TAKD OLGU TARTIŞMASI TOPLANTISI 08.04.2010
GEBZE A S M MEDİKAL ONKOLOJİ / PROF. DR. HALUK ONAT PROF. DR. NECDET ÜSKENT UZM. DR. MUZAFFER SEZER DR. GÜLBİN BELEN
ÖYKÜ: 60 yaşında kadın hasta. Haziran 2008 de öksürük ve sırt ağrıları başlamış. Yakınmalarının devam etmesi üzerine tetkik edilmiş NOT: ASM ye ilk başvuru tarihi: 15/4/2009
Toraks BT (4/11/2008): sol akciğer sol ana bronş posterior yüzde yumuşak doku dansitelerinde nodüler yapı.
Bronkoskopi (4/11/2008): sol ana bronş distal medial duvarda polipoid lezyon ile tama yakın tıkalı, Biopsi alınmış
Patoloji (4/11/2008): Küçük hücreli dışı karsinom infiltrasyonu
PET (11/11/2008): 1. Sol akciğer alt lob superior segmentte santral yerleşimli SUDmax 10.9 kitle, 2. Sol akciğer üst lob anterior ve apiko-posterior posterior segmentte metastaz açısından anlamlı parankimal nodüller, 3. Boyun ve mediastende bilateral metastatik LAP lar, multipl kemik ( kotlarda, bilateral humerus, torakal, lomber vertebra) metastazları.
24/11-5/12/2008 T4-6 ve L1-3 vertebralara 30 Gy/ 10 fr Radyoterapi uygulanmış. Ardından Sisplatin 75mg/m2 + Taxotere 75mg/m2 21 günde bir 2 kür uygulanmış 1/2009 2 kür sonrası kontrol tetkiklerinde Akciğerdeki lezyonda progresyon görülmüş
Gemsitabin 1000mg/m2 7 günde bir başlanmış. 8 hafta uygulanmış.
Toraks BT (13/4/2009): 1/2009 tarihli BT ile karşılaştırıldığında perikardda yoğun effüzyon, solda daha bariz her 2 hemitoraksda plevral effüzyon, sol akciğer üst lob apikoposterior segment apikal bölgede 20 mm nodüler oluşum yeni ortaya çıkmış, sağ akciğer orta lob lateral segmentte subplevral 2x1 cm nodüler oluşumlar, yeni oluşmuş
Abd BT (13/4/2009): karaciğerde sağ lob segment 5 ve sağ lob segment 8 bileşkesinde 15 mm met, sol lob segment 4A ve segment 2 de milimetrik metastaz odakları
ASM ye 15.04.2009 tarihinde İlk değerlendirme; başvurdu. (Dr. Onat) Küçük hücreli dışı Akciğer Ca, metastatik hastalık (yaygın kemik, plevra, perikard ve muhtemelen karaciğer metastaz mevcut). Sisplatin +Taxotere ve haftalık gemzar uygulanmış, progresyon mevcut, perikard sıvı artışı, kemik metastazlarda progresyon (ağrılı) ve muhtemelen karaciğerde metastazlar gelişmiş.
Plan: Patoloji preparatlarının yeniden değerlendirilmesi. Adeno Ca olduğu anlaşıldı.
Karar : Erlotinib (tarceva) 150 mg/gün kullanması önerildi.
Klinik sorun: Ağrı Ağrı yakınması var. Analjeziklerini düzenli kullanması önerildi (contramal 100 mg/gün, Etol fort 2x1) 28/4/2009 Ağrısı devam VAS 10, Duragesic 100 ug verildi. 25/5/2009 Erlotinib bir haftadır kullanıyor. (18/5/2009 başlamış) Ağrısı için Duragesic 100 kullanmamış, 50 kullanmış, arasıra injeksiyonlar yapılmış, VAS 10, yeniden Duragesic 100 verildi. 25/6/2009 VAS 5,hareketle Sakrum ve pelvik bölgede ağrısı mevcut Ayrıca bulanık görme yakınması var.
Kranial MR : sorun yok Biyokimya KCFT, kreatinin, TSH, kan elektrolitleri normal. Erlotinib devam.
Ağrılı bölgeleri için Radyasyon onkolojisi ve algoloji konsültasyonu istendi. Radyasyon Onkolojisi: Hastanın kemik metastazlarının ışınlanmasından sonra RT portuna uyan alanda ağrılı pigmentasyon ve sertlik oluşmuş. Radyasyon nekrozu düşünülmüş. 1.Yeniden değerlendirmek amaçlı PET-CT çekilmesi 2. Hiperbarik oksijen tedavisi ve 3. Lyrica 2x150 mg analjezik tedaviye eklendi.
PET (6/7/2009): sol akciğerdeki kitlede, mediastende servikal ve kemik metler tam metabolik yanıt. biyokimya, hemogram sorun yok. 9/7/2009 Erlotinib devam,
Klinik sorun: 29/7/2009 Tarceva içince bulantı, kusması olması nedeniyle 4 gündür kullanmıyormuş. Nexium ve Motilium ilave edildi
30/9/2009 10 gündür belinde ağrı mevcut, Fentanyl flaster 50 mcg/h kullanıyor. Algoloji konsültasyonu tekrar istendi. Fentanyl flaster 75 mcg/h, tramadol (ağrı olunca), Lyrica önerildi.
15/10/2009 Bir miktar öksürük mevcut,vas 5, AS 4, PET: sol akciğer üst lob anterior segment paramediastinal ve subplevral yer yer buzlu cam dansiteli yer yer de nodüler konsolidasyon alanları (SUVmax 7.7), sol hemitoraks dorsal kesiminde plevral ve perikardial effüzyon. Görüntüler ön planda inflamatuar olarak değerlendirilmiş.
Biyokimya, KCFT, Tiroid tesleri, hemogram, kreatinin sorun yok. Antibiotik verildi. Erlotinib devam
18/12/2009 2 ay önce hemoptizisi olmuş, göğüs hastalıkları tarafından değerlendirildi. Spesifik bir neden bulunamamış, antibiyotik verilmiş, tekrar etmemiş. 7 aydır Erlotinib kullanmakta, sorun yok. Devam edilecek
25/2/2010 Tarceva devam ediyor, solunum sorunu yok. Belinde radyasyon fibrozisine bağlı bölgede ağrı dışında sorun yok. Fentanyl flaster 50 mcg/h kullanıyor
Toraks Abd BT: Akciğerde konsolidasyon, buzlu cam alanlarında değişiklik yok. Biyokimya KCFT, elektrolit, kreatinin, hemogram sorun yok. Erlotinib 150 mg tb 10 aydır devam ediyor.
TAKD OLGU SUNUMU Dr.Evrim Tezcanlı Acıbadem Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi AD
53 y. E Özgeçmiş: Kolonoskopi incelemesinde polip saptanmış. Sigara: 50 paket/yıl Alerji: yok. Soygeçmiş: Anne meme ca (70 yaşında) Hala meme ca
23/1/2010 da başlayan ve artış gösteren algılamada zayıflama, kelime bulma güçlüğü Ağızda ve yüzde kayma, seyirme, uyku düzen bozukluğu, hesaplama güçlüğü şikayetleri eklenmiş.
Nöroloji tarafından değerlendirilmiş. Kranial MR: Multiple intrakranial kitle
Operasyon (01/02/2010): Sol unifrontal kraniyotomi + tümör eksizyonu + galeal greftle duroplasti + perop ultrasonografi kullanımı
Patoloji Metastatik Karsinoma, Grade 3 (Non-müsinöz, Non Papiller) Tümörün immünohistokimya profili primer lezyonun Akciğer kökenli olduğunu işaret etmektedir. MIB-1: % 30
Postop Kranial MR: Sol frontal lobda orta frontal girus düzeyinde subkortikal alanda rezeksiyon kavitesinde post-op bulgular Solda dentat nukleusta ve posterior komşuluğunda çevre hafif ödemi bulunan, postkontrast nodüler tarzda yaklaşık 9 mm çaplı nodüler kontrastlanma
PET-CT Sol frontal kraniotomiye bağlı görünüm ile sol frontal lobda rezeksiyon kavitesinde ametabolik görünüm izlenmektedir. Sol serebellar hemisferde dentat nukleus posteriorunda MR ile tanımlanmış olan lokalizasyonda hipermetabolik bir odak dikkati çekmektedir. Sağ akciğer üst lob anterior segmentte bulunan 2.1 cm. çapındaki düzensiz konturlu parenkimal nodülde SUVmax değeri 18.25 olarak ölçülen artmış FDG tutulumu ile bu lezyonun hemen posteriorunda gözlenen 2.7 x 2.7 x 2.8 cm. boyutlarındaki paramediastinal yerleşimli lezyonda hipermetabolizma (SUVmax: 6.60) mevcuttur. Sağ supraklavikuler alanda bulunan 1 cm. çapındaki lenf nodu (SUVmax: 5.83) ile 4R numaralı istasyondaki 4.0 x 2.3 x 3.5 cm. boyutlarındaki (SUVmax: 21.43), 7 numaralı istasyonda gözlenen 2.1 cm. (SUVmax: 8.29) ve sol hiler bölgedeki 1.9 cm. çapındaki lenf nodunda (SUVmax: 7.02) artmış radyofarmasötik tutulumu
Kranial Hastalık için Tedavi Seçenekleri SRS WBRT SRS+WBRT
Akciğer ve Sistemik Hastalık için Kemoterapi Tedavi seçenekleri Toraksa yönelik radyoterapi Toraksa yönelik radyoterapi ve eşzamanlı kemoterapi