Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi (CRT) Dr. Sabri Demircan Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 1
Kalp Yetersizliğinin Ciddiyeti Ölüm Nedenleri NYHA II NYHA III NYHA IV 12% 24% 59% 26% 33% 56% 64% 15% 11% KKY Diğer Ani Ölüm MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07. September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 2
Kalp yetersizliği Ventriküler disfonksiyon günlük yaşamda hastaların rutin aktivitelerini yapabilmesini engeller September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 3
Ventriküler Fonksiyonun Belirleyicileri Kontraktilite Preload Afterload Stroke Volüm Sinerjistik LV Kontraksiyonu Duvar İntegritesi Valvuler Kompetans Kalp Hızı Kardiyak Output September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 4
Kompansatuvar Mekanizmalar l l Frank-Starling Mekanizması Nörohormonal Aktivasyon Sempatik sinir sistemi RAAS Vazopressin (ADH) l Ventriküler Remodeling September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 5
Kalp Yetersizliği Kaskadı LV Disfonksiyonu Artmış kardiyak iş yükü (preload ve afterload artışı) Azalmış kardiyak output ve Azalmış kan basıncı Artmış kardiyak output (kalp hızı ve kontraktilite artışıyla) Artmış kan basıncı (vazokonstriksiyon ve kan volümü artışıyla) Frank-Starling Mekanizması Remodeling Nörohormonal aktivasyon September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 6
Kalp Yetersizliği Kaskadı Kronik KY Diürez & Eve Kilo Hospitalizasyon IV Lasix PO Lasix Poliklinik Acil Servis September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 7
Farmakolojik Tedavi Dijital İnotropikler ACE-İnh. Diüretikler September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 8
ß-Blokerler September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 9
CRT Kalbin etkinliğini artırır September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 10
Kalp yetersizliği ile ilişkili sorunlar l İleti bozuklukları l Duvar hareket anormallikleri l Mitral yetersizliği Bu sorunlar dolum, kontraktilite ve de kardiyak outputu önemli derecede etkilemektedir. September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 11
İleti bozuklukları AV ileti gecikmesi Sinus nod AV nod Atrial sistolün suboptimal katılımı Doluş peryodunda kısalma Mitral yetersizliği September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 12
Optimal AV Delay (Ritter Metodu) Uzun AV Delay 160 ms Kısa AV Delay 50 ms Optimal AV Delay 100 ms September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 13
İleti bozuklukları AV ileti gecikmesi Optimal AV gecikme AV senkroniyi düzeltir Peak atrial sistol Sol ventriküler (LV) basıncı İntrensek Aort basıncı PP Diastolik mitral yetersizliği LV sistolün başlaması CRT PP Senkronize LV ve atrial sistol Maksimum efektif preload P R P V September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 14
AV intervalinin optimizasyonu Mitral yetersizliğinde azalma Diastolik doluş zamanında artış September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 15
İleti bozuklukları Ventriküler aktivasyonda gecikme Sinus nod AV nod İleti bloğu Orta ve ileri derecede kalp yetersizliği (NYHA sınıf III veya IV) hastalarının 1/3 den fazlasında QRS süresinin 130 msn olmasıyla belirlenen ventriküler dissenkroni vardır. Bu hastalarda; Lateral duvar kontraksiyonunda gecikme Dizorganize ventriküler kontraksiyon Azalmış pompa etkinliği Azalmış egzersiz toleransı September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 16
Duvar hareket anormallikleri Anormal lokal duvar strain Sağlıklı Dilate Kardiyomiyopati (KMP) Uzun SEPTUM BAZAL SEPTUM BAZAL Relaks Kısa APEKS APEKS September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 17
Duvar hareket anormallikleri Sağlıklı DKMP September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 18
CRT A. Lateral (marjinal) kardiyak ven B. Postero-lateral kardiyak ven C. Posterior kardiyak ven D. Middle kardiyak ven E. Büyük kardiyak ven C E B A D September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 19
CS Anjiyografisi
Pacing sonrası vektörel değişiklikler RV Pacing LV Pacing BiV Pacing September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 21
Ventriküler resenkronizasyon Sinus nod AV nod İleti bloğu Stimulasyon tedavisi Intraventriküler aktivasyon Organize ventriküler aktivasyon Koordine septal ve serbest duvar kontraksiyonu Pompa etkinliğinin düzelmesi September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 22
CRT Global senkroni Bazal CRT Sonrası September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 23
Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure COMPANION September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 24
Dizayn 1600 hasta Orta ve ileri kalp yetersizliği QRS >120 ms ve PR interval >150 ms 1. Optimal medikal tedavi 2. Optimal ilaç + CRT 3. Optimal ilaç + CRT-ICD (CRT-D) September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 25
Sonuçlar l Primer son nokta ü Tüm nedenlere bağlı ölüm ve hospitalizasyon CRT grubunda % 19; CRT-D grubunda % 20 azaldı. ü Kalp yetersizliğine bağlı hospitalizasyon ve ölüm CRT grubunda % 34; CRT-D grubunda % 40 azalma gösterdi. l Sekonder son nokta ü Yalnız CRT uygulanan grupta tüm nedenlere bağlı mortalitede % 24 lük anlamlı olmayan azalma eğilimi saptandı. ü Defibrilatörle beraber CRT uygulanan grupta tüm nedenlere bağlı mortalite anlamlı bir şekilde (% 36) azaldı. September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 26
Cardiac Resynchronization Heart Failure CARE-HF September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 27
Dizayn Randomize, kontrollü, Medikal tedavi & CRT NYHA sınıf 3-4 KY li 813 hasta Standart ilaç tedavisi LVEF <%35 QRS süresi en az 120 ms September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 28
Sonuç CRT grubunda LVEF, NYHA sınıfı, end-sistolik volüm, mitral kapak fonksiyonu, kan basıncı, hayat kalitesinde anlamlı düzelme 18 ay sonraki NT-proBNP düzeylerinde dramatik düzelme September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 29
Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi Endikasyonlar Orta ileri (NYHA sınıf III/IV) kalp yetersizliği Optimal medikal tedaviye rağmen semptomatik QRS 120 msn LVEF 35% Normal sinüs ritm September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 30
Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi Endikasyonlar AF + geniş QRS + düşük EF Pacemaker nedenli KMP (Upgrade) Dar QRS li hastalar Başka nedenle pacemaker gereksinimi Düşük EF + Geniş QRS + Sınıf 1-2 hastalar September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 31
ACC 2009 September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 32
Örnek olgular September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 33
September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 34
September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 35
September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 36
September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 37
September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 38
September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 39
September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 40
September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 41
Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi Endikasyonlar (Sınıf 1) Orta ileri (NYHA sınıf III/IV) kalp yetersizliği Optimal medikal tedaviye rağmen semptomatik QRS 120 msn LVEF 35% Normal sinüs ritm September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 42
Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi Endikasyonlar (Sınıf 2a) Orta ileri (NYHA sınıf III/IV) kalp yetersizliği Optimal medikal tedaviye rağmen semptomatik QRS 120 msn LVEF 35% Atriyal fibrilasyon September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 43
Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi Endikasyonlar (Sınıf 2a) Orta ileri (NYHA sınıf III/IV) kalp yetersizliği Optimal medikal tedaviye rağmen semptomatik LVEF 35% Başka nedenle pacemaker bağımlılığı September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 44
Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi Endikasyonlar (Sınıf 2b) Optimal medikal tedavi altında sınıf 1 veya 2 LVEF 35% Pacemaker veya ICD implantasyonu endikasyonu ve sık ventriküler pacing ihtiyacı bekleniyor September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 45
Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi Endikasyonlar (Sınıf 3) Asemptomatik Düşük LVEF Başka bir nedenden dolayı pacemaker endikasyonu yok Veya Eşlik eden hastalık nedeniyle yaşam beklentisi düşük veya fonksiyonel durumu kötü olan hastalar September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 46
Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi Endikasyonlar (Sınıf 3) Asemptomatik Düşük LVEF Başka bir nedenden dolayı pacemaker endikasyonu yok September 20, 2014 Kardiyoloji Semineri 2009 47