Akciğer Kanseri Tanısında İndükte Balgam ile Spontan Balgamın Karşılaştırılması

Akciğer Kanseri Tanısında İndükte Balgam ile Spontan Balgamın Karşılaştırılması Özen KAÇMAZ BAŞOĞLU*, Alev ATASEVER*, Özden ÖZ ERSOY**, Feza BACAKOĞLU*, Ali VERAL** * Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ** Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı, İZMİR ÖZET Son yıllarda indükte balgam (İB), hava yolu inflamasyonuyla seyreden akciğer hastalıklarının tanı ve izleminde sıkça kullanılmasına karşın, akciğer kanseri tanısında kullanımıyla ilgili az sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmada, radyolojik olarak akciğer kanseri düşünülen olgularda İB nin tanısal değerinin araştırılması ve spontan balgam (SB) sonuçları ile karşılaştırılması amaçlanmıştır. Çalışmaya, Mart 1999-Aralık 2000 tarihleri arasında akciğer kanseri ön tanısıyla tetkik edilen 52 olgu (yaş ortalaması: 60.9 ± 10.3 yıl, erkek/kadın: 50/2) alınmıştır. Olgulardan önce SB, sonra jet nebülizör ile %3 lük hipertonik tuzlu su kullanılarak İB alınmıştır. Bir-yedi gün sonra işlemler yinelenmiş, ardından fiberoptik bronkoskopi (FOB) uygulanmıştır. Olguların yaş, sigara alışkanlığı, tümörün radyolojik ve bronkoskopik özellikleri ile tanı yöntemleri arasındaki ilişki araştırılmıştır. SB ve İB ile bronkoskopik materyallerin patoloji sonuçları birbirleriyle karşılaştırılmıştır. Olgulardan 44 (%84.6) ü akciğer kanseri tanısı almıştır. Endobronşiyal tümör izlenen 6 olgu (%11.5), histopatolojik tanı konulamamasına karşın, radyolojik olarak tümör kabul edilmiştir. Birinci ve ikinci SB lerin birbirlerine üstünlükleri olmadığı izlenirken, İB lerden, 2. alınan daha fazla tanı koydurmuştur (p= 0.045). Hem 1. hem de 2. İB lerin malignite tanısı koymada, aynı gün alınan SB lerden daha fazla tanısal değeri olduğu gözlenmiştir (sırasıyla p= 0.015 ve p= 0.0005). Sonuç olarak; SB ve İB sitolojilerinin akciğer kanseri tanısı koymada, FOB un yerini alması sözkonusu değildir. Ancak FOB yapılamayan ve histolojik tanı gereken hastalardan, noninvaziv bir yöntem olan İB nin alınması önerilebilir. ANAHTAR KELİMELER: İndükte balgam, spontan balgam, balgam sitolojisi, akciğer kanseri SUMMARY COMPARISON OF INDUCED AND SPONTANEOUS SPUTUM IN THE DIAGNOSIS OF LUNG CANCER Analysis of induced sputum (IS) has been adopted the past few years as a relatively noninvasive method for the evaluation of pulmonary disease with airway inflammation. There are only a few studies about its use in the diagnosis of lung cancer. The aim of this study was to determine the diagnostic value of IS and compare it with the results spontaneous sputum (SS) in patients who were considered to have lung cancer. We studied 52 patients (mean age: 60.9 ± 10.3 years, male/female: 50/2) suspected lung cancer. The patient expectoreted sputum, thereafter IS sample was obtained by using hypertonic saline (3%) via a jet nebulizer. After repeating same procedures one-seven days later, fiberoptic bronchoscopy (FOB) was performed. The relations between the age, smoking history, radiographic and bronchoscopic features of the tumour and the diagnostic procedures were evaluated. Besides, pathologic results of IS, SS and bronchoscopic specimens were compared to each other. Diagnosis of lung cancer was made in 44 patients (84.6%). Although histopathologic diagnosis could not be performed, the six patients who had 17

Kaçmaz Başoğlu Ö, Atasever A, Öz Ersoy Ö, Bacakoğlu F, Veral A. endobronchial located tumour were assessed as radiologically tumour. There was no effect of the evaluated parameters on the cytologic results of the procedures. The examinations of the first and second SS samples were not superior to each other, whereas the diagnostic value of the second IS was better than the first one (p= 0.045). Besides, both samples of the IS had a higher diagnostic yield in the diagnosis of lung cancer than SS (p= 0.015 and p= 0.0005, respectively). IS and SS cytology can not take the place of FOB in the diagnosis of lung cancer. However, sputum induction could be used as a noninvasive method in patients in whom histological diagnosis is needed and fiberoptic bronchoscopy is contraindicated. KEY WORDS: Induced sputum, spontaneous sputum, sputum cytology, lung cancer GİRİŞ Balgamın sitolojik incelemesi, akciğer hastalıklarının tanısında ve hava yolu inflamasyonunun gösterilmesinde çok eski yıllardan beri sık kullanılan bir yöntemdir. Bu hastalıkların başında akciğer kanseri gelmekte ve alınan balgam sayısı arttıkça tanı koyma başarısının arttığı bilinmektedir. Bronkoskopinin giderek yaygınlaşması ve tanısal değerinin yüksek olması nedeniyle akciğer kanserinden kuşkulanılan olgularda, balgam sitolojisi giderek daha az kullanılmaya başlanmıştır (1). Buna karşın son yıllarda nebülizör yardımı ile hipertonik tuzlu su kullanılarak indükte balgam alınması, hava yolu inflamasyonuyla seyreden akciğer hastalıklarının, özellikle de bronş astımı ve kronik obstrüktif akciğer hastalığının, tanı ve izleminde sıkça uygulanan noninvaziv bir yöntemdir (2). Akciğer kanseri tanısında kullanımıyla ilgili çalışma sayısı ise azdır. İlk kez 1958 yılında Bickerman tarafından, daha sonra 1971-1978 yılları arasında Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde, Ulusal Kanser Enstitüsü nün akciğer kanserine erken tanı koyma programı çerçevesinde 3 büyük merkezde yürütülen bir araştırmada, akciğer kanseri tanısı koymada indükte balgam (İB) kullanılmıştır (3,4). İB akciğer kanserindeki tanısal değerini araştıran ve bronkoskopik materyallerin histopatolojik incelemesi ile karşılaştıran az sayıda çalışma bulunmaktadır (1,5). Bu çalışmanın amacı, radyolojik olarak akciğer kanseri düşünülen olgularda indükte balgamın tanısal değerinin araştırılması ve spontan balgam (SB) sonuçlarıyla karşılaştırılmasıdır. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmaya, Mart 1999-Aralık 2000 tarihleri arasında ayaktan polikliniğimize başvuran ve akciğer kanseri ön tanısıyla tetkik edilen 52 olgu alınmıştır. Olguların, önce SB ekspektore etmeleri istenmiş, ardından jet nebülizör (Porta Neb) yardımı ile vücut ısısında 15 ml %3 lük hipertonik tuzlu su kullanılarak, 20 dakika indüksiyon yapılmıştır. İndüksiyonun etkisiyle çıkartılan balgam biriktirilmiştir ve en az 15 ml İB elde edilmiştir (6). Hem SB, hem de İB örnekleri makroskobik olarak değerlendirilip, renk ve kıvam değişikliği gösteren alanlardan örnekleme yapılarak, yaymalar hazırlanmıştır. %95 lik etil alkolde tespit edilen preparatlar, hematoksileneozin ile boyanmıştır. Mikroskobik değerlendirmede yeterli alveoler makrofaj ve bronş epiteli içeren örnekler, tanısal yeterlilikte kabul edilmiş ve bu örnekler atipik hücre varlığı açısından incelenmiştir. Bir ile yedi gün sonra SB ve İB alma işlemleri yinelenmiş, aynı gün lokal anestezi altında Olympus B- 3R ile fiberoptik bronkoskopi (FOB) uygulanmıştır. Bronkoskopi sırasında alınan bronkoskopik aspirasyon, fırçalama, endobronşiyal lezyon varlığında mukoza ve transbronşiyal iğne biyopsi materyalleri, aynı gün ve aynı patologlar tarafından patoloji anabilim dalında değerlendirilmiştir. Yeterli hücre içermeyenler nondiagnostik, atipik hücre izlenmeyenler benign, atipik hücre izlenip kesin tanı konulamayanlar kuşkulu, kesin tanı konulup tip tayini yapılamayanlar malign sitoloji olarak kabul edilmiştir. Histopatolojik olarak tümör gösterilen olgular; kesin tanılı olgular olarak değerlendirilirken, histopatolojik olarak tümör gösterilemeyen ancak endobronşiyal olarak tümör izlenen ve radyolojik olarak kitle lezyonu bulunan olgular; radyolojik olarak tümör kabul edilmişlerdir. Olguların yaş, cinsiyet ve sigarayı halen içiyor, bırakmış (6 aydan uzun süre) veya içmemiş olmaları ile paket yılı olarak sigara alışkanlıkları sorgulanmıştır. Akciğer grafisi ve toraks bilgisayarlı tomografi bulguları ayrıntılı olarak değerlendirilmiş; kitle, atelektazi, mediastinal genişleme ve plörezi varlığı, tümörün santral veya periferik (akciğer grafisinin üçte bir dış kısmında bulunma) oluşu ve büyüklüğü (cm olarak) kaydedilmiştir. Ayrıca, olguların bronkoskopik özellikleri; endobronşiyal lezyon olmaması, indirekt tümör bulguları izlenmesi veya endobronşiyal tümör görülmesi şeklinde sınıflandırılmıştır. 18

Akciğer Kanseri Tanısında İndükte Balgam ile Spontan Balgamın Karşılaştırılması Uygulanan tanı yöntemleri olan SB, İB ve bronkoskopik materyallerin patoloji sonuçları ile olguların demografik, radyografik ve bronkoskopik özellikleri arasında ilişki olup olmadığı araştırılmıştır. Ayrıca 1. ve 2. kez alınan İB ve SB sitolojileri ile bronkoskopik materyallerin patoloji sonuçları birbirleriyle karşılaştırılarak, hangisinin tanı koydurma başarısının daha yüksek olduğu saptanmaya çalışılmıştır. İstatistiksel analizler için χ 2, Fisher s exact test, Student s t-testi ile tek yönlü varyans analizi ve Duncan testi yöntemleri kullanılmıştır. SONUÇLAR Endobronşiyal lezyon bulunmayan ve kesin histopatolojik tanı konulamayan 17 olgu, çalışma dışı bırakılmıştır. Çalışmaya alınan 52 olgunun 50 (%96.2) si erkek ve 2 (%3.8) si kadın olup, yaş ortalamaları 60.9 ± 10.3 (37-78) yıl olarak bulunmuştur. Alınan İB, SB ve/veya bronkoskopik materyallerinin histopatolojik incelemesi ile 1 olguya (%1.9) pnömoni, 1 olguya (%1.9) aktif akciğer tüberkülozu ve 44 olguya (%84.6) akciğer kanseri tanısı konmuştur. Her 3 yöntemle de tanı konulamayan, fakat radyolojik olarak kitle lezyonu bulunan ve endobronşiyal tümör izlenen 6 olgu (%11.6) ise radyolojik olarak tümör kabul edilmiştir. Sigara anamnezleri incelendiğinde; 2 kadın olgu (%3.8) sigara içmemişken, erkek olgulardan 41 (%78.9) inin halen içmekte olduğu, 9 (%17.3) unun ise bıraktığı saptanmıştır. Sigarayı bırakmış veya halen içenlerin ortalama sigara paket yılı 56.8 ± 29.0 (15-165) olarak hesaplanmıştır. Radyolojik olarak; 30 olguda sağda, 19 olguda solda olmak üzere 49 olguda (%94.2) kitle lezyonu izlenirken, 3 olguda (%5.8) lezyon atelektazi ile birlikte seyrettiğinden kitle lezyonu ayırt edilememiştir. Ayrıca olguların, 7 (%13.5) sinde atelektazi, 5 (%9.6) inde mediasten genişlemesi ve 1 (%1.9) inde plörezi gözlenmiştir. Kitle lezyonu ayırt edilebilen 49 olgunun ortalama tümör büyüklüğü, 4.3 ± 0.9 (2-7) cm olarak bulunmuştur. Lezyonlardan 44 tanesinin (%84.6) santral, 8 tanesinin (%15.4) ise periferik yerleştiği izlenmiştir. Olguların tümüne bronkoskopik inceleme yapılmış; 8 olguda (%15.4) endobronşiyal lezyon görülmezken, 12 olguda (%23.1) indirekt tümör bulguları ve 32 olguda (%61.5) endobronşiyal tümör saptanmıştır. Çalışma grubunun demografik, radyolojik ve bronkoskopik özellikleri Tablo 1 de özetlenmiştir. Tablo 1. Çalışmaya alınan olguların demografik ve radyolojik özellikleri ile bronkoskopi bulguları. Demografik özellikler Yaş (ortalama ± SS) (yıl) 60.9 ± 10.3 Cinsiyet (erkek/kadın) (n) 50/2 Sigara (ortalama ± SS) (paket yılı) 56.8 ± 29.0 Radyolojik özellikler Kitle (var/yok) (n) 49/3 Atelektazi (var/yok) (n) 7/45 Plevral efüzyon (var/yok) (n) 1/51 Mediastinal genişleme (var/yok) (n) 5/47 Tümör yeri (santral/periferik) (n) 44/8 Tümör çapı (ortalama ± SS) (cm) 4.3 ± 0.9 FOB bulguları Endobronşiyal lezyon (n) 32 İndirekt tm bulguları (n) 12 Normal 8 Birinci ve ikinci SB sitolojileri ile toplam 14 olguda (4 ve 10 olgu) (%26.9), 1. ve 2. İB sitolojileri ile toplam 5 olguda (3 ve 2 olgu) (%9.6) ve bronkoskopik inceleme ile de 5 olguda (%9.6) yeterli materyal alınamamış, sonuçlar nondiagnostik bulunmuştur. Birinci kez alınan SB sitolojisi, 37 olguda (%71.2) benign sitoloji, 5 olguda (%9.6) kuşkulu sitoloji, 2 olguda (%3.8) malign sitoloji, 3 olguda (%5.8) epidermoid karsinom, 1 olguda (%1.9) küçük hücreli dışı akciğer karsinomu olarak değerlendirilmiştir. İkinci alınan SB sitolojisi ise 30 olguda (%57.7) benign sitoloji, 5 olguda (%9.6) kuşkulu sitoloji, 7 olguda (%13.5) epidermoid karsinom olarak bulunmuştur. Benzer şekilde 1. kez alınan İB sitolojileri ile; 33 olguya (%63.5) benign sitoloji, 6 olguya kuşkulu sitoloji (%11.5), 10 olguya (%19.2) epidermoid karsinom tanıları konmuştur. İkinci kez alınan İB sonuçları ise; 29 olguda (%55.8) benign sitoloji, 6 olguda (%11.5) kuşkulu sitoloji, 2 olguda malign sitoloji (%3.8), 10 olguda (%19.2) epidermoid karsinom, 1 er olguda (%1.9) ise küçük hücreli dışı akciğer karsinomu, küçük hücreli akciğer karsinomu ve adenokarsinom şeklindedir. Bronkoskopi ile; 4 olguya (%7.7) benign sitoloji, 3 olguya (%5.8) kuşkulu sitoloji, 19 olguya (%36.5) epidermoid karsinom, 11 olguya (%21.2) küçük 19

Kaçmaz Başoğlu Ö, Atasever A, Öz Ersoy Ö, Bacakoğlu F, Veral A. hücreli dışı akciğer karsinomu, 8 olguya (%15.4) küçük hücreli akciğer karsinomu, 1 olguya (%1.9) kombine küçük hücreli + epidermoid karsinom ve 1 olguya da (%1.9) aktif akciğer tüberkülozu tanısı konmuştur. Çalışmaya alınan olguların SB ve İB leri ile bronkoskopik materyallerinin patoloji sonuçları, Tablo 2 de gösterilmiştir. Varyans analizleri ile, olguların demografik, radyolojik ve bronkoskopik özelliklerinin, SB, İB ve bronkoskopik materyallerin patoloji sonuçlarını etkilemediği görülmüştür. Yöntemlerin hiçbirinde yanlış pozitif olgu bulunmadığından, tümünde özgüllük %100 olarak saptanırken, duyarlılık oranı 1. SB için %12, 2. SB için %14, 1. İB için %20, 2. İB için %30 ve bronkoskopik inceleme yöntemleri için ise %78 olarak bulunmuştur. Tanı yöntemlerinin duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif prediktif değerleri, Tablo 3 te gösterilmiştir. Ayrıca, SB ve İB sonuçları hem birbirleriyle hem de bronkoskopi sonuçları ile karşılaştırılmıştır. Birinci ve ikinci alınan SB lerin birbirlerine üstünlükleri olmadığı izlenmiştir. İlk alınan SB ile ilk alınan İB sonuçları karşılaştırıldığında ise malignite tanısı koydurmada, İB nin SB den, daha değerli olduğu gözlenmiştir (sırasıyla %19.2 ve %11.5, p= 0.015). İkinci alınan İB ile SB karşılaştırıldığında da, İB sitolojilerinin daha fazla sayıda hastada malignite tanısı koydurduğu bulunmuştur (sırasıyla 15 ve 7 olgu, p= 0.0005). İB sitolojileri kendi aralarında karşılaştırıldıklarında ise, 2. alınanın 1. den daha fazla tanısal başarısının olduğu saptanmıştır (sırasıyla %19.2 ve %28.8, p= 0.045). SB ve İB lerin tek başına akciğer kanseri tanısı koymadaki tanısal değerleri Şekil 1 de gösterilmiştir. TARTIŞMA Akciğer kanserine bağlı mortalite, son yıllarda giderek artış göstermiştir. Akciğer kanseri ölümlerin erkeklerde %32 sinden, kadınlarda ise %25 inden sorumludur (7). Sigara içenlerde, içmeyenlere göre, akciğer kanseri görülme sıklığı 20 kat daha fazladır (8). Akciğer kanserini önlemede en etkili yöntem, sigarayı bırakmadır. Ancak sigara bıraktırma programlarının başarısı, henüz akciğer kanserini önleyecek düzeyde değildir. Tablo 2. Çalışmaya alınan olguların SB, İB ve bronkoskopi materyallerinin patoloji sonuçları. n SB 1 SB 2 İB 1 İB 2 FOB* Nondiagnostik 4 10 3 2 5 Benign 37 30 33 29 4 Kuşkulu 5 5 6 6 3 Malign 2 - - 2 - Epidermoid kanser 3 7 10 10 19 Adenokanser - - - 1 - Küçük hücreli dışı akciğer kanseri 1 - - 1 11 Küçük hücreli akciğer kanseri - - - 1 8 Kombine - - - - 1 * Bir olguya aktif akciğer tüberkülozu tanısı konmuştur. Tablo 3. Çalışmada kullanılan tanı yöntemlerinin duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif prediktif değerleri. n SB 1 SB 2 İB 1 İB 2 FOB Duyarlılık 12 14 20 30 78 Özgüllük 100 100 100 100 100 Pozitif prediktif değer 100 100 100 100 100 Negatif prediktif değer 4 4 5 5 15 20

Akciğer Kanseri Tanısında İndükte Balgam ile Spontan Balgamın Karşılaştırılması Olgu (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 75 28.8 19.2 11.5 13.5 Tanı yöntemleri FOB SB 1 SB 2 İB 1 İB 2 Şekil 1. SB, İB ve bronkoskopik materyaller ile akciğer kanseri tanısı. Akciğer kanseri tanısında; FOB un balgam incelemelerinden daha üstün olduğu bilinmektedir. Deneyimli kişiler tarafından yapıldığında FOB güvenli, ancak invaziv bir yöntemdir (9). Genel durumu bozuk, solunum kapasitesi düşük, yakın zamanda miyokard infarktüsü geçiren, kardiyak aritmisi, parsiyel trakeal obstrüksiyonu, oksijen inhalasyonu ile düzelmeyen hipoksi ve akut hiperkapnisi olan olgularda, komplikasyon riski yüksektir (10). FOB yapılamayan olgularda, noninvaziv ve maliyetinin daha düşük olması nedeniyle balgam sitolojik tetkikleri, akciğer kanseri tanısında kullanılmaktadır. Hastalığın preklinik ya da asemptomatik dönemde saptanmasıyla, tümörün erken evrede tanısı konulabilmekte ve küratif tedavi yöntemleriyle yaşam süresi arttırılabilmektedir. Özellikle yüksek riskli gruplarda, kanseri rezektabl evrede saptamak amacıyla, belli aralıklar ile akciğer grafisi ve balgam sitolojisi tetkikleriyle tarama çalışmaları, uzun yıllardır yapılmaktadır. Erken evre akciğer kanseri tarama çalışmalarında; tek başına akciğer grafisi çekilmesi, hastalığa bağlı mortaliteyi azaltmamıştır (11). Amerikan Kanser Enstitüsü nün, ciddi sigara anamnezleri olması nedeniyle akciğer kanseri gelişme riski yüksek olan 30.000 erkek olgu üzerinde, 3 merkezde yürüttüğü çalışmada; periyodik olarak elde edilen akciğer grafilerine, balgam sitolojik tetkiklerinin eklenmesinin yararı ve bu tip tarama çalışmalarının akciğer kanserinin mortalitesini azaltmadaki etkisi araştırılmıştır. Akciğer kanseri prevalansı 5.5-8.3/1000 kişi, insidansı 3-5.5/1000 kişi/yıl olarak saptanmıştır. Sonuç olarak akciğer kanserinin erken tanısında, akciğer grafisi ve balgam sitolojisi birbirini tamamlayıcı tetkikler olarak değerlendirilmiş, akciğer kanserinin erken evrede saptanmasının, akciğer kanserine bağlı mortaliteyi azaltmadığı görülmüştür (4). İleri evrelerde akciğer grafisi, balgam sitolojisi sonucundan bağımsız olarak tanıda daha fazla önem taşımaktadır. Ancak uzun yaşam beklentisi olan ve radyolojik olarak görüntülenemeyen kanserlerin tanısında, balgam sitolojik tetkikleri, yüksek duyarlılığa sahiptir (12-14). Balgam sitolojik tetkikleriyle en çok tanı konulan hücre tipi, genellikle santral yerleşimli olan, epidermoid tip akciğer kanseridir. Almanya da yapılan randomize kontrollü bir çalışmada da; tarama çalışmasının kansere bağlı mortaliteyi düşürmediği bulunmuştur (15). Tarama amacıyla preklinik dönemde alınan balgam örneklerinde; akciğer kanserlerinde artışı daha önceki çalışmalarda kanıtlanan, bir RNA bağlayıcı protein olan hnrnp A2/B1 in saptanmasının, tanıda sitomorfolojiden daha yararlı olduğu gösterilmiştir (16). Akciğer kanserinin erken tanısında; konvansiyonel balgam örnekleri ve balgamda malign hücrelerin gösterilmesini sağlayan dithioretinol (DTT) ile homojenize edilmiş balgam örneklerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada, DTT yöntemi ile daha fazla malign hücre saptanmıştır. Bu yöntemin, akciğer kanserinin erken tanısında, basit ve başarılı bir yöntem olduğu vurgulanmıştır (17). Akciğer kanseri tanısında, balgam sitolojik tetkiklerinin değişen duyarlılık oranlarının bulunmasının en önemli nedeni, yetersiz materyal alınmasıdır (18). Bu nedenle son yıllarda, birden fazla ya da aerosol indüksiyonu sonrası balgam örneği alma yöntemleri kullanılmaya başlanmıştır. Birden fazla balgam örneği alınmasının, hastaya zorluk yaratmadan, tanısal katkıyı arttırdığı, birçok çalışmada bildirilmiştir (19). Tanaka ve arkadaşlarının 154 olgu üzerinde yaptığı çalışmada; özellikle santral yerleşimli lezyonlarda, balgam örneklerinin en az 3 kez alınması önerilmektedir. Bu çalışmada, 3 gün üst üste alınan SB örneklerinde tanı oranı %57 iken, aerosol indüksiyonu sonrası alınan balgam örneklerinde bu oran %64 olarak saptanmıştır (20). Benzer şekilde başka bir çalışmada, tek bir balgam örneğinin tanısal başarısı %41 iken, 4 ve üzerinde alınan örneklerde bu oran %85 e ulaşmıştır (21). Balgam örneklerinin üst üste alınmasının yanısıra, balgam indüksiyonu yöntemi kullanıldığında da, yeterli miktarda örnek alınabilmekte ve tanıya ulaşma şansı artmaktadır (22). Akciğer kanseri tanısında İB ile SB yi karşılaştıran az sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu nedenle planlanan çalışmamızda; radyolojik olarak akciğer kanseri düşünülen 52 olguda, İB nin 21

Kaçmaz Başoğlu Ö, Atasever A, Öz Ersoy Ö, Bacakoğlu F, Veral A. tanısal değerinin araştırılması ve SB ile karşılaştırılması amaçlanmıştır. Alınan İB, SB ve/veya bronkoskopik materyallerin histopatolojik incelemesi sonucu 1 olguya (%1.9) pnömoni, 1 olguya (%1.9) aktif akciğer tüberkülozu ve 44 olguya (%84.6) akciğer kanseri tanısı konmuştur. Birinci kez alınan SB sitolojisi; 2 olguda (%3.8) malign sitoloji, 3 olguda (%5.8) epidermoid karsinom, 1 olguda (%1.9) küçük hücreli dışı akciğer karsinomu olarak değerlendirilmiştir. İkinci alınan SB sitolojisi ile, 7 olguya (%13.5) epidermoid karsinom tanısı konmuştur. Benzer şekilde 1. kez alınan İB sitolojileri, 10 olguda (%19.2) epidermoid karsinom olarak değerlendirilmiştir. İkinci kez alınan İB sonuçlarında; 2 olguda (%3.8) malign sitoloji, 10 olguda (%19.2) epidermoid karsinom, 1 er olguda (%1.9) ise küçük hücreli dışı akciğer karsinomu, küçük hücreli akciğer karsinomu ve adenokarsinom saptanmıştır. Bronkoskopi ile; 19 olguya (%36.5) epidermoid karsinom, 11 olguya (%21.2) küçük hücreli dışı akciğer karsinomu, 8 olguya (%15.4) küçük hücreli akciğer karsinomu, 1 olguya (%1.9) kombine küçük hücreli + epidermoid karsinom tanısı konmuştur. Demografik, radyolojik ve bronkoskopik özelliklerin, patoloji sonuçlarını etkilemediği görülmüştür. Tanıya ulaşmada, 1. ve 2. kez alınan SB ler arasında anlamlı fark bulunmamış (sırasıyla %11.5 ve %13.5), İB nin daha yararlı bir yöntem olduğu görülmüştür. İB lerin sayısı arttıkça, tanıya ulaşma şansı da yükselmektedir. İkinci kez alınan İB nin, 1. ye göre tanısal başarısının anlamlı olarak yüksek olduğu (sırasıyla %19.2 ve %28.8, p= 0.045) gösterilmiştir. Khajotia ve arkadaşlarının çalışmasında; radyolojik olarak akciğer kanseri ön tanısı ile bronkoskopi planlanan olguların, bir grubunda ultrasonik nebülizer ile indüksiyon sonrası, diğer grupta ise SB örneği alınmıştır (5). Tanı değerleri; SB için %52, ultrasonik nebülizer ile indüksiyon sonrası alınan balgam için %84, bronkoskopi için %92 olarak saptanmıştır. İB ile bronkoskopinin tanıya katkı oranları arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Ancak, SB nin tanı değeri, İB ye göre düşük bulunduğundan, tanısal katkı açısından SB ve bronkoskopi arasında anlamlı fark gözlenmiştir. İB örnekleriyle en sık, epidermoid ve adenokarsinom tiplerinde akciğer kanseri tanısı konmuştur. Hücre tipini belirlemek amacıyla İB örneğinin yeterli olduğu ancak, tümörün lokalizasyon ve yaygınlığının belirlenmesi, operabilitenin değerlendirilmesi için bronkoskopinin gerekli olduğu vurgulanmıştır. Çalışmamızda; kanser tanısı koymada; 1. SB nin tanı değeri %11.5, 2. SB nin %13.5, 1. İB nin %19.2, 2. İB nin %28.8, bronkoskopinin ise %76.4 olarak belirlenmiştir. Khajotia ve arkadaşlarının çalışmasına benzer şekilde, İB nin tanı değeri, SB ye göre daha yüksek bulunmuştur. Bu çalışmada, balgam ve bronkoskopinin tanıya katkı oranlarının daha yüksek bulunmasının nedeni, İB örneklerinin 4 gün üst üste alınması ve ultrasonik nebülizer kullanımı olabilir. Çalışmamıza, polikliniğimize başvuran ve ayaktan bronkoskopisi yapılan olgular alındığından, olgulardan 2 den fazla balgam örneği almak mümkün olmamıştır. Daha fazla ardışık balgam örneği alınabilseydi, daha yüksek tanısal başarıya ulaşılacağı düşünülebilirdi. Çalışmamızda, en sık saptanan tümör tipi, literatürle uyumlu olarak epidermiod tip karsinomdur. Bronş karsinomu tanısında İB nin yararını göstermek amacıyla, Jack ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, akciğer kanseri ön tanılı 26 yaşlı olguya, bronkoskopi öncesinde 20-30 dakika hipertonik tuzlu su ile standard nebülizer kullanılarak indüksiyon yapılmış, %92 olguda yeterli miktarda balgam örneği alınabilmiştir (1). Olguların bir kez alınan İB incelemesi ile %58 ine, bronkoskopik örneklerle ise %84 üne tanı konmuştur. Bir kez alınan İB ile tanı oranı %58 iken, bu oran 1 kez alınan SB örneğinde %41 olarak belirlenmiştir. En fazla (%62) epidermoid tip akciğer kanseri tanısı konmuştur. Sonuçlar doğrultusunda yaşlı, bronkoskopi için rölatif kontrendikasyonu bulunan, daha önce alınan SB sitolojisiyle tanıya varılamayan veya yeterli miktarda balgam örneği alınamayan olgularda, 1 kez de İB örneğinin alınması önerilmiştir. Çalışmamızda tanı oranları, bu çalışmaya göre İB ler için daha düşük (%19.2 ve 28.7), bronkoskopi için ise benzer (%76.4) olarak bulunmuştur. Önceki çalışmada, İB alınması sırasında göğüs fizyoterapisi uygulanmasının, tanı oranını arttırmış olabileceği düşünülmüştür. Sonuç olarak, akciğer kanseri tanısında, FOB un yeri yadsınamaz (23). Ancak yaşlı, solunum kapasitesi düşük, bronkoskopi için rölatif kontrendikasyonlara sahip olgularda, konvansiyonel balgam sitolojisine göre tanısal oranı daha yüksek olan, İB yöntemi kullanılabilir. Noninvaziv ve maliyeti düşük 22

Akciğer Kanseri Tanısında İndükte Balgam ile Spontan Balgamın Karşılaştırılması olan bu yöntemin, 2 ve daha fazla izleyen günde, ultrasonik nebülizer ile uygulanmasıyla, tanıya ulaşma oranı artmaktadır. İB de yer alan epitel hücrelerinde; duyarlı ve özgül monoklonal ve diferansiyasyon antikorlarının incelenmesi, sitometrik yöntemler ile kuşkulu hücrelerin saptanması, akciğer kanseri tanısında, standart yöntemlere göre başarı oranını yükseltecektir. Gelecek yıllarda yapılacak geniş serili çalışmalar sonrasında, bu yöntemlerin rutin kullanım alanına girmesi beklenmektedir. KAYNAKLAR 1. Jack CIA, Sheard JDH, Lippitt B et al. Lung cancer in elderly patients: The role of induced sputum production to obtain a cytological diagnosis. Age Aging 1993;22: 227-9. 2. Kips JC, Peleman RA, Pauwels RA. Methods of examining induced sputum: Do differences matter? Eur Respir J 1998;11:529-33. 3. Bickerman HA, Sproud EE, Barach AL. An aerosol method of producing bronchial secretions in human subjects: A clinical technique for detection of lung cancer. Dis Chest 1958;4:347-62. 4. Berlin IN, Buncher CR, Fontana RS et al. The National Cancer Institute cooperative early lung cancer detection program. Am Rev Respir Dis 1984;130:545-70. 5. Khajotia RR, Mohn A, Schalleschak J et al. Induced sputum and cytological diagnosis of lung cancer. Lancet 1991;338:976-7. 6. Pavord ID, Pizzichini MMM, Pizzichini E et al. The use of induced sputum to investigate airway inflammation. Thorax 1997;52:498-501. 7. Pierce JT, Frome MC, Novotny TE et al. Trends in cigarette smoking in the United States: Projections to the year 2000. JAMA 1989;261:61-5. 8. Shopland DR, Eyre HJ, Pechacek TF. Smoking-attributable cancer mortality in 1991: Is lung cancer now the leading cause of death among smokers in the United States? J Natl Cancer Inst 1991;83:1142-8. 9. Fulkerson WJ. Medical intelligence, current concepts of fiberoptic bronchoscopy. N Engl J Med 1984;311:511-5. 10. Zavala DC. Flexible fiberoptic bronchoscopy. In: Simmons DH, ed. Current Pulmonology. Boston: Houghton Mifflin, 1980:249-98. 11. Weiss W, Boucot KR, Seidman H. The Philadelphia pulmonary neoplasm research project. Clin Chest Med 1982;3:243-56. 13. Flehinger BJ, Melamed MR, Zaman MB et al. Early lung cancer detection: Results of the initial (prevalance) radiologic and cytologic screening in the Memorial Sloan- Kettering study. Am Rev Respir Dis 1984;130:555-60. 14. Frost JK, Ball WC Jr, Levin ML et al. Early lung cancer detection: Results of the initial (prevalance) radiologic and cytologic screening in the John Hopkins study. Am Rev Respir Dis 1984;130:549-54. 15. Ebeling K, Nischan P. Screening for lung cancer: Results from a case-control study. Int J Cancer 1987;40:141-4. 16. Tockman MS, Mulshine JL, Piantadodi S et al. Prospective detection of preclinical lung cancer: Results from two studies of heterogenous nuclear ribonucleoprotein A2/B1 overexpression. Clin Cancer Res 1997;3:2237-46. 17. Tang CS, Kung IT. Homogenization of sputum with dithiothreitol for early diagnosis of pulmonary malignancies. Acta Cytol 1993;37:689-93. 18. Liang XM. Accuracy of cytologic diagnosis and cytotyping of sputum in primary lung cancer: Analysis of 161 cases. J Surg Oncol 1989;40:107-11. 19. Kleemann W. Importance of sputum cytology for the diagnosis of bonchial cancer. Arch Geschwulstforsch 1984;54:505-9. 20. Tanaka T, Yamamoto M, Tamura T et al. Cytologic and histologic correlation in primary lung cancer. A study of 154 cases with resectable tumors. Acta Cytol 1985;29: 49-56. 21. Oswald NC, Hinson KFW, Canti G, Miller AB. The diagnosis of primary lung cancer with special reference to sputum cytology. Thorax 1971;26:623-31. 22. Pedersen B, Brons M, Holm K et al. The value of provoked expectoration in obtaining sputum samples for cytologic investigation. A prospective, consecutive and controlled investigation of 134 patients. Acta Cytol 1985;29:750-2. 23. O Hickey S, Hilton AM. Fiberoptic bronchoscopy in the elderly. Age Ageing 1987;16:229-33. Yazışma Adresi Özen KAÇMAZ BAŞOĞLU Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı 35100, Bornova/İZMİR e-mail: okacmaz@med.ege.edu.tr 12. Fontana RS, Sanderson DR, Taylor WF et al. Early lung cancer detection: Results of the initial (prevalance) radiologic and cytologic screening in the Mayo Clinic study. Am Rev Respir Dis 1984;130:561-5. 23