Alt Gastrointestinal Kanamalar ve Cerrahi Tedavi

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Gastroenterolojide Klinik Yaklaşım Sempozyum Dizisi No: 38 Mart 2004; s. 133-142 Alt Gastrointestinal Kanamalar ve Cerrahi Tedavi Prof. Dr. Süphan Ertürk Tüm gastrointestinal (Gİ) kanamaların %90 ı üst Gİ sistemden, geri kalanı da alt Gİ sis temden kaynaklanmaktadır. Alt Gİ kanamaların da %90 ı kolonik, %10 u in ce bar sak kay naklı dır. 1,2,3 Alt Gİ kanamalar, Treitz ligamanı nın distalinde kalan gastrointestinal sisteme ait lezyonlardan kaynaklanır. Alt Gİ kanama dendiğinde genellikle terminal ile um, ko lon ve rek tum kay nak lı kanamalar akla gelmektedir; zira jejunum ve proksimal ileum kaynaklı kanamalar oldukça seyrektir. Alt Gİ kanamalar farklı kli nik şekillerde kar şı mıza çıkabilir. Kanama, ancak hipokrom mikrositer anemi ve gaitada gizli kan varlı ğı ile ka rak te ri ze gizli kanama şeklinde olabilece ği gibi; melena ya da hematoçezi şeklinde ortaya çı kan ve bir kıs mı ha ya tı teh dit ede bi len akut ka na ma lar şeklinde de görülebilir. 4 Alt Gİ ka namaların etyopatogenezi, tanı ve tedavisine yönelik yakla şımlar son 50 yılda önemli de ği şimlere uğramış t ır. Yirminci yüzyı lın ilk ya rı sında kolonik neoplazmların, alt Gİ kanamaların en önem li se be bi ol du ğuna inanılırdı. 1950 li yıl lar da ise, bu gö rüş yerini kolonik divertiküloza bırakmış t ır. Bu dönemlerde, cerrahi tedavi olarak da kör segmental rezeksiyonlar uygulanmak ta ve ümit kı r ı cı sonuçlar (%75 yeniden kanama, %83 morbidite ve %60 a varan mortalite oranları) alın mak ta idi. Son 4 de kadda ise, selektif mezenterik anjiografi, mezenterik damarların selektif embolizasyonu, fleksibl endoskopi ve nükleer sintigrafi yöntemlerinin devreye girmesi ile, alt Gİ kanamalarda lezyonların lokalizasyonu ve dolayı sı ile te da vi sin de önem li iler le me ler sağlanabilmiştir. 5 SIKLIK Yıllık alt Gİ ka na ma in si dan sı ba tı toplumlarında yakla şık 20/100.000 ci varındadır. Ül ke miz de bu ko nu da eli miz de ra kam bu lun ma mak la bir lik te, yaş lı 133

Süphan Ertürk nüfusumuzun batıya oranla azlı ğına ve beslenme alışkanlıkları mıza bağ lı olarak bu ora nın da ha dü şük olması beklenir. ABD de tüm hastane başvuruları göz önü ne alındı ğında, ciddi boyutta alt Gİ ka na ma ile has taneye başvuran olguların ora nı %1 in al tındadır. Divertiküler hastalık, anjiodisplazi, tümör gibi kanayan kolorektal lezyon ensidansı nın yaşla artması nedeniyle, alt Gİ kanama insidansı da 30 ya şın dan 90 ya şı na ka dar 200 kat ar tar. 5 ET YO LO Jİ Alt Gİ kanamaya yol açan nedenler, yaşa göre farklı lık göstermektedir. Örne ğin çocukluk çağında Meckel divertikülü ve juvenil polip ön planda iken, genç erişkinlerde inflamatuar barsak hastalıkları, 60 yaş üzerinde de divertikül kanaması en sık rastlanan lezyonlar olmaktadır. Bu ne denle, alt Gİ ka namaları nın ta nı sında lezyonların ya şa yönelik da ğı lı mı nın (Tablo 1) gözönüne alınması faydalı dır. 1 Vernava ve arkadaşları na ait 4410 ol gu luk bir se ri de ise, erişkin yaş grubunda alt Gİ kanama sebebi olarak divertiküler hastalık %60, Tablo 1. Alt Gİ kanama etyolojisi inflamatuar barsak hastalı ğı (Crohn, kolitis ülseroza, noninfeksiyöz enterit, Çocuk Mec kel di ver ti kü lü Ju ve nil po lip İnf la ma tu ar bar sak has ta lı ğı Dup li kas yon Ado le san-genç Eriş kin Mec kel di ver ti kü lü İnf la ma tu ar bar sak has ta lı ğı Ju ve nil po lip 60 yaş al tı eriş kin Di ver ti kü ler has ta lık İnf la ma tu ar bar sak has ta lı ğı Po lip Ma lig ni te Kon ge ni tal AV mal for mas yon 60 yaş üs tü eriş kin Di ver ti kü ler has ta lık AV mal for mas yon (an ji odisp la zi) Ma lig ni te Po lip Di ğer (ya şa öz gü ol ma yan) İn fek si yon (di zan te ri,man tar, CMV vs.) İlaç (NSAİ, vinc ris ti ne vs.) İs ke mi, rad yas yon, va ris ler, Ko agü lo pa ti ler, üre mi 134

Alt Gastrointestinal Kanamalar ve Cerrahi Tedavi kolit) %13, selim anorektal hastalıklar (hemoroid, fissür, fistül) %11, neoplaziler %9, ko agü lo pa ti %4, AV mal for mas yon lar ise %3 ola rak bu lun muştur. 6 İnce Barsak Kaynaklı Kanamalar İnce barsak kanaması, hem seyrekliği nedeniyle akla gelmeyip gözden kaçabilir, hem de saptanması zor dur. Tüm alt Gİ kanamaların yak la şık %10-15 ini oluşturur ve nadiren hayatı tehdit edecek boyuttadır. Ta nı genellikle, tüm üst Gİ sistem ve kolonik kaynaklı kanama nedenleri ekarte edildikten sonra konur. Meckel divertikülü, Meckel dı şı divertiküller, Crohn hastalı ğı, invaginasyon, mezenterik tromboz, aorto-enterik fistül, AV malformasyon, neoplazmalar (polip ve kanser), kan diskrazileri ve enterik infeksiyonlar, ince barsak kaynaklı kanamaya yol açabilirler. 1 Kalın Barsak Kaynaklı Kanamalar Kalın barsak kaynaklı kanamalar akut ve masif olabileceği gibi, kronik olarak da ge li şebilir. En sık ola rak di vertikülozis, anjiodisplaziler ve neoplastik hastalık lar, da ha sey rek ola rak da inf la ma tu ar bar sak has ta lıkları, CMV in feksiyonları ve anorektal selim hastalıklar alt Gİ ka namaya yola açabilir. Kolonik kaynaklı masif kanamalar genellikle sağ ko lon yer le şimli divertikülozis ve anjiodisplazi nedeniyle ortaya çıkar. Kronik kanamalar ise genellikle inflamasyon ve neoplazilere bağ lı dır. 1,4 TANI Tanı da anam nez ve fi zik mu aye ne ol duk ça yol gös te ri ci dir. Da ha son ra yapılacak olan diagnostik işlemlerin tipi, sırası ve uygulanacak olan tedavi, mevcut klinik tablo ile yakından ilişkilidir. Alt Gİ kanamada, kanama kayna ğı nı bulmaya yönelik olarak başvurulabilecek baş lıca tanı araçları şunlardır. 4 Anam nez Fizik muayene Rektal muayene Rektoskopi, sigmoidoskopi, kolonoskopi Üst Gİ endoskopi Selektif anjiografi Teknesyumla işaretlenmiş eritrosit sintigrafisi Çift kont rast lı kolon grafisi İnce barsak pasaj grafisi, enteroklizis Okült (giz li) Gİ kanama, kronik anemi ve yorgunluk, halsizlik, dispne, ta şikardi gibi anemi semptomları ile ken di ni bel li eden ve ga ita da giz li kan test leri nin (+) ol du ğu bir kanama türüdür. Barsak lümenine günde 10 ml kan kaybı, 135

Süphan Ertürk Gu iac tes ti ni (+) ha le ge ti re bi lir. He ma te mez ve ya me le na oluş tu ran bir üst Gİ ka na ma ke sil dik ten son ra, test 3 haf ta ka dar (+) ka labilir. 1 Guiac (+) olguların %53 ün de üst ve alt Gİ en doskopi ile tanı ko na bil mek te dir. Gu iac tes ti (+) olan olgularda anamnez ve fizik muayene tamamlandıktan sonra öncelikle işe ko lonoskopi ile başlamak, bir lezyon saptanamaz ise üst Gİ endoskopisi ile devam et mek (bir se bep bu lu na mıyorsa, gerekti ğinde tekrar etmek) daha akılcı görünmektedir. Eğer bir so nuca varılamıyor ve şüpheler ince barsak üzerinde yo ğunla şıyorsa, enteroskopi, ince barsak baryumlu pasaj grafisi, enteroklizis ve viseral anjiografi gibi di ğer görüntüleme tekniklerine başvurulabilir. 4,7 Akut Gİ ka na ma lar da ise he ma te mez, me le na ya da he ma to çe zi tar zında hasta tarafından farkedilebilen ve hekim tarafından objektif olarak belirlenebilen bir kanama söz konusudur. Üst Gİ kanamalarda midede biriken kan, burada kalış süresine bağ lı olarak HCl etkisiyle sindirilir ve kah ve telvesi şeklinde ağız yoluyla kusularak dı şarı atı lır (hematemez). Aynı zamanda, mideden distale doğru ilerleyen sindirilmiş kan, siyaha yakın bir renk ala rak dış kı şeklinde dı şarı atı lır (melena). Melena genellikle üst Gİ sis tem ka namasına ait bir belirti olarak kabul edilir. Melena olu şa bil me si için du ode num da en az 50 ml kan birikmelidir. Kanama kesildikten sonra bile, melena 5-7 gün kadar devam edebilir. Tanıda öncelikle uygulanması gereken yöntem, üst Gİ endoskopisidir. Dış kıda parlak kırmı zı renkli taze kanın bulunması ise ge nellikle kolo-rektal orijinli bir kanamayı ifa de eder (he ma to çe zi). Ta nıda öncelikli ola rak alt Gİ sistemden işe başlanmalı dır. 4 An cak, ba zen üst Gİ ka nal dan kaynaklanan masif kanamalarda, kanın midede yeterince beklemesine vakit kalmadı ğından, melenaya dönüşemeden rektal yolla hematoçezi tarzında atılabilece ği de akılda tutulmalı dır. Ancak bu durumda, hastanın hemodinamisi de belirgin olarak bozulur. Genel olarak hematemez ve me lenanın birlikte görülmesi üst Gİ kanamaya; hematemez olmaksı zın sadece melena pilor distalinde kalan üst Gİ ka namaya; hematoçezi ise alt Gİ kanamaya işaret eder. Kanama odağı, hematoçezi ile başvuran %80 olguda kolon ve rektumda, %15 olguda üst gastrointestinal ka nal da ve %5 in ce bar sak ta dır. Na zo gast rik (NG) tüp ten kan sız-safralı sı vı gelmesi durumunda, %90 olası lık la üst Gİ ka na ma ekar te edil miş olur. As pi re edilen içerik safrasız ise, duodenum kaynaklı bir kanama ekarte edilemez. Bu durumda üst Gİ endoskopiye baş vurulmalı dır. Ciddi bir hematoçezi durumunda, ileri diagnostik giri şimlere başlamadan önce, hastaya NG tüp yutturarak bir üst GI ka na ma ola sı lı ğı öncelikle ekarte edilmelidir. 8 Alt GI kanamaların %80-85 i ken di li ğinden durmakla beraber, kanama odağı nın saptanması çok önemlidir. Ancak tüm imkanlar kullanılsa dahi, kanama oda ğı %10-35 olguda saptanamayabilir. Odak araş t ırması için öncelikle bir rektoskopi yapı lıp, sıkça rastlanan anorektal kanama nedenleri aranmalı dır. Bir neden saptansa bile, daha proksimalden kan gelmediğinden emin olun- 136

Alt Gastrointestinal Kanamalar ve Cerrahi Tedavi malı dır. Akut alt Gİ kanamaların ge rek ta nı gerek tedavisinde, klinik de ğerlendirmeden sonra atılacak ilk adım ko lo nos ko pi dir. 4 Kolonoskopi ile kanama oda ğı yak la şık ola rak %75 (%39-97) ora nında saptanabilir. 9-15 Kolonoskopi, kanama durmuş ya da intermittan karakterde ise yarı elek tif ko şullarda, devam ediyorsa acil koşullarda yapı lır. 14 Ya vaş ka nayan ya da kanaması durmuş ol gu lar, ko lo nos ko pik in ce le me için ide al aday lardır. Kolon lümeninin oral ve rektal yoldan verilen pürgatifler ile olabildi ğince çabuk temizlenmesini takiben, kolonoskopi uygulanır. Acil ko şullarda ise, resusitasyon önlemleri devam ettirilirken, NGT yoluyla 4 lt polyethylene glycol verilerek kolon lümeni olabildi ğince temizlenip hasta yata ğında kolonoskopi uygulanabilir. İşlem, diagnostik ve terapötik endoskopi konusunda deneyimli ki şilerce uygulanmalı dır. Kolonoskopi ile bir yandan kanama odağı saptanmaya çalı şı lırken, di ğer yandan uygun olgularda elektrokoter, ısı pro bu, la zer ya da skle ro te ra pik yolla kanama kontrol altına alınmaya çalı şı lır. An cak, ma sif alt Gİ ka na ma ya yol açan özellikle sağ ko lon yer le şimli divertikülozis ve anjiodisplazi olgularında, lümenin kanla dolu olması nedeniyle kolonoskopinin ba şarı sı nın dü şük ol duğu bildirilmektedir. 4 Masif olarak kanayan ve hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda, kanama yerinin saptanmasın da ilk se çe nek ola rak ko lo nos ko pi ye ri ne an jiografi tercih edilmelidir. 3,8,14,16-19 Zi ra, özel bir ön ha zırlık gerekmez ve kolonoskopiye göre daha çabuk gerçekleştirilebilir. Browder ve ark. alt Gİ kanamalarda hastayı kolonoskopi yapmadan acilen anjiografiye almak için; hastaneye başvurudan sonraki ilk 2 saat için de en az 4 üni te kan trans füz yo nuna gerek duyulması ve agressif resusitasyona rağmen sistolik kan ba sıncı nın 100 mm Hg dan da ha dü şük olması gi bi kri ter le ri göz önü ne al mışlardır. 20 Anjiografi, femoral arter yoluyla superior ve/veya inferior mezenterik arterin kateterize edilip, kontrast verilerek kontrastın ekstravaze olduğu noktanın saptanması esa sına dayanır. Eğer hasta stabilize olarak tutulabilirse, anjiografi ile kanama odağı %75 ora nında saptanabilir. 4 Kanamanın an ji og ra fik olarak saptanabilmesi için, debinin en az 1-2 ml/dk düzeyinde olması gerekir. 1 Erken venöz dönüş an ji op la zi le hi ne, kont rast göl len me si ise di ver ti kül le hi ne yo rum la nır. 4 Alt Gİ kanamalarda anjiografik olarak gösterilebilen lezyonların %60 ının sağ kolonda yer alması sebebiyle, öncelikle superior mezenterik arter (SMA) incelenmelidir. Lezyon saptanamaz ise inferior mezenterik arter (İMA), halen odak saptanamamış ise çölyak trunkus anjiografisi yapılmalı dır. Zi ra, a. ko li ka me dia, na di ren çöl yak trun kus ya da sple nik ar ter den de do ğabilmektedir. 8 Öte yan dan ba zı yazarlar, anjiografinin de ancak stabil hastada yapılabilece ğini, zira işlemin transfüzyon ihtiyacı nı art tırdı ğı nı, nefrotoksisite gibi ciddi komplikasyonlara neden olabileceğini, ayrıca çok duyarlı olmadı ğı nı öne 137

Süphan Ertürk sürerek, instabl hastalarda gecikmeksizin acil cerrahi giri şimi savunmuşlardır. 13,16,21-23 An ji og ra fi de, ko lo nos ko pi gi bi te ra pö tik amaç la kul la nılabilir. Anjiografik olarak alt Gİ kanama, selektif intraarteriel vazopressin infüzyonu ile veya transkateter embolizasyon ile kontrol edilebilir. Bu yöntemlerle %60-100 ora nında ba şarı lı sonuçlar alınmışsa da, genellikle %20 oranında tekrar ka na ma ve %15-35 ara sında komplikasyon geli şimi bildirilmiştir. 14,18,24-26 Alt Gİ kanalda kollaterallerin, üst Gİ ka nala oranla daha sı nırlı olması, em boli zas yo nu risk li ve tar tı şı lır kılmaktadır. 22,25,27 An cak cer ra hi ris kin yük sek olduğu hastalarda ya da ameliyatın daha stabil ko şullarda yapılması ar zu edildi ğinde, anjiografik tedavi özellikle yararlı dır. 15 Kolonoskopi ve anjiografi ile kanama odağı nın saptanamadı ğı stabil olgularda, sintigrafi oldukça yararlı ola bi lir. Sin tig ra fi de, IV yol la Tc-99m sül für kol lo id ve ya Tc-99m ile işaretli eritrosit verilerek ekstravazasyon noktası saptanır. Sintigrafik olarak kanama oda ğı nın saptanabilmesi için kanamanın 0,1 ml/dk. düzeyinde olması nın yeterli olabilece ği ifade edilmekle birlikte, gerçekçi bir yakla şımla en az 0,5 ml/dk. düzeyinde olması gerekir. 1,5 Anjiografiye oranla noninvazif bir yöntemdir. Yöntemin duyarlı lı ğı %86, öz gül lü ğü ise rezolüsyonunun kı sıtlı olması se be biy le %50 ci va rındadır. Yan lış lokalizasyon oranı da % 10-60 gibi oldukça yüksek seviyelerdedir. 5 Bu ne den le, bazı yazarlarca sadece anjiografiye uygun hastaların seçiminde tarama testi olarak kullanılabilece ği öne sü rülmüştür. 5,14,15,18,27 Tc-99m sül für kol lo id verildiğinde, izotopun karaciğer ve da lak ta da tu tul ma sı sebebiyle, hepatik ve splenik fleksura kaynaklı kanamalarda görüntü maskelenebilir. Ayrıca, klirensinin 2,5-3,5 dk gi bi çok hızlı olu şu da di ğer bir dezavantajı dır. İşaretli eritrositler ise çok daha uzun yarı öm re sa hip ol du ğundan, Gİ ka na ma la rın araş t ı rılmasın da ter cih se be bi dir ve in ter mit tan ka na ma lar da da 24-30 sa at süresince mükerrer görüntüler alınabilmesine olanak sağlar. 1,5 Ge nel ola rak, hayatı tehdit eden bir kanamada sintigrafinin yeri yoktur. Ayrıca sintigrafi, anjiografinin terapötik avantajları na da sa hip de ğildir. Stabil olgularda, kanayan oda ğın sap tan ma sı ama cıyla yapılacak anjiografinin yönlendirilmesi ve uygun olguların seçilmesinde faydalı bulunmuştur. 28,29 An ji og ra fi ile des teklenmediği sürece, tek ba şına sintigrafik bulgulara dayanarak segmanter rezeksiyon uygulanması ise öne ril mez. 5,13,18 Lavman opakla kolon grafisi, akut kanamalarda tercih edilmez. Hem yararı az dır, hem de anjiografi gerekti ğinde, kolondaki kontrast kalıntı sı, anjiografik görüntüyü bozar. Ancak, sebebi izah edilememiş alt Gİ kanamaların elek tif ko şullarda araş tı rılması için kul lanılabilir. Aynı amaçla, ince barsakların baryumlu pasaj grafisi ve enteroklizis ile incelenmesi de söz konusu olabilir. TEDAVİ Alt Gİ kanamalarda takı nılacak tutum, kanamanın miktarına bağ lı ola rak 138

Alt Gastrointestinal Kanamalar ve Cerrahi Tedavi de ği şir. Şiddetli kanamalarda hastanın resüsitasyon ve stabilizasyonuna yönelik önlemler, kanama odağı nın araş t ı rılmasına yönelik giri şimlere göre öncelik ta şır. Stabilizasyon sağlandık tan son ra, ya da sta bil du rum da başvuran olgularda ise, kanama odağı nı saptamak ve tedavi etmek için ge rekli giri şimler süratle başlatı lır. Alt Gİ kanamaların %80-90 ı spontan olarak ya da konservatif önlemlerle durmaktadır. Olguların %10 unda ise cerrahi girişime ihtiyaç duyulur. 5 Her durumda, kanama odağı nın saptanması çok önem lidir. Ancak tüm olanakların kullanılmasına rağmen, kanama odağı %10-35 ol gu da sap ta na ma ya bi lir. Durmayan kanamalarda, odağa yönelik terapötik giri şim endikasyonu ortaya çıkar. Öncelikli olarak kolonoskopi yapı lır. Kolonoskopi ile kanama odağı saptanıyorsa, mutlak alkol, sodyum morrhuate, sodyum tetradecyl sülfat gibi sklerozan ajanların en jek si yo nu, klip uy gu la ma sı ya da lazer, elektrokoter, ısı probu gibi termal koagülasyon teknikleri uygulanarak kanama kolonoskopik olarak kontrol edilmeye çalı şı lır. Ba şarı sız olunursa anjiografiye başvurulur. Ayrıca, masif olarak kanayan ve hemodinamik olarak stabil olmayan olgularda, kolonoskopi yapılmadan ilk seçenek olarak da anjiografiye başvurulabilir. Anjiografide kanama odağı saptanırsa, mezenterik damarların oto log pıhtı, gelfoam, polyvinyl alkol, microcoils, ethanolamine, oxidize sellüloz gibi ajanlarla süperselektif embolizasyonu, ya da vazokonstriktör (vazopressin) ajanlarla infüzyonu gibi terapötik yöntemler uygulanabilir. 1,4,5 Masif kanama kriterleri olarak; 2 üniteden fazla kan trans füzyonu ihtiyacı olması, kan da he mog lo bi nin 6 gr/dl dü ze yi ne in me si ve ar ter yel kan ba sıncı nın 90 mm Hg ol ma sı gibi parametreler sayılabilir. 4,5 Bu ko şullara sahip olgularda medikal, endoskopik ya da anjiografik tedavi ile hemodinamik stabilite sağlanamazsa, acil cerrahi girişim endikasyonu doğar. Bazen, konservatif yöntemlere başvurulmasına vakit kalmadan hastanın acilen ameliyat edilmesi de gerekebilir. Acil cerrahi giri şimi gerektiren di ğer endikasyonlar, hemodinamik stabiliteyi sağ la mak için ge rek li gün lük kan trans füz yon ih ti ya cı nın 4-6 üniteyi aşması, toplam transfüzyon miktarı nın 10 üniteyi geçmesi ve ilk hafta içinde tekrarlayan kanamadır. 1,4,5,16,18,23,30 Akut alt Gİ kanamaların ta nı ve tedavisinde prospektif kontrollu çalışmalar çok yetersiz olduğundan, üst Gİ ka namalarda olduğu gibi genel kabul gören standart bir şema yoktur. Ge nellikle, sahip olunan deneyim ve olanaklara uygun olarak davranı lır. 15,23,31 Aşa ğıda verilen algoritma (Tablo 2), tanı ve tedavi açı sından oldukça pratik bir yakla şım ola na ğı sağlayabilir. 16 CER RA Hİ STRA TE Jİ Akut alt Gİ kanama nedeniyle yapılacak acil cerrahi girişimin, stabil ko şul- 139

Süphan Ertürk Tab lo 2. Akut alt Gİ kanama algoritması lar da ve lez yon lo ka li zas yo nu bi li ne rek uy gu lan ma sı arzu edilir. 30 An cak tüm preoperatif araş t ırmalara rağmen kanama odağı, ameliyata alınan olguların %10-15 inde bulunamaz. Kanama odağı preoperatif dönemde saptanamamış olgularda, ameliyat sırasında inspeksiyon ve palpasyon ile lezyonun aranması; lez yon bu şekilde bulunamıyorsa, sıvazlama ve segmanter klampajlar ile kanayan segmentin saptanması; yine saptanamıyorsa peroperatif kolonoskopi ya da enteroskopi önerilir. 16-18 Kolon lümenini mümkün olduğunca temizlemek ve uygun şartlarda kolonoskopi yapabilmek için, ap pendiks güdüğü veya ileumdan sokulan bir Foley kateter ile ortograd kolon lavajı tarif edilmiştir. 22 Kanama odağı preoperatif dönemde endoskopik veya anjiografik olarak saptanmışsa, yapılacak ideal işlem, segmenter rezeksiyondur. Ancak, Meckel 140

Alt Gastrointestinal Kanamalar ve Cerrahi Tedavi divertikülü haricinde, sadece sintigrafik lokalizasyona dayalı sı nırlı rezeksiyon önerilmemektedir. 15,30 Kanama odağı bilinerek yapılan segmenter rezeksiyonlarda yeniden kanama %7 (0-21), mortalite %10 (0-15) ve morbidite %0-33 gibi kabul edilebilir oranlarda görülmektedir. Oysa körlemesine segmenter rezeksiyonlarda ise, bu oranlar sırasıy la %75, %60 ve %83 gi bi ol duk ça yük sek seyretmektedir. Bu nedenle, körlemesine rezeksiyon yapılacaksa, bu iş lem segmenter değil subtotal kolektomi şeklinde olmalı dır. Peroperatuar eksplorasyonda odak saptanıyorsa, segmenter rezeksiyon uygulanır. Aksi taktirde, körlemesine subtotal kolektomi ve ileorektal anastomoz yapı lır. Bu işlemde ye ni den ka na ma %3, mor ta li te %19, mor bi di te %32 ci va rındadır. 5,10,13,32,33 İnce barsak kaynaklı alt GI kanamalarda da yine inspeksiyon/palpasyon ve sıvazlama/segmanter klampajları takiben ileumdan veya oral yolla 160cm lik en dos kop so ku la rak, odak ara nır. 22,30,34 Lez yon bu şe kil de mutlaka bulunmaya ve seg menter incebarsak rezeksiyonu ile çıkarılmaya çalı şılmalı dır. Endoskopun ilerletilmesi esnasında ortaya çıkabilen mukozal yaralanmalar yanlış lıkla kanama odağı ola rak de ğerlendirilebilece ğinden, dikkatli olunmalı dır. KAYNAKLAR 1. Fischer JE, Nussbaum MS, Chance T, Luchette F: Manifestations of Gastrointestinal Disease. In: Principles of Sur gery. Schwartz SI (Ed.), se venth edi ti on, New York, To ron to, McGraw-Hill. 1999; p: 1033. 2. Frühmorgen P (Çeviri: Demirezen E): Alt gastrointestinal sistem kanamalarında tanı ve te davi. Ak tü el Tıp Derg Gastroenteroloji ve Hepatoloji Özel Sayısı 2003; 8: 6-7. 3. Paksoy M: Gastrointestinal sistem kanamalarına genel bakış. In: Gastrointestinal Sistem Hastalıkları. Gök soy E, Uzunismail H (Eds.), Istanbul, Deomed Medical Yayıncı lık. 2001; p: 309. 4. Savalgi RS, Merrell RC: Lower Gastrointestinal Hemorrhage. In: Current Surgical Therapy. Cameron JL (Ed.), sixth edi ti on, St Lo uis, To ron to, Mosby. 1998; p: 307. 5. Cagir B, Cirincione E: Lower Gastrointestinal Bleeding. emedicine 2003; 13. 6. Ver na va AM, Lon go WE, Vir go KS: A na ti on wi de study of the in ci den ce and eti ology of lo wer gast ro in tes ti nal bleeding. Surg Res Com mun 1996; 18: 113-120. 7. Türel Ö: Gastrointestinal kanamalar. In: Genel Cer rahi. Kalaycı G (Ed.), İs tanbul, Nobel Tıp Kitabevleri. 2002; Cilt 1, p: 271. 8. Ra na A: Lo wer Gastrointestinal Bleeding. emedicine 2004; 23. 9. Bannura G, Barrera A, Melo C et al: Lo wer gast ro in tes ti nal ble edings: re sults of a study and sur gi cal tre at ment in 20 pa tients. Rev Med Chi li 2002; 130: 869 (abstr). 10. Garcia-Osogobio S, Remes-Troc he JM, Ta ka has hi T et al: Sur gi cal tre at ment of lo wer di ges ti ve tract he morr ha ge. Rev In vest Clin 2002; 54: 119 (abstr). 11. Ver na va AM, Mo ore BA, Lon go WE, John son FE: Lo wer gast ro in tes ti nal ble eding. Dis Co lon Rec tum 1997; 40: 846. 12. Anc tu aco TL, Reddy SK, Drop kin S et al: The uti lity of ur gent colonoscopy in the evaluation of acute lower gastrointestinal bleeding: a 2-year experience from a sing le cen ter. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1782-85. 13. Far ner R, Lich li ter W, Kuhn, Fis her T: To tal co lec tomy ver sus li mi ted co lo nic re sec ti on for acu te lo wer gast ro intestinal bleeding. Am J Surg 1999; 178: 587. 14. Zuccaro G: Management of the adult patient with acute lower gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 1998, 93: 1202. 15. Rockey DC: Gastrointestinal bleeding. In: Gastrointestinal and Liver Disease. Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MA (Eds.), Se venth edi ti on, Phi la delp hia, Sa un ders. 2002; p: 211. 16. Er gü ney S: Akut alt gast ro in tes ti nal ka na ma lar da cer ra hi te da vi. Turk J Gastroenterol 2003; 14 (suppl 1): 57-60. 141

Süphan Ertürk 17. Schuetz A, Jauch KW: Lower gast ro in tes ti nal ble eding: the ra pe utic stra te gi es, sur gi cal tech ni qu es and re sults. Arch Surg 2001; 386: 17. 18. Sim mang CL: Lo wer gast ro in tes ti nal he morr ha ge. PG 19 Cli ni cal Cong ress 2002, p: 41. 19. Şirin F: Gastrointestinal sistem kanamalarına genel bakış. In: Gastrointestinal Sistem Hastalıkları. Gök soy E, Uzunismail H (Eds.), Istanbul, Deomed Medical Yayıncı lık. 2001; p: 297. 20. Brow der W, Ce ri se EJ, Lit win MS: Im pact of emer gency an gi og raphy in mas si ve lo wer gast ro in tes ti nal ble eding. Ann Surg 1986; 204: 530-6. 21. Brack man MR, Gushc hin VV, Smith L et al: Acu te lo wer gast ro in tes ti nal ble eding ret ros pec ti ve analy sis (The AL GEB RA study): An analy sis of the tri age, ma na ge ment and out co mes of pa ti ents with acu te lower gastrointestinal bleeding. Am Surg 2003; 69: 145. 22. Tor tum OB, Ya vuz N: Akut gast ro in tes ti nal ka na ma. In: Acil Ka rın Cerrahisi. Göksoy E (çeviri ed.), Istanbul, Yüce Yayın. 2001; p: 342. 23. Bram ley PN, Mas son JW, McKnight G et al:the ro le of an open ac cess ble eding unit in the ma nagement of colonic hemorrhage. Scan J Gastroenterol 1996; 31: 764. 24. DeBarros J, Rosas L, Co hen J et al: The chan ging pa ra digm for the tre at ment of co lo nic he morr ha ge: su per se lective angiographic embolization. Dis Co lon Rec tum 2002; 45: 802. 25. Pa tel TH: Will trans cat he ter em bo lot he raphy rep la ce sur gery in the tre at ment of gast ro in tes ti nal ble eding. Curr Surg 2001; 58: 323. 26. Gady CJS, Reynolds H, Blum A: Selective arterial embolization for control of lower gast ro in tes ti nal ble eding: re com men da ti ons for a cli ni cal ma na ge ment path way. Curr Surg 2003; 60: 344. 27. Gü loğlu R, Ertekin C, Alimoğ lu O et al: Yaş lılarda masif alt gastrointestinal sistem kanamaları. Ulusal Travma Der 2002; 8: 202. 28. Gun der man R, Le ef J, Ong K, et al: Scin tig rap hic scre ening pri or to vis ce ral ar te ri og raphy in acu te lo wer gast rointestinal bleeding. J Nucl Med 1998; 39: 1081-3. 29. Ng DA, Opel ka FG, Beck DE, et al: Pre dic ti ve va lue of tech ne ti um Tc 99m-la be led red blo od cell scin tig raphy for positive angiogram in massive lower gastrointestinal hemorrhage. Dis Co lon Rec tum 1997; 40: 471-7. 30. Schuetz A, Jauch KW: Lower gast ro in tes ti nal ble eding: the ra pe utic stra te gi es, sur gi cal tech ni qu es and re sults. Arch Surg 2001; 386: 17. 31. Lingenfelser T, Ell C: Gastroinstestinal bleeding in the elderly. Best Practice & Research. Clin Gastroenterol 2001; 15: 963. 32. Ea ton AC: Emer gency sur gery for acu te co lonic haemorrhage - a restrospective study. Br J Surg 1981; 68: 109. 33. Par kes BM, Obe id FN, So ren sen VJ et al: The ma nagement of massive lower gast ro in tes ti nal ble eding. Am Surg 1993; 59: 676. 34. Desa La, Ohri SK, Hutton KAR et al: Role of intraoperative enteroscopy in obscure gastrointestinal ble eding of small bo wel ori gin. Br J Surg 1991; 78: 192. 142