Klinik Pediatri, 2002;1(2):73-78. Hýþýltýlý Bebek (Wheezy Infant) Doç. Dr. Derya Ufuk ALTINTAÞ* Bu terim daha çok küçük çocuklarda görülen, acil departmanlarýnda ve hastanelerde kullanýlan klinik bir terminolojidir. Bu yazýda hýþýltýnýn (wheezing) tanýmý ayýrýcý tanýsý ve prognozu üzerinde durulacaktýr. Tedavisi nedene yönelik olacaðýndan yer verilmeyecektir. Hýþýltý geniþ bronþial duvarýn hýzlý vibrasyonuyla oluþan yüksek titreþimli müzikal sestir. Bu ses tekli veya çoklu hava yolu daralmasýna iþaret eder. Yalnýzca geniþ hava yoluna ulaþan havanýn yüksek hýzla hareketi bronþial duvarý titretir. Ekspiratuar efor maksimal akým için gereken basýncý geçtiðinde hýþýltý oluþur. Pulmoner hastalýklarda inflamasyon, mukozal ödem veya bronkospazm havayolunu týkayarak hýþýltý oluþturabilirler. Her yaþ gurubunda farklý öncelikli etiyolojik nedenler kronik veya tekrarlayan hýþýltý nedeni olabilirler (Tablo 1). Genel olarak astým ve reaktif hava yolu hastalýðý en sýk hýþýltýya neden olan hastalýktýr. Astým tanýmlamasýnda havayolunun kronik inflamasyonu, tekrarlayýcý hýþýltý, solunum zorluðu, öksürük, göðüs aðrýsý ataklarýyla seyreden, yaygýn fakat deðiþken hava yolu týkanmasý ile karakterize, reversible ve çeþitli uyaranlara hava yolunun verdiði aþýrý duyarlýlýk reaksiyonu ifadesi kabul görür. Bu tanýmda ana semptom hýþýltýdýr. Süt Çocukluðunda Hýþýltý * Çukurova Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý, Allerji Bilim Dalý, ADANA Bebeklerde hýþýltý ataklarý daha ciddidir. Hava yollarý fizyolojik olarak dardýr, küçük hava yollarýnýn direnci fazladýr, elastikiyet azdýr, yani kollapsa eðilimleri vardýr. Kollateral ventilasyon azalmýþtýr. Bu farklar bebeklerde hýþýltýnýn uzamasýna yol açar. Ýyi oksijenize olurlar ama kulakla duyulan hýþýltýlarý vardýr. 73
ALTINTAÞ DU. Tablo 1. Çocuklarda yaþa göre hýþýltýnýn ayýrýcý tanýsý Süt çocuðu Viral enfeksiyon, postviral sendrom Respiratuar sinsityal virüs (RSV) Parainfluenza virüs tip 3 (PIV) Adenovirüs Ýnfluenza virüs Astma veya reaktif hava yolu hastalýðý Kistik fibrozis Geniþ soldan saða þantlý konjenital kalp hastalýðý Bronkopulmoner displazi AIDS Aspirasyon Faringeal inkoordinasyon Gastroösefageal reflü (GÖR) Trakeoösefageal fistül Laringotrakeoösefageal yarýk Konjenital malformasyon Vasküler anomaliler Trakeobronkeal anomaliler Akciðer kistleri Mediastinal lezyonlar (timus hiperplazi) Tüberküloz Histoplazmozis ve diðer mikotik enfeksiyonlar Hipokalsemi Oyun ve okul öncesi çocukluk çaðý Astým veya reaktif hava yolu hastalýðý Çevresel iritanlar (pasif sigara içimi) Viral enfeksiyonlar, postviral sendrom RSV PIV Adenovirüs Ýnfluenza virüs Yabancý cisim aspirasyonu GÖR Tüberküloz Histoplazmozis ve diðer mikotik enfeksiyonlar Kistik fibrozis Tümörler Lösemi Lenfoma Lenfosarkom Visseral larva migrans Geniþ soldan saða þantlý konjenital kalp hastalýðý Aspirasyon Pulmoner hemosiderozis AIDS Okul çaðý ve adölesan çaðý Astým Sigara, ilaç kullanýmý Viral enfeksiyonlar Adenovirüs Influenza GÖR Tüberküloz Mikotik enfeksiyonlar Tümörler Lösemi, lenfoma, lenfosarkom Kistik fibrozis Kartagener sendromu Hipersensitivite pnömonileri Vokal kord disfonksiyonlarý Anjionörotik ödem Konversiyon reaksiyonu Tekrarlayan hýþýltýda ilk adým ciddi anamnez, dikkatli fizik muayene ve daha sonra çekilen göðüs filmi olmalýdýr. Atopi aramada çok dikkatli olmalýdýr. Çok küçük bebeklerde deri testleri genellikle negatiftir. RAST testleri de yalancý negatiftir. Bronkodilatatöre yanýt tam deðildir. En büyük sorun uygun dozun inhalasyon yoluyla verilmesidir. Altý aydan küçükler de nebülizer ve daha büyüklerde maskeli volüm aracýlarý (aerochamber vs.) kullanýlmasý uygundur. Bebeklerde hýþýltýnýn en sýk nedeni reaktif hava yolu hastalýðýdýr. Viral enfeksiyonlarda reaktif hava yolu hastalýðýnýn en sýk nedenidir. Sigara ve hava kirliliði gibi çevresel faktörler de hýþýltýyý artýrabilir. Duyarlý bebeklerin korunmasý en önemli korunma ve tedavi yoludur. Bu yaþ gurubunda allerjenle oluþan astým nadirdir. Karþýlaþýldýðýnda tanýsý ve tedavisi oldukça zordur. Son zamanlarda bebeklik astýmýnýn arttýðý bildirilmektedir. Solunum yolu enfeksiyonlarý hýþýltýnýn en sýk nedenidir. Viral enfeksiyonlar özellikle astým geliþimine neden veya tetikleyici olarak rol oynayabilirler. Astým ve viral enfeksiyonlar arasýndaki iliþki tam olarak gösterilmemiþse de bazý hastalarda bronþ aþýrý duyarlýlýðýna yol açtýðý gösterilmiþtir. Neden bazý kiþilerde hýþýltýyý izleyen persisten ataklar hatta astýma gidiþ varken bazýlarýnda bunun görülmediði bugün bilinmemektedir. Ancak genetik 74
HIÞILTILI BEBEK (WHEEZY INFANT) ve çevresel faktörlerin birlikte rol oynadýðý astýmda bugün çoklu nedenlerin rol oynadýðý kabul görmektedir. Hýþýltýlý bebeklerin hangilerinde astým geliþebileceðini ön görebilmek için bazý skorlar geliþtirilmeye çalýþýlmaktadýr. Çocuklarýn %30-60 ýnýn hayatlarýnýn ilk 5 yýlýnda respiratuvar enfeksiyonlarla beraber hýþýltý yaþadýðý bildirilmektedir. Daha büyük çocuklarda respiratuvar enfeksiyonlarýn hýþýltý oluþturma oraný düþer. Viral enfeksiyonlarla oluþan ilk hýþýltý ataðý ile astým arasýndaki iliþki ise hala açýklanmamýþtýr. Tekrarlayan hýþýltýlarda bronkodilatatörlere iyi yanýt alýnamýyorsa kistik fibrozis araþtýrýlmasý, ter testi yapýlmasý planlanmalýdýr. Bir yaþýndan küçük bebeklerde en sýk neden bronþiolittir. RSV en sorumlu virüs olarak görülmektedir ve üzerinde pekçok çalýþma yapýlmýþtýr. Bronþiolite yol açan diðer virüsler adenovirüs, influenza ve parainfluenza virüstür. Ýki üç gün süren üst solunum yolu enfeksiyonunu izleyen solunum sýkýntýsý, hýþýltý bulgularý bronþioliti iþaret eder. Dört beþ gün içinde destek tedavi ile geçer. Hastaneye yatýrýlacak þiddette bronþiolit geçiren bebeklerde ileride tekrarlayan hýþýltý görülme sýklýðý yüksektir. Bronþiolit geçiren bebeklerde ileride tekrarlama veya astým geliþme riski ile iliþkili pek çok çalýþma yapýlmýþtýr. Bu çalýþmalara prognoz bölümünde ileride deðinilecektir. Bebeklerde beslenme sýrasýnda yutma koordinasyonunun saðlanamamasý süt veya mama aspirasyonuna yol açarak hýþýltýya yol açabilir. Beslenme sýrasýnda hýçkýrma, öksürük ve akciðer grafisinde özellikle sað üst ve alt lobda sebat eden infiltrasyonlar aspirasyonu düþündürmelidir. Gastroösefageal reflüde (GÖR) de ayný bulgular vardýr yalnýz öyküde kusma da vardýr. Trakea-özefageal fistülün (TÖF) yol açtýðý aspirasyonda ise ani siyanoz, öksürük ve izleyen hýþýltý öyküsü alýnýr. Her zaman baryumlu ösefagogram aspirasyona yol açan bu yapýsal veya mekanik anormallikleri göstermeyebilir. Dikkat ve ýsrarla beslenmeyi izlemek gerekir. Saðlýklý bebek Hýþýltý Düzelme RSV PIV Astým Þekil 1. Viral infeksiyonlar ve astým iliþkisi. Vasküler anomalilere baðlý hýþýltý hayatýn ilk haftalarýnda ortaya çýkar. Kalp oskültasyonu sýrasýnda hem inspiratuvar hem ekspiratuvar olarak duyulur. Sað ana bronþa, anormal sol pulmoner arter basýsýna ve çift aortik arkusa baðlý olan hýþýltý yutma güçlüðü ile ortaya çýkabilir. Oyun ve okul öncesi çocuklar Bu çaðda en sýk kronik hýþýltý nedeni reaktif hava yolu hastalýðýdýr. Bunun nedeni ise post viral sendromlar, pasif sigara içiciliði veya hava kirliliði olabilir. Akut ani baþlangýçlý hýþýltýda yabancý cisim aspirasyonu açýsýndan mutlaka boðulma, aspirasyon öyküsü aranmalýdýr. Bebeklik çaðýnda bahsedilen nedenler bu yaþta da devam eder, ancak baþlangýç yaþý bir yaþýndan öncedir. Aspirasyon sendromlarýnda GÖR ve yutma disfonksiyonu araþtýrýlmalýdýr. Yutma disfonksiyonu nöromuskuler hastalýk özellikle dejenetatif hastalýk yoksa nadirdir. Hiler ve mediastinal lenf nodlarý bazen major bronküslere basý yaparak hýþýltý oluþturabilirler. Filmde görülebilen geniþlemiþ lenfadenomegali (LAM) enfeksiyon veya tümörü iþaret eder. Tüberküloz en sýk LAM nedenidir ancak progressif seyreder. Ateþ iþtahsýzlýk, kilo kaybý ile birliktedir. Tümörlerden en sýk lösemi, lenfoma, lenfosarkom hiler LAM yapar. Hiler LAM'si olan tüm çocuklarda anemi, splenomegali, kemik aðrýsý, ateþ sorulmalýdýr. Periferik yayma, kemik iliði ve lenf nodu biyopsisi yapýlmalýdýr. Okul çaðý ve adölesan Çocuk-eriþkin astýmý Rhino virüs Astým alevlenmesi *Hospitalizasyon *Acil viziti Okul ve adölesan çaðda hýþýltýnýn en önemli nedeni 75
ALTINTAÞ DU. astýmdýr. Nöromuskuler hastalýðý olan çocuklar bu çaðlarda daha zayýflar ve hava yolu sekresyonlarýný atamazlar. Bu aspirasyon ve pnömoniye yatkýnlýk yaratýr. Ýmmotil siliya, kistik fibrozis, konjenital malformasyonlar çoðunlukla hayatýn daha erken çaðlarýnda ortaya çýkar. Prognoz Bu yazýnýn bundan sonraki kýsmýnda bebeklerde hýþýltý ataklarý ile ileride kalýcý hýþýltý geliþmesi arasýndaki iliþkiyi tahmin etmede fikir verecek çalýþmalarýn sonuçlarýndan söz edeceðiz. Rooney ve Williams 18 aylýktan küçük bronþiolit nedeniyle hastaneye yatýrýlan bebekleri incelemiþler; baþka allerjik hastalýk bulgusu, ailede astým öyküsü olanlarda daha sýk astým ataðý olduðunu göstermiþlerdir. Mc Connochix ve arkadaþlarý 25 aylýktan küçük bronþiolit geçiren 77 bebeði 7 yýl izlemiþler üst solunum yolu allerjisi, bronþiolit geçirme ve pasif sigara içiciliðini bronþiolitten sonra geliþen hýþýltý ile iliþkili bulmamýþlar. Bronþiolitten sonra astým geliþmesini parental sigara içimi, hava yolu reaktivitesi ve cinsiyet gibi konaða baðlý faktörlerden etkilendiðini öne sürmüþlerdir. Pullan 5 yaþýndan küçük 130 çocuðu incelemiþ RSV bronþiolit nedeniyle hastaneye yatýrýlanlarda %42, kontrollerde %19 hýþýltýnýn tekrarladýðý, 10 yaþýnda ise RSV geçirenlerde %6.2, kontrollerde %4.5 oranýnda hala hýþýltý ataklarý görüldüðü bildirilmiþtir. Weis önceden krup ve/veya bronþiolit gibi 2 atak geçiren genç eriþkinlerde artmýþ bronþiyal hiperreaktivite bulmuþ ancak atopi ile iliþki bulamamýþtýr. Bu çalýþmalar erken alt solunum yolu enfeksiyonu geçirmenin kalýcý solunum fonksiyon testi (SFT) bozukluðuna yol açabileceðini, atopiden ziyade havayolunu intrensek yapýsýna ve solunum fonksiyon testlerinde bozulmanýn astým geliþimine yatkýnlýk yaratabileceðini iþaret etmektedir. Bebeklerin enfeksiyona cevabý yalnýzca viral respiratuvar hastalýðýn þiddetine deðil önceki akciðer fonksiyon testlerine de baðlýdýr. Viral enfeksiyona yatkýnlýk yaratan solunum fonksiyon bozukluklarý tam olarak tanýmlanmamýþtýr. Hava yolunun boyutlarý, havayolu-parankim etkileþimi, mukoza-düz kas cevaplarý altta yatan cevap olabilir. Hatta pulmoner-yapýsal yatkýnlýk hastaneye yatýþý gerektirecek þiddette hýþýltý yaratan inflamasyon ve artmýþ IgE yanýtýyla ilþkili olabilir. Gerçek astým ve atopi geliþiminde kalýcý pulmoner hasar veya bronkospazm etkili gibi görülmektedir. Rodrigez üç yaþýndan önce hýþýltýsý baþlayanlarla, 3 yaþýndan sonra hýþýltýsý baþlayanlar 13 yaþýnda karþýlaþtýrýldýðýnda üç yaþýndan önce hýþýltýsý baþlayanlarda SFT'lerinin belirgin bozuk olduðunu göstermiþtir. Eriþkindeki astmatik bozukluklara erken baþlangýç önemli bir predispozisyon yaratmaktadýr. Ayný yazar krup geçirmenin astým geliþiminde risk faktörü olmadýðýný da öne sürmüþtür. Hýþýltýsý olan pek çok bebek oyun veya okul çaðýnda astým veya BHR ataklarýný kalýcý ya da geçici olarak yaþarlar. Süt çocukluðu döneminde iki fenotipten bahsedilir. Bu tiplerin genetik ve biokimyasal markýrlarý hala tartýþmalýdýr. Klinik ve laboratuvar bulgularýn kombine kullanýldýðý parametreleri, persisten semptom geliþme riskini belirlemede kullanmak oldukça kullanýþlýdýr. Martinez'in 2002 de yayýnladýðý 35 yýlýk izlenen serisinde 30000 kiþi izlenmiþ. 401 hasta 5 gruba ayrýlmýþ. I. grup: 106 kiþi hiç hýþýltý geçirmeyen II. grup: 75 solunum yolu enfeksiyonu ile beraber hýþýltý geçirme sayýsý <5 III. grup: 107 solunum yolu enfeksiyonu ile beraber hýþýltý geçirme sayýsý >5 IV. grup: 113 solunum yolu enfeksiyonu olmaksýzýn hýþýltý (astma) V. grup: Ciddi astým grubu Hastalar her 7 yýlda bir fizik muayene semptom skorlarý, anketler, eozinofil sayýsý, IgE, solunum fonksiyon testleri, histamin yükleme testi yapýlarak izlenmiþ. 35 yaþýnda grup I'de %23 sýk veya persisten astým, %77 astým yok, grup IV'te %50 astým yok veya nadir astým, grup V'te %75 ciddi astým tespit etmiþtir. Önemli prognoz çalýþmalarýndan biri Avustralya dan bildirilmiþtir. Yedi yaþýndaki çocuklar 28 yýl izlenerek 76
HIÞILTILI BEBEK (WHEEZY INFANT) Tablo 2. 401 çocuðun 35 yaþýna geldiklerinde hýþýltý yaþama durumlarý 35 yaþýnda astma 7 yaþ Astma yok Nadir Sýk Persisten Total Hafif hýþýltý 42(65) 8(12) 10(15) 5(8) 65 Hýþýltýlý bronþit 54(63) 10(12) 9(10) 13(15) 86 Astma 29(30) 20(20) 18(18) 31(32) 98 Þiddetli astma 7(10) 10(15) 8(12) 42(63) 67 Toplam 132 48 45 91 401 hýþýltýnýn gidiþi bildirilmiþtir. 401 hasta çalýþmayý tamamlamýþ olup sonuçlar Tablo 2'de özetlenmiþtir. Bu çalýþmada respiratuvar enfeksiyona eþlik eden hýþýltý hafif hýþýltý olarak, eþlik etmeyen hýþýltýlý bronþit olarak kabul edilmiþtir. Önceki 3 yýlda hýþýltý olup önceki 3 ayda yoksa nadir, önceki 3 ayda haftada birden az hýþýltý varsa sýk, önceki 3 ayda haftada birden sýk hýþýltý varsa persisten astým kabul edilmiþ. Hýþýltýlý bronþit ve astma grubunun birlikte farklý adlandýrýlan astým gurubu olduðu ve 35 yaþýnda yaklaþýk 1/3 lük gurubun semptomlarýnýn devam ettiði gösterilmiþtir. 1997 yýlýnda Stein 1246 çocuðun 6. ve 11. yaþlarýnda tepe akým hýzý ölçümü (pefmetre), metakolin yükleme testleri ve atopi taramalarýyla yaptýðý prospektif çalýþmasýyla çocuklarda 3 farklý tip hýþýltý fenotipi tanýmlamýþtýr. Bunlar: 1) Erken geçici hýþýltý; hayatýn ilk 3 yaþýnda görülen havayolu disfonksiyonu ile iliþkili olan grup, 2) Atopik olmayan hýþýltý; oyun ve erken okul çaðýnda görülen tepe akým hýzýnda (PEF) deðiþkenliði olan ama metakolin duyarlýlýðý olmayan gurup, 3) IgE ile iliþikili hýþýltý/astma; herhangi bir yaþta persisten hýþýltýsý atopi markýrlarý, tepe akým hýzý deðiþkenliði ve metakolin duyarlýlýðý pozitif olan gurup. Hýþýltýnýn uzamasý açýsýndan en riskli grubun 3. grup olduðu bildirilmiþtir. Sonuç olarak hýþýltý her yaþ gurubu için farklý nedenlerin rol aldýðý çok etkenli bir semptomdur ve sýktýr. Prognozu açýsýndan anlaþýlmasýný saðlamaya yardýmcý olabilecek üç fenotipi belirlenmiþtir. Atopi varlýðý, aile öyküsü gibi genetik nedenler, sýk viral enfeksiyon geçirme ve sigaraya maruz kalma gibi çevresel nedenler persisten hýþýltý için risk faktörüdür. Yapýlan pek çok çalýþmaya raðmen ayný çevresel etkenlerin kardeþlerde bile neden ayný belirtileri oluþturmadýðý henüz açýk deðildir. KAYNAKLAR 1. Busse, Horwts RJ, Reed CE. Asthma definition and pathogenezis. Allergy and Principles and Practice, Middleton E, Reed CE, Ellis Efi et al. (eds), Vol II. V. Edition, USA Mosby Company, 1998, s.847. 2. Hiatt P. Reccurent or persistent lower respiratory tract symptoms. Oski's Pediatrics, McMillan JA, De Angelis CD, Feigin RD et al. (eds), 3. Edition, Lippincott Williams And Wilkins, 1999, s.1276. 3. Mc Connochie KM, Rophmann KJ. Bronchiolitis as a possible cause of wheezing in childhood. Pediatrics, 1984:74;1. 4. Martinez FD, Wright AL, Tanssing LM et al. Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med, 1995:332;133. 5. Martinez FD. Development of wheezing disorders and asthma in preschool children. Pediatrics, 2002:109;362. 6. Martinez FD, Morgan WJ, Whrith AL et al. And group healthy medical associates personel: Diminished lung funtion as a predisposing factor for wheezing respiratory illnesses in infant. N Engl J Med, 1988:319:1112. 7. Martinez FD. Present and future treatment of asthma in infants and young children. J Allergy Clin Immunol, 1999:107;169. 8. Oswald H, Phelan PD, Lanigan A et al. Outcome of childhood asthma mid-adult life. BMJ, 1994:309;95. 9. Perlstein PH, Kotagal UR, Bolling C et al. Evaluation of an evidence-based guideline for bronchiolitis. Pediatrics, 1999:104;1134. 10. Pullan CR, Hey EN. Wheezing, asthma and pulmonary disfunction 10 years after infection with RSV in infancy. Br Med J, 1982:284;1665. 11. Rodrigez JAC, Holberg CTJ, Whrith AL et al. A clinical index to defiine risk of asthma in young children with reccurent wheezing. Am J Respir Crit Care Med, 2000:162;1403. 12. Rodrigez JAC, Holberg CT, Morgen WJ et al. Relation of two 77
ALTINTAÞ DU. different subtypes of croup before age three to wheezy, atopy, and pulmonary function during childhood: A prospective study. Pediatrics, 2001:170;512. 13. Rooney JR, Williams HE. The relationship between proven viral bronchiolitis and subsequent wheezing. J Pediatr, 1971:79:744. 14. Stein RT, Holberg JH, Morgan WJ. Etal Peak flow variability, methacoline responsiveness and atopy markers detecting different wheezing phenotypes in childhood. Thorax, 1997:52;946. 15. Stein RT, Sherrill D, Morgan WJ. RSV in early life and risk of wheeze and allergy by age 13 year. Lancet, 1999:354;1541. 16. Weiss ST, Tager IB, Munor A et al. The relationsheep of respiratory infections in early childhood to the occurence of increased levels of bronchial responsiveness and atopy. Am Rev Respir Dis, 1985:131:573. 78