Uykuda Solunum Bozuklukları Dizisi: 18 Üst Solunum Yolu Rezistansı Sendromu Oğuz KÖKTÜRK*, Selma FIRAT GÜVEN** * Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ** Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA ÖZET Üst Solunum Yolu Rezistansı Sendromu (UARS), uyku boyunca sık tekrarlayan, üst solunum yolu (ÜSY) rezistansı artışı sonucu ortaya çıkan arousalların neden olduğu, gündüz aşırı uyku hali ve kardiyovasküler problemlerle karşımıza çıkan bir sendromdur. Klasik polisomnografik inceleme ile tanısı konulamadığından sıklıkla gözden kaçan bu sendromun, görülme sıklığı ve morbiditesi kesin olarak bilinmemektedir. UARS tanısı için altın standart yöntem, ÜSY rezistansı artışı sırasında artan solunum çabasının özefageal balonla gösterilmesidir. Tedavisi Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OSAS) ile benzerdir. Bu derlemede UARS nin kliniği, tanı ve tedavi yöntemleri gözden geçirilmiştir. Anahtar Kelimeler: UARS, arousal, gündüz aşırı uyku hali. SUMMARY Upper Airway Resistance Syndrome Upper Airway Resistance Syndrome (UARS) is characterized with daytime sleepiness and cardiovascular disturbances, because of the repetitive increase of upper airway resistance leading to arousals. UARS, can easily be overlooked because the conventional polisomnographic measurements are not sensitive enough to diagnose this syndrome, therefore the prevalans and morbidity of this syndrome is not known. Measuring the increased inspiratory effort by an esophageal balloon during the rising upper airway resistance is the gold standard technique for the diagnosis. Treatment of UARS is similar with Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS). In this article the clinical picture, diagnosis, and management of the UARS is reviewed. Key Words: UARS, arousal, excessive daytime sleepiness. Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Oğuz KÖKTÜRK, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, 06510, Beşevler, ANKARA - TÜRKİYE Tüberküloz ve Dergisi 2003; 51(2): 216-226 216
Köktürk O, Fırat Güven S. Uykuda solunum bozuklukları; basit horlamadan obezite-hipoventilasyon sendromuna kadar uzanan bir dizi hastalık grubundan oluşmakta ve bunun devamlılık içeren patofizyolojik bir süreç olduğu ileri sürülmektedir. Yaş, kilo alımı gibi faktörlerle evreler arası geçiş olması mümkündür (1,2). Üst solunum yolu rezistansı sendromu [Upper Airway Resistance Syndrome (UARS)], basit horlama ve obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) arasındaki bir geçiş evresini tanımlamaktadır (Şekil 1). Artmış üst solunum yolu (ÜSY) rezistansı sonucu oluşan uyku bozukluğu, 1980 li yıllarda tanımlanmış olsa da UARS terimi ilk kez 1992 yılında Guilleminault tarafından kullanılmıştır. Bu kavram bilinmeden önce pek çok hastaya yanlış olarak idiyopatik hipersomni tanısı konmuş ve çok sınırlı tedavi edilmişlerdir (3,4). American Sleep Disorders Association (ASDA), yeni adıyla American Academy of Sleep Medicine (AASM) tarafından Chicago da düzenlenen konsensus toplantısında, UARS için tanı kriterleri belirlenmeye çalışılmış ve UARS nin devamının OSAS olduğu sonucuna varılmıştır. Aynı zamanda, UARS nin sendrom olarak sınıflandırılması için eldeki klinik ve patofizyolojik verilerin yeterli olmadığına karar verilmiştir. Sonuç olarak; UARS nin OSAS ın bir paterni olarak kabul edilmesi ve daha ileri çalışmalar sonuçlanıncaya kadar ayrı bir sınıflama yapılmaması gerektiği bildirilmiştir (3). UARS, halen bir sendrom olarak uluslararası sınıflamalarda yer almasa da borderline OSAS olarak kabul edilmesi önerilse de, pek çok ülkede olduğu gibi ülkemizde de ayrı bir sendrom olarak tanınmaktadır. Obezite-hipoventilasyon sendromu UARS OSAS Şekil 1. Uykuda solunum bozuklukları spektrumu. TANIM Apne ve/veya hipopneye yol açmadan, ÜSY de rezistans artışı sonucu, toraks içi başınçta belirgin artışa yol açan ve sonunda kısa süreli, sık tekrarlayan arousallarla sonlanan, gündüz aşırı uyku hali (GAUH) ile karakterize klinik durumdur (3). EPİDEMİYOLOJİ ve KLİNİK Asemptomatik popülasyonda UARS prevalansı bilinmemekle beraber, uyku merkezlerine horlama ve GAUH yakınmaları ile başvuran hastaların %10-15 inde UARS olduğu bildirilmektedir (5,6). UARS nin kadın ve erkekte dağılımı hemen hemen eşittir. Çocuklarda görülmesi daha sıktır (5). 1982 yılında UARS ilk olarak tanımlandığında, çocuklardaki en belirgin yakınmalar; horlama, uykuda huzursuzluk, terleme yanında, davranış bozuklukları ve okulda başarısızlık olarak bildirilmiştir (5,7). UARS li olgularda en belirgin semptomlar GAUH ve yorgunluktur. tüm olgularda görülmemektedir, olguların sadece %10-15 i düzenli horlayıcılardır. Olguların %2-5 inin hiç horlamadıkları gösterilmiştir (3,5,8,9). Sabahları baş ağrısı, insomni, bruksizim, iritabl bağırsak sendromu gibi somatik semptomlar UARS lilerde sıktır (10). OSAS ın nöropsikiyatrik semptomlarının UARS li olgularda sık görüldüğü bildirilmiştir. Özellikle gece boyunca sık tekrarlayan arousallar, derin uykunun yaşanamaması, uykunun çoğunun yüzeyel uyku evresinde geçirilmesine bağlı olarak ortaya çıkan, sabahları baş ağrısı, yetersiz ve bölünmüş uyku, insomni, karar verme yeteneğinde azalma, hafıza zayıflaması, unutkanlık, kişilik ve karakter değişiklikleri, depresyon, anksiyete, psikoz, çevreye uyum bozuklukları gibi nöropsikiyatrik semptomlar sık görülmektedir (11). Çocuklardaki klinik tablo erişkinlerle benzerlikler göstermekte, ancak çocuğun yaşına göre değişebilmektedir. Küçük çocuklarda geceleri gürültülü nefes alma ve huzursuz uyku vardır. Okul çocuklarında gündüz yorgunluğu daha belirgin hal almaktadır. Ayrıca, çocuklarda davranış bozuklukları, dikkatsizlik, hiperaktivite ve öğrenme güçlükleri sıktır (3). 217 Tüberküloz ve Dergisi 2003; 51(2): 216-226
Üst Solunum Yolu Rezistansı Sendromu UARS li olgular OSAS lılardan farklı olarak daha çok nonobez ve daha genç olgulardır. Bir çalışmada UARS li olgularda beden kitle indeksi (BKİ) < 25 kg/m 2, ortalama yaş 37.5 olarak bildirilmiştir (3,9,10,12). OSAS da görülen ÜSY anomalileri UARS lilerde de sıktır. Alçak bir yumuşak damak, uzun uvula, retrognati, yüksek ve sert damak sık görülmektedir (5,9,11). TANI UARS nin kesin tanısı için polisomnografi (PSG) şarttır. 1. Polisomnografi (PSG) Standart PSG de, UARS li olgularda solunumsal olaylarla ilişkili, kısa süreli, sık elektroensefalografi (EEG) arousalları saptanır. Ancak bu solunumsal olayların standart termistörlerle veya toraks ve abdomen kemerleri ile saptanması zordur. Bu nedenle artmış arousal indeksi olan olgularda UARS den şüphelenilmelidir (3,4,5,9,12). UARS deki obstrüktif solunum klasik hipopne tanımına uymamakta, inspiratuvar akım kısıtlanması şeklinde ortaya çıkmaktadır. Bu obstrüktif solunum, arousal ve uyku fragmantasyonu yaptığından klinik önemi büyüktür. Çoğu laboratuvarda hava akımı, ısıya duyarlı termistörlerle ve torakoabdominal kemerlerle saptanmaktadır. Termistörler, apnenin tespitinde yeterli olsa bile hipopnelerin saptanmasında yetersiz kalmaktadır. Hava akımındaki %50 lik bir azalma termistörde sadece %18 lik azalma olarak kaydedilmektedir. Bunun yanında, termistörlerin zaman yanıtı kötüdür ve hava akımı paterninin, aletin yerleştirildiği yerin burundan uzaklığına, burun deliklerinin çapına önemli oranda bağlı olması diğer dezavantajlarıdır. Bu nedenle, hava akımının ölçülmesi için daha duyarlı yöntemlere başvurulmalıdır. Standart termistörle saptanamayan obstrüktif solunumun gösterilmesinde, pnömotakograf, nazal kanül gibi yöntemler daha doğru sonuçlar vermektedir. Termistörün, solunumsal olayın saptanmasında duyarlılığı %62 iken, nazal kanülde bu oran %96 dır. Ayrıca bu yöntemler, inspiratuvar hava akımı kontüründeki düzleşmenin gösterilmesine de olanak sağlamaktadır. Nazal kanülün dezavantajları; ağızdan olan hava akımını saptayamaması ve normal bireylerde uyku sırasında oluşabilecek fizyolojik hava akımı kısıtlanmasının da patolojik olarak C4-A1 C3-A2 O-A EMG-Çene EKG Nazal kanül Termistör Toplam Vücut pozisyonu EMG bacak Şekil 2. Nazal kanülle ve termistörle saptanan hipopneler. Termistörde solunum olayı tam anlaşılamazken nazal kanülde hava akımı kısıtlanması belirgin olarak izleniyor (9). : Elektrookülografi, EKG: Elektrokardiyografi, EMG: Elektromiyografi. Tüberküloz ve Dergisi 2003; 51(2): 216-226 218
Köktürk O, Fırat Güven S. FZ-A2 C4-A1 O-A2 EMG-Çene EKG Termistör Nazal kanül Toplam EMG Şekil 3. Nazal kanülle ve termistörle saptanan hava akımı kısıtlanması. Nazal kanülle hava akımındaki kısıtlanma çok belirgin. Hava akımını ölçmede sadece termistör kullanılsaydı, solunumsal olay kolaylıkla gözden kaçacaktı (9). : Elektrookülografi, EMG: Elektromiyografi, EKG: Elektrokardiyografi. algılanmasıdır (9). Şekil 2 ve 3 te hava akımı kısıtlanmasının termistörle ve nazal kanülle saptanması görülüyor. Termistör hava akımı kısıtlanmasının saptanmasında yetersiz kalmaktadır. AASM, UARS deki anormal solunum olayını solunumsal çabaya bağlı arousal [Respiratory Effort-Related Arousal (RERA)] olarak tanımlamıştır. Arousal tanımı için, EEG de üç saniyeden fazla süren alfa veya teta aktivitesine geçiş, mikroarousal tanımı için ise bu sürenin 0.5-3 saniye olması kriter alınmaktadır. RERA tanımı için aşağıdaki iki özelliğin bir arada bulunması gereklidir. Solunum çabasındaki artışın göstergesi olarak progresif şekilde giderek daha negatifleşen özefageal basınç (Pes), aniden daha az negatif hale geçer ve arousal gelişir. Bu olay en az 10 saniye sürmelidir (6). Şekil 4 te artmış solunumsal çabaya bağlı EEG arousalı görülmektedir. UARS tanısı için; PSG de Apne-Hipopne İndeksi (AHİ) nin beşin altında olması ve EEG arousallarının (RERA nın) saatte 10 dan fazla olması gereklidir (3,5,6). PSG de arousal öncesi, desatürasyon olmaksızın kreşendo tarzında horlama olması UARS olasılığını arttırmaktadır (5) (Şekil 4). UARS li olgularda tipik olarak yavaş dalga uykusu azalmıştır. Bir çalışmada, UARS lilerin, uyku sürelerinin sadece %1-2 sini derin uykuda geçirdikleri, REM uykusunun ise etkilenmediği gösterilmiştir (3,5,12). Multipl uyku latansı testi (MSLT) nde uyku latansının 10 dakikanın altında olduğu saptanır. Yapılan bir çalışmada, MSLT de uyku latansının 5.3 ± 1.5 dakika olduğu saptanmıştır (13). Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) tedavisi ile bu bulguların tümünün normale döndüğü saptanır. N-REM evre 3-4 artar, EEG arousalları belirgin olarak azalır (5,13). 2. Özefagus Basıncının Ölçümü UARS nin kesin tanısı için altın standart teknik, Pes in gece boyunca izlenmesidir. Azalan Pes, artmış ÜSY direncinin neden olduğu, solunumsal arousalın en erken göstergesidir. Ancak uyku kalitesini bozması, invaziv bir işlem olması ve özefageal guide konulmasını gerektirmesi nedeniyle pek çok laboratuvarda kullanılmamaktadır (5,13,14). Pes ölçümü; ucunda basınç ölçerli bir alıcı bulunan balonun takıldığı, polietilen kateter aracılığı 219 Tüberküloz ve Dergisi 2003; 51(2): 216-226
Üst Solunum Yolu Rezistansı Sendromu C3-A2 C4-A2 OZ-A2 R- L- EMG RAT LAT EKG Nazal Oral 10:08:40 AM 10:08:45 AM 10:08:50 AM 10:08:55 AM 10:09:00 AM 10:09:05 AM 10:09:10 AM Şekil 4. UARS li bir olguda ÜSY rezistansı artışı örneği. Trasenin başlangıcında her inspirasyonda kreşendo tarzında horlama oluyor. Trasenin sonuna doğru sağ (RAT) ve sol tibialis anterior (LAT) kası EMG sindeki aktivite ve EEG/ lerdeki hareket artefaktı ile arousal görülmekte. Arousalla beraber hava akımı yeniden artıyor (1). : Elektrookülografi, EMG: Elektromiyografi, EKG: Elektrokardiyografi, EEG: Elektroensefalografi. ile yapılır. Kateter önce inspirasyonda pozitif basıncın kaydedildiği nokta olan mideye ilerletilmekte ve ardından 10 cm kadar geri çekilerek midözefagusa yerleştirilmektedir. Böylece kateter burundan yaklaşık 36-40 cm ilerletilmiş olur. Kateterin kontrolü radyolojik olarak yapılmaktadır (5,6). Pes ölçümü için, günümüzde daha ince piezoelektrik transduserli kateterler kullanılmakta, bunların toleransının daha iyi olduğu bildirilmektedir (14). Solunum çabasında artışla birlikte, Pes te progresif olarak negatifleşen bir dalgalanma gözlenir ve bu dalgalanma aniden başlangıç düzeyine yükselerek sonlanır. Özefageal negatif basıncın anormal olarak değerlendirileceği belli bir değer olmamakla birlikte, genel olarak -10 cmh 2 O dan daha negatif basınçlar patolojik olarak kabul edilmektedir. Pes in uyku evresi, pozisyon ve obezite ile etkilendiği bilinmektedir (3,14,15). Şekil 5 te hava akımı kısıtlanması ile beraber Pes negatifliğindeki artış ve ardından EEG arousalı görülüyor. Apne-hipopnesi olmayan hastada, negatif plevral basınç dalgalanmalarının sayısının saatte 10 un üzerinde olması ve EEG de sık arousal saptanması UARS delili olarak kabul edilmektedir (14). 3. Diğer Tanı Yöntemleri UARS tanısında invaziv olmayan bazı tetkiklere de başvurulmaktadır. a. Solunumsal kas yüzey elektromiyografi (EMG) si: Solunumsal çabanın gösterilmesinde kullanılan semikantitatif zor bir tetkiktir. Göğüs ön duvarı sağ kısmında interkostal aralığa iğne elektrotlar yapıştırılarak ölçüm yapılır. Standardizasyonu henüz olmayan bu tekniğin UARS deki güvenilirliği kanıtlanmamış ve onaylanmamıştır (13,14). b. Torasik ve abdominal çabanın ölçümü: Solunumsal olayın neden olduğu arousalı saptamaktansa, obstrüksiyonun sensitif ölçümü yapılabilir. Hipopne sırasında, abdominal ve torakal ha- Tüberküloz ve Dergisi 2003; 51(2): 216-226 220
Köktürk O, Fırat Güven S. C3A2 L- R- Arousal EMG-Çene Evre 2 EKG Sol tibialis anterior Sağ tibialis anterior %-100 Özefageal basınç %-50 Özefageal basınç skalası (cmh 2 O) 0-10 -20-30 Şekil 5. UARS de özefageal basınç. Pes in arousal öncesi en yüksek değerinde olduğu dikkat çekiyor (14). ROC: Sağ göz, LOC: Sol göz. reketlerde %50 azalmanın arousalla ilişkisi, hava akımında azalma ya da oskijen desatürasyonu ile ilişkisinden daha fazladır. Buradan hareketle hava akımının ölçümü yerine, efor sinyallerinin saptanmasının daha sensitif olabileceği düşünülmüştür. Bu varsayım, OSAS lı hastalarda doğrulanmış, ancak UARS li hastalarda artmış hareket arousalı saptanmasına rağmen, bunun torakoabdominal hareketlerde azalma ya da solunumsal olayla ilişkisi gösterilememiştir. Bu nedenle torakoabdominal çabanın ölçümü UARS tanısında önerilmemektedir (13). c. İnspiratuvar akım kontürü: Horlayan ya da hipopnesi olan olgularda ÜSY de kısmi kollaps meydana gelmektedir. ÜSY bir Starling rezistörü gibi hareket eder, akım sadece belli bir düzeye kadar yükselebilir. Artmış solunum çabasına bağlı olarak basınç arttığında daha yüksek akım oluşamaz. Parsiyel kollapsta inspiratuvar akım, ancak ÜSY nin izin verdiği kritik düzeye kadar çıkabilir. ya da hipopnesi olanlarda inspiratuvar akım eğrisi buna bağlı olarak plato çizer. Bu plato, daralmış ÜSY de artmış rezistansa karşı nefes almanın göstergesidir ve obstrüksiyonun erken bulgusudur. CPAP cihazı- 221 Tüberküloz ve Dergisi 2003; 51(2): 216-226
Üst Solunum Yolu Rezistansı Sendromu na ilave edilen bilgisayar programı aracılığı ile saptanan bu akım paterni, aynı zamanda hastaların CPAP titrasyonunda da kullanılmaktadır. Azalmış hava akımı, ÜSY obstrüksiyonu sonucu oluşan arousalın hemen öncesinde saptanır. Ancak bu düzleşmenin tanısal değeri hala tartışmalıdır. Her obstrüksiyonda bu düzleşme görülmeyebilir. Ayrıca, görsel olarak platonun saptanması her zaman mümkün olmayabilir ve ÜSY rezistansı artışı ile plato arasındaki ilişki genellikle çok iyi değildir (1,9,13,16,17). Şekil 6a ve 6b de inspiratuvar akım kısıtlanmasının göstergesi olan kontürdeki düzleşme izleniyor. a b Akım L/sn Akım L/sn Akım 1 0 1 0 0 Normal Hava akımı kısıtlanması Normal Düzleşme Zaman Zaman (saniye) Şekil 6a, 6b. Normal hava akımı ile UARS li olgudaki inspiratuvar akım kontürünün karşılaştırılması (1,13). 10 d. Üst solunum yolu impedansı: Zorlu osilasyon tekniği ile ölçülen ÜSY impedansı, hava yolu obstrüksiyonunu saptamak ve ölçmek için kullanılan noninvaziv bir yöntemdir. Bronşiyal duyarlılığın saptanmasında, pasif kooperasyon gerektirmesi ve obstrüksiyon boyunca devamlı gözleme olanak vermesi nedeni ile sık kullanılmaktadır. Fakat konforsuz olması ve kullanılan maskenin ölü boşluk solunumunu çok arttırması sebebi ile uyku sırasında birkaç saat impedansın ölçümü imkansızdır. Bu amaçla modifiye teknik kullanılmakta, spontan solunum sırasında nazal maske aracılığı ile düşük bir basınçla osilasyon uygulanmaktadır. Solunumsal impedans, nazal maskedeki akım ve basınç sinyalleri ile saptanmaktadır. Bir çalışmada, CPAP maskesi aracılığı ile 2 L/dakika oda havası ve rezistans tüpü kullanılarak 20 Hz lik osilasyonlu akım buruna iletilmiş, OSAS lı hastalarda ÜSY obstrüksiyonu boyunca eforla beraber, Pes in yanında impedansın da arttığı gösterilmiştir. UARS de Pes ölçümü yanında bu teknik de önerilebilmektedir (9,13). Şekil 7 ve 8 de ÜSY rezistansındaki artışla beraber impedans artışı görülüyor. e. Nabız geçiş süresi [Pulse transit time (PTT)]: Uyku laboratuvarlarında kısmen yeni kullanılmaya başlanan bu teknik, inspiratuvar çabanın gösterilmesini sağlayan noninvaziv bir tekniktir. PTT, aortik kapaktan çıkan nabız basıncı dalgasının, perifere iletilmesine kadar geçen süreyi göstermektedir. Bunun için, genellikle elektrokardiyografi (EKG) deki R dalgası başlangıç noktası olarak kabul edilmekte ve nabız dalgasının perifere ulaştığı an parmak fotopletismografisi ile saptanmaktadır. PTT, kan basıncı ile ters korelasyon göstermekte, böylece negatif plevral basınç dalgalanmalarının neden olduğu kan basıncı değişikliklerinin saptanması yoluyla solunum çabasındaki değişiklikleri belirlemektedir. PTT de inspiratuvar akım kısıtlanmasındaki artışın süresi, inspiratuvar eforla tam koreledir. PTT de azalma arousalın iyi bir göstergesidir. PTT normalde 7-14 msn iken, solunum yolu obstrüksiyonunda 14-39 msn ye kadar çıkmaktadır. Solunum çabası arttıkça PTT giderek uzamakta, arousalla beraber PTT ani olarak azalmaktadır. PTT uzaması Pes in artan negatifliği ile koreledir. Arousalla beraber Pes te negatiflik azalırken, PTT de ani olarak kısalarak normale döner. PTT aynı zamanda obstrüktif ve santral apnelerin ayrımında da spesifik ve sensitif bir teknik olarak kabul edilmektedir. Bir çalışmada, artmış solunum çabasının tayininde Pes in altın standart olarak alınması durumunda, obstrüktif nonapneik solunum olayının saptanmasında, PTT nin sensitivitesi %79.9, pozitif beklenen değeri ise %91.2 olarak bildirilmiştir. UARS tanısın- Tüberküloz ve Dergisi 2003; 51(2): 216-226 222
Köktürk O, Fırat Güven S. EEG EMG-Çene EMG Tib EKG Nabız İmpedans Şekil 7. Oronazal hava akımı, torasik ve abdominal efor ile beraber zorlu osilasyon tekniği ile ölçülen impedansın karşılaştırılması. Hava akımı ve eforda belirgin değişiklik olmazken impedanstaki artış görülmekte. EEG: Elektroensefalografi, : Elektrookülografi, EMG: Elektromiyografi, EMG Tib: Tibialis anterior kası elektromiyografi, EKG: Elektrokardiyografi (13). C4-A1 C3-A2 EMG-Çene Hava akımı Toplam Vücut pozisyonu [Z] Şekil 8. Üç dakikalık standart polisomnografi kaydı ile beraber impedans [Z] görülmekte. İmpedansın arousal boyunca düşük değerde olduğu ve apne periyodu boyunca arttığı izleniyor (9). : Elektrookülografi. 223 Tüberküloz ve Dergisi 2003; 51(2): 216-226
Üst Solunum Yolu Rezistansı Sendromu Hava akımı 350 msn PTT 150 msn +30 cmh 2 O Pes -30 cmh 2 O EEG 1 2 3 4 5 Şekil 9. Üç dakikalık PSG kaydında obstrüktif hipopne örnekleri. Her epizodda hava akımında azalma ile birlikte, Pes ve PTT ile gösterilen inspiratuvar çabada artış izlenmekte. Oklar EEG arousallarını gösteriyor (18). EEG: Elektroensefalografi, Pes: Özefageal basınç, PTT: Nabız geçiş süresi. da da kullanılabilen bu ölçümün, ev ortamındaki hastalarda da kullanılabilme avantajı vardır (3,9,13,18). Şekil 9 da hipopne sırasında Pes negatifliğindeki artışla beraber PTT uzaması görülüyor. f. Faz açısı: ÜSY obstrüksiyonu boyunca torasik ve abdominal hareketler arası faz açısı artar. Faz açısının azalması arousal için sensitif bir belirleyicidir. Çünkü ÜSY kas tonüsü artışı ile torakoabdominal paradoks kaybolur. Saatte 10 dan fazla faz açısı artışı-azalışı saptanması arousal için spesifik olmamakla beraber sensitiftir (13). g. Sistolik kan basıncı profili: boyunca kan basıncı değişikliği arousalın indirekt belirtisidir. İnspiratuvar çabanın artışı ile kan basıncı giderek azalmakta ve arousalla yeniden yükselmektedir. Hemodinamik değişiklikler sonucu ortaya çıkan hipertansiyon, arousalın neden olduğu sempatik aktivite artışı sonucu meydana gelir (5,13). ÜSY rezistansı artışı kısa süreli olduğunda kan basıncı artışı daha hafif olurken, uzun süreli arousallar daha ağır kan basıncı artışına sebep olmaktadır. Çalışmalarda, arousalın gösterilememesi durumunda da kan basıncı yüksekliği saptanabildiği, bunun da ÜSY obstrüksiyonunun bir bulgusu olarak değerlendirilebileceği bildirilmektedir. Bir çalışmada, arousalla ilişkili olarak kan basıncının 18 mmhg yükselebildiği ve sonrasında dört saniyeden uzun süre 4 mmhg kadar düşüş gösterdiği saptanmıştır. Arousalla beraber kan basıncının %20 artabileceği, bu artışın 60 saniyeden uzun süren arousallarda daha belirgin olduğu gösterilmiştir (5,9,13,19,20). Sonuç olarak; bugüne kadar yapılan yayınlarda, UARS tanısı için üçü majör, üçü minör altı tanı kriteri önerilmektedir (3) (Tablo 1). SONUÇLAR UARS nin en önemli sonuçları; GAUH, hipertansiyon ve diğer kardiyovasküler hastalıklardır (5,9,13,20). GAUH, UARS nin en belirgin sonucudur. OSAS lılardaki kadar ağır dereceli GAUH olabilir. UARS lilerde, arousalın neden olduğu sempatik aktivite artışının diurnal hipertansiyo- Tüberküloz ve Dergisi 2003; 51(2): 216-226 224
Köktürk O, Fırat Güven S. Tablo 1. UARS tanı kriterleri. Majör kriterler Gündüz aşırı uyku hali Artmış solunum çabası ile ilişkili solunumsal arousal indeksi (RERA) nde artma Apne-hipopne indeksi (AHİ) < 5 Minör kriterler EEG arousalı öncesi horlama yoğunluğunda artış Kısa süreli nazal CPAP tedavisi sonrası klinik düzelmenin olması na neden olduğu gösterilmiştir. Uykuda solunum bozukluğu olan olgularda artmış ÜSY rezistansına bağlı olarak esansiyel hipertansiyonun sık görüldüğü, hipertansif hastalarda OSAS insidansının %30-40, nonapneik horlama insidansının ise %30-70 olduğu bildirilmiştir (5,13). Guilleminault ve arkadaşlarının bir çalışmasında, UARS li hastalarda mevcut olan borderline hipertansiyonun CPAP tedavisi ile kontrol altına alındığı gösterilmiştir (13,20). Henüz uzun süreli sonuçları bilinmeyen bu hastalık tablosunun OSAS a benzer sonuçlarının olması muhtemeldir. Ancak ayrı bir hastalık tablosu olarak kabul edilmemesi ve tanısındaki güçlükler sonuçları açısından tehlikenin boyutunu daha da arttırmaktadır. TEDAVİ Tedavide amaç; artmış ÜSY rezistansını normale döndürerek semptomları düzeltmek, yaşam kalitesini arttırmak ve hastalığın morbidite ve mortalitesini azaltmaktır. OSAS tedavisinde uygulanan genel önlemler ve tedaviler UARS tedavisi için de geçerlidir (5,9,13,21). Genel Önlemler Tedavide ilk basamak, kilo verme ve uyku pozisyonunun düzeltilmesidir. Her ne kadar UARS li olgular genelllikle nonobez olsalar da horlama ve ÜSY kollapsibilitesinin azaltılmasında kilo vermenin önemli etkisi olduğu bilinmektedir (5,9). OSAS tedavisinde olduğu gibi diğer risk faktörleri de giderilmeli, eşlik eden hastalıklar tedavi edilmeli ve GAUH nedeniyle hastalar trafik ve iş kazaları konusunda uyarılmalıdır. Ağız İçi Araçlar (AİA) Dental maloklüzyonlar UARS li olgularda sıktır. Bu nedenle, OSAS tedavisinde kullanılan AİA lar UARS tedavisinde de denenmektedir. Özellikle mandibulayı öne ilerleten AİA lar artmış ÜSY rezistansını azaltmada önemli etkinliğe sahiptir. AİA ların hasta akseptansı iyi ve morbiditesi düşüktür. Ancak daha geniş gruplarda ve karşılaştırmalı çalışmalar yapılması gereklidir (5,9). CPAP Tedavisi OSAS da olduğu gibi UARS nin tedavisi de CPAP la olmaktadır. CPAP tedavisi ile UARS semptomlarının kısa sürede gerilediği, bunun da tanıda yardımcı bir bulgu olduğu bildirilmektedir. UARS li olgularda etkili CPAP basıncı, ciddi obstrüktif paternde gereken basınca oranla çok daha düşüktür (3,5,9). CPAP tedavisi ile GAUH tamamen gerilemektedir. Yapılan bir çalışmada bir aylık CPAP tedavisi sonrasında, MSLT de saptanan uyku latansının 5.3 dakikadan 13.5 dakikaya çıktığı, PSG de yavaş dalga uykusunun %1.2 den %9.7 ye yükseldiği gösterilmiştir. Aynı çalışmada EEG arousallarının 31 den 7 ye indiği saptanmıştır. Başka bir çalışmada, UARS li hastalarda mevcut olan borderline hipertansiyonun CPAP tedavisi ile kontrol altına alındığı gösterilmiştir. Titrasyon sırasında uyku fragmantasyonu ve GAUH düzelmişse Pes ölçümüne gerek yoktur (3,5,12,13,20). UARS li hastaların CPAP akseptansı ve kompliyansına yönelik yeterince çalışma bulunmamaktadır. Ancak hafif OSAS lılarda olduğu gibi, bu hasta grubunda da kompliyansın düşük olduğu bildirilmektedir. Bir çalışmada 25 UARS li olgunun sekizinin CPAP tedavisini reddettiği bildirilmiştir (17). Cerrahi Tedavi Düzeltici cerrahiler yanında, uvulopalatofaringoplasti (UPPP) ve lazer eşliğinde uvuloplasti (LAUP) UARS tedavisinde kullanılmaktadır. Bir çalışmada LAUP operasyonu sonrasında, UARS li ve hafif OSAS lılarda gündüz uyku kalitesinde belirgin düzelmenin %28 olguda, GAUH de belirgin düzelmenin %24 olguda, uyku kalitesinde hafif düzelmenin %46 olguda, GAUH de hafif düzelmenin 225 Tüberküloz ve Dergisi 2003; 51(2): 216-226
Üst Solunum Yolu Rezistansı Sendromu ise %49 olguda saptandığı bildirilmiştir. Ancak bu sonuçlar subjektif kriterlerle belirlenmiştir (5,9,22). Diğer Tedaviler Oksimetazolin nazal sprey, nazal strip kullanımı gibi tedaviler diğer tedavileri kabul etmeyen olgularda denenebilir. Nazal striple eksternal nazal dilatasyonun UARS tedavisinde etkin olabileceğini gösteren çalışmalar vardır (5,23). KAYNAKLAR 1. Schwab RJ, Goldberg AN, Pack AI. Sleep apnea syndromes. In: Fishman AP (ed). Fihsman s Pulmonary Diseases and Disorders. New York: McGraw-Hill Companies, 1998: 1617-37. 2. Köktürk O. Uykuda solunum bozuklukları. Tarihçe, tanımlar, hastalık spektrumu ve boyutu. Tüberküloz ve 1998; 46: 187-92. 3. Wheatley JR. Definition and diagnosis of upper airway resistance syndrome. Sleep 2000; 23(Suppl 4): 193-6. 4. Guilleminault C, Stoohs R, Clerk A, et al. From obstructive sleep apnea syndrome to upper airway resistance syndrome: Consistency of daytime sleepiness. Sleep 1992; 15(Suppl 6): 13-16. 5. Exar EN, Collop NA. The upper airway resistance syndrome. Chest 1999; 115: 1127-39. 6. Loube DI, Andrada TF. Comparison of respiratory polysomnographic parameters in matched cohorts of upper airway resistance and obstructive sleep apnea syndrome patients. Chest 1999; 115: 1519-24. 7. Guilleminault C, Winkle R, Korobkin R, et al. Children and nocturnal snoring: Evaluation of the effects of sleep related respiratory resistive load and daytime functioning. Eur J Pediatr 1982; 139: 165-71. 8. Downey R, Perkin RM, MacQuarrie J. Upper airway resistance syndrome: Sick, symptomatic but underrecognized. Sleep 1993; 16: 620-3. 9. Montserrat JM, Badia JR. Upper airway resistance syndrome. Sleep Medicine Reviews 1999; 3: 5-21. 11. Köktürk O. Obstrüktif uyku apne sendromu. Klinik özellikler. Tüberküloz ve 1999; 47: 117-26. 12. Guilleminault C, Stoohs R, Clerk A, et al. A cause of daytime sleepiness: The upper airway resistance syndrome. Chest 1993; 104: 781-7. 13. Rühle KH, Sclenker E, Randerath W. Upper airway resistance syndrome. Respiration 1997; 64(Suppl 1): 29-34. 14. Kryger MH. Monitoring respiratory and cardiac function. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds). Principles and Practice of Sleep Medicine. 3 rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 2000: 1217-30. 15. Douglas NJ. Upper airway resistance syndrome is not a distinct syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1413-15. 16. Gold AR, Marcus CL, Dipalo F, Gold MS. Upper airway collabsibility during sleep in upper airway resistance syndrome. Chest 2002; 121: 1531-40. 17. Epstein MD, Chicoine SA, Hanumara RC. Detection of upper airway resistance syndrome using a nasal cannula/pressure transducer. Chest 2000; 117: 1073-77. 18. Argod J, Pépin JL, Smith RP, Levy P. Comparison of esophageal pressure with pulse transit time as a measure of respiratory effort for scoring obstructive nonapneic respiratory events Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 87-93. 19. Davies RJO, Vardi-Visy, Clarke M, Stradling JR. Identification of sleep disruption and sleep disordered breathing for the systolic blood pressure profile. Thorax 1993; 48: 1242-47. 20. Guilleminault C, Stoohs R, Shiomi T, et al. Upper airway resistance syndrome, nokcturnal blood pressure monitoring and borderline hypertension. Chest 1996; 109: 901-8. 21. Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrüktif uyku apne sendromunda genel önlemler ve medikal tedavi. Tüberküloz ve 2002; 50: 119-24. 22. Krespi YP, Keidar A, Khosh MM, et al. The efficacy of laser-assisted uvulopalatoplasty in the management of obstructive sleep apnea and upper airway resistance syndrome. Otolaryngol Head and Neck Surg 1994; 6: 235-43. 23. Bahammam AS, Tate R, Manfreda J, Kryger MH. Upper airway resistance syndrome: Effect of nasal dilatation, sleep stage, and sleep position. Sleep 1999; 22: 592-8. 10. Gold AR, Dipalo F, Gold MS, O Hearn D. The symptoms and signs of upper airway resistance syndrome. A link to the functional somatic syndromes. Chest 2003; 123: 87-95. Tüberküloz ve Dergisi 2003; 51(2): 216-226 226