HANGİ HASTAYA HANGİ DİYALİZAT Dr. H. Zeki TONBUL Necmettin Erbakan Üniv. Meram Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı
DİYALİZAT Hemodiyaliz işleminin odak noktasını oluşturur. HD e ait komplikasyonların ve hasta prognozunun önemli bir belirleyicisidir. Ancak, diyalizat içeriği genellikle gözardı edilmektedir. Farklı içerikteki diyalizatların mortalite üzerine etkileri konusunda fazla çalışma yoktur. Özel olarak diyalizata yoğunlaşmış bir rehber de bulunmamaktadır.
Diyalizat Online olarak hazırlanmakta
Diyalizat İçeriği Kimyasal içerik Standart En az En çok Sodyum (meq/l) 138 Potasyum (meq/l) 2 Kalsiyum (mmol/l) 1.25 Magnezym (mmol/l) 0.75 Klor (meq/l) 105 Glukoz (mg/dl) 100 Bikarbonat (meq/l) 35 Asetat (meq/l) 3 130 1 1.25 0.5 105 0 28 2.5 145 4 1.75 1.0 115 200 40 4
DİYALİZAT İÇERİĞİ Sodyum Potasyum Kalsiyum Magnezyum Glukoz Bikarbonat
Sodyum (Na)
Sodyum uzaklaştırmasında dominant yol konveksiyon Konveksiyon! Hemodiyalizde Na un %80 den fazlası konveksiyonla, %20 kadarı ise diffüzyonla uzaklaştırılır. Sodyum uzaklaştırmasında dominant yol Günümüzde yüksek sodyum içeren diyalizatlar daha çok kullanılmaktadır!
1 litre UF ile 8 gram tuz atılabilir! Plazmaya eşdeğer oranda sodyum uzaklaştırılır Plazma Sodyum 1 litre UF ile yaklaşık 140 mmol sodyum= 8 gram tuz uzaklaştırılır Hastadan Sodyum uzaklaştırılması
DİYALİZAT SODYUMU Makinelerin iletkenlik ayarı ile diyalizat sodyum düzeyi değiştirilebilir. (Diyalizat Na: diyalizat iletkenliği x 10) Diyalizat sodyumu teknik olarak 128-155 meq/l arasında tutulabilir. Klinikte genellikle bu oran 137-140 meq/l düzeyindedir.
SODYUM DÜŞÜK SODYUM (<135 meq/l) DAHA AZ SUSAMA DAHA AZ KİLO ALIMI HİPOTANSİYONA EĞİLİM SIVI UZAKLAŞTIRMAK DAHA ZOR BAŞ AĞRISI (Beyin ödemi) DAHA ÇOK KRAMP YÜKSEK SODYUM (>140 meq/l) DAHA ÇOK SUSAMA DAHA FAZLA KİLO ALIMI HİPERTANSİYON DAHA KOLAY UF DAHA AZ BAŞ AĞRISI DAHA AZ KRAMP Davenport et al. Int J Artif Organs 2008
Pozitif Sodyum Gradiyenti (Diyalizat Na > Serum Na) İnterdiyalitik Kilo Artışı LVH KVH Risk Artışı Kardiyovasküler Mortalite Artışı Am J Kidney Dis.2011 december; 58(6)956-963
Diyalizde Sodyum Gradienti ve Mortalite Na gradienti= Diyalizat Na-PreD Plazma Na Na gradienti arttıkça hasta yaşam süresi azalır. Penne EL et al. Blood Purif 2011; 31: 86-91 De Paula F et al. Kidney International, Vol. 66 (2004):1232 1238
Düşük Sodyumlu Diyaliz Solüsyonu Diyalizat Na u serum Na undan daha düşük olmamalıdır! - Ozmolarite ve intravasküler volümde hızlı azalma - Hipotansiyon ve disequlibrium belirtileri ortaya çıkar Düşük Na lu diyalizat Serum Na una yakın d-na (135-136 meq/l)
Düşük Diyalizat Sodyumun Etkileri Daha düşük diyalizat sodyum ile; Daha iyi kan basıncı ve IDKA kontrolü sağlanmakta
Sodyum Profili Uygulaması: Çalışmalar Çalışmalar H. Sayısı Na Profili İDH İD Kilo Artışı Sadowski ve ark. 16 148-138//138 Azalmış ARTMIŞ Oliver ve ark. 10 152-142//142 Azalmış ARTMIŞ Flanigan ve ark. 40 155-135//140 - AH ilaçlar azalmış Sang ve ark. 23 155-140//140 Azalmış ARTMIŞ Levin ve ark. 16 155-140//140 - Yok Mendoza MJ ve ark. 1084 140//<140//> 140 Fark yok ARTMIŞ İDH: İntradiyalitik Hipotansiyon Waikar Ss, Mc Causland Fr. Seminars in Dialysis-vol 27. No 2 pp128-134 2014
HİPONATREMİK HASTALARDA DİYALİZAT SODYUMU Hafif hiponatremide (Na + >130 meq/l) Normal Na + (138-140 meq/l) içeren diyalizat Ağır hiponatremide (serum Na+ <125 meq/l) Hızlı Na + normalizasyonu Santral pontin miyelinolizis! Kronik HD hastalarında 125 meq/l nin altı değerler nadir. Diyalizat Na + - Serum Na + (en çok) + 10-15 meq/l Normal sodyum düzeylerine bir kaç gün içinde ulaşılmalı Daugirdas, Blake, Ing, 2001
Hiponatremik Olgu Haftanın ilk diyaliz seansı, Giriş serum Na = 125 meq/l, İnterdiyalitik kilo: 4 L Diyalizat sodyumu ne olmalı? 130 meq/l uygun mu (+5 fazla)? İDK=1-2 L olsaydı uygun olabilirdi. Dört saatte 4 litre çekilince hipotansiyon riski! Diyalizat sodyumu 135 meq/l olabilir (fark:10 meq/l) 4 saatte 6 meq/l den fazla yükseltilmemeli (Diyaliz süresi uzatılabilir) Düşük sodyumlu diyalizat kullanırken (<135 meq/l); - Diyalizat Ca u en az 1,5 mmol/l olmalı, glukoz içermelidir.
Hipernatremik Hastalarda Diyalizat Sodyumu (Serum Na >145mEq/L) Genellikle sıvı alımındaki yetersizlik sonucu gelişir Kronik diyaliz hastalarında görülmesi nadirdir. Düşük Na + lu diyalizat tehlikeli! Hipotansiyon ve beyin ödemine neden olur. Diyalizat sodyumu, serum sodyum düzeyinden 3-5 meq/l den daha düşük olmamalıdır. Daugirdas, Blake, Ing, 2001
Diyalizat sodyumu: Özet Standart d-na u 138 mmol/l olmalı, daha yüksek değil! Kilo alımı fazla ve KB yüksek hastalarda diyalizat sodyumu tedricen 136 mmol/l ye kadar azaltılmalıdır. Diyaliz hipotansiyonu ve kas krampları olanlarda ise d-na unun daha yüksek (140 mmol/l) tutulması yararlıdır.
Volume first Konsensus raporu: (ABD de 2014 yılında 14 büyük diyaliz organizasyonu) Normovolemi diyalizin ana hedeflerindendir Yeterli ve yavaş UF (seans süresi en az 4 saat olmalı) Diyalizat Na: 136-138 mmol/l olmalı Na modelleme ve hipertonik Na kullanımı önerilmemeli! Tuzsuz diyet Weiner DE, Am J Kidney Dis 2014
Potasyum (K)
HİPERKALEMİ HD hastalarında hiperkalemi sıklığı: %5 Nedenleri: Diyaliz programına ve diyete uyumsuzluk! Konstipasyon (Diyaliz hastalarında GIS atılımı %30-40 a yükselir) İlaçlar (RAS blokajı, potasyum tutucu diüretikler) Hemoliz. Ciddi aritmi (ventriküler fibrilasyon) ve Ani kardiyak ölüm ile ilişkilidir.
HİPERKALEMİ 74.000 HD hastasının 3 yıllık izleminde; Diyaliz öncesi serum K>6 meq/l olması kardiyovasküler ve tüm sebeplere bağlı mortalite riskini %50 artırdığı görülmüştür. CJASN 2:999-1007, 2007 Seminars in Dialysis Vol:26,No 5pp:597-603 2013
Nasıl karar veriyoruz? 7 kuralı Serum Potasyumu Diyalizat Potasyum İçeriği Potasyumsuz veya 1 meq/l K içeren diyalizat kullanılması önerilmiyor!
DİYALİZAT K + SEÇİMİ Diyaliz hastaları hiperpotasemiye meyilli Diyalizat K düzeyi düşük tutulur İntradiyalitik aritmiler 2 meq/l diyalizat K QT 2X QT dispersiyonu artışı ventriküler aritmi Riskli hastalarda diyalizat K + 3 meq/l Cupisti A et al. Nephron 1999; 82: 122
DİYALİZAT K + SEÇİMİ K + hızla düşerse aritmiler daha belirgin İlk diyaliz saatleri daha riskli! Diyalizat K + u tedricen düşürülebilir Başlangıç 3 meq/l; sonra 2 meq/l (K + Profili) Ventriküler aritmiler çok daha az Redaelli. Kidney Int 1996; 50:609; Mancini. Contrib Nephrol 2005; 149:295
Diyalizat Potasyumu Prediyaliz serum K u 5 meq/l olanlarda, hem 3 meq/l K, hem de 1 meq/l K lu diyalizat kullanımı mortaliteyi artırır. Csaba P. Kovesdy et al. CJASN 2007;2:999-1007
Ani Kardiyak Ölüm (502 ani ölüm ve 1632 kontrol HD hastası) Hem yüksek, hem düşük serum K durumunda ani ölüm yüksek! Serum potasyumu düşük olanlarda (<4mmol/L); Diyalizat K < 2 mmol/l olursa ani ölüm riski yüksek! Pun et al. Kidney Int. 2011 Jan;79(2):218-27
Prediyaliz Serum Potasyumu ve d-potasyumu Prediyaliz serum potasyumu 5 mmol/l ve üstü Diyalizat potasyumu 2 mmol/l Prediyaliz serum potasyumu 5 mmol/l den düşük Diyalizat potasyumu 3 mmol/l Digoksin kullanmakta olan hastalarda Diyalizat potasyumu 3-3.5 mmol/l Geller D. Moledina D. Weisberg Semiars in et Dialysis-Vol:27,no: al. Semin Dial. 3, p: 263-265 2014 2010;23(6):556-60 Pun et al. Kidney Int. 2011;79(2):218-27
Diyalizat Potasyumu Rutin diyalizat K düzeyi 2 mmol/l olmalıdır 0-1 mmol/l K içeren solüsyonlar kullanılmamalıdır! Hiperpotasemik hastalar için; - Diyaliz sıklığı veya süresi artırılmalı, - Diyet kısıtlaması yapılmalı ve - Potasyum değiştirici reçine (özellikle hafta sonu aralıkta) - Kullanıyorsa ACEi ve ARB kesilmeli - Konstipasyon tedavisi - Glikozsuz diyalizat kullanılabilir.
POTASYUM Serum K u normal sınırlarda olup, kardiyak aritmi riski yüksek olan hastalarda diyalizat K düzeyi 3 meq/l olmalıdır. Diyalizat potasyumunu belirlemede; - Damar yolunun durumu, - İdrar çıkışı (yeni hasta) - ACEi/ARB kullanımı ve - Furosemid kullanımı? göz önünde bulundurulmalı! Olbricht et al. Oxford 2005
Hemodiyaliz Öncesi Serum K Düzeyi <5.3mmol/L 5.3-6.3mmol/L 6.4-6.8mmol/L >6.8mmol/L Hiperkalemi Öyküsü Evet Hayır dk2 dk3 dk2 dk2 dk2 Diyet önerileri + K bağlayıcılar Hedef prediyaliz serum K = 4.5-5.5 mmol/l Seminars in dialysis vol:27,no 1pp:16-18 2014
Diyalizat Potasyum Konsantrasyonları (70 merkezden elde edilen verilere göre) TND Registry 2016
Kalsiyum (Ca)
Diyalizat Kalsiyumu ve Ca Dengesi DÜŞÜK KALSİYUMLU DİYALİZAT (<1.25, 1.25-1.5 mmol/l Ca lu) Negatif Ca Dengesi (+) (--) Hiperkalsemi riski azalır. Adinamik KH da faydalıdır. Tedavide özgürlük sağlar. Hipotansiyon olabilir. Aritmi riski artabilir. PTH salınımı artabilir. Toussaınt N. Et al hemodialysis International 2006;10:326-337
Diyalizat Kalsiyumu ve Ca Dengesi YÜKSEK KALSİYUMLU DİYALİZAT (1.5, 1.75 mmol/l Ca lu) Pozitif Ca Dengesi (--) Daha iyi hemodinami PTH supresyonu Hiperkalsemi riski artar KV kalsifikasyon riski artar. Toussaınt N. Et al hemodialysis International 2006;10:326-337
HD Süresince Ca Dengesi ve Mortalite Negatif Ca Dengesi Pozitif Ca Dengesi Ani Kardiyak Ölüm Sıklığında Artma Kardivasküler Kalsifikasyon KVS MORTALİTE ARTIŞI Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(5):797-803, Seminars in Dialysisi-vol 27, 2014: 4-7
DÜŞÜK KALSİYUMLU DİYALİZAT Kardiyak aritmiler daha sık QT aralığında uzama fatal aritmiler Diyaliz hipotansiyonu Kas krampları Diyalizat Ca u 1.25 mmol/l ise d-mg u 0.75-1.0 mmol/ olmalıdır Kyriazis et al. Kidney Int 2002; 61:276-87
TND 2013 Kayıtlarına göre HD hastalarında Kardiyovaskuler nedenli ölümlerin %15 inde etyoloji, Ani ölüm olarak rapor edilmiştir. Düşük Ca (1.25 mmol/l) veya Düşük K (<2 meq/l) içerikli diyalizat kullanan hastalarda Ani kardiyak arrest sık!
Düşük Ca lu Diyalizatın Antihipertansif Etkisi HD hastalarının yaklaşık %16 sında diyalizde KB yükselir HD seansı sırasında serum Ca unda akut yükselme sıktır. HD sırasında hipertansiyon gelişen hastaların tamamında diyaliz sonrası hiperkalsemi tespit edilmiştir. Yüksek Ca lu içerikli diyalizat kardiyak outputu artırır. Hemodiyaliz seansı sırasında hipertansiyon gelişen hastaların tedavisinde düşük Ca (1.25 mmol/l) içerikli diyalizat kullanımının diyaliz seansı sırasında hipertansiyon ve diyaliz sonrası hiperkalsemi gelişimini önlediği gösterilmiştir.
HD Hastalarında Serum Ca Düzeyleri ve Mortalite Hiperkalsemi ventriküler aritmi ve kardiyak arrest riskini artırır! ABD, 40.538 HD hastası Block G A et al. JASN 2004;15:2208-2218
Olgu 60 yaşında erkek hasta, EF: %40 ve EKG de sık VES mevcut, PTH: 1100 pg/ml, Ca: 8,5 mg/dl, P: 5 mg/dl Parikalsitol, sinekalset ve kalsiyum asetat kullanıyor. Diyalizat kalsiyumu kaç olmalıdır? a) 1.25 mmol/l b) 1.50 mmol/l c) 1.75 mmol/l
Olgu Düşük diyalizat Ca u (1.25 mmol/l) hiperparatiroidiyi daha da artırır. Ventriküler aritmileri artırabilir. Sinakalset kullanımı hipokalsemi yapabilir. Cevap: 1.50 mmol/l 1.75 mmol/l kullanımı parikalsitol ve Ca asetat kullanan hastada hiperkalsemi yapabilir! - Yaşlılarda ve kalp hastalarında 1.50 mmol/l, - Gençlerde ve AKH olanlarda ise 1.25 mmol/l Ca içeren diyalizatlar tercih edilmelidir.
Olgu: Aç Kemik Sendromu Paratiroidektomi sonrası diyalizde tetani ve sık krampları olan, iv Ca yapılmak zorunda kalınan hastanın; PTH: 5 pg/ml, Ca: 6 mg/dl, P: 2,5 mg/dl Diyalizat Ca u ne olmalı? Diyalizat Ca: 1,75 mmol/l olmalı (aylarca) Oral kalsiyum ve D vitamini başlanmalı Kalsiyumdan zengin gıdalaral beslenmeli Hipomagnezemi sıktır (0.75-1 mmol/l Mg içeren diyalizat)
Dünya da Kullanılan Hemodiyalizat Ca Düzeyleri Hemodiyalizat Ca düzeyleri K/DOQI guideline 1.25 mmol/l ABD 1.25 mmol/l KDIGO guideline... 1.25-1.50mmol/L Japonya da 1.50 mmol/l Avustralya da 1.50 mmol/l EBPG 1.50 mmol/l
Kullanılan Diyalizat Ca Konsantrasyonları (70 merkezden elde edilen verilere göre) TND Registry-2016
Magnezyum (Mg)
Magnezyum Normal serum düzeyi: 1.7-2.4 mg/dl (0.7-1.0 mmol/l) Nöromuskuler ileti üzerinde Ca benzeri etkiye sahip Ciddi yüksekliklerde: Hipotansiyon ve bradikardi. Diyalizat konsantrasyonu: 0.5-1 mmol/l - 0,25 mmol/l olursa negatif denge, - 0.50 mmol/l olursa nötr denge - 1,00 mmol/l olursa pozitif denge oluşur.
DİYALİZAT MAGNEZYUMU İdeal diyalizat magnezyumu: 0.5-1.0 mmol/l dir Hipomagnezemi proaritmojeniktir (QT yi uzatır) HD hastalarının %5 inde hipomagnezemi vardır (Malnutrisyon, PPI) Alhosaini M et al. AJKD 2015; 66 (3), Sakaguchi Y et al. Kidney Int 2014
Düşük Mg seviyeleri; Myokard kontraktilitesinde bozulma, İntradiyalitik hipotansiyon. Ciddi kas krampları Vasküler kalsifikasyon ve KV mortalite artışı ile birlikte.
DİYALİZAT MAGNEZYUMU DÜŞÜK MAGNEZYUM (0.25-0.5 mmol/l) YÜKSEK MAGNEZYUM (0.75-1.0 mmol/l) Mg içerikli fosfor bağlayıcı kullanımını kolaylaştırır Hipomagnezemi ARİTMİYE YATKINLIK DAHA AZ ARİTMİ PTH BASKILANMASI Hemodinamik stabilite Vasküler kalsifikasyonda azalma Hipermagnezemi
Düşük Diyalizat Magnezyumu: Artmış (n=27.544) Mortalite Mg düzeyi ile mortalite arasında ters ilişki
Olgu Amiloidoz nedeniyle diyalize girmekte olan, Serum albumini düşük (3.0 g/dl) 25 yaşındaki hasta diyalize girmediği günler desal tablet almakta. Hastanın Na: 136, K: 4 meq/l, d-ca: 9 mg/dl, P: 2.5 mg/dl Diyalizde sık hipotansiyon ve kramp geçirmekte olan hastanın furosemidi kesildi. Hasta D vitamini almaktaydı. İDKA: 2.5 L, Diyalizat Na: 138, Ca: 1.5 ve K: 3 mmol/l EKG de seyrek VES leri mevcut.
Olgu (devam) ECHO da perikardiyal efüzyon yok, Sabah kortizol düzeyi: normal (15 mg/dl). Hipotansiyon ve kramp için bir neden bulunamadı. Hastanın serum Mg düzeyi 1.1 mg/dl geldi (düşük!) Hastanın 1 yıldır sürekli lansoprazol kullandığı öğrenildi. Diyalizat Mg u 0.5 mmol/l den 1.0 mmol/l ye çıkarıldı ve lansoprazol kesildi, 1 hafta oral Magvital 365 şase verildi. Hastanın diyaliz hipotansiyonu ve krampları düzeldi.
Plazma Mg düzeyleri, PPI kullanan hastalarda daha düşük PPI kullanan hastalarda hipomagnesemi riski 4 kat fazla
HİPERMAGNEZEMİ Sıklıkla Mg içeren fosfor bağlayıcı veya laksatiflerin kullanımı sonucu gelişir. (Özellikle 1 mmol/l Mg içeren diyalizat kullanılması durumunda) Kaşıntı, bradiaritmi ve PTH supresyonuna yol açar. Tedavide ilaçların kesilmesi ve diyaliz etkilidir.
Diyalizat Magnezyumu Seçimi Hafif hipermagnezeminin PTH supresyonu ve arteriyel kalsifikasyonu azaltması gibi yararlı etkilerinden dolayı bazı ekoller 0.75 mmol/l Mg içeren diyalizatı tercih eder. Hipermagnezeminin adinamik kemik hastalığı ve kaşıntı gibi yan etkileri nedeniyle bazıları da daha düşük (0.5 mmol/l) Mg içeren diyalizatları tercih ederler. Ancak düşük Mg içeren diyalizat ile yapılan diyalizlerde ciddi kas krampları oldukça sıktır.
Diyalizat Magnezyumu Seçimi Magnezyum içeren fosfor bağlayıcı kullanan veya diyaliz öncesi hipermagnezemisi olan hastalarda 0.5 mmol/l magnezyum içeren diyalizat, Hipomagnezemiye meyilli veya diyaliz sırasında çok sık kas krampları olan hastalarda 0.75-1 mmol/l magnezyum içeren diyalizat tercih edilmeli. Paratiroidektomi sonrası hipokalsemi ile beraber hipomagnezemi sıktır (Aç kemik sendromu).
GLUKOZSUZ DİYALİZAT Her diyalizde 25-30 gr glukoz kaybeder Hipoglisemi; kardiyak aritmi riski? Artmış katabolizma.
GLUKOZLU DİYALİZAT Hipoglisemi riski az (reaktif hipoglisemi) Diyaliz dengesizlik sendromu riski daha düşük Postdiyaliz halsizlik az Hipertrigliseridemi riski 1 seansta alınan glukoz miktarı ~ 15-25 gr Potasyum klirensinde azalma! Bober et al. Blood Purif. 2005
GLUKOZSUZ DİYALİZAT Diyabetik hastalarda hipoglisemi gelişirse (özellikle de düşük K içeren diyalizat kullanılmakta ise) Major kardiyak aritmi riski çok yüksek! Diyabetik HD hastalarında, glukozlu diyalizat (100 mg/dl) kullanımının hipoglisemiyi önlemede önemli rol oynadığı gösterilmiştir. Diyabetik hastalarda diyalizat glukozu 100 mg/dl olmalıdır.
BİKARBONAT Hedef bikarbonat düzeyi (K-DIGO) Pre-D : 22-24 meq/l (normal düzeylerde) Post-D < 28 meq/l (Alkaloz oluşturulmamalı) olmalıdır. Pre-D < 22 meq/l olması artmış mortalite ile ilişkili. Asidozda: Diyaliz dozunu artırmak ve İnterdiyalitik günlerde oral sodyum bikarbonat vermek.
Diyalizat Bikarbonat Düzeyi Diyalizat düzeyi: 35 (32-38 meq/l) - Bikarbonat düzeyi 15-23 meq/l ise 32-35 mmol/l - Bikarbonat düzeyi <15 meq/l ise 38-40 mmol/l Kronik Asidoz: Katabolik etki, osteoporoz, artmış mortalite! Diyaliz sonu alkaloz: Serebral hipoperfüzyon, iyonize Ca da azalma, hipopotasemi, hipotansiyon, aritmi, artmış mortalite!
Diyalizat Bikarbonat Düzeyi Düşük Bikarbonat Yüksek Bikarbonat Kronik Asidoz Osteoporoz Kronik asidozda düzelme Beslenmede düzelme Vasküler kalsifikasyonda artış Metabolik alkaloz
Ultrafiltrasyon Miktarı ve Bikarbonat Düzeyi Protein alımı ile kan bikarbonat düzeyi arasında ters ilişki vardır. Bikarbonat ultrafiltrasyon ile önemli miktarda vücuttan uzaklaştırılmaktadır. Yaklaşık 3 L UF yapılan bir hastada ortalama 60 mmol bikarbonat atılmaktadır. Yüksek UF miktarları asidozu artırıcı etki gösterir. Wu Dy et al. cjasn 2006; 1: 70-78
Diyalizat Bikarbonatı ve Potasyum Klirensi 27 meq/l 35 meq/l 39 meq/l Yüksek bikarbonatlı diyalizat hipokalemi riski ile beraberdir Diyaliz sonrası serum K u rebaund olarak yükselir.
Diyalizat Bikarbonatı ve Mortalite (DOPPS) (N=17 031) Diyalizat bikarbonatında her 4 meq/l artış; Mortalitede %8 artış Tentori F et al. Am J Kidney Dis 2013; 62: 738-46
Diyalizat Bikarbonatı (DOPPS ülkeleri) Serum bikarbonatından bağımsız olarak yüksek diyalizat bikarbonatı tüm sebeplere bağlı ölümlerde artış ile beraberdir. Bu nedenle Diyalizat bikarbonatı <38 meq/l olmalıdır. Tentori F et al. Am J Kidney Dis 2013; 62: 738-46
Yüksek Bikarbonatlı Diyalizat ile Artmış Ölüm Riski Diyaliz sonrası gelişen ciddi alkalemide; Miyokard kasılmasında bozulma ve hipotansiyon (özellikle sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda) Hb in oksijene afinitesi artış ve hipoksemi Gelişen hipopotasemiye bağlı artmış kardiyak aritmi riski (Alkalozda hücre içine giren K artar) İyonize kalsiyumda azalma ve tetani atakları görülebilir. Asidozu olan hastalarda diyalizat bikarbonatını daha da yükseltmek yerine interdiyalitik dönemde oral 2-3 g/gün bikarbonat (antiasidoz) verilmesi tercih edilmelidir.
Olgu: 58 yaşında kronik HD hastası, 3 günden beri ateş ve öksürüğü mevcut. Gittiği acil serviste AC grafisi çekilmiş, pnömoni denilerek seftriakson ve ekspektoran başlanmış, dünden beri 2 kez kusmuş. Ateş: 38 C, TA: 120/80 mmhg, Nb: 90/dk, İDK: 1 kg Daha önce 2 mmol/l K ve 36 mmol/l bikarbonatlı diyalizat ile diyalize alınan hastanın kan tahlil sonucu yok. Diyalizaat içeriğini değiştirelim mi?
Olgu: Ateş nedeniyle Kusma nedeniye Resipratuvar alkaloz riski? Metabolik aklaloz riski? Diyalizat bikarbonatını azaltalım: 36 dan 28 e (-8), 32 ise (-4) Diyalizat K u en az 3 meq/l olmalı, PPI başlayalım (kusan hastada asit kaybını azaltır) Diyalizat Ca unu 1.5 mmol/l yapalım (tetani ve kramp!) Ateş ve kusma devam ederse hospitalize edilmeli ve kan gazı bakılmalıdır.
Sık Diyalize Alınan Hastalarda Diyalizat İçeriği? (Ör. Gebelikte haftada 4-5 seans) Diyalizat K u: en az 3 meq/l (hipopotasemi!) Diyalizat bikarbonatı: - (4-6) (metabolik alkaloz!) Metabolik Asidozu olan hastalarda diyalizat? Diyalizat K u: 3-4 meq/l (asidoz düzelinde hücre içine!) Diyalizat Ca: 1.5-1.75 mmol/l (asidoz düzelinde tetani!)
Olgu (Düşük Debili KY): Koroner By-pass geçirmiş, diyabetik, kalp yetmezliği (EF:%30) bulunan ve giriş KB: 100/60 mmhg olan, diyaliz sırasında UF ye bağlı hipotansif ataklar geçiren 70 yaşındaki hastanın diyalizat içeriği nasıl olmalı? Diyalizat sodyumu: 136-138 meq/l olmalı Diyalizat Ca u: 1.75 mmol/l olmalı Glukozlu diyalizat kullanılmalı Diyaliz sonu alkalozdan kaçınılmalı (d-bikarbonatı: 30 (-2 veya -6) Diyalizat Mg: 0.75-1.0 mmol/l (hipomagnezemiden kaçınılmalı) Diyalizat K: tercihan 3 mmol/l (prediyaliz düzeyine göre) Mümkünse diyaliz süresi uzatılmalı.
HD hastalarında düşük ve yüksek bikarbonat içerikli diyalizat kullanımının asidoz kontrolüne etkisi Hasta sayısı: 91 Bikarbonat-32 mmol/l Bikarbonat-36 mmol/l p Prediyaliz HCO3 (mmol/l) Postdiyaliz HCO3 (mmol/l) 20.5±2.5 23.6±3.3 <0,001 25±2.2 28.8 ± 2.0 <0,001 36 mmol/l bikarbonat ile asidoz kontrolü daha iyi Hastaların yaklaşık beşte birinde diyaliz sonunda ciddi alkaloz! İ. Baloğlu, Zeki Tonbul, N.Y. Selçuk, K. Türkmen, Turk Neph Dial Transpl 2017; 26 (3):333-337
SONUÇ OLARAK HD in en önemli parametresi hemodiyalizattır. Diyalizat içeriği hasta sonlanımlarında son derece önemli role sahiptir. Diyaliz merkezlerinde değişik içeriklerde diyalizat bulundurulmalıdır. Diyalizat her hasta için ayrı ayrı seçilmeli ve endikasyon varlığında da değiştirilmelidir.
T e ş e k k ü r l e r