TRANSFÜZYON ENDİKASYONLARI Uzm. Dr. Bülent KAYA Kan Merkezi Koordinatörü 05.06.2013
Kan Ürünleri Kan Komponentleri Plazma Kaynaklı Ürünler
Kan Komponentleri Eritrosit Konsantresi Lökosit Konsantresi Trombosit Konsantresi Taze Plazma Kriopresipitat
Hastada oluşan bu ürünlerdeki eksikliklere göre uygun komponent verilir.
Transfüzyon Kararı Verirken Şu Sorular Sorulmalıdır Hastada gerçekten transfüzyon endikasyonu var mı? İhtiyaç duyulan komponent hangisi? Kaç ünite transfüzyon yapılmalıdır? Kan komponentinin hastaya yararları ve zararları ne olacaktır?
Niçin Transfüzyon Yapılır? Kan hacmini sağlamak Dokulara oksijen taşınmasını sağlamak Kanama ve koagülasyon bozukluklarını düzeltmek İmmunolojik eksikliği gidermek
Hücre İçeren Kan Komponentleri Tam kan Eritrosit içeren kan komponentleri Trombosit içeren kan komponentleri Granülosit konsantresi Kök hücre naklinde kullanılan kan komponenti
Eritrosit İçeren Ürünler Tam kan / Taze tam kan Eritrosit süspansiyonu (ES) Lökositi azaltılmış eritrosit süspansiyonu Yıkanmış eritrosit süspansiyonu Dondurulmuş eritrositler Neosit süspansiyonu
Tam Kan Transfüzyonu Hipoksiye bağlı semptomları düzeltir, volüm replasmanı sağlar ve stabil koagülasyon faktörlerini yerine koyar. Endikasyonları: Masif kanama (en fazla 4 günlük kan) Kan değişim tedavileri (en fazla 7 günlük kan) Kardio-pulmoner by-pass cerrahisi (2 günlük kan)
Eritrosit Süspansiyonu Transfüzyonu Aneminin hipoksik semptomları; Yorgunluk Solukluk Kısa ve sık soluma Taşikardi Senkop Serebral hipoksi belirtileri Angina pektoris Kalp yetersizliği olduğunda ES verilmelidir.
Kronik Anemi Hasta 7-8 gr/dl hemoglobini tolere edebilir Solunum yetersizliği Koroner arter hastalığı Serebro-vasküler hastalıklar Orta ve ağır derecede kalp yetersizliği durumunda eritrosit transfüzyonuna gerek duyulabilir.
Eğer Anemi Hipoksiye bağlı semptomlar göstermiyorsa Hematinik ise (Fe eks., vit. B12 eks., Folik asit eks.) Eritropoetin ile eritropoez uyarılabiliyorsa TRANSFÜZYON YAPILMAMALIDIR!!!
ES Transfüzyonu Endikasyonları Hipoplastik anemiler Aplastik anemiler Kemoterapi sonrası kemik iliği baskılanan hastalar Myelodisplastik sendrom Paroksismal nokturnal hemoglobinüri Kazanılmış non-immun hemolitik anemiler Kronik böbrek yetersizliği (eritropoetin tedavisine yanıt vermeyen) Kongenital hemolitik anemiler (talasemi, orak hücreli anemi, eritrosit enzim ve membran bozuklukları)
Doz ve İnfüzyon Hızı Klinik duruma göre değişir 1 ünite ES 2-3 saat içinde, en uzun 4 saatte verilmelidir Normal erişkinde 1 ünite ES; Hemoglobin değerini 1-1,5 gr/dl Hematokrit değerini %3-5 artırır.
Lökositten Fakir ES Transfüzyonu Üç şekilde hazırlanır; Lökositlerin santrifügasyonla uzaklaştırılması Lökositlerin yıkama ile uzaklaştırılması Filtrasyon Bu yöntemlerle ES içindeki lökositlerin %99.99 unun uzaklaştırılması gereklidir, başka bir deyişle üründeki lökosit sayısı 200x10³ altına düşer.
Endikasyonlar Alıcıda daha önce 2 kez tekrarlamış febril nonhemolitik atak ya da bir kez olmuş ancak ağır seyretmişse, Organ transplantasyonu planlanıyorsa HLA alloimmunizasyonunu engellemek için, İmmun yetersizliği olan ve/veya daha önce EBV, CMV, HTLV gibi virüslerle karşılaşmamış alıcılar, Yenidoğanda oluşabilecek immunolojik değişikliklerden sakınmak.
Yıkanmış ES Transfüzyonu Tam kandan elde edilir Bakteriyel kontaminasyon riski olduğundan 24 saatte kullanılmalıdır
Endikasyonlar ES transfüzyonu endikasyonları, Transfüzyon sırasında tekrarlayan ürtiker, allerjik reaksiyonlar, anaflaktik reaksiyonlar Lökositleri azaltmak (%98) amacıyla başka yöntem uygulanamıyorsa.
Dondurulmuş ES Transfüzyonu Nadir rastlanan kan grupları Otolog transfüzyon CMV (-) alıcı Allo-antikor gelişmiş hastalar Organ nakli yapılacak hastalar Sosyal gereksinim (savaşlar, doğal afetler)
Neosit Süspansiyonu Transfüzyonu Neositlerin dolaşımda kalma süreleri daha uzundur Sık transfüzyon gereksinimi olan hastalarda kullanılırlar Genç eritrositler aferez yöntemi ile dolaşımdan toplanır.
Granülosit Süspansiyonu Transfüzyonu Rekombinant büyüme faktörleri ve etkin antibiyotik ve immunglobulin kullanımı granülosit süspansiyonuna olan ihtiyacı azaltmıştır.
Kullanımının Önerildiği Durumlar Yenidoğan sepsisi Mutlak nötrofil sayısı < 500/µl Kontrol altına alınamayan ateş Enfeksiyon etkeni gösterilememiş ise Antibiyotik tedavisine rağmen 48 saattir devam eden ateş var ve genel durum bozuluyorsa Kronik granülomatöz hastalıkta antibiyotik tedavisi yetersiz ise
Trombosit Süspansiyonu (TS) Transfüzyonu Eşik değer 50.000 /mm³ tür. Trombosit transfüzyonuna karar verirken; 1- Eşlik eden klinik değişkenler 2- Trombositopeninin sebebi 3- Trombositopeninin süresi 4- Eşlik eden hastalıklar: Sepsis, Üremi, Vaskülit, Malignite, Aspirin Kullanımı, K vit. Eksikliği, Karaciğer Hastalıkları Karar vermede etkilidir.
Bir çok cerrahi prosedür için trombosit sayısının 50.000/mm³ olması yeterlidir Major kardio-vasküler ve intrakranial op. için sınır 100.000/mm³ tür. TS ları iki amaçla kullanılır: 1- Tedavi amaçlı 2- Profilaktik amaçlı
Tedavi Amaçlı TS Kullanımı Trombositopeni: <50.000 /mm³ Trombosit Fonksiyon Bozuklukları: 1- Edinsel 2- Kazanılmış Trombosit sayısı >50.000/mm³ ve kanama zamanı <2N ise kanama muhtemelen trombosit sayı ve fonksiyonları ile ilgili değildir.
Profilaktik TS Kullanımı Myelosupressif tedaviye bağlı ağır trombositopeni Hematolojik maligniteli hastaların tedavileri sırasında Aplastik anemi Myelodisplastik sendrom Kemoterapi alan hastalar (trombosit sayısı <10.000 /mm³ ise) Ateş > 38 C veya yeni minör kanama varsa ve trombosit sayısı <15-20.000 /mm³ ise
Erişkinde Trombosit Artışı 1 Ünite random TS 5.000 /mm³ artırır. 1 Ünite Aferez TS 40-50.000 /mm³ artırır. Beklenen yükselme yoksa alloimmunizasyondan şüphe edilmelidir. Beklenen yükselme CCI (Corrected Count Increment: Düzeltilmiş Sayı Artışı) ile hesaplanır. CCI transfüzyondan 1 saat ve 24 saat sonra değerlendirilir. CCI: Mutlak Trombosit Sayısı X Vücut Yüzeyi Alanı(m²) Transfüze Edilen Trombosit Sayısı
Taze Donmuş Plazma (TDP) Transfüzyonu Spesifik komponent tedavisi yapılamadığında: FII, FV, FVIII, FX ve FXI eksikliklerinde Vit. K bağımlı faktörlerin (FII, FVII, FIX ve FX) eksikliklerinde, Warfarin tedavisi alanlarda aktif kanama varsa veya acil cerrahi girişim gerekiyorsa Masif transfüzyona bağlı düzeltilebilir hemostatik bozukluk varsa AT eksikliği olan hastalarda heparin etkinliğini sağlamak için DIC ve ağır karaciğer yetersizliklerinde TTP de plazma değişimi uygulamalarında TDP transfüzyonu yapılır.
TDP Uygulama Özellikleri 10-15 cc/kg dozda uygulanır Doz aralığı endikasyona göre belirlenir Tedavi yanıtı uygun laboratuar testlerle belirlenir Hastanın durumuna göre 200 ml/saat den daha hızlı önerilmez Çapraz karşılaştırma gerekmez, kan grubu uyumu yeterlidir Taze donmuş plazma 30 C 37 C de çözündükten sonra 1 6 C de saklanarak 24 saat içinde uygulanmalıdır.
Kriopresipitat Transfüzyonu Fibrinojen replasmanı gereken durumlar (hipofibrinojenemi, disfibrinojenemi) Hemofili A hastaları von Willebrand eksikliği olan hastalar Faktör XIII eksikliği olan hastalar Fibrin yapıştırıcı elde etmek için kullanılır * 70 kg bir erişkinde 10 ünite kriopresipitat fibrinojende 75 mg/dl, FXIII de %30 luk artış sağlar.
Işınlanmış Kan Komponentleri Transfüzyonu Amaç transfüzyon ile ilişkili graft versus host hastalığı (TİGVHH) nı engellemek Işınlama Sezyum 137 kaynağı ile yapılır Kan komponentine 2500-3200 CGy gama ışını verilir. ES ışınlamayı takiben 28 gün, TS 5 gün saklanabilir.
Kan Komponentleri Işınlama Endikasyonları Kemik iliği transplantasyonu yapılan hastalar İntrauterin alıcı, Prematüre alıcı, yenidoğan alıcı Kalıtsal ve edinsel ağır immun yetersizlikli hastalar Hodgkin hastalığı HLA uygun trombosit süspansiyonu transfüzyonu yapılan hastalar
Işınlamanın Yararlı Olduğu Akut Lösemiler Durumlar Non-Hodgkin Lenfomalar Solid organ nakli yapılan hastalar Yoğun kemoterapi ve radyoterapi ile bağışıklık sistemi baskılanmış solid organ tümörlü hastalar
ÖZEL TRANSFÜZYON UYGULAMALARI MASİF TRANSFÜZYON OTOLOG TRANSFÜZYON
Ülkemizde yılda 2 milyon ES kullanılmakta Bunun %5 (100.000) i acil ve masif transfüzyonlarda kullanılmakta
MASİF TRANSFÜZYON Vücut kan volümünün %20 sinden fazlasının kaybı akut semptomlara neden olur Masif transfüzyonun kabul görmüş bir tanımı olmamakla beraber; 1-24 saat içinde 10-12 ünite replasman 2-3 saat içinde kan volümünün %50 kadarının replasmanı 3-1.5 ml/kg/dk kan kaybının en az 20 dk. sürmesi 4-4 saat içinde 4 ünite ES replasmanına rağmen devam eden kanama İSTEDİĞİNİZ ŞIKKI KULLANABİLİRSİNİZ!!!
Masif Kanama Nedenleri GİS kanamaları Anevrizma rüptürü Kalp cerrahisi Karaciğer transplantasyonu Travma Beklenmedik tıbbi diğer durumlar
Masif Kanamaya Yaklaşım Nedeni belirlemek Resüsitasyon Kan ve kan komponenti transfüzyonu Temel amaç hipoperfüzyon ve hipotermiyi önlemektir.
Şoktaki hastada volüm replasmanı ES replasmanından daha önemlidir. Bu amaçla; Kristaloid solüsyonlar (serum fizyolojik, Ringer laktat ) Kolloid solüsyonlar (albumin, dekstran ) Birbirlerine üstünlükleri net değildir. TDP volüm replasmanı amacıyla önerilmemekte
Hct %30 ve Hgb 10 g/dl ve üzerinde tutma hedefi günümüzde kabul görmemektedir Kardiopulmoner sistemi normal olan normovolemik hastalar 5 g/dl Hgb değerini doku hipoksisi göstermeksizin tolere edebilir Genel olarak Hgb düzeyi 10 g/dl üzeri olanlar nadiren, 7 g/dl altında olanlar sık ES transfüzyonu gerektirir Hgb 7-10 g/dl arası olanlarda transfüzyon endikasyonu koymak zordur
Doku oksijenizasyonu sağlandıktan sonra koagülopati tedavisi dikkate alınır Transfüzyon tam kan ile değil ES ile yapılmışsa TDP ve TS çoğunlukla gerekli olacaktır
Kanama Riski Trombositler < 50.000 mm³ Fibrinojen < 0.5 g/l PT ve aptt 1.5-1.8 kat artmış ise mikrovasküler kanama riski artar
Amaç Trombosit >50.000 mm³ Fibrinojen > 1 g/l Faktörler > %30
Masif transfüzyonda kullanılacak kanın grubu zaman ile ilişkilidir Yeterli zaman varsa hastaya uygun ABO ve Rh kan grubu verilir Yeterli zaman yoksa O Rh negatif ES ve AB grubu TDP verilir.
Yan Etkiler Sitrat toksisitesi Hiperpotasemi Hiperinsülinemi Asit-baz dengesi bozuklukları Hipotermi
Sonuç Neyin, ne kadar ve ne zaman verilmesi gerektiği hasta başında kararlaştırılacak tıbbi acil durumdur Yönetilmesi hasta temellidir ve klinik beceri gerektirir.
OTOLOG TRANSFÜZYON Hem bağışçı hem de alıcı aynı kişidir Kendisinde olmayan bir viral ajana ve alloantijene maruziyet söz konusu değil Buna rağmen hak ettiği yere ulaşamamış
Endikasyonlar Elektif cerrahi durumlar Nadir kan grupları (Bombay gibi) Birden çok alloantijeni olanlar
Cerrahi öncesi belli plan dahilinde 4-5 ünite otolog kan toplanır Bağışçı kriterlerinde kontrendikasyon yoktur!!! Her yaşta hasta için uygulanabilir
Prosedür Preoperatif veya predepozit Perioperatif hemodilüsyon (akut normovolemik hemodilüsyon) İntraoperatif toplama Postoperatif toplama
Preoperatif (predepozit) Transfüzyon merkezinde yapılanıdır Hgb>11 g/dl ve Hct >%33 olan olgudan haftada bir 1 ünite kan alınır Son donasyondan 72 saat sonra operasyon yapılmalıdır Bakteriyel kontaminasyon riski!!! Donasyon öncesi oral Fe tedavisi Gerektiğinde eritropoetin desteği
Kontrendikasyonlar Semptomatik koroner arter hastalığı Konjestif kalp yetersizliği Aort darlığı Son 6 ay içinde geçirilmiş MI Kontrolsüz HT Amfizem, KOAH Son 6 ay içinde geçirilmiş strok
Sonuç Otolog kanlarda ABO ve Rh tiplemesi yapılmalı Alloantikor taraması yapılmalı 30 günlük periyotta ilk donasyonda infeksiyon testleri yapılması önerilmektedir Bir çok durumda güvenli Teşvik edilmeli