What cannot be cured with medicaments is cured by the knife, what the knife cannot cure is cured with the searing iron, and whatever this cannot cure must be considered incurable. Hippocrates (460 370 BC)
ÜROLOJİK KANSERLERDE MİNİMAL İNVAZİF CERRAHİ Doç. Dr. Cenk Y. Bilen
I Will not cut, even for the stone but leave such procedures for the practitioners of the craft
Simon 1870 Ve insanların tek böbrekle yaşayabileceği anlaşıldı Nx %50 mortal (sepsis) olmasına rağmen kabul gördü
These are exiciting times to be a Surgeon Lord Lister
Büyük Cerrah Büyük İnsizyon
Cerrahi Felsefe: Dün Bulup, yok edelim Keselim ve Görelim
Cerrahi Felsefe: Bugün ve Yarın Görüp, planla daha sonra kes Onaralım veya yenisini koyalım Tekniklerin birleşimi, robotlar
Değişen en Teknoloji Moleküler Tıp Yeni hastalık tanımları ve tedavileri İmplantlar Sistemlerin daha uzun süre çalışabilmesi Minimal İnvaziv Cerrahi Azalan travma, bakım merkezlerinin değişmesi Görüntüleme Bilinmeyenin azalması İnformasyon Sistem ve Programları 7 gün 24 saat sağlık hizmeti
Daha Bilgili ve Seçici Hastalar Bilgilendirilmiş hastaların tedavi seçimleri
İyi Pazar Yazılı, elektronik, internet medyası
Daha İyi Klinik Sonuçlar Artan kanıtlar
davinci Cerrahi Sistemler ABD 1999 2007 600 SİSTEM Alaska Hawaii 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Minimal İnvazif Cerrahi = Circa. 1991 1. Daha az kan kaybı 2. Daha az komplikasyon 3. Daha kısa hastanede yatış 4. Daha çabuk iyileşme 5. Daha az yara izi
MIS nelerle başa çıkmalı? Teknik Enstrümalar Fizyoloji Öğrenim eğrisi Onkolojik ve fonksiyonel sonuçlar Komplikasyonlar
Laparoskopik Üroonkoloji: İndikasyonlar Böbrek Tümörü Renal Hücreli Kanser Transizyonel Hücreli Kanser Prostat Kanseri Testis Kanseri Mesane Kanseri Adrenal Kanser
Nelere Bakılmalı? Etkinlik (Efficacy): Ameliyatın Başarısı Yeterlilik (Efficiency): Cerrahi süre Equanimity: Cerrahi sonrası ağrı, mobidite, hastanede yatış, iyileşme Ekonomi: Maliyet
Laparoskopik Radikal Nefrektomi Literatür Lap Açık Hasta 644 173 Cerrahi süre 3.8 st 3.2 st Kan Kaybı 208 ml 435 ml Yatış 3.8 gün 6.2 gün Komp. %14 %20 İyileşme 3.4 hft. 8.1 hft Sağkalım %95 %91 7 seri (> 50 olgu): Dunn, Clayman, Cadeddu, Kavoussi, Ono, Barrett, Janetschek, Jeschke, Chan-1998-2001)
Zamanla Değişim
Sağkalım N Takip (ort. Ay) Evre 5 yıllık sağ kalım Chan ve ark. (24) 67 35.6 T1,T2 83 Portis ve ark. (22) 64 54 T1,T2 98 Saika ve ark. (23) 188 40 T1 94 Permpongkosol ve ark. (21) 67 73 T1,T2 98,95 Ono ve ark. (25) 281 29 T1 94 Harano ve ark. (26) 96 25 T1,T2 88
Ekonomi Kliniğin tecrübesi arttıkça Laparoskoik cerrahinin maliyeti açık cerrahinin altına düşüyor!!! Dunn M: J Urol 2000, Lotan Y: J Urol 2002, Lee B: J Urol 2004
LRN X ARN Özet Laparoskopik radikal nefrektomi günümüzde birçok merkezde böbrek tümörünün Standart cerrahi tedavisidir!!!
Laparoskopik Parsiyel Nefrektomi Laparoskopik Parsiyel Nefrektomi Açık Tekniği Replike Eder
Parsiyel Nefrektomi Tercihiniz? Hasta için DEĞER= Etkinlik/İnvazivlik
Komplikasyonlar Ek Girişim 90 gün İçerisinde Böbre Kaybı Akut Böbrek Yetmezliği Postoperatif İdrar Kaçağı Postoperatif Kanama Postoperatif Ürolojik Komplikasyonlar Postoperatif Nonürolojik Komplikasyonlar APN LPN 771 1028 Postoperatif Mortalite İntraoperatif Komplikasyonlar Pozitif cerrahi sınır 0 5 10 15 20 % Gill IS et al., J Urol, 178:41,2007
Komplikasyonlar Açık Parsiyel Nefrektomi (3019 olgu) Gastrointestinal %5.37 Solunum %5.47 Kardiyak %1.62 Üriner %1.85 Kanama %4.57 Enfeksiyon %1.13 Joudi FN et al. J Urol, 177:1709, 2007
APN x LPN Açık grupta Daha ileri yaş ASA daha yüksek Semptomatik hasta fazla Zorunlu endikasyon daha fazla Soliter böbrek daha fazla Serum Krea. Daha yüksek Tümörler daha büyük ve daha invasiv
APN x LPN LPN Daha kısa operasyon süresi Daha kısa hastanede yatış Daha az kan kaybı LPN Daha uzun sıcak iskemi Daha fazla per ve post operatif komplikasyon oranı Fonksiyonel ve Onkolojik sonuçlar benzer
Zamanla Değişim
LPN X APN Özet APN halen altın standart Seçilmiş olgularda LPN iyi bir alternatif Hasta ve tümör karakteristikleri Cerrahın tecrübesi
Parsiyel Nefrektomi 241 olgu 3 yıl sonunda %95 sağkalım, 2 olguda lokal nüks Elektif nefron koruyucu cerrahi sadece küçük periferal lezyonlarda endikedir 1993 Novick Herr 1999 ve Fergany 2000 100 den fazla olgunun 10 yıllık takip sonuçları %100 sağkalım
Laparoskopik Nefroüreterektomi Standart laparoskopik radikal nefrektomi + Henüz standardize edilmemiş distal üreter eksizyonu
LNU X ANU Yazar LNU/ANU Mesanede Nüks (%) Lokal Nüks (%) Metastaz (%) 2 Yıllık Sağkalım (%) Shalhav ve ark. 13/13 23/53.8 15.3/0 15.3/23 77/69 McNeill ve ark. 25/42 28/42 8/15.4 28/18 74/68 Kawauchi ve ark. 34/34 9/38 0/0 6.0/9.0 NA Klingler ve ark. 19/15 10.5/13.3 5.3/6.6 10.5/6.6 94.7/93.7 Rassweiler ve ark. 23/21 34.8/14.4 0/4.8 17.4/28.5 89/63 Bariol ve ark. 26/42 28/42 4/15 28/18 NA Tsujihata ve ark. 25/24 28/33.3-0/8 NA Manabe ve ark. 58/166 32.8/38.0 2.0/1.0 17.2/19.9 85.2/87.0 Gill ve ark. 42/35 23/37-8.6/13 97/87 Terakawa ve ark. 120/120 43/44 19/23 90/90
Üreter Alt Uç???
LNU X ANU Özet LNU halen gelişmekte olan bir teknik olmasına rağmen bir çok merkezde Standart cerrahi olarak uygulanmaktadır.
Laparoskopik Radikal Prostatektomi İlk seri (1991-1995) Hasta: 9 Cerrahi süre 9.2 st Kateterizasyon 14 gün + cerrahi sınır % 44 Kontinans % 66 ED % 50
Sonuç - 1995
Radikal Prostatektomi
Günümüzde LRP Rassweiler J, Curr Opin Urol. 14:75 82, 2004
LRP Onkolojik Sonuçlar
LRP Fonksiyonel Sonuçlar: Kontinans
LRP Fonksiyonel Sonuçlar: Erektil Fonksiyon
LRP: Ekonomi Hopkins Maliyet Bilgisayar Modeli: Günümüzde LRP açık RP den %20 oranında fazla maliyete yol açmaktadır. Ekonomik açıdan avantajlı olması için Cerrahi süre: 2.9 st Yatış süresi < 24 st olmalıdır!!
LRP X RRP Özet: Teknik halen gelişmekte!!!
Robotik Cerrahi Robot tecrübeli bir açık cerrahın laparoskopik cerrahiye geçişini kolaylaştırabilir mi?
EVET! Eğitim: >250 açık RRP tecrübesi, 1 günlük hayvan eğitimi, 2 kadavrada robotik radikal prostatektomi, Klinik tecrübe yok!! Hasta: 145 Robot hazırlığı: 0.3 s. Cerrahi süre: 3.8 s. İlk 4: 7.3 hrs. İkinci 5: 4.7 hrs. 9-35: 3.5 hrs. 36+: 3.1 hrs. Kanama: 101 ml.* Toplam zaman: 3.5 hrs. Yatış: 27 s. *(transfüzyon yok) (Ahlering, T.: J Urol Nov 2003)
Laparoskopik Retroperitoneal Lenf Nodu Diseksiyonu Evre 1 Janetschek Rassweiler Hasta 73 34 Süre 3.7 4.1 Açığa dönüş %0 %12 Yatış 3.3 5.3 + nod %26 %18 + Ejakülat %100 %97 Takip 3.5 3.3 Lokal nüks 1 0
Laparoskopik Retroperitoneal Lenf Nodu Diseksiyonu Post kemo. Janetschek Kavoussi Hasta 49 7 Süre 3.8 - Açığa dönüş %0 %29 Yatış 3.5 - Komplikasyon minör %57 Takip 2.9 - Lokal nüks 0 -
Maliyet Açığa göre daha fazla 3.6 st in altında sürer ve yatış süresi 2.2 günün altında olursa daha ucuz
Özet LRPLND X PPLND
Laparoskopik Sistektomi
Laparoskopik Sistektomi + Diversiyon Henüz yorum için çok erken!!!
Adrenal Kanser 21 adrenal kanserli olguda %38 lokal nüks!!!!
iyi bir açık cerrahi, kötü bir laparoskopik cerrahiden daha iyidir!