STROKE GEÇİCİ İSKEMİK ATAK SERVİKAL ARTER DİSSEKSİYONU Dr.Gözde ŞİMŞEK 1 KEAH ACİL TIP -
OLGU 75 yaşında kadın Hipertansiyon ve diyabet öyküsü mevcut. İki saat önce gelişen akut sağ hemipleji ve sağ taraflı yüz felci nedeni ile acile getiriliyor. Fizik muayenede global afazik, gözleri sola deviye Bu hasta için ilk ne istersiniz? a) Beyin tomografisi b) EKG c)kan şekeri 2
OLGU 75 yaşında kadın Hipertansiyon ve diyabet öyküsü mevcut. İki saat önce gelişen akut sağ hemipleji ve sağ taraflı yüz felci nedeni ile acile getiriliyor. Fizik muayenede global afazik, gözleri sola deviye Beyin BT de kanama, enfarkt yok Bu hasta için tanınız? a) MRI sonucunu görmek gerekir b) İskemik stroke c) Muhtemel metabolik bozukluk 3
OLGU 75 yaşında kadın Hipertansiyon ve diyabet öyküsü mevcut. İki saat önce gelişen akut sağ hemipleji ve sağ taraflı yüz felci nedeni ile acile getiriliyor. Fizik muayenede global afazik, gözleri sola deviye Beyin BT de kanama, enfarkt yok Bu hasta için en iyi tedavi? a) Aspirin b) t-pa c)heparin 4
Kaynaklar 5
İNME Stroke (İnme) ; beyne giden kan akımında kesilme Hasar? Yüksek enerjili fosfat üretimi için gerekli olan oksijen ve glukozun kaybı Sekonder hücre hasarına neden olacak mediatörlerin varlığı Ödem, kitle etkisi 6
İNME Stroke mortalite ve morbidite nedeni olmaya devam etmektedir. U.S 795.000/yıl %77 primer stroke, %23 rekürren stroke Stroke nedenli ölüm hızı düşmekte Tromboliz, stroke üniteleri,yeni tedaviler 7
İnme Tipleri İskemik: %87 trombotik embolik hipoperfüzyon Hemorajik : %13 intraserebral (%10) nontravmatik SAK (%3) 8
İskemik İnme Vasküler hasara bağlı olarak, beynin belirli bir bölgesine, serebral kan akımının azalması ile birlikte akut gelişen nörolojik bozukluk 9
İskemik İnme İskemik inmede serebral kan akımının azalması ile; İntrasellüler asidoz hücre ölümü Beyin kan akımı kesildiğinde canlılığın devam etmesi 2 saat Elektriksel aktivite durur ve iskemik penumbra gelişir 6 saatten sonra hasar geri dönüşsüz 10
Penumbra Kısa sürede geri dönüşümsüz hasarın görüldüğü İskemik merkezin çevresinde bulunan, Kan akımının azaldığı, Ancak kalıcı hasarın henüz meydana gelmediği bölge 11
Penumbra Kurtarılacak doku Tedavide hedef alan r-tpa; penumbrayı kurtarır Nonkontrast CT, ayırt etmez MRI ve CTA ayırır Nörolojik fonksiyonlar geri dönüşümsüz hale gelmeden erken tanı ve tedavi başarının anahtarıdır. 12
İskemik İnme -Patofizyoloji Klinik bulgular inmenin lokalizasyonu ile ilişkilidir Kollateral dolaşım klinik semptomları ve ciddiyetini belirler. 13
Vasküler Beslenme 14
15
16
İskemik İnme -patofizyoloji Trombotik oklüzyon Ana serebral arterlerin dallanma noktaları tutulur En sık neden aterosklerotik hastalık Aterosklerotik plak oluşumu ülsere plak ve vasküler travma (HT) platelet adezyonu pıhtı oluşumu damarın tıkanması Semptomlar yavaş başlangıçlıdır Hipoperfüzyon ile ilişkili İnme Kardiyak yetmezliğe bağlı gelişen sistemik hipotansiyon sonrası yaygın infarkt gelişebilir 17
İskemik İnme -patofizyoloji Kardiyoembolik oklüzyon İntravasküler pıhtının proksimaldeki kaynaktan distale doğru yer değiştirerek tıkanıklığa neden olması Semptomlar ani başlangıçlı Emboli kaynağı: Mural trombüs ve atriyal fibrilasyon Dilate KMP Mitral stenoz Endokardit Protez kapak AMI 18
İskemik İnme/Yönetim Zaman kritiktir. İnme semptom ve işaretleri hızla tanınmalı Acil Tıp Sistemi hızlıca harekete geçirilmelidir Acil hastaneye transfer Hızlı acil servis triyajı 19
Acil serviste hızlı klinik değerlendirme, Havayolu güvenliği Hasta trombolitik tedavi adayı mı? Zaman Kaybı Myokard Kaybı USAP AMI Zaman Kaybı Beyin dokusu kaybı TİA İskemik Stroke 20
İskemik İnme/Hedef süreler 10 dk içinde hasta değerlendirilmeli 25 dk içinde CT çekilmeli 45 dk içinde CT yorumlanmalı 60 dk içinde t-pa (kanama yoksa) düşün, tartış, konsülte et 21
Hikaye Fizik muayene Klinik Özellikler Stroke kliniği belirgin bulgulardan (ağız kenarında kayma, kolda düşme, konuşma bozukluğu) silik bulgulara kadar (halsizlik, başdönmesi, duyusal bozukluklar) oldukça geniş bir klinik seyir aralığında olabilir 22
İskemik İnme/Semptomlar Yüz kol veya bacakta -özellikle tek taraflı, ani gelişen uyuşukluk veya halsizlik Bilinç bulanıklığı veya afazi Ani bellek kaybı veya uzaysal oryantasyon veya algılama bozukluğu Görme keskinliğinde azalma ya da diplopi Ani baş dönmesi veya dengesizlik Ani şiddetli baş ağrısı 23
İskemik İnme/Atipik semptomlar Bilinç kaybı veya senkop Nefes darlığı Yüz, göğüs, kollar veya bacaklarda ani gelişen ağrı Düşme veya kazalar Ani hıçkırık, bulantı, yorgunluk, çarpıntı Mental durum değişikliği 24
Hikaye ve ilişkili semptomlar Semptom başlangıcı İlişkili semptomlar Tıbbi hikaye 25
Semptom başlangıcı Ani başlangıçlı semptomlar embolik ya da hemorajik inme Konuşmada peltekleşme ya da var olan defisitte artma trombotik ya da hipoperfüzyon ilişkili inme Valsalva manevrası sonrası ani başlayan şimşek çakar başağrısı rüptüre serebral anevrizma Boyun travması hikayesi ya da manüplasyon CAD Tromboliz açısından hasta eğer stroke semptomları ile uyanırsa semptom başlangıç zamanı olarak hastanın uyandığı zaman değil son olarak en son görüldüğü semptomsuz zaman alınmalıdır (AHA 2007) 26
Risk faktörleri Trombotik HT DM KAH Emboli AF Kapak replasmanı MI hikayesi 27
Ayırıcı Tanı İnmeyi en çok taklit eden durumlar; Nöbet Senkop Toksinler Neoplazmlar Subdural hematom Norris JW, Hachinski VC: Misdiagnosis of stroke. Lancet 1 (8267): 328, 1982. 28
29
Fizik Muayene İskemik inmeli hastaların çoğu stabildir Havayolu, solunum ve dolaşım değerlendirmeleri önceliklidir. Ateş varsa; SSS enfeksiyonları (menenjit, ensefalit) yada aspirasyon pnömonisi vb. bir komplikasyon olabilir Potansiyel enfeksiyon odağı araştırılmalı Meningismus bulguları? Fundoskopi papilödem? 30
İskemik İnme Nörolojik Muayene Bilinç düzeyi (GKS) Kooperasyon ve oryantasyon Yan güçsüzlüğü Dizartri Ataksi Kafa çiftlerinde pleji (fasiyal asimetri) 31
32
33
34
35
The National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) BİLİNÇ DÜZEYİ 0 = Uyanık, tepkiler canlı 1 = Uykulu, minör stimülasyonla uyandırılabilir, yanıt ya da tepki verebilir 2 = Yalnızca refleks motor veya otonom etkilere tepki verir veya tamamen tepkisizdir BİLİNÇ DÜZEYİ SORGUSU : Hastaya hangi ayda olduğumuz ve yaşı sorulur 0 = Her ikisi de doğru 1 = Biri doğru 2 = Her ikisi de yanlış ya da yanıt veremiyor BİLİNÇ DÜZEYİ KOMUTLARI : Hastadan gözleri ve eli kapaması istenir 0 = Her ikisi de doğru 1 = Biri doğru 2 = Her ikisi de yanlış ya da yanıt veremiyor 36
EN İYİ DİL : Standart resimleri adlandırır 0 = Normal 1 = Hafif ile orta derece arasında adlandırma hataları, kelime bulma hataları veya parafazi. Sözlü veya ifadelerle anlatımda bozukluk 2 = Sessiz veya global afazik EN İYİ GÖRME : Eş zamanlı parmak hareketi ile her iki alanda görmeyi test edin 0 = Normal 1 = Asimetri 2 = Tam hemianopi 3 = Kortikal körlük 37
EN İYİ SABİT BAKIŞ : Ekstraoküler göz hareketleri 0 = Normal 1 = Parsiyel bakış paralizisi 2 = Zorlu deviyasyon, total bakış paralizisi DİZARTRİ : 0 = Normal 1 = Kelimelerin hafif ile orta derece arasında karıştırılması, anlaşılabilir 2 = Ciddi anlaşılmaz artikülasyon 38
EN İYİ MOTOR KOL : Hasta kolunu dışa doğru 90 derece gerginlikte tutar 0 = Kolu 90 derecede 10 saniye tutuyor 1 = Kolu 90 derecede 10 saniyeden az tutuyor 2 = Kolu 90 derecede tutamıyor, yer çekimini yenmekte zorlanıyor 3 = Kol düşüyor, yer çekimini yenemiyor 4 = Hiç bir hareket yok, tam pleji EN İYİ MOTOR BACAK : Hasta bacağını 30 derecede 5 saniye kaldırır 0 = Bacak 30 derece pozisyonunda 5 saniye tutulur 1 = Bacak 30 derece pozisyonunda 5 saniyenin altında tutuluyor 2 = Bacak 30 derece pozisyonunda tutulamıyor, yer çekimini yenmekte zorlanıyor 3 = Bacak yer çekimini yenemiyor 4 = Hiç bir hareket yok 39
EKSTREMİTE ATAKSİSİ : Parmak-burun ve topukincik kemiği testi 0 = Yok 1 = Bir ekstremitede var 2 = İki ekstremitede var FASİYAL PARALİZİ 0 = Normal 1 = Minimal 2 = Parsiyel 3 = Tam 40
DUYUSAL 0 = Duyu kaybı yok 1 = Orta derecede duyu kaybı var 2 = Ciddi veya tam duyu kaybı var İHMAL 0 = Yok 1 = Görsel, işitsel, dokunsal söndürme fenomeni 2 = Şiddetli ile total duyu kaybı arasında, dokunulduğunun farkında değil 41
TIA Beyin, spinal kord ya da retinanın fokal iskemisi sonucu akut enfarkt olmaksızın geçici nörolojik disfonksiyon (AHA 2009) TIA semptomları tipik olarak 1-2 saatten daha az sürer ve bu sürede enfarkttan ayırd edilemez. TIA sonrası 90 günlük stroke riski %9.5 ve bunların %50 si ilk 2 günde >60 yaş, HT, DM, >10 dk semptom, güçsüzlük, konuşma bozukluğu 42
0-3 points: Low Risk 4-5 points: Moderate Risk 6-7 points: High Risk 43
İskemik İnme Sendromları Anterior Cerebral Arter Enfarktı Middle Cerebral Arter Enfarktı Posterior Cerebral Arter Enfarktı Vertebrobasilar Enfarkt Basilar Arter Oklüzyonu Cerebellar Enfarkt Lakünar Enfarkt Cervical Arter Diseksiyonu 44
Anterior Serebral Arter İnfarktı Bacakta daha fazla, kontralateral motor kayıp Düşüncede, konuşma akışında bozulma İdrar/gayta inkontinansı Yürümede bozukluk/beceriksizlik 45
Orta Serebral Arter İnfarktı Yüz ve kolda bacağa göre daha fazla, kontralateral motor ve duysal kayıp Dominant hemisfer afazi (konuşamama) Agnozi (anlamama) Homonim hemianopsi, ipsilateral anopsi 46
Posterior Serebral Arter İnfarktı Kortikal körlük, görsel agnozi, hafıza bozuklukları Duysal kayıp (hafif dokunma, iki nokta ayrımı bozukluğu) Hasta defisitin farkında olmayabilir Hipotansif durumlarda ortaya çıkabilir 47
Vertebrobasiler Sendrom Posterior dolaşım beyin sapı, serebellum, görme korteksi Vertigo, diplopi, disfaji, ataksi, kraniyal sinir felci İki taraflı ekstremite güçsüzlüğü, senkop Çapraz nörolojik defisitler 48
BasillerArter Oklüzyonu Locked-in sendrom Quadripleji, koma, yukarı bakış Serebellar İnfarkt Drop attack, vertigo, bulantı, kusma Kranyal sinir arazları eşlik edebilir 6-12 saat içinde bilinç kapanabilir 49
Lakuner Enfarkt Genellikle HT ile birlikte, pons ve bazal ganglia yerleşimli küçük enfarktlar İzole motor, izole duyu ya da ataksik hemiparezi Subkortikal yerleşimli kognitif bozukluk, afazi, bilinç değişikliği, hafıza bozukluğu olmaz. Tüm serebral enfarktların %13-20 si 50
İskemik İnme Genç Yaş Grubu İnmelerin %4 ü 15-45 yaş grubunda Gebelik, oral kontraseptif kullanımı Protein S ve C eksikliği Polisitemi Lupus antikoagülan ve antikardiyolipin antikorlar Antifosfolipid antikorlar tromboza eğilimi arttırır. Fibromusküler displazi Migren sendromları Kokain ve amfetamin 51
Karotid Ve Vertebral Diseksiyon Sıklıkla travma ile ilişkili Genç hastalarda inmenin önemli bir nedenidir İntimal hasar gelişir. İntimada gelişen darlık tıkanma ya da emboliye yol açar 52
Karotid Ve Vertebral Diseksiyon Bulgular Horner sendromu, Etkilenen tarafta baş ağrısı, yüz ağrısı, Görme değişiklikleri, Kranial sinir felci, Anjiyografi tanıda standarttır. Tedavi : erken antikoagülasyon yada endovasküler girişim 53
İskemik İnmede Acilde Tedavi ABC (hayatı tehdit eden havayolu problemi varmı?) IV yol sağlanmalı Oksijen (pulse O2 %92 üzerinde tutulmalı) Oral alım kesilmeli (Aspirasyon riski) Yatak başı 30 dereceye getirilmeli, Kardiyak monitorizasyon Özellikle AF varlığı değerlendirilmeli AMI varlığı araştırılmalı Troponin yüksekliği inmede sıktır EKG değişikliği sık, 3 aylık mortalite açısından belirleyicidir 54
İskemik İnmede Tanısal testler-lab Kan glukozu EKG Tam kan sayımı (trombositopeni) Koagülasyon testleri: trombolitik alacak hastalarda önemli Elektrolitler (Na ve Ca anormallikleri inme benzeri semptomlara yol açar) BFT Seçili hastalarda toksikolojik tarama 55
İskemik İnme / Görüntüleme Kontrastsız BT İskemik hemorajik inme ayrımı yapılır Ayırıcı tanı (inme benzeri semptomlara yol açan durumlar, tümör, apse, vs. ayırt eder) Çoğunlukla ilk 6 saatte iskemik inme BT de bulgu vermez Trombolitik tedavi planlanıyorsa uzman yorumu önemli İlk 6 saatte bulgu varsa kötü prognoz Enfarkt bulgusu olan hipodansite 24-48. saatte ortaya çıkar 56
İskemik İnme (Tanı) CT de en erken dönemde; gri-beyaz cevher sınırlarının bulanıklaşması ödem Sulkuslarda silinme iskemik inme bulgularıdır 57
Hiperdens MCA işareti Orta serebral arter tıkanıklığının erken bulgusu Kötü prognostik kriter İnsular ribbon bulgusu MCA enfarktında insular kortekste hipodansite 58
İskemi ile uyumlu hipodansite 59
MRG Erken dönemde BT den daha duyarlı Acilde kullanımı kısıtlı Posterior enfaktta daha duyarlı Kanamada tercih edilmez Diffüzyon-perfüzyon en hassas test; MR da penumbra ayırt edilebilir 60
İskemik İnmede Acilde Tedavi Dehidratasyon Önlenmeli Kan vizkozite artışı Hipotansiyon Venöz tromboemboli riskini arttırarak kötü sonuçlara neden olur. 61
İskemik İnmede Acilde Tedavi Hipoksi Önlenmeli Nasal yoldan 2-4 Lt O2 (çoğunlukla gerekmez) Entübasyon ve mekanik ventilasyon? GKS 8 in altında ise Beyin sapı infarktı? ciddi orta serebralarter infarktı? Hiperbarik oksijen tedavisinin yararı gösterilemedi. 62
İskemik İnmede Acilde Tedavi Hipotansiyon önlenmeli Kan basıncı yüksekliği kritik penumbra bölgesine yeterli kan akımının devamı için önemlidir. Kan basıncında hedeflenen düşüş: günlük %10-25 Trombolitik tedavi adayı olmayan hastalarda: 63
64
İskemik İnmede Acilde Tedavi Hiperglisemi önlenmeli Kötü prognoz Kan beyin bariyerini etkileyebilir Beyin ödemine neden olabilir İnfarktın hemorajik dönüşüm riskini artırabilir? 65
İskemik İnmede Acilde Tedavi Tromboliz Semptomların başlangıcından itibaren ilk 4.5 saatte uygulanır rtpa (Actilyse Flakon, 50 mg) 0,9 mg/kg total doz maksimum 90 mg %10 u bolus geri kalan 1 saatte infüzyon 2 saat boyunca her 15 dakikada bir nörolojik muayene İlk 24 saat boyunca heparin ve aspirin uygulanmamalıdır 66
İskemik İnmede Acilde Tedavi İlk 4,5 saat içinde başvurularda (dahil etme kriterleri) Yaş 18 Klinik olarak anlamlı nörolojik defisitle beraber iskemik inme tanısı Trombolitik tedavi düşünülmeli 67
Tromboliz kontrendikasyonları İlk 3 saat içinde başvurularda(dışlama kriterleri) Kafa travması yada son 3 ayda geçirilmiş stroke Subaraknoid kanamayı düşündüren bulgular Son 7 günde kompresse edilemeyecek bir bölgeye arteriyel ponksiyon öyküsü Herhangi bir zamanda intrakraniyal kanama öyküsü Artmış kan basıncı sistolik>180, diastolik >110mmHg Muayenede aktif kanama bulgusu Akut kanama diyatezi; Trombosit<100.000 Son 48 saatte heparin alımı (aptt>normal) Antikoagulan kullanımı ve INR >1.7 veya PT> 15 saniye Kan şekeri<50mg/dl BT de multilobar infarkt (hipodens alan>1/3 serebral hemisfer) 68
Tromboliz kontrendikasyonları 3-4.5 saat içinde başvurularda İlk 3 saat içindeki başvuru kontrendikasyonlarına ilave olarak 80 yaş üzeri Ağır nörolojik bulgular (NIHSS > 25 ise) Oral antikoagülan kullanımı İnme öyküsü ve diabet 69
Antiagregan İlaçlar Aspirin tpa verilemeyen hastalarda ikinci kere inmeyi önlemede köşe taşı 325 mg tb İlk 48 saate verilmeli (sınıf 1 uygulama) tpa verilmesi için kontrendikasyon oluşturmaz Ucuz Plaseboya göre %20-25 oranında önleme 70
Antiagregan İlaçlar Dipiridamol 200 mg/gün PO bid İnme riskini %15 azaltır Aspirinle kombine edildiğinde riskte %37 azalma Klopidogrel Daha az yan etki Aspirinden daha etkili değil Aspirin kullanamayan hastalarda tecih edilebilir Pahalı 71
Antikoagülanlar Heparin, DMAH Atriyal Fibrilasyonu Olmayan Hastalarda Yararlı Değil. Kullanılmaz!!! Tekrarlama riski yüksek olan TİA da Semptomlarla uyumlu bölgede bilinen yüksek dereceli stenoz Kardiyoembolik kaynak, kreşendo TİA Antiplatelet tedavi altında TİA 72
Antikoagülanlar Warfarin AF ve TİA sı olan hastalarda inmenin önlenmesinde kullanılır INR takibi gerekli 2,5<INR<3,5 olacak şekilde 73
Sonuç Akut iskemik inme gerçek bir acildir Acil servise başvuruda hızlı, doğru değerlendirme önemli ABC yi öncelikli değerlendirin, gerekliyse O2 verin Kan şekerini değerlendirin, sorun varsa tedavi edin Trombolitik için uygun hasta mı karar verin BT için hedef süre 25 dk Stroke ekibini harekete geçirin 74
75
TEŞEKKÜRL ER 76