NÖBET. Dr.Fethi YILDIZ

NÖBET Dr.Fethi YILDIZ

NÖBET Nöbet serebral korteks veya limbik sistemde nöronların aşırı uyarılmasına neden olan anormal nörolojik fonksiyon olarak tanımlanır Epilepsi ise genetik veya serebral bozukluğa bağlı olarak rekürren nöbetlerdir Ancak bu tekrarlayan nöbetler içinde alkol intox ve yoksunluk send. önceden tahmin edilebilir nedenler sayılmaz

Acil servise generalize konvulziv nöbetle başvuran hastada acil havayolu kontrolü yapılmalı ve nedene yönelik araştırmalara geçilmelidir. Nonkonvulziv olanlar ise biraz daha fazla görülür, gözden kaçırılabilir,etiyolojide daha fazla neden vardır ve kontrol altına almak daha güç olabilir

EPİDEMİYOLOJİ VE SINIFLAMA Amerikan populasyonunda kişinin hayatı boyunca en az 1 kere nonfebril nöbet % 6 oranında görülür Erişkinler arasında yıllık insidans 84 /100.000 Bunların yarısından fazlasında epilepsiye dönüşüm görülür

Yapılan bir çalışmada acil servise nöbetle başvuran hastaların ancak %1 inde hastalığa bağlı olduğu görülmüştür Bunların yaklaşık yarısında neden alkol kullanımı veya antiepileptik düzensiz kullanımına bağlı olduğu gösterilmiş

Nöbetler; Primer Sekonder Generalize Fokal Konvülziv Nonkonvulziv olmak üzere ayrılır. Tablo 15-1 de nöbetlerin dağlılımı gösterilmiştir

Classification of Seizures in a General Adult Population SEIZURE TYPE PERCENTAGE Generalized Tonic-clonic 35 Absence 1 Myoclonic <1 Others 2 3 Partial Simple partial 3 Complex partial 11 Secondarily generalized 27 Mixed partial 12 Unclassified 9

Generalize nöbetler beynin her iki hemisferinde anormal elektriksel aktiviteye bağlıdır Tonik-Klonik Absans Myoklonik olarak ayrılır

Parsiyel nöbetler ise genellikle tek hemisferden kaynaklanır Basit parsiyel Bilincin kaybolduğu kompleks parsiyel Sekonder generalize diye ayrılır Bazı nöbetleri ise sınıflandırmak neredeyse imkansızdır

Status epileptikus ise en az 30 dk süren persistan nöbet veya arada bilincin geri dönmediği nöbetler serisi olarak tanımlanır

Sekonder nöbetler ; İntoksikasyon Zehirlenme Ensefalit Organ yetmezlikleri Metabolik SSS enfeksiyonu Beyin tm Gebelik Terapotik doz üzerinde alınan anti konvülzan kullanımı gibi birçok hastalık ve yaralanmaya bağlı oluşur

Nöbetlerin dağılımı pediatrik yaşlarda daha farklıdır. Febril nöbetler çocukluk çağının en sık görülen nöbet türüdür Febril nöbetler 6 ay-5 yaş arası %2-5 oranında görülür ve bunların %20-30 unda en az 1 rekürrens görülür

6 aydan küçüklerde ilk nöbetleri altta yatan bir patolojiyi gösterir ve detaylı araştırma gerektirir.

PATOFİZYOLOJİ Nöbetler; nöronladan başlayan artmış elektriksel aktivitenin talamus uyarılana kadar bitişik nöronların uyarılması sonucu oluşur Hücresel düzeyde patofizyoloji tam olarak aydınlatılamamasına rağmen bazı spesifik epilepsi sendromlarında son çalışmalar bazı mekanizmaları aydınlatıyor

Bu nadir kalıtsal epilepsi sendromlarında yapılan çalışmalarda nöronal iyon kanalı proteinlerinde mutasyon olduğu ve potasyum geçişinin engellendiği görülmüş Depolarizasyonun uzadığı bu hastalarda potasyum repolarizasyonu uyarır ve nöronal hipereksitabiliteyi sağlar Diğer çalışmalarda ise korteks ve glial hücrelerdeki malformasyonların epilepside rol oynadığını göstermiş

Nöbetin klinik aktivitesi her zaman olmasa da başlangıç odağını yansıtır İktal aktivite korteksten daha derindeki yapılara doğru ilerlesikçe RAS etkilenir ve bilinç değişikleri gözlenir Generalize nöbetlerde odak genellikle derin bölgelerdedir ve bu da bilateral etkilenme ve bilinç kaybını açıklar Nöbetler genellikle kendini sınırlayıcıdır

Hiperpolarizasyon bitince ve elektriksel boşalım gerçekleştikten sonra genellikle nöbet sona erer -refleks inhibisyon -nöronal yorgunluk -nörotransmitter dengesindeki değişikliklerle ilgilidir

Parsiyel nöbetler benzer patofizyolojik mekanizma gösterir Ancak daha küçük odakla gerçekleşir ve hemisferler arası geçiş olmaz Bundan dolayı konvulziv motor aktivite predominant klinik bulgu değildir

DİAGNOSTİK YAKLAŞIM Yanlış tanının pahalı olması ve toksik ilaçlara maruz kalınması nedeniyle tanıda ilk basamak nöbetin gerçek olup olmadığını değerlendirmektir İktal aktivite sadece EEG ile kanıtlanabilir

Psödonöbet denilen diğer anormal hareket ve bilinç değişiklikleri iktal aktiviteyle karıştırılabilir Bunlar tablo 15-2 de özetlenmiştir * EEG, belirsiz vakalarda kesin tanıyı koydurur.

Differential Considerations for the Diagnosis of Seizure DISORDER CLASSIFICATION ICTAL-LIKE MANIFESTATIONS Syncope Vasodepressive vs dysrhythmogenic (including long QT syndrome) vs orthostatic Fit vs. faint Preictal or postictal twitching Hyperventilation syndrome Mood disturbances Posturing of extremities

Differential Considerations for the Diagnosis of Seizure DISORDER CLASSIFICATION ICTAL-LIKE MANIFESTATIONS More typical in children Tonic-clonic movements Prolonged breathholding Loss of urinary continence

Differential Considerations for the Diagnosis of Seizure DISORDER CLASSIFICATION ICTAL-LIKE MANIFESTATIONS Alcohol abuse/withdrawal Delirium tremens, blackout Toxic and metabolic disorders Hypoglycemia Phencyclidine Tetanus Abnormal behavior Buccolingual spasms Myotonic spasms Strychnine and camphor Myotonic spasms Extrapyramidal reactions Posturing, deviation of eyes

Differential Considerations for the Diagnosis of Seizure DISORDER CLASSIFICATION ICTAL-LIKE MANIFESTATIONS Transient ischemic attacks Drop attacks, fit vs. faint Nonictal CNS events Transient global amnesia Hemiparetic migraine Carotid sinus hypersensitivity Similar to postictal state, absence status Todd's paralysis Drop attacks, fit vs. faint Narcolepsy Drop attacks, fit vs. faint

Differential Considerations for the Diagnosis of Seizure DISORDER Movement disorders Psychiatric disorders CLASSIFICATION Hemiballismus, tics Fugue state Panic attacks ICTAL-LIKE MANIFESTATIONS Convulsions Similar to postictal state, absence status Twitching, altered mental state Functional disorders Pseudoseizure May closely resemble ictal activity; patients may have both true seizures and pseudoseizures

Vasodepresif (vagal senkop), ortostatik ve ritm bozukluğuna bağlı senkop ile nöbetler tecrübesiz klinisyenlerce karıştırılabilir Anormal hareketlerin hemen ardından bilincin ani kaybı iktal veya senkop orijinli olabilir ve bu düşünceye fit versus faint denir

Bir video analizinde 56 senkop vakasının %90 nında myoklonik aktivite, oral otomatizma, sık sık baş çevirme, yukarı bakış gibi hareketler izlenmiştir

Bu hareketler beyine giden kan akımının aniden azalmasına bağlıymış gibi gözüküyor İktal tonik klonik hareketler; bayılmaya bağlı titremeden daha uzun ve daha güçlü olur Ayrıca nöbetlerin çoğunda senkoplarda görülmeyen düşme atakları gibi postiktal sendromlar görülür

Düşme ile sonuçlanan tanıksız ani bilinç kaybı acil servise başvurduğunda tanı koymak biraz güç olabilir İktal tanıyı düşündüren bulgular ; Retrograd amnezi Kontinans kaybı Dilin geriye kaçmasıdır

Eğer nöbet anında kan hızla alınıp hızlı bir şekilde tetkik edilirse metabolik asidoz görülür ve testi tekrarlayana kadar kaybolur

HIZLI TANI VE STABİLİZASYON Acil servise nöbet ile başvuran hasta monitor olan bölgeye alınmalı ve detaylı fizik muayene için hazırlanmalıdır Acil antikonvulzan tedavi için damaryolu açılmalıdır Hastanın kan şekeri hemen ölçülmeli ve hastanın kullandığı ilaçlar eksiksiz olarak kaydedilmelidir

Eğer hasta acil serviste nöbet geçiriyorsa ilk adım serebral hipoksiyi dışlamak için nabız kontrol edilmelidir Ardından gerekirse nazofarengeal airway ile havayolu kontrol altına alınmalı ve oksijen desteği için hazırlanılmalıdır Ayrıca hastayı kendine zarar vermesinden de korumak gerekir

Hastaya pulse oksimetre takılmalı ve oksijen ihtiyacına bakılmalıdır Aspirasyonu engellemek için hastayı sağına yada soluna doğru yatırmak gerekir Travma varsa travma tahtasını bir yana doğru kaldırmak gerekir

Eğer antikonvülzanlarla nöbet durdurulamazsa entubasyon hazırlığı yapılmalıdır Hipoglisemi nöbetin en sık metabolik nedenidir ve tek tedavisi IV glukozdur

Ayrıca uzamış nöbet de hipoglisemi yapar Bu neden-sonuç ilişkisi dikkatli değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir Tüm yaş gruplarında nöbetleri durdurmak için kullanılan ilk tercih ilaçlar benzodiazepinlerdir

Benzodiazepinler içinde uygun ajanlar; Lorezapam Diazepam Midazolam

İV yol kullanılamıyorsa diazepam ; Rektal Endotrakeal İnterosseoz uygulanabilir Rektal diazepam İV dozun %60-80 i kullanılırsa %70 hastada nöbeti durdurur Midazolam İM uygulanabilir ve son çalışmalarda çocuklarda bukkal midazolam denenmiştir

İV yol kullanılacaksa status epileptikusta ilk tercih lorezapam olmalıdır - Yarılanma ömrü uzun - Rekürrensleri önler - Uzun etkili olduğu için alkol geri çekilme sendromunda da kullanılabilir

Benzodiazepinlerle nöbet durduralamazsa havayolu kontrol altına alınmalıdır Hasta airway ile stabil değilse veya O2 saturasyonu %90 nın altında ise acil entübasyon gerekir

Benzodiazepinler ile nöbet 5-7 dakikada durdurulazmasa veya maksimum doza ulaşıldığında (lorazepam 0.1mg/kg, diazpem 0.15 mg/kg ) başka bir ilaca geçilmelidir Benzodiazepinlerin maksimum doza ulaşılması halinde ventilasyon desteği gerekebilir

Fenitoin yetişkinlerde persistan nöbetlerde 2. basamak ilaçtır* Çocuklarda ise 2. basamak ajan fenobarbitaldir 3. basamak ilaç yetişkinlerde fenobarbital, çocuklarda ise fenitoindir

İV valproat güvenlidir ve kronik valproat kullananlarda tedavide düşünülebilir Hastanın nöbeti benzodiazepinlere yanıtsız ise neden olarak isoniazid intoksikasyonu düşünülmelidir İNH intoxun tek tedavisi İV pridoksin olsa da bazı vakalarda benzodiazepinlerle nöbet sonlanabilir

Doğurganlık çağındaki bayanlarda nöbet varsa eklampsi düşünülmelidir Tedavide İV 6 g magnezyum uygulanır %10 hastada 2. kez nöbet görülür ve tedavi olarak 2 g İV mg verilir

Eğer eklamptik hastada nöbet devam ediyorsa mg tekrar tekrar uygulanabilir veya benzodiazepinler ve barbitüratlar denenir Çocuklar ve psikiyatrik hastalarda su zehirlenmesi olabilir ve hiponatremi teyit edildikten sonra hipertonik sıvı tedavisi verilir

3.basamak farmakolojik ajanlara yanıtsız olan hastalar refrakter status epileptikus kabul edilir Bu andan itibaren tedavi seçenekleri endotrakeal entübasyon, midazolamın genel anestezik dozları, propofol, barbitüratlar ve izofluran gibi anesteziklerdir Nöromuskuler blokor bir ajan metabolik yükü azaltmak ve potansiyel hipertermiyi önlemek amacıyla kullanılabilir

Anestezik dozlar -midazolam için (0.2-0.3mg/kg bolus ardından 0.05-2.0mg/kg/saat) -propofol için (2-4mg/kg bolus ardından 1-15mg/kg/saat tir)

Drugs and Dosages for Abortive Treatment of Seizures in the Emergency Department* DRUG ADULT DOSE PEDIATRIC DOSE COMMENTS 50 ml of 50% glucose 0 1 month: 2 ml/kg IV of D10W 1 month 2 years: 2 ml/kg IV of D25W Glucose 1 month 2 years: 2 ml/kg IV of D25W >2 years: 2 ml/kg IV of D50W

Drugs and Dosages for Abortive Treatment of Seizures in the Emergency Department* DRUG ADULT DOSE PEDIATRIC DOSE COMMENTS Magnesium sulfate 6 g over 15 20 min followed by 2 g/hr First-line therapy for eclamptic seizures Diazepam 0.2 mg/kg IV at 2 mg/min up to 20 mg 0.2 0.5 mg/kg IV/IO/ET or 0.5 1.0 mg/kg PR up to 20 mg Monitor airway protection and respiratory drive

Drugs and Dosages for Abortive Treatment of Seizures in the Emergency Department* DRUG ADULT DOSE PEDIATRIC DOSE COMMENTS Lorazepam 0.1 mg/kg IV at 1 2 mg/min to up to 10 mg 0.05 0.1 mg/kg IV Monitor airway protection and respiratory drive Midazolam 0.1 mg/kg given at 1 mg/min up to 10 mg IV 0.15 mg/kg IV, then 2-10 mcg/kg/min Monitor airway protection and respiratory drive 0.2 mg/kg IM 0.5 mg/kg buccal

Drugs and Dosages for Abortive Treatment of Seizures in the Emergency Department* DRUG ADULT DOSE PEDIATRIC DOSE COMMENTS Phenytoin Fosphenytoin 20 mg/kg IV at 40 mg/min 15 20 mg/kg IV at 100 150 mg/minor 20 mg/kg IM 20 mg/kg IV at 1 mg/kg/min 20 25 mg/kg IV, then up to 3 mg/kg/min IV up to 159 mg/min IV During infusion patient should have continuous cardiac and blood pressure monitoring Level of monitoring directed by patient's status, not drug use

Drugs and Dosages for Abortive Treatment of Seizures in the Emergency Department* DRUG ADULT DOSE COMMENTS Propofol 3 5 mg/kg initial dose, then 1 15 mg/kg/hr infusion Used for status epilepticus; intubation required Phenobarbital 20 30 mg/kg IV at 60 100 mg/min or as single IM dose Intubation may be required Valproate 20 mg/kg PR or 10 15 mg/kg IV (initial dose) Maximum dosage 60 mg/kg/daydilute 1 : 1 with water; onset is slow

Drugs and Dosages for Abortive Treatment of Seizures in the Emergency Department* DRUG ADULT DOSE COMMENTS Pentobarbital 5 mg/kg IV at 25 mg/min, then titrate to EEG Intubation, ventilation, and pressor support are required Isoflurane Via general endotracheal anesthesia Monitor with EEG

ANAHTAR BULGULAR Havayolu ve nöbet kontrol altına alındıktan sonra etiyoloji için daha fazla bilgi için araştırma yapmak gerekir

HİKAYE Hikayede sorgulanması gereken 2 soru vardır. Birincisi olay gerçekten nöbet mi?

Ani başlangıç Süre Genellikle iktal olaylar 6 ana özellik taşır Mental durum değişikliği Amaçsız hareketler Nedensiz Postiktal dönem

Başlangıç şekli, Barsak ve mesane kontrol kaybı Dilin geriye kaçması hakkında detaylı bilgi alınması gereklidir

2. soru ise hastanın daha önceden nöbet geçirme öyküsü var mı? Anamnezinde nöbet öyküsü varsa acil serviste yapılacaklar; Eksiksiz anamnez almak Antikonvülzan ilaçların serum seviyesini ölçmekle sınırlıdır

Anamnezde; Travma; Alkol ve ilaç kullanımı Antikonvülzanlarla ilaç etkileşimi Antikonvulzan doz değişiklikleri iktal olayın karakteri sorgulanmalıdır

Fenitoin ve kabamazepin gibi antikonvulzanların kronik kullanımında ve akut doz aşımları gibi supraterapotik ve toksik dozlarında nöbete neden olduğu bildirilmiştir Eğer hastanın ampirik antikonvülzan tedavi aldığı biliniyorsa yükleme dozunun %50 si verilebilir

Eğer hastanın daha önce nöbet geçirme öyküsü yoksa veya olay gerçekten nöbet değilse; Altta yatan başka bir hastalık Toksikolojik Nörolojik araştırmalar üzerine yoğunlaşılmalıdır

Kafa travması Gelişim anomalisi Metabolik hastalıklar İlaç veya alkol kötüye kullanımı Gebelik Önceki nöbetler Bitkisel zehirlenmeler gibi potansiyel faktörlerin bilgisini hastanın kendisinden, ailesinden veya yakın bir arkadaşından alınmasında fayda vardır

FİZİK MUAYENE Konvulzif iktal aktivitede sempatik uyarılara bağlı olarak; Taşipne Taşikardi Hipertansiyon gözlenir Bu belirtiler nöbet durdurulduktan sonra kontrol altına alınmalıdır Uzamış konvülziyonda iskelet kası hasarı, laktik asidoz ve nadiren rabdomyoliz olabilir

Otonomik deşarj sonucu; Üriner veya fekal inkontinans, Kusma(aspirasyon riski), Dil ısırma ve havayolu obstrüksiyonu olabilir Bütün bu belirtiler diğer nöbet benzeri olaylardan ayrım yapılmasına yardımcı olur

Nöbet sonlandırıltıktan sonra istirahat vitalleri değerlendirilmelidir Ateş ve altta yatan bir enfeksiyon nöbeti tetikleyebilir Ancak generalize nöbetlerde düşük vücut ısısı bulunabilir Postiktal dönemdeki ; Taşipne Taşikardi ve Kan basıncı değişiklikleri Toksik, Hipoksi ve SSS lezyonunu işaret eden bulgulardır

Olası muayene bulguları ; Ense sertliği Madde kötüye kullanım bulguları Malignensi HIV göstergesi olan LAP, dismorfik görünüm ve deri lezyonlarıdır

Ayrıca konvulziv nöbet sonucu ; Kafa travması Dil yaralanması, Omuz dislokasyonu ve bel ağrısı gözlenebilir

Tüm nörolojik muayene kesinlikle eksiksiz yapılmış olmalıdır Nöbet sonrası persistan bir fokal defisit(todd s paralizisi) genellikle fokal bir bozukluğu gösterir Ancak altta yatan bir stroke kanıtı da olabilir

Hasta papilödem ve kranial basınç artışı yönünden iyice araştırılmalıdır çünkü bu ikisi nöbetin hem sonucu hem de nedeni olabilir Postiktal bilinç kaybı veya azalması altta yatan ensefelopati ve nonkonvulziv status epileptikusa yönlendirir

LABORATUAR TESTLERİ Tam kan sayımı ve biyokimyasal parametreler Kan şekeri düzeyi yatak başında erkenden ölçülmelidir Antikovulzan tedavi aldığı bilinen hastaların serum ilaç düzeylerini ölçmek de faydalı olabilir

Febril hastalarda ateşin şiddeti açısından detaylı araştırma yapmak gerekir Diabetik, kanser, KC hastalığı olan hastalarda serum elektrolit düzeyleri ve KC fonksiyon testleri yönünden incelenmelidir

Madde kullanımı düşünülüyorsa toksikolojik inceleme yapılmalıdır Bilinç değişiklikleri postiktal dönemde devam ediyorsa serum sodyum düzeyleri ölçülmelidir Eklampsi düşünülen gebelik testleri yararlıdır Menejit veya subaraknoid kanamaya işaret edecek herhangi bir bulguda lomber ponksiyon endikedir

GÖRÜNTÜLEME Başağrısı, mental değişiklikleri ve nörolojik muayenesi tamamen düzelen hastalara acil serviste kranial BT çekilebilir veya tedavi edecek doktorun kararına göre zamanı belirlenebilir

Indications for Emergent Head CT for New-Onset Seizure Patients Acute intracranial process is suspected History of acute head trauma History of malignancy Immunocompromise Fever Persistent headache History of anticoagulation New focal neurologic examination Age older than 40 years Focal onset before generalization Persistently altered mental status

Literatürde çocuklarda ilk nonfebril nöbetin değersiz olduğu belirtilmiş Kafa travması, artmış kranial basınç, intrakranial kitle, persistan mental durum değişikliği ve HIV de hangi yaş grubu olursa olsun BT çekilmelidir

ELEKTROENSEFOLOGRAFİ EEG acil serviste sürekli uygun değildir Entübasyon ve nöromuskuler blokajdan sonra nonkonvulzif status epileptikus ve benzer olayları ayırt etmede yararlı olabilir EEGnin en sık acil serviste yapılan detaylı muayene sonrası ilk kez olan nöbetin etiyolojisi aydınlatılamadığında kullanılır

YÖNETİM Genellikle akut bir nöbet; havayolu desteği gerekmeden ya kendini sınırlandırır ya da ilaçlarla sona erdirilir Hipoglisemi, hipoksi ve İNH zehirlenmesi gibi Reversibl iktal nedenler hızlıca düzeltilmelidir Bazı yeni antiepileptik tadavileri araştırılıyor ve bunların amacı akut nöbetin sonlandırılmasından çok kronik kullanımdır

Yeni başlangıçlı bir nöbeti tanımlamak için acil serviste ileri araştırma gerekir Başlangıç tedavisini belirlemek için rekürrens riski, predispozan hastalık değerlendirilmelidir Ancak bu acil hekiminin görevi değildir Antikonvulzan tedavi başlamak için ya nöroloji konsultasyonu istenmelidir ya da hasta nörolojiye devredilmelidir

TEŞEKKÜRLER KAYNAK:ROSEN