REKTUM KANSERİNDE MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME Rektum kanseri, kolorektal kanserlerin %40 50 sini oluşturan, lokal nüks ve uzak metastazlar ile seyrederek ciddi morbidite mortalite nedeni olabilen, büyük çoğunluğu adeno kanser şeklinde izlenen bir gastrointestinal yol tümörüdür. Yağlı ve posasız diyet, aile öyküsü, polipozis sendromları, inflamatuar barsak hastalığı rektum kanseri için tanımlanmış risk faktörleridir. Rektum kanseri tanısında rektal dijital muayene, kolonoskopi, baryumlu kolon grafisi ön plandadır. Bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi kesitsel görüntüleme yöntemleri tanıdan çok operasyon öncesi evreleme, uygun tedavi yöntemini belirleme, prognostik öngörü ve tedavi sonrası takipte gerekli olup bu anlamda MRG daha yardımcıdır. Sınıflama Rektum kanserini sınıflamada kullanılan sistemlerin en yaygınlarından biri TNM sınıflamasıdır (Resim 1). T N M REKTUM KANSERİNDE TNM SINIFLAMASI (American Joint Committee on Cancer) EVRE KRİTER Tis Carcinoma in situ (mukozal tümör) T1 Submukozal tutulum (+) T2 Müskülaris propriya tutulumu (+) T3 Müskülaris propriya aşılmış; subseroza veya perirektal doku tutulumu (+) T4 Komşu organ ve yapılarda invazyon (+) N1 1 3 perirektal lenf nodunda metastaz (+) N2 >4 perirektal lenf nodunda metastaz (+) N3 Perirektal grup dışı lenf nodlarında metastaz (+) M0 Uzak metastaz ( ) M1 Uzak metastaz (+)
Resim 1: T1 tümör (kırmızı), T2 tümör (mavi), T3 tümör (yeşil), T4 tümör (mor). a: lümen, b: mukoza ve submukoza, c: müskülaris propriya, d: mezorektum, siyah daire: mezorektal fasya. MRG Tekniği Hasta sırtüstü pozisyonda yatar. Lümen içi gaita tümör ayrımını güçleştirebildiğinden rektal temizlik önerilmektedir. Mesanenin orta derecede dolu olması idealdir. Rektal lümen distansiyonunun gerekliliği tartışmalıdır; distansiyon sağlanmadan yapılan incelemelerin daha iyi sonuç verdiğini söyleyenler çoğunluktadır. İnceleme için, endorektal sarmal veya yüzey sarmalı kullanılabilir. ENDOREKTAL SARMAL YÜZEY SARMALINA KARŞI ÖZELLİK ENDOREKTAL YÜZEY SARMAL SARMALI Duvar tabakalarını gösterme etkinliği Stenoza yol açmış veya yüksek yerleşimli kanserler Perirektal yapıları gösterme Hasta konforu
Parametre seçimi doğru bilgi sağlamada önemlidir. Pelvise yönelik transvers ve sagital T2 ağırlıklı (A) seriler ile rektum eksenine göre tasarlanan transvers, sagital (ve alt rektal kanserlerde koronal) yüksek çözünürlüklü T2A yağ baskısız seriler (16 20 cm FOV, 256x256 matriks, 3 mm kesit kalınlığı) rektum kanserini görüntülemede ön plandadır. Yağ baskılı T2A serilerin perirektal tümör yayılımını göstermede etkin olduğu söylenmektedir. Kontrastlı T1A serilerin tümör duvarında ve perirektal yağ dokusundaki tümör yayılımını göstermede ek katkı sağlamadığı ve yüksek çözünürlüklü inceleme yapılırsa kontrastlı incelemeye gerek olmadığı belirtilmektedir. Rektum Anatomisi Rektum, rektosigmoid bileşke ile anal kanal arasında uzanır. Yaklaşık 15 cm uzunluktadır. Üst 1/3 lük kısmı peritonla kaplı iken alt yarısı tamamen ekstraperitonealdir. Levator kasının puborektal kas devamlılığı ile eksternal sfinktere karıştığı yer rektumun bitimidir. Rektum çevresinde mezorektum adı verilen ve lenf nodları, damarlar, fibröz septa içeren yağ dokusu alanı bulunur. Mezorektumu, tümör yayılımına doğal bariyer oluşturan mezorektal fasya sınırlar. Mezorektal fasya kritik bir anatomik yapıdır çünkü rektum kanserinin seçkin cerrahi tedavi yöntemi olan total mezorektal eksizyonda (TME) çevresel rezeksiyon sınırını (circumferential resection margin CRM) belirler. Rektum duvar tabakaları T2A kesitlerde ayırt edilebilir (Resim 2): * İçte, mukoza ve submukozadan oluşan hiperintens tabaka (mukoza ve submukoza MRG ile birbirinden ayırt edilemez). * Dışta, müskülaris propriyaya karşılık gelen hipointens tabaka. * Rektum çevresinde hiperintens yağ dokusu. * Yağ dokuyu çevreleyen ince hipointens mezorektal fasya (mezorektal fasya posterolateral kesimde kolaylıkla izlenir ama anteriorda Denonvillier fasyası, posteriorda Waldeyer fasyası ile ayrımı mümkün değildir).
Resim 2: Yağ baskısız T2A transvers kesitte rektum duvar tabakaları. Rektum Kanserinin MRG ile Değerlendirilmesi T evresi Tümör dokusu ara sinyal özelliğinde olup, mezorektuma göre hipointens, müsküler tabakaya göre hiperintenstir (Resim 3). Resim 3: Tümör dokusu (beyaz ok) müsküler tabakaya göre hiperintens, mezorektal yağa göre hipointens izlenmekte. T1 tümör, submukozaya infiltredir, müsküler tabaka intakttır (Resim 4). T1 tümörlerde, transanal lokal eksizyon, transanal endoskopik mikrocerrahi gibi lokal tedaviler kullanılabilir.
Resim 4: Endorektal sarmal kullanılarak yapılan incelemede rektum sağ yan duvarında geniş tabanlı T1 tümör (beyaz ok). [Dr. Muhteşem Ağıldere nin arşivinden] T2 tümör, müsküler tabakaya uzanmıştır; submukoza ile müsküler tabaka arasındaki sınır kaybolmuştur. Müsküler tabaka tümör infiltrasyonuna bağlı kısmen incedir ama müsküler tabakanın dış sınırı ile mezorektum arasındaki sınır intakttır. Özellikle yüzey koili ile yapılan incelemede T1 ve T2 tümörü ayırt etmek zordur. T2 tümörlerin tedavisinde TME uygulanır. T3 tümörde, perirektal yağ ile müsküler tabaka arasındaki sınır kaybolmuştur. Müsküler tabaka tamamen infiltredir ve tümör perirektal yağa ulaşmıştır (Resim 5). T3 tümörlerde, tümör dokusu ile mezorektal fasya arasındaki minimum uzaklığın belirlenmesi, doğrudan TME yapılacak veya neoadjuvan tedavi alacak hastaları ayırmada çok önemli bir parametredir. Tümör ile mezorektal fasya arasında en az 1 mm mesafenin olması istenir. Aksi durumda, TME teknik olarak başarıyla yapılsa bile postoperatif nüks görülebilir (Resim 6). Beets Tan ve arkadaşlarının çalışmasında, MRG de saptanan 5 mm lik tümör mezorektal fasya mesafesinin histopatolojik incelemedeki 1 mm lik CRM yi %97 lik bir güvenilirlik ile karşıladığı saptanmış ve sınır değer 6 mm olarak belirlenmiştir; 2 5 mm lik mesafelerde tedavi yaklaşımı standart değildir. Perirektal yağ doku miktarının az olduğu zayıf hastalar, anterior rektum duvarı yerleşimli lezyonlar ve alt rektal kanserlerde tümör mezorektal fasya mesafesi optimal olarak değerlendirilemez.
Resim 5: Lümeni çepeçevre saran tümörün özellikle sağda müsküler tabakayı aşarak mezorektuma uzandığı izleniyor: T3 tümör (beyaz ok). Resim 6: Mezorektuma uzanan tümör, solda mezorektal fasyadan ayırdedilemiyor (beyaz ok): CRM invazyonu gösteren T3 tümör. T4 tümör, pelvik duvar kasları ile rektuma komşu organlara yayılım gösterir. Uygun tedavi seçeneği evre küçültücü kemoradyoterapidir (KRT) (Resim 7).
Resim 7: İki farklı hastada, seminal vezikül invazyonu gösteren (A, kıvrık ok) ve operasyonda sakruma infiltre olduğu gözlenen (B, düz ok) T4 tümör. Yüzey sarmalı kullanılarak yapılan MRG nin rektum kanserinin T evresini belirlemedeki doğruluğu yıllar içinde artmıştır. Ancak özellikle T2 ve T3 tümörlerin ayrımında sorun yaşanabilmekte, tümör çevresindeki dezmoplastik reaksiyonun neden olduğu yağ doku kirlenmesinin tümöral infiltrasyon ile karışması nedeniyle T2 tümörler T3 tümör olarak değerlendirilebilmektedir. Ancak gerek T2, gerek CRM nin intakt olduğu T3 tümörlerde tedavi planı değişmediğinden bu durum pratik önem taşımamaktadır. Klinik olarak önemli bir nokta olan CRM tutulumunun gösterilmesinde ise MRG %100 lük doğruluk oranlarına ulaşarak tedavi yaklaşımını belirlemede etkin destek sağlamaktadır. N evresi Hem lokal nüks hem uzak metastaz konusunda prognostik belirleyici olduğundan, perirektal alan ve internal iliak zincir yerleşimli lenf nodlarının saptanması ve karakterizasyonu önemlidir. Ancak, metastatik lenf nodlarının reaktif/normal lenf nodlarından radyolojik ayrımı kolay değildir. Patolojik lenf nodu büyüklüğü konusunda fikir birliği yoktur; alt sınırı 3 mm, 5 mm, 10 mm olarak öngören çalışmalar bulunmaktadır. Kaldı ki, normal boyutta olup mikrometastaz içeren lenf nodları ya da büyük olup reaktif özellik gösteren lenf nodları olabilir. Dolayısıyla, lenf nodunu karakterize etmede iç yapı özellikleri daha önemlidir. Düzensiz sınırlı (spiküle veya belirsiz) ve heterojen sinyalli (benekli görünüm) lenf nodlarının metastatik olma olasılığı yüksektir. Kontrastlanma özellikleri ayırt edici değildir. (Resim 8).
Resim 8: Perirektal alan (A, düz oklar) ve internal iliak zincirde (B, kıvrık ok) infiltre özellikte olduğu düşünülen lenf nodları. M evresi Rektumu drene eden venlerden süperior rektal venin süperior/inferior mezenterik ven yoluyla portal vene açılımı nedeniyle genellikle karaciğerde metastaz görülür. Akciğer, adrenal bez, over, retroperiton, omentum diğer metastaz yerleridir; kemik ve beyin metastazları nadirdir (Resim 9). Resim 9: Resim 7A daki hastanın T2A yağ baskılı serilerinde, her iki iliak kemik ve sakrumda, metastaz ile uyumlu yama tarzında hiperintens alanlar mevcut. Ekstramural vasküler invazyon Genellikle venlerde izlenir. Tümöral infiltrasyona uğramış ven, perirektal yağ dokusunda vasküler traseye uyan lokalizasyonda ara sinyal özelliğinde alan şeklinde izlenir.
Operasyon öncesinde ekstramural ven invazyonu varlığı uzak metastaz riskini 4 kat artırır; nükssüz 3 yıllık yaşam olasılığını da yarı yarıya azaltır. Peritoneal tutulum Tümörün peritona perfore olması nüks tümör riskini artıran bir faktördür. Peritonun ön rektum duvarına yapıştığı yerde nodüler konfigürasyonlu ara sinyal özelliğinde alanların varlığı peritoneal tümör yayılımını düşündürür. Ancak MRG nin peritoneal tutulumu göstermedeki güvenilirliği diğer prognostik faktörleri göstermedeki güvenilirliği ile karşılaştırıldığında daha düşüktür. Kranyokaudal uzanım Kranyokaudal tümör uzanımını göstermede en faydalı plan koronal plandır. Özellikle alt rektal tümörlerde, tümörün kaudale doğru yayılması ile izlenen levator kası/sfinkter tutulumu ya da infralevator alan uzanımı tedavi/operasyon planını etkilemektedir. (Resim 10). Resim 10: Lokal invaziv rektum tümörünün kaudal uzanım göstererek solda intersfinkterik yağı oblitere ettiği izlenmekte (düz ok). Bulgular sfinkter kompleksinde tümör infiltrasyonunu düşündürmekte. Tedavi Sonrası Değerlendirme Rektum kanserindeki cerrahi ve cerrahi olmayan tedavi yöntemlerinin çeşitliliği ve giderek daha fazla kullanılıyor olması tedavi sonrası takibi de önemli kılmıştır. Seçilecek cerrahi yöntemi, tümörün yeri ve T evresi başta olmak üzere değişik parametreler belirler. Yetersiz teknik ve CRM invazyonu varlığının yanı sıra tümör evre ve derecesi, lenfovasküler invazyon varlığı, anastomoz kaçağı ve rezeksiyon sırasında tümör perforasyonu gibi durumlar da cerrahi başarıyı etkiler.
Lokal ileri evre rektum kanseri artmış lokal nüks ve metastaz riski taşıdığından, böyle hastaları opere etmek yerine operasyon öncesi KRT uygulamak doğru bir tedavi yaklaşımı olur. Rektum kanseri için neoadjuvan KRT de 6 hafta RT uygulanır; RT nin 1. ve 5. haftasında tedaviye KT de eklenir. Uygun hastalar KRT bittikten 6 hafta sonra opere edilir. KRT sonrası radyologdan beklenen, KRT ye tümör cevabını değerlendirmek olup, bunun için KRT öncesi ve sonrası incelemelerin benzer teknik ile yapılması, seri görüntüleme ile tümör yeri, büyüklüğü, sinyal özelliklerinin karşılaştırılması gerekir. Opere olan hastalarda lokal nüks genellikle rezeksiyon sınırındadır. Ekstralüminal veya intralüminal olabilir; ekstralüminal nüks daha sıktır. Pelvik organlarda da nüks olabilir. Santral nüks (mesane, prostat, seminal vezikül, uterus, vajen, ince barsak) en sıktır ve en iyi prognoza sahiptir. Sakral nüks en nadirdir. Pelvik yan duvardaki nüks ise en kötü prognoz ile seyreder. Nüks tümör ile tedaviye bağlı değişiklikleri birbirinden ayırma noktasında MRG nin istenen doğruluk oranlarına ulaştığı söylenemez; buna karşın bazı radyolojik özellikler ayrımda yardımcıdır. Nüks tümör genellikle nodüler ve yuvarlaktır. Takipte büyür veya şekli değişir. T2A serilerde hiperintens izlenir. Santral nekroz içerir ve difüz/rim tarzında belirgin kontrastlanma gösterir. Ancak küçük/erken dönem lezyonlar ve anastomoz kaçağı kanama gibi cerrahi nedenlerle komplike olmuş olgularda, fibröz doku yoğunluğuna bağlı T2A sinyal azalması ve zayıf kontrastlanma da izlenebilir. Tedaviye bağlı oluşmuş granülasyon dokusu ve hematom erken dönemde tümör ile benzer radyolojik özellikler içerir ve bu durum operasyon sonrası 12. aya kadar sürebilir. Erken dönem fibrozisin rim şeklinde boyanmaması, matür fibrozisin T1A ve T2A kesitlerdeki hipointens görünümü ve kontrastlanmaması tümör ile ayrımda yardımcıdır. RT ye bağlı erken dönemde barsak duvar kalınlaşması, ödem, ülser; geç dönemde striktür/fistül oluşumu, kemik iliğinde yağ replasmanı ve komşu kas yapılarda atrofi görülebilir. İleri Görüntüleme Yöntemleri 3 Tesla MRG sistemlerinde, genel anlamda, hareket duyarlılığı ve gürültü fazla, tetkik zamanı uzundur. Ancak uygun teknik parametrelerin seçilmesi yoluyla görüntü kalitesini artırmak mümkün olduğundan önümüzdeki yıllarda bu sistemlerin kullanımı daha da artacaktır.
Benzer bir durum tüm vücut MRG için de geçerlidir. Rektum kanserini görüntülemede MRG BT ye üstün olsa da çok kesitli BT teknolojisinin görüntülemeye sağladığı farklı perspektif göz önünde bulundurulduğunda, çok kesitli BT ile tüm vücut MRG nin avantaj dezavantajlarını zaman içinde yapılan çalışmalar gösterecektir. MR volümetri, KRT ye cevabı belirlemede anlamlı bir parametre olan tümör hacim ölçümünü sağlayan bir yöntemdir. MRG ile yapılan tümör hacim ölçümü ile histopatolojik inceleme sonuçları genel anlamda uyumlu olsa da, MR volümetri, rezidüel tümörü tedaviye bağlı değişikliklerden tam olarak ayıramaz. Difüzyon ağırlıklı görüntüleme, neoadjuvan KRT etkinliğinin değerlendirilmesinde umut veren bir yöntemdir. KRT öncesinde ve sırasında yapılan ADC (apparent diffusion coefficient) ölçümlerinin tedaviye cevabı öngörmede yardımcı olduğu bildirilmektedir. Bir diğer fonksiyonel yöntem olan perfüzyon ağırlıklı görüntüleme, tümör mikrodolaşımını ortaya koymakta ve tümör hacmi küçülmeden önce tedaviye cevabı göstererek erken prognostik öngörü sağlayabilmektedir. Retiküloendotelyal sistem spesifik bir MR kontrast ajan olan ve ağırlıklı olarak T2A seriler ile kullanılan süperparamanyetik demir oksit bileşikleri, rektum kanserinde önemli bir prognostik faktör olan lenf nodu karakterizasyonunda yardımcı olabilmektedir. Yararlanılan Kaynaklar 1.Choi JY, Kim MJ, Chung YE et al. Abdominal applications of 3.0 T MR imaging: comparative review versus a 1.5 T system. Radiographics 2008; 28(4): e30. 2. Dönmez FY, Tunacı M, Yekeler E et al. Effect of using endorectal coil in preoperative staging of rectal carcinomas by pelvic MR imaging. Eur J Radiol 2008; 67(1) :139 45. 3. Ho ML, Liu J, Narra V. Magnetic resonance imaging of rectal cancer. Clin Colon Rectal Surg 2008; 21(3) :178 87. 4. Iafrate F, Laghi A, Paolantonio P. Preoperative staging of rectal cancer with MR imaging: correlation with surgical and histopathologic findings1. RadioGraphics 2006; 26:701 714. 5. Kim DJ, Kim JH, Lim JS et al. Restaging of rectal cancer with MR imaging after concurrent chemotherapy and radiation therapy. Radiographics 2010; 30(2): 503 16. 6. Kim SH, Lee JM, Park HS et al. Accuracy of MRI for predicting the circumferential resection margin, mesorectal fascia invasion, and tumor response to neoadjuvant
chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer. J Magn Reson Imaging 2009; 29(5): 1093 101. 7. Shihab OC, Moran BJ, Heald RJ et al. MRI staging of low rectal cancer. Eur Radiol 2009; 19: 643 650. 8. Smith N, Brown G. Preoperative staging of rectal cancer. Acta Oncol 2008; 47(1): 20 31. 9. Sun YS, Zhang XP, Tang L. Locally advanced rectal carcinoma treated with preoperative chemotherapy and radiation therapy: preliminary analysis of diffusionweighted MR imaging for early detection of tumor histopathologic downstaging1. Radiology 2010; 254(1): 170 178. 10. Suzuki C, Torkzad MR, Tanaka S et al. The importance of rectal cancer MRI protocols on interpretation accuracy. World J Surg Oncol 2008; 6: 89. 11. Vliegen RF, Beets GL, von Meyenfeldt MF et al. Rectal cancer: MR imaging in local staging is gadolinium based contrast material helpful? Radiology 2005; 234(1): 179 188.