Nörofibromatözis & Psikiyatrik Sorunlar Prof. Dr. Ayşegül Yolga Tahiroğlu Ç.Ü.T.F. Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları ABD, Adana
Nörofibromatozis-1 (NF-1) olan çocuklarda davranışsal sorunlar ve öğrenme güçlükleri oldukça sıktır. Sadece %4 ünde bilişsel sorun görülmez En sık konsültasyon istenme nedenleri; Dikkat eksikliği; %58 Sözel olmayan öğrenme güçlüğü; %25 Motor koordinasyon bozukluğu; %25 İfade edici dil bozukluğu; %20 Sınır zeka; %8 Zeka geriliği; %4 (Vaucheret 2017)
Motor sorunlar Motor sorunlar en yaygın komorbid gelişimsel sorunlardan biri. Yaşla azalmaz Ebeveyn bildirimine göre 1/2-1/3 DEHB, YGB, ve davranış sorunlarıyla ilişkili Yaş, zeka, skolyoz, hipotoni, hipermobilite ile ilişkisiz İnce motor becerilerde bozulma sık ve bu durum dikkat eksikliğinin eşlik etmesinden bağımsız İnhibisyon kontrol ve motor sorunlar küçük yaşlarda daha sık, yaşla birlikte hafiflemeye karşın kalıcı olma eğiliminde (Casnar 2014; Huijbregts 2010; Rietman 2017)
Sosyal sorunlar Arkadaşlık kurma güçlükleri, akran grubundan dışlanma sıktır Eşlik eden DEHB; sosyal becerilerde bozulma ve olumsuz gidiş için en önemli risk faktörü Komorbid öğrenme güçlüğüne kıyasla komorbid DEHB daha fazla sosyal sorunla ilgili İşlem hızı, sosyal bilgi işleme süreçleri, bilişsel kontrol gibi genel bilişsel beceriler; duygusal problemlerle ilgili Sosyal bilgi işleme alanı; davranışsal belirtilerle ilgili Bilişsel becerilerle ilgili eğitim sosyal ve davranışsal belirtilerde yararlı olabilir (Barton 2004; Huijbregts 2011)
Algı sorunları Algı sorunları NF olgularında farklı oranlarda ve farklı şiddetlerde rapor edilmekte Bu açıdan ailesel ve sporadik olgular arasına fark yok NF olguları sağlıklı kontrollerle kıyaslandığında; WISC-R ın görsel algı ve matematik beceri alt testlerinde daha düşük puan aldığı bildirilmiş Ancak bender geştalt ve çizgi yönü belirleme alanlarında DEHB lilerden daha iyi bulunmuş NF de görsel algı sorunu normalden sık DEHB den az. Ayrıca, NF olgularının etkilenmemiş kardeşleri kontrole kıyasla hafif ama tutarlı biçimde düşük test puanları almış. Genetik ve çevresel etmenler daha iyi araştırılmalıdır (Erdoğan-Bakar 2009)
Yaygın Gelişimsel Bozukluklar (YGB) Toplum örneklemi ile yapılan bir çalışmaya göre; NF olguları arasında Ciddi YGB belirtileri; %29.4 Hafif-orta YGB belirtileri; %26.6 YGB+DEHB birlikteliği; %25 (Garg 2013)
Bilişsel sorunlar Hayvan modellerine göre NF de görülen öğrenme güçlüklerinin (ÖG) nedeni aşırı ras aktivitesine bağlı GABA inhibisyonu ÖG nin eşlik ettiği olgularda üç fenotip tanımlanmış; Yaygın ÖG Özgül ÖG İzole DEHB En yaygın bilişsel sorun görsel uzamsal beceri alanında, ancak prefrontal korteks işlev bozukluğu ile ilgili olan işleyen bellek ve yürütücü işlev sorunları da oldukça sık Yürütücü işlev sorunları DEHB nin tabloya eşlik etmesinden bağımsız (Garcia-Penas 2017; Payne 2012)
Yürütücü işlevler DEHB nin varlığı veya yokluğundan bağımsız olarak sık görülen yürütücü işlev sorunları; Tepkisel esneklik ve dikkati kaydırma Görsel uzamsal beceri Aritmetik beceri Planlama ve problem çözme sorunları Yürütücü işlev sorunları NF nin Nörokognitif bir fenotipi olarak önerilmektedir (Galasso 2014; Lidzba 2012; Roy 2014)
DEHB NF ye DEHB nin eşlik etmesi sözel, performans ve toplam zeka puanlarının hepsinde anlamlı düşme ile ilgili bulunmuş Bu durum DEHB alt tipinden bağımsız Farelerde yapılan bir çalışmada; selektif ve selektif olmayan dikkat sorunları DEHB fenotipten bağımsız olarak bozuk bulunmuş yeni obje ve çevresel uyaranlara yanıtta gecikme. NF de görülen dikkat sorunlarının tamamının DEHB nin eşlik etmesi ile açıklanamayacağı düşünülmekte (Brown 2010; Lidzba 2012; Lion-François 2017)
DEHB NF li farelerde dikkat sorunlarının metilfenidat uygulaması ile düzeldiği gösterilmiş. NF de katekolamin düzensizliği destekler. Dikkat sorununun striatum dopamin düzeyinde azalma ile ilişkisi gösterilmiş. Bu azalma; Striatumda tirozin hidroksilaz (dopamin sentezinde hız sınırlayan enzim) ekspresyonunda azalma ile ilgili Substansiya nigrada dopamin hücre kaybıyla ilgisiz. Dopaminerjik düzensizlik NF deki dikkat sorunlarının altında yatan temel nedendir (Brown 2010)
DEHB Tedavisi İki sistematik derlemeye göre; metilfenidat tedavisinin risk-yarar profili olumlu yönde Olası riskleri; baş ağrısı, uyku sorunları, yorgunluk, iştahsızlık, psikotik semptom ve duygudurum bozukluğu Bir yıllık takip çalışmasında MPH DEHB belirtileri üzerine uzun dönemde etkili ve güvenli Başka bir çalışmada düşük doz metilfenidat önemli bir yan etki olmaksızın NF+DEHB olgularında etkili ve güvenli bulunmuş. Bilişsel sorunlar, akademik ve sosyal işlevlerde anlamlı düzelme gösterilmiş (Gilmore 2001; Schachter 2001; Schachter 2002; Mautner 2002)
DEHB Tedavisi DEHB semptomları olan NF olgularında randomize, çift kör, plasebo kontrollü metilfenidat çalışmasına göre; 7-12 yaş, IQ: 80-120. 1 hafta arınma ve dörder haftalık metilfenidat ve plasebo uygulanan 2 periyot, toplam 9 hafta. Metilfenidat kısa dönemde anlamlı düzeyde yarar sağlamış. Tedavi süresince depresyon anksiyete belirtilerinde artış ya da başka herhangi bir önemli yan etki gözlenmemiş Olguların büyük kısmı çalışma sonunda da metilfenidat tedavisi almaya devam etmiş (Lion-François 2014)
Kaynakça Barton B, North K. Social skills of children with neurofibromatosis type 1. Dev Med Child Neurol. 2004;46:553-63. Brown JA, Emnett RJ, White CR et al. Reduced striatal dopamine underlies the attention system dysfunction in neurofibromatosis-1 mutant mice. Hum Mol Genet 2010;19:4515-28. Casnar CL, Janke KM, van der Fluit F, et al. Relations between fine motor skill and parental report of attention in young children with neurofibromatosis type 1. J Clin Exp Neuropsychol. 2014;36:930-43. Erdoğan-Bakar E, Cinbiş M, Ozyürek H, Kiriş N, Altunbaşak S, Anlar B. Cognitive functions in neurofibromatosis type 1 patients and unaffected siblings. Turk J Pediatr 2009;51:565-71. Garg S, Lehtonen A, Huson S, Emsley R et al. Autism and other psychiatric comorbidity in neurofibromatosis type 1: evidence from a population-based study. Dev Med Child Neurol. 2013;55(2):139-45. Galasso C, Lo-Castro A, Di Carlo L, et al. Planning deficit in children with neurofibromatosis type 1: a neurocognitive trait independent from attentiondeficit hyperactivity disorder (ADHD)? J Child Neurol 2014;29:1320-6. Garcia-Penas JJ. Learning disorders in neurofibromatosis type 1. Rev Neurol. 2017;64(s01):S59-S63. Gilmore A, Milne R. Methylphenidate in children with hyperactivity: review and cost-utility analysis. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2001;10:85-94. Huijbregts S, Swaab H, de Sonneville L. Cognitive and motor control in neurofibromatosis type I: influence of maturation and hyperactivity-inattention. Dev Neuropsychol. 2010;35(6):737-51. Huijbregts SC, de Sonneville LM. Does cognitive impairment explain behavioral and social problems of children with neurofibromatosis type 1? Behav Genet. 2011;41(3):430-6.
Lidzba K, Granström S, Lindenau J, Mautner VF. The adverse influence of attention-deficit disorder with or without hyperactivityon cognition in neurofibromatosis type 1. Dev Med Child Neurol. 2012;54(10):892-7. Lion-François L, Herbillon V, Peyric E, et al. Attention and Executive Disorders in Neurofibromatosis 1: Comparison Between NF1 With ADHD Symptomatology (NF1+ADHD) and ADHD Per Se. J Atten Disord 2017 Lion-François L, Gueyffier F, Mercier C et al. The effect of methylphenidate on neurofibromatosis type 1: a randomised, double-blind, placebo-controlled, crossover trial. Orphanet J Rare Dis. 2014;9:142. Mautner VF, Kluwe L, Thakker SD, et al. Treatment of ADHD in neurofibromatosis type 1. Dev Med Child Neurol. 2002;44(3):164-70. Payne JM, Arnold SS, Pride NA, North KN. Does attention-deficit-hyperactivity disorder exacerbate executive dysfunction in children with neurofibromatosis type 1? Dev Med Child Neurol 2012;54:898-904. Rietman AB, Oostenbrink R, Bongers S, et al. Motor problems in children with neurofibromatosis type 1. J Neurodev Disord. 2017 Roy A, Barbarot S, Roulin JL, et al. Is executive function specifically impaired in children with neurofibromatosis type 1? A neuropsychological investigation of cognitive flexibility. Appl Neuropsychol Child. 2014;3(2):94-102. Schachter HM, Pham B, King J, et al. How efficacious and safe is short-acting methylphenidate for the treatment of attention-deficit disorder in children and adolescents? A meta-analysis. CMAJ. 2001;165:1475 1488 Schachar R, Jadad AR, Gauld M, et al. Attention-deficit hyperactivity disorder: critical appraisal of extended treatment studies. Can J Psychiatry. 2002;47:337 348. Vaucheret Paz E, López Ballent A, Puga C, et al. Cognitive profile and disorders affecting higher brain functions in paediatric patients with neurofibromatosis type 1. Neurologia 2017
Teşekkür ederim