Dr. Necmettin PENBEGÜL
Prostat Kanserinin Doğal Süreci Prostat kanserinin insidansı yaşla birlikte artmaktadır. Latent prostat kanseri sıklıkla otopsi çalışmalarında tespit edilir Semptomatik hale gelen klinik prostat kanseri morbidite ve mortalite nedeni olmaktadır. Hastaların büyük çoğunluğu prostat kanserinden ölmek yerine prostat kanseri ile birlikte ölür.
Epidemiyoloji İnsidans: 25,3/100.000 Erkeklerde en sık ikinci kanser (toplamda 5. sırada) Her yıl avrupada 2.6 milyon yeni hasta olduğu tahmin edilmekte. Avrupada tüm erkek kanserlerinde %11 lik dilime sahip Kanserden ölümlerin %9 undan sorumlu
Prostat ca, erkeklerde en sık teşhis edilen kanserdir. insidansı 1995 den beri yıllık %1,7 artış gösterirken, mortalite her yıl için yaklaşık %4 azalmaya devam etmektedir. 50 yaşındaki bir erkeğin yaşamı boyunca latent Prostat ca ya (otopsi kanseri) yakalanma riski % 40, manifest Prostat ca (klinik belirti veren) teşhis edilme riski % 9,5 bu kanserden ölme riski ise % 2,9 olarak hesaplanmaktadır. Prostat kanserlerinin büyük çoğunluğu selim ve yavaş seyirli yaklaşık % 20 si klinik olarak tespit edilebilmekte % 6 sı ölümcül
Ülkemizde epidemiyoloji İzmir; (9.1/100000) Akciğer Mesane Malign melanom dışı deri kanseri Larinks kanseri Pca.
İnsidansta artış? Yaşlı nüfus artışı Daha sık TUR-P Psa testi kullanımı
Risk faktörleri En önemlileri Yaş (%1 i <50 yaş) (%75 i 65 yaş üstü) Heredite: 1. derece akraba riski en az 2 kat artırır Irk: Siyah>Beyaz>Sarı <X:J.I European Association of Urology
Egzojen faktörler: Coğrafik özellikler ;ABD ve kuzey avrupada insidans yüksek, güney doğu asyada düşük. Ancak japon Havaiye yerleşirse risk artmakta, californiyaya giderse risk dahada artmakta. Beslenme Özellikle yüksek hayvansal yağlı beslenme, kırmızı et,süt, kalsiyum Diğerleri düşük E vitamini, selenyum, güneş ışığına az maruziyet. Sigara, alkol The key question is whether there is enough evidence to recommend lifestyle changes (lowered intake of animal fat and increased intake of fruit, cereals, and vegetables) in order to decrease the risk ~ o o. o :::t. o ~ So c: (3 o Ie -<
Heredite: AİLESEL PCa Pca (+)..%9-11 inde öykü (+) Risk 1 akraba 2 kat >2 akraba.5-11 kat Daha erken yaşta Görülme yaşı <60 ise risk
Tarama ve Erken Teşhis PSA ile beraber PRM
TARAMA??? erken tanı-aşırı tedavi ölüm oranında azalma Yaşam beklentisi >10 yıl PRM PSA 40-50 yaşından sonra her yıl Ailesinde risk (+) olanlar!!!! İlk test 40 yaşında, normalse; 45 yaşından sonra her yıl
TanI Prostat kanserinin tanısında temel tanı araçları PRM PSA TRUS (Transrektal ultrasonografidir ) mj European Association of Urology Tanı operatif olarak (turp) biyopsi ile alınan prostat dokusunda adenokarsinoma varlığı ile
PRM periferal zon yerleşimlidir (>0.2 ml) Biopsi için endikasyon oluşturur. Hastaların %18 inde PSA dan bağımsız olarak kanser saptanabilir.
PSA PSA kallikrein yapılı bir serin proteazdır ve prostatik epitelyal hücrelerden salınır. Pratik olarak bakıldığında organ spesifik olmakla beraber kanser spesifik değildir ve BPH, prostatit gibi bazı benign durumlarda da serum seviyeleri artabilir. Malign hücrelerde daha az üretilmesine karşın kana fazla geçiş PRM den bağımsız olarak prostat biopsisi için endikasyon oluşturur.
PSA Table 4: Risk of pea in relation to low PSA values PSA level (ng/ml) Risk of pea Risk of Gleason > 7 pea 0-0.5 6.6% 0.8% 0.6-1 10.1 % 1.0% 1.1-2 17.0% 2.0% 2.1-3 23.9% 4.6% 3.1-4 26.9% 6.7%
PSA modifikasyonları PSA dansitesi Transition zone PSA dansitesi Yaşa özgü PSA PSA moleküler formları PSA velositesi PSA ikiye katlanma zamanı Serbest/Total PSA oranı Sınırlı kullanım alanı!...
Free/total PSA ratio (f/t PSA) BPH-Pca ayrımında en çok araştırılan ve kullanılan yöntem PSA: 4-10 ng/ml ve PRM:normal Biopside kanser saptanma oranları f/t PSA < 0.10..%56 f/t PSA > 0.25..%8 Ne zaman kullanılmaz? total PSA > 10 ng/ml Pca takibinde
Yaşa Özgü total PSA 40 50 yaş. 2.5 ng/ml 50 60 yaş.. 3.5 ng/ml 60 70 yaş..4.5 ng/ml >70 yaş.. 6.5 ng/ml
PCA3 marker Yeni İdrar da saptanabilir (PCA3mRNA/PSAmRNA) prostatik masaj sonrası bakılır PSA dan daha üstün Tekrar biopsilerinde kara verdirici Organa değil hastalığa özgüdür
TRUS TRUS un PCa tanısında 2 önemli rolü vardır. 1. Malignite şüpheli lezyonları tespit etmek 2. Prostat biyopsisinin etkinliğini artırmak TRUS da klasik PCa görüntüsü periferal zonda hipoekoik bir nodüldür. Ancak bütün hastalarda görülmeyebilir. Çoğu kanser izoekoiktir ve ancak biopsi ile tespit edilebilir.
PROSTAT BİOPSİSİ Ultrasound-eşliğinde transrektal 18G core biyopsi histolojik materyal elde etmek için standart yöntemdir. Ne zaman biopsi? Yüksek PSA seviyesi olan (her zaman mı?) ve/veya palpabl nodülü olan hastalarda lezyonda biyopsi yapılabilir. Biyopsi alınan kor sayısı azaldıkça kanser yakalama oranları da azalmaktadır.
PROSTAT BİOPSİSİ 6-12 kadranda biyopsi. Elde edilen biyopsi materyalleri, PCa nin en sık yerleşim yeri olan periferal zonun posterolateral yüzünden alınır. Tekrarlayan biyopsiler (en erken 4-6 hafta sonra) İlk biyopsi negatifse (ikinci biopsi %10-35) ve PSA yüksek Şüpheli PRM bulgusu High-grade prostatic intraepithelial neoplasia (PIN) veya atypical small acinar proliferasyon (ASAP) varlığında ( %50-100 konkomitant kanser) Günümüzde rebiyopsi gerekliliğini ortadan kaldıracak bir primer biyopsi yöntemi bulunmamaktadır.
Gleason Gradeleme Sistemi Kanseröz prostat dokusu 1 varlığını tanımlar Agresifite, gelişme hızı ve yayılma derecesi hakkında bilgi verir 2 Prostat kanseri 5 grade e 3 ayrılır En sık görülen ilk iki grade in toplamı bildirilir. Gleason Skorunun Hesabı: en az 2, en fazla 10 5 p()()(y Dferentia{~d İstisna: Oranına bakılmaksızın en yüksek grade ikinci sırada bildirilmelidir
Gleason 3+4 = 7a, Gleason 4+3 = 7b Gleason skor 2-5-iyi diferansiye Gleason skor 6-7a-orta diferansiye Gleason skor 7b-10-kötü diferansiye Hastaları prognostik gruplara ayırırken primer Gleason grade i çok önem taşımaktadır.
Evreleme PRM, PSA seviyeleri Gleason skoru Görüntüleme yöntemleri BT/MRI ve akciğer filmi kemik sintigrafisi
TNM Klasifikasyon Sistemi (T) TX T0 T1 T1a T1b T1c T2 T2a T2b T2c Primer tümörün değerlendirilememesi Primer tümöre ait bulgu yok Klinik olarak tespit edilemeyen tümör (palpe edilemeyen ve görüntülenemeyen) Tümörün, TUR ile rezeke edilen materyalin %5'inden daha azında bulunması Tümörün, TUR ile rezeke edilen materyalin %5'inden daha fazlasında bulunması Serum PSA yüksekliğine bağlı TRUS-biyopsi ile tespit edilen tümör Palpe edilen ve prostata sınırlı tümör Bir prostat lobunun %50sinden azını tutan tümör Bir prostat lobunun %50sinden fazlasını tutan tümör Her iki prostat lobunu tutan tümör Lokalize hastalık (Organa sınırlı PCa)
TNM Klasifikasyon Sistemi (T) T3 T3a T3b T3c Tümörün prostatik kapsül dışına yayılımı ve/veya seminal vezikül Tek taraf lı ekstrakapsüler yayılım İki taraf lı ekstrakapsüler yayılım Veziküla-seminalis invazyonu T4 T4a T4b Tümörün veziküla-seminalis dışında diğer komşu yapılara invazyonu veya fiksasyonu Mesane boynu, eksternal sfinkter ve/veya rektum invazyonu Levator adaleleri ve/veya pelvik duvara fiksasyon Lokal ilerlemiş hastalık
TNM Klasifikasyon Sistemi (T) NX Rejyonal lenf nodu(ln) nın değerlendirilememesi N0 Rejyonal LN metastazı yok N Rejyonal LN tutulmuş N1 Tek LN tutulmuş, 2cm N2 2-5cm çapında tek veya multipl LN N3 5cm> LN metastazı TNM Klasifikasyon Sistemi (M) MX Uzak yayılımın değerlendirilememesi M0 Uzak metastaz yok M1 Uzak metastaz var M1a Nonrejyonal LN tutulumu M1b Kemik metastazı M1c Diğer uzak organların tutulumu
LOKAL İNVAZYON Kapsüler penetrasyon Vezikülo-seminalis invazyonu
UZAK METASTAZ Lenf nodu Hipogastrik,obturator,ekst. İliac, sakra Kemik %90 osteoblastik Lomber vert., pelvik kemikler,torasik vert., Akciğer Mesane Karaciğer Surrenal
T-Staging PCa nin intrakapsüler (T1-T2) veya ekstrakapsüler (T3-T4) oluşu lokal tümör evresinin belirlenmesinde ve tedavinin planlanmasında ilk basamaktır. DRM faydalı olmasına rağmen sıklıkla tümör yayılımını gözden kaçırır. Serum PSA seviyesi, Gleason skoru ve klinik T evresinin beraber değerlendirilmesinin final patalojik evrenin belirlenmesinde daha faydalı olduğu kanıtlanmıştır. TRUS de ekstrakapsüler invazyon işaretleri Düzensizlik Bulging MRI lokal ilerlemiş hastalığın tanımlanması için en uygun noninvaziv metod olarak gözükmektedir.
N-Staging Yüksek PSA değerleri, evre T2b-T3 hastalık, yüksek Gleason skoru ve perinöral invazyon artmış nodal metastaz olasılığı ile birliktedir. Evre T2a veya daha aşağı evreli hastalar, PSA < 20 ng/ml ve Gleason skoru < 6 dan küçük olan hastalarda 10% dan az nodal metastaz olasılığı vardır. Lenf nodu disseksiyonu gerekmeyecektir. Nodal evreleme ancak operatif lenfadenektomi ile tespit edilebilir.
M-Staging İskelet sistemi metastazları en iyi kemik sintigrafisi ile belirlenir. Asemptomatik hastalarda, serum PSA seviyesi <20 ng/ml İyi-orta derece diferansiye tümörlerde endike değildir.
TEDAVİ İzlem Cerrahi Tedavi Radyoterapi Brakiterapi Hormonal Tedavi Sistemik kemoterapi
Aktif Monitörizasyon = İZLEM T1a, iyi ve orta diferansiye tümörler ve < 10 yıl yaşam beklentisi olan hastalarda standart tedavi yaklaşımıdır. > 10 yıl yaşam beklentisi olan hastalarda TRUS-Bx ve yeniden evreleme önerilmektedir. T1b-T2b, iyi ve orta diferansiye tümörler ve < 10 yıl yaşam beklentisi olan asemptomatik hastalar ve tedavi ilişkili komplikasyonları kabul etmeyen hastalara önerilebilir.
Radikal Prostatektomi Lokalize hastalığı olan ve 10 yıldan fazla yaşam beklentisi olan hastalarda radikal prostatektominin amacı hastalığın eradikasyonudur. Radikal prostatektomi için belirli bir yaş sınırı yoktur ve tek başına yaşa bağlı olarak prosedürün uygulanmasında kaçınılmamalıdır. Buna rağmen komorbidite 70 yaş üstü hastalarda ölüm riskini artırmaktadır.
Radikal Prostatektomi T1a-T1b Evre T1a-T1b hastalığı olan ve 15 yıldan uzun yaşam süresi beklenen hastalarda, hastalığın progresyonu kaçınılmazdır ve bu hastalara radikal prostatektomi önerilir. TUR-P sonrası rezidü doku hemen hemen kalmamişsa radikal prostatektomi çok zor yapılır ve bu hastalarda radyoterapi değerli bir alternatif tedavi yöntemidir. T1c Evre T1c PCa leri radikal prostatektomi uygulanan populasyonun en önemli kısmini oluşturmaktadır.
Radikal Prostatektomi T2 Radikal prostatektomi yaşam beklentisi 10 yıldan fazla olan T2 PCa lerde önerilen standart tedavi yaklaşımıdır. Genç hastalarda komorbidite yoksa, cerrahi en uygun seçenektir. Ancak yaşlı hastalarda veya belirgin komorbiditesi olan hastalarda radyoterapi en iyi tedavi seçeneğidir.
Radikal Prostatektomi T3 T3 PCa in cerrahi tedavi klasik olarak önerilmez. pozitif cerrahi sınır, lenf nodu tutulumu uzak organ relapsları Hormonal tedavi ve radyoterapi kombinasyonu bu hastalarda popularite kazanmaktadır.
Komplikasyonlar Table 7: Complications of radical prostatectomy Complication Incidence (%) Perl-operatlve death 0.0-2.1 Major bleeding 1.0-11.5 Rectal injury 0.0-5.4 Deep venous thrombosis 0.0-8.3 Pulmonary embolism Lymphocele Urine leak, fistula Slight stress Incontinence Severe stress incontinence Impotence Bladder neck obstruction Ureteral obstruction Urethral stricture 0.8-7.7 1.0-3.0 0.3-15.4 4.0-50.0 0.0-15.4 29.0-100.0 0.5-14.6 0.0-0.7 2.0-9.0
Radyoterapi Cerrahi ile kıyaslandığında benzer uzun dönem survi sonuçları vermekte. Ayrıca en az cerrahi tedavi kadar iyi yaşam kalitesi sağlamakta. Üç boyutlu konformal radyoterapi (3D-CRT) Transperineal brakiterapi İntensity modulated radiotherapy (IMRT)
Radyoterapi-2 T1a-T2a, N0, M0, Gleason skor < 6 and PSA < 10 ng/ml (düşük riskli grup) 70-72 Gy önerilen radyoterapi dozudur. T2b veya PSA 10-20ng/mL, veya Gleason skor 7 (orta riskli grup) 76-81 Gy e doz artırılarak yapılan birçok çalışma 5 yıllık biyokimyasal nüks olmaksızın survide belirgin etki göstemiştir. Günlük pratikte belirli bir konsensus olmamasına rağmen, 78 Gy iyi sonuçlar vermektedir.
Radyoterapi-3 T2c, veya Gleason skor > 7 veya PSA > 20 ng/ml (yüksek riskli grup) Doz artırılarak eksternal irradiasyon 5 yıllık biyokimsayasal nüksüz surviyi olumlu etkilemektedir ancak pelvis dışı relapsları önleyememektedir. Çeşitli çalışmalar doz artırılması ile adjuvan hormonal terapiyi çalışmışlar 4.5 yıllık takipte 3D-CRT ile hormonal tedavi kombinasyonunun survide belirgin artış sağladığını ve kanser spesifik mortalitede azalma meydana geldiğini göstermişlerdir.
brakiterapi Brakiterapi tümörün içine veya yakınma yerleştirilen radyoaktif kaynaklarla uygulanan bir RT yöntemidir. endikasyonları; Evre T1-T2a, Gleason skoru 2-6 PSA<10ng/ml olmasıdır Günümüzde lokalize prostat kanserlerinde seçilmiş hastalarda kullanım alanı bulmaya başlamıştır. Geçici implantasyonda radyoizotop olarak sıklıkla iridyum 192, kalıcı implantasyonda başlangıçta altın 198 kullanıldıysa da günümüzde en çok iyod 125 ve palladyum 103 tercih edilmektedir.
Brakiterapi: Brakiterapinin avantajları; Prostata daha yüksek doz radyasyonu güvenli şekilde verebilmek Ayaktan tedavi olanağı Akut morbiditenin daha az olması Potensin daha iyi korunması Mutlak kontrendikasyonlar Yaşam beklentisinin kısa olması (5 yıldan az) Geçirilmiş prostat cerrahisine bağlı belirgin defekt Sistemikyayılım Rölatif kontrendikasyonlar Büyük median lob Geçirilmiş pelvik radyoterapi İnfravezikal obstrüksiyon Büyük prostat (60 gramdan büyük) Ekstraprostatik yayılım
Hormonal Tedavi Pca; hormona duyarlı bir tümördür. Ortamdaki androjenlerin kaldırılması ile hormonal rezistans gelişinceye kadar bu hastalığın kontrol altına alındığı tespit edilmiştir. İlerlemiş prostat kanserinin primer tedavisi standart olarak androjen supresyonunun yapılmasıdır İlerlemiş PCa de, HT progresyonu geçiktirir, komplikasyonları azaltır, semptomları düzenler, ancak surviyi uzatmaz.
Hormonal tedavide temel mekanizma 1. Prm. Androjen üreten organların cerrahi olarak çıkarılması 2. Hipotalamus-hipofiz-gonadal aksa müdahale ile androjen üretiminin durdurulması. 3. Antagonist etki ile androjenlerin reseptörlerine bağlanmasının engellenmesi.
Kimlerde HORMON T. İlerlemiş yada metastatik prostat kanseri, Lokalize ve lokal ileri evre prostat kanserinde yaşam süresi ile ilgili avantajları sayesinde erken hormonoterapi tercih edilen bir tedavi şeklidir. Yüksek riskli lokalize prostat kanserli hastalıkta HT tedavi seçeneği olarak gösterilebilir
Küratif Tedaviler Sonrası Takip Küratif tedaviler Radikal prostatektomi veya radyoterapi Asemptomatik hastalarda, hastalık spesifik anamnez, serum PSA ölçümü ve PRM takiplerde rutin olarak uygulanması önerilen testlerdir. Takipler tedavi sonrası 3, 6 ve 12 nci aylarda sonrasında 3 yıl için 6 ayda bir, sonrasında yıllık olarak önerilmektedir.
PSA Takibi Radikal prostatektomi Başarılı bir radikal prostatektomi sonrası PSA 3 hafta sonra nadir seviyeye düşer. Radikal prostatektomi sonrası ard arda 2 ölçümde 0.2 ng/ml veya daha üstü değer biyokimyasal rekürrensi tanımlar.
PSA Takibi Radyoterapi PSA düzeyleri 1 2 yıl içinde yavaş yavaş düşerek nadir seviyeye ulaşır. Radyoterapi sonrası, PSA değerinin en düşük PSA seviyesinden (PSA nın en düşük seviyesinden bağımsız olarak) 2 ng/ml den fazla artış olması biyokimyasal rekürrens olarak kabül edilir.
PSA Takibi Metastatik hastada Bilateral Orşiektomi 24 saat içinde LHRH agonistleri.3 haftada testosteronu kastre düzeye (<50ng/dl) indirir