Neonatal İnme Doç. Dr. Evrim Alyamaç Dizdar Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı SUAM Yenidoğan Kliniği
Öykü Natal 26 yaş anne G1P1Y1, 38 hft, 3720 gr, acil C/S, apgar 7/9 Prenatal Fetal taşikardi Antenatal USG: Şüpheli kardiyak anomali Solunum Sıkıntısı Yenidoğan yoğun bakım ünitesine yatış
Fizik Muayene Bulguları VA: 3720 gr (50 90p) Boy: 50 cm (50p) BÇ: 37 cm (50p) Vital Bulgular Vücut sıcaklığı 36.8 ºC, Kan basıncı 80/53 mmhg, Nabız 126/dk, SaO 2 % 90 Solunum sayısı 65/dk, Genel durumu orta Akciğer bilateral eşit havalanmakta, takipneik 1/6 sistolik üfürüm Batın rahat, organomegali Ø Yenidoğan refleksleri zayıf
Öz ve Soygeçmiş Anne ve baba arasında akrabalık Ø Fetal ultrasonografide kardiyak anomali? Doğum öncesi fetal taşikardi Gebelik süresince ilaç kullanımı Ø Annenin gebelikte ateş, döküntü, taşikardi Ø Ailede bilinen konjenital kalp hastalığı öyküsü Ø
Laboratuvar Tam kan sayımı BK: 18600 /mm3 Hb: 16 g/dl Htc: %52 Trombosit: 143.000/ mm 3 Kan biyokimyası Na:144 meq/l K: 5.4 meq/l BUN: 34 mg/dl Kreatinin: 1 mg/dl AST: 677 U/l ALT: 182 U/l LDH: 3362
Laboratuvar Kan gazı analizi: ph: 7.28 PCO 2 :47 HCO 3 :16.7 BE: 10.5 Laktat:3 Koagulasyon paneli: INR/aPTT: 1.68/42.9 Fibrinojen: 136
Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi nde izlem Antenatal USG de kardiyak anomali şüphesi Ekokardiyografi: Duktus açık geniş Aortik arkusta transvers aorta boyunca 1x0,5 cm boyutlarında kitle (trombüs?) izlendi. Antegrad akım inen aortada azalmış Sistolik fonksiyonlar azalmış
Kranial USG: Ensefalomalazik alanlar Eşlik edebilecek başka tromboz odakları açısından Portal Ven Doppler USG: Normal sınırlarda Renal Arter Ven Doppler USG: Normal sınırlarda
Kritik düzeyde aort darlığı nedeniyle PROSTOGLANDİN infüzyonu Tromboza yönelik altı saat süreyle rekombinant doku plazminojen aktivatörü (tpa) infüzyonu tpa infuzyonu sonrası DMAH (enoksaparin sodyum) başlandı
Nöbet Aortik ark trombozu Kranial USG de ensefalomalazik alanlar KRANİYEL GÖRÜNTÜLEME
Kranial MR MR Anjio: Sağ ICA,ACA ve MCA da akım izlenmemiştir. Her iki hemisferde bazal ganglionları da içeren yaygın infarkt
aeeg monitorizasyonunda nöbet aktivitesi (+) Antiepileptik tedavi Solunum depresyonu nedeniyle entübasyon
Kontrol EKO Arkus aortadaki trombotik görünüm kaybolmuş
Entübe olarak izlem Bilateral ışık refleksi alınıyor Derin tendon refleksleri artmış Bilateral moro simetrik zayıf Emme refleksi zayıf
Tromboz etiyolojisine yönelik Tam kan sayımı PT/APTT, Fibrinojen Protein C ve S Anti trombin III Lipoprotein a Plazminojen Homosistein
Tromboz etiyolojisine yönelik Trombofili paneli Protrombin G20210A Faktör V Leiden MTHFR C677T MTHFR A1298C PAI 1 4G/5G Maternal otoantikorlar TORCH paneli
Gönderilen tetkiklerden MTHFR A1298C heterozigot PAI I 4G/4G CMV IgM ve CMV PCR pozitif Diğer gönderilen tetkikler normal sınırlardaydı.
Ped Enfeksiyon bölümünün önerisi ile intravenöz Gansiklovir tedavisi başlandı Tedavi 6 haftaya tamamlandı İzlemde ekstübe edildi Takipte O 2 desteği azalarak kesildi Tam oral beslenmeye geçildi
İZLEM Postnatal 55. gününde subkutan enoksaparin sodyum ve antiepileptik tedavi ile taburcu Nöroloji Hematoloji Kardiyoloji Enfeksiyon Gelişimsel Pediatri FTR Nörolojik Muayene; Baş kontrolü Ø Göz teması Ø Obje takibi Ø Sosyal gülümseme Ø Tonusu artmış
TARTIŞMA
Neonatal tromboz Arteriyel Tromboz Venöz Tromboz İskemik Perinatal İnme İyatrojenik ya da spontan olarak; İliak Aorta Femoral arter Renal arter Kateter ilişkili tromboz İntrakardiyak Renal ven trombozu Portal ven trombozu Serebral sinövenöz tromboz
Perinatal inme Fetal yaşamın 20. haftası postnatal 28.gün arasında olan vasküler kaynaklı serebral hasarla giden akut nörolojik olay
Neonatal inme Klinik Anatomik Alt sınıfları Perinatal arteriyel iskemik inme Hemorajik inme Serebral sinovenöz tromboz Periventriküler venöz enfarkt Govaert P et al, Acta Paediatrica 2009;98 (10):1556
Epidemiyoloji Akut semptomatik perinatal inme Arteriyel iskemik inme (%70) Hemorajik inme (%20) Serebral venöz tromboz (%10)
İnsidans: 1/2300 4000 doğum Klinik: Ensefalopati, letarji Nöbet (Arteriyel iskemik inmede en sık bulgu) Hipotoni Fokal nörolojik defisit (spontan hareketlerde asimetri) Solunum ve beslenme problemleri, apne Abartılı primitif refleksler Grunt et al, Pediatrics. 2015 May;135(5):e1220 8
Arteriyel iskemik inme PATOFİZYOLOJİ Malformasyon Travmatik Kompresyon Enfeksiyon Dejenerasyon Genetik trombofili Sistemik hastalıklar (Sepsis, DIC, hipovolemi) Polisitemi Intrakardiak (konj kalp hst, kalp yetmezliği) Transkardiyak (PFO ile)
Neonatal Arteriyel İskemik İnme Risk Faktörleri Nulliparite Acil C/S Fetal Kalp hızı anormallikleri Canlandırma ihtiyacı Mekonyumla boyalı bebek Doğumun 2.evresinin uzaması 5.dk Apgar skorunun <7 olması IUBG SGA Lee et al, JAMA 2005;293:723-29 Martinez et al, J Pediatr 2016;173:62-68
Protrombotik risk faktörleri Faktör V Leiden Protein C eksikliği Protein S eksikliği Antitrombin eksikliği Lipoprotein(a) yüksekliği Protrombin gen mutasyonu MTHFR TT homozigot genotipi Lynch JK et al Pediatrics. 2002 Jan;109(1):116-23.
22 gözlemsel çalışma 1526 çocuk ve yenidoğan (Arteriyel iskemik inme) 2700 kontrol Kenet et al,circulation. 2010;121(16):1838.
Aortik ark trombozu Multiple Serebral Arter Trombozu Kalıtsal trombofili? Faktör V Leiden, Protrombin G20210A,MTHFR C677T Normal Protein C ve S düzeyi Homosistein düzeyi Antitrombin III düzeyi Normal aralıkta Fibrinojen düzeyi Lipoprotein a düzeyi Antifosfolipid, antikardiyolipin antikor Negatif? MTHFR A1298C heterozigot PAI 1 4G/4G
8 günlük,serebral sinövenöz tromboz MTHFR A1298C homozigot mutasyonu; enzim eksikliğine ve hiperhomosisteinemiye neden olmaz ancak azalmış enzim aktivitesi ile ilişkili MTHFR A1298C heterozigot mutasyonunun çocuklarda ya da yenidoğanda tromboza neden olduğunu gösteren vaka bildirilmemiştir.
33 hafta, annede HELLP sendromu,rds, polisitemi nedeniyle PET Literatürde başka bir risk faktörü olmadan PAI 1 4G/4G mutasyonunun neden olduğu tromboz vakası bildirilmemiş.
Aortik ark trombozu Multiple Serebral Arter Trombozu Perinatal hastalıklar? Asfiksi öyküsü Ø Polisitemi ve trombositoz Ø Annede ilaç kullanım öyküsü veya diyabet öyküsü Ø Tekrarlayan AFR ve kan kültürleri negatif Kateterizasyon Dehidratasyon Serum CMV IgM ve PCR pozitif, BOS CMV PCR pozitif?
Masif aortik ark trombozu,intrakranial kalsifikasyonlar Postmortem dokudan (aort duvarı, karaciğer, böbrek, kalp, beyin) gönderilen CMV PCR (+) Konjenital CMV enfeksiyonu ile neonatal trombozuilişkisini gösteren tek vaka Ancak literatüre bakıldığında çoğu tromboz vakası CMV açısından araştırılmamış
CMV enfeksiyonunun tromboz patofizyolojisindeki rolü nedir? CMV virüsünün endotel hücrelerine direk hasar vererek; Heparan sülfat sentezini azaltır Yüzeydeki antikoagulan/antitrombotik aktiviteyi inhibe eder Trombin sentezini artırıp, platelet agregasyonunu ve adezyonunu kolaylaştırır Endotelde hücre bağlanma noktalarını artırarak inflamatuar hücrelerin ve plateletlerin adezyonunu artırır
Görüntüleme MRG tercih edilen yöntemdir Enfarkt alanının yayılımı, ait olduğu vasküler bölge Lezyon sayısı Kanama varlığı Radyasyon maruziyeti yok BT de görünmeyen küçük ve erken enfaktları tespit eder USG çoğunlukla periferal yerleşen enfarktarı tespit edemez MRA ve MRV patofizyoloji ile ilgili önemli bilgi verir Enfarktınerken döneminde difüzyon ağırlıklı MRG Cowan et al, Neuropediatrics. 1994 Aug;25(4):172-5.
Tanı testleri EEG Ekokardiyografi Koagulasyon testleri Maternal otoantikorlar PrC, PrS, Antitrombin III Plasenta patolojisi FV Leiden ve Protrombin G20210A mut Neonatal stroke;diagnosis and management Up to date 2018
Tedavi Destek tedavi Yeterli oksijenizasyon/ventilasyon Dehidratasyon/anemi düzelt Metabolik takip (asidoz, hipoglisemi, hipokalsemi) Antibiyotik Antikonvulsan tedavi Neonatal stroke;diagnosis and management Up to date 2018
Arteriyel iskemik inme Tedavi Tekrarlayan inmelerde; antikoagulan veya aspirin İlk atakta kardiyoembolik bir kaynak yoksa Destek tedavi İlk atakta kardiyoembolik bir kaynak varsa Antikoagulasyon (UFH/LMWH)
KONJENİTAL CMV ENFEKSİYONU MTHFR A1298C Heterozigot PAI 1 4G/4G Aortik ark trombozu Arteriyal iskemik inme
TEŞEKKÜRLER