Nefes Darlığı ile Başa Çıkabilme Yöntemleri Uzm Dr Dicle KAYMAZ Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi EAH Kronik Solunum Yetmezliği Kliniği Pulmoner Rehabilitasyon ve Evde Sağlık Hizmetleri Merkezi
Palyatif Bakım Yaşamı tehdit eden hastalıklardan kaynaklanan problemler ile karşılaşan hasta ve hasta ailesi merkezli, hastaların fiziksel, psikolojik ve sosyal problemlerini çözmeye yönelik, amacı hayat kalitesini arttırmak olan multidisipliner bir bakımdır.
Motor nöron hastalıkları ve ilerleyici nörolojik hastalıklar (Alzheimer,ALS) İleri dönem organ yetmezlikleri (kalp,akciğer,böbrek,karaciğer,beyin) Tedaviye yanıtsız kanserler HIV/AIDS Palyatif Bakım Gerektiren Hastalıklar Çocuklarda genetik/konjenital,ilerleyici hastalıklar
Nefes Darlığı Nefes darlığı çok yönlü fizyolojik, psikolojik, sosyal ve çevresel faktörlerve bunlara eşlik edebilen fizyolojik ve davranışsal etkilenimlerden kaynaklanan, kişinin solunumunu rahatsız edici bir his olarak algılamasıdır. American Thoracic Society. Dyspnea: mechanisms, assessment and management-a consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1999
Nefes Darlığı Sosyal izolasyon Günlük yaşam aktivitelerinin zorlukla yapılması Yaşam kalitesinde bozulma
Nefes Darlığının Tedavisi Farmakolojik Farmakolojik olmayan yöntemlerle tedavi
Farmakolojik Tedavi Bronkodilatörler, sistemik steroidler Diüretikler: ileri dönem kalp yetmezliği olgularında Anksiyolitikler- Antidepresanlar Opioidler: morfin, kodein, dihidrokodein, diamorfin ve oral transdermal fentanilin
Opioidler Santral güdünün baskılanması Egzersiz ve istirahatte oksijen tüketiminin azaltılması Dispnenin santral algılamasının değiştirilmesi ve azaltılması
Opioidler Uzun dönem etkileri ve güvenilirlikleri Tip 2 solunum yetmezliği olan KOAH lılarda Yeterli veri yok Diğer tedavilere cevap vermeyen istirahatte dahi olan nefes darlığında Çok ciddi şiddetli nefes darlığı bulunan yaşamın son dönemindeki olgularda Palliat Med 2013 Jul 9
Opioidler KOAH da randomize kontrollü yapılan 18 çalışmanın 14 ünde günde tek doz,yavaş salınımlı Morfin, dihidrokodein, diamorfin. Nebülize opioidlerin hiç bir çalışmada yararı gösterilememiştir. Şiddetli nefes darlığı bulunan yaşamın son dönemindeki Akciğer Ca lı hastalarda sürekli infüzyon gerekebilir.
Non Farmakolojik Tedavi
Pulmoner Rehabilitasyon Pulmoner rehabilitasyon, kronik solunum hastalarının fiziksel ve emosyonel durumlarını düzeltmeyi hedefleyen ve sağlığı geliştirici kalıcı davranışları sağlamayı hedefleyen, hasta değerlendirmesini takiben bireysel olarak belirlenen egzersiz eğitimi, eğitim ve davranış değişikliği gibi yaklaşımları içeren, kapsamlı bir uygulamadır. Am J Respir Crit Care Med Vol 188, Iss. 8, pp e13 e64, Oct 15, 2013
Pulmoner Rehabilitasyon Pulmoner Rehabilitasyonu öneren Rehberler GOLD (2013) ERS/ATS (2013) Persistan semptomu olan tüm olgular BTS (2013) Fonksiyonel kapasitede artma Nefes Darlığında azalma Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinde artma Kanıt A
Pulmoner Rehabilitasyon Obstrüktif AC hastalıkları KOAH Persistan Astım Bronşiektazi Kistik Fibrozis Resriktif AC hastalıkları İAH Göğüs duvarı hastalıkları Nöromusküler hastalıkları BOOP Diğer Ac Ca PPH Pre-post Cerrahi Pre-Post Ac Transplantasyonu Ventilatöre bağımlı hasta Obezite ilişkili Ac hastalığı
Oksijen Tedavisi İstirahatte,hipoksemisi olan hastalarda uzun süreli oksijen tedavisi nefes darlığını azaltmakta fakat hipoksemik olmayanlarda yeterli çalışma bulunmamaktadır
Noninvazif pozitif basınçlı ventilasyon İnspiratuar akım hızını iyileştirir. Hipoventilasyonu düzeltir. Solunum kaslarındaki yükü ve dolayısıyla solunum işini azaltarak dispne hissinde azalma Santral solunum dürtüsünü yeniden yapılandırır.
Kanser Hastalarında Noninvazif pozitif basınçlı ventilasyon Solid tümörü olan hastaların %20-80 ninde solunumsal semptomlar ve nefes darlığı görülmekte, Kanser hastalarında gelişen akut solunum yetmezliği yoğun bakım başvurularında en önemli neden. Entübasyon gerekiyorsa mortalite %75-80 Entübasyon ve ventilasyon terminal dönem kanserli hastada 2 major belirleyici Scala R, Nava S. European Respiratory Monograph 41, November 2008
Noninvazif pozitif basınçlı ventilasyon ileri evre stabil KOAH lı hastalarda NIMV ile dispne algısında azalma olsa da son dönem kanser hastalarının bu tedaviye uyum sağlamaları zor! Eur Respir J 2007 Crit care Med 2007 Terminal dönem -(near dying) Ölüm sürecini uzatabilir Tedaviye başlamadan önce amaç, sürdürme kriterleri ve sonlandırma planı belirlenmelidir J Palliat Med 2010
Non-pharmacological interventions for breathlessness in advanced stages of malignant and non-malignant diseases Metaanaliz 47 çalışma 2532 hasta Non-farmakolojik tedaviler sınıflandırılmış. Nöromusküler elektriksel stimülasyon Göğüs duvarı vibrasyonu Yürüme yardımcıları Orta Kanıt Düzeyi Solunum eğitimi Yüksek Kanıt Düzeyi Cochrane Database Syst Rev.2008 Apr 16;(2)
Nöromusküler Elektriksel Dispneik ve güçsüz hastalarda Stimülasyon Dispneyi Egzersiz kapasitesini Kasları güçlendirir. Chest. 2006 Jun;129. Thorax. 2002 Apr;57 Respir Med. 2007 Jun;101
Göğüs Duvarı Vibrasyonu İnterkostal kaslardaki kas iğciklerinin aktivasyonu Periferal mekanoreseptörlerin uyarılması ve uyarının Ön boynuz spinal motor nöronlar ile somatosensoryal kortekse ulaşarak solunum hissinin modifikasyonu
Solunum tekniklerinin amacı; Solunum kaslarının güç ve dayanıklılığında Torakoabdominal hareketlerin optimizasyon Hiperinflasyonu azaltarak,gaz değişimini iyileştirmek Dispne Yaşam kalitesi
Büzük Dudak Solunumu Yavaş ve Derin Solunum Solunum sayısı PCO2 Tidal volüm iyileşir Oksijen saturasyonu iyileşir DİSPNE
Pozisyonlama Torakoabdominal hareketlerde anlamlı iyileşme Skalen ve sternokleidomastoid kasların EMG aktivitesinde Transdiyafragmatik basınçta
Yürüme Yardımcıları Öne eğilme pozisyonu ile üst ekstremitenin desteklenmesi sağlanır Üst göğüs kafesi stabilizasyonu sağlar Maksimal istemli ventilasyonu artırır CHEST 2012; 141(5):1224 1232
Yürüme Yardımcıları 60 Stabil kronik solunum yetmezliği olan KOAH lı hasta İki farklı modaliteye randomize ediliyor Yürüme yardımcısı kullanarak yürüdüklerinde 6 Dakika Yürüme Testinde Yürüme yardımcısı olmadan Yürüme yardımcısı ile CHEST 2007; 131:1068 1074
Non-pharmacological interventions for breathlessness in advanced stages of malignant and non-malignant diseases Metaanaliz 47 çalışma 2532 hasta Non-farmakolojik tedaviler sınıflandırılmış. Akupunktur/Acupressure Dikkat çakici sözlü uyarı (Müzik) Gevşeme Danışma ve destek Vaka yönetimi Psikoterapi Fan Düşük Kanıt Düzeyi Yeterli Kanıt Yok Cochrane Database Syst Rev.2008 Apr 16;(2)
Fanlar Mekanoreseptörlerin uyarılması Cilt ısısının düşmesi Nervus trigeminus uyarılması Santral inhibisyon Nefes Darlığı algısında azalma
Evde Palyatif Bakım Uygulamalarımız Demografik Özellikler Yaş 0rtalaması (Yıl) Cinsiyet (E/K) Tanı (KHDAK) Evre Yönlendiren birim Ek hastalık n :10 71,6 8/2 10 n:6 evre 4 n:2 evre 3 B n:1 evre 3 A n:1 evre 1 B n :4 acil n: 4 servis n:2 poliklinik n :5 KOAH n: 3 Kardiyak problem n :2 Geç tbc
Takip Planı Ziyaret Sayısı: Hastanın klinik durumuna göre belirlendi Ziyaret sayısı (ortalama) Takip süresi (ort/gün) n :10 5,1 27,5
Yönetilen Semptomlar ANKSİYETE %100 GIS SEMPTOMLARI %100 DİSPNE %60 HALSİZLİK %100 SEMPTOMLAR AĞRI %40 >10 KİLO KAYBI %30
Tedavi Planı Dispne Ağrı >10 Kilo Kaybı Anksiyete GIS semptomları n :10 n:5 İnhaler ted n:6 Oksijen ted n:2 Terapötik torasentez n:6 Solunum Egzersizleri ve Pozisyonlama n:4 Basamak tedavisi n :2 NSAI n:3 Periferik parenteral nutrisyon n:7 enteral ürün n:10 SSRI n:10 Diyet önerileri
TEŞEKKÜRLER