Yeşim Tunçok DEÜTF Farmakoloji Anabilim Dalı Klinik Toksikoloji Bilim Dalı İlaç ve Zehir Danışma Merkezi Olgu 35 yaşındaki erkek hasta Sol el ayasında hiperkeratotik lezyon Öyküde yorgunluk, güçsüzlük, kilo kaybı Mide barsak kanalıyla ilgili ve başka sistemlerle ilgili yakınması yok
Bu hastada ön tanınız neler olabilir? Başka neler öğrenmek istersiniz? Öykü Hasta Kütahya Emet-Hisarcık boraks madeninde kolemanit ve arsenik arıtmasında ve ayrıştırılmasında 15 yıldır işçi olarak çalışıyor. Çalışırken eldiven ve maske takmıyor.
Sorular Hasta arseniğe nasıl maruz kalmıştır? Arsenik ve kolemanit bu yakınmaya hangi mekanizmalarla neden olmuş olabilir? Arsenik Nedir? Periyodik tabloda 33. element Metal Renksiz, kokusuz 1250 yılında Albertus Magnus izole etti
Zehirlerin Kralı Arsenik! Ortaçağ ve Rönesans ta Avrupa da zehirlerin kralı 2400 yıl önce Roma ve Yunanistan da tedavi edici bir ajan Şaraba katılmış Napolyon un ölümünden sorumlu Sifiliz(Frengi) hastalığı ve amipli dizanteri tedavisinde kullanılmış Deri kanserine neden olmuş Arsenik Kaynakları Kaya, toprak, su, hava ve canlılar, İçme suyuna mineral ve madenlerden karışıyor, Kayaların erozyonu sonucu yeraltı sularındaki arsenik miktarı artıyor,
Kullanım Alanları Ağaç koruyucu Silikon bazlı bilgisayar çipleri Besin koruyucu Kemoterapötik Pestisid, fare zehiri Arseniğe Maruz Kalım Solunum yolu Deri ve mide-barsak kanalı Hasta arseniğe içme suyu, besinler yoluyla ve kolemanitle maruz kalmıştır. Hastanın yaşadığı ve çalıştığı bölgede içme suyundaki arsenik düzeyi 405 µg/l Kolemanit (2CaO * 3B203 * 5H2O) 1g/kg arsenik içeren bir mineral
İnorganik Arsenik Trivalent (As 3+ ) arsenik trioksid, sodyum arsenit arsenik triklorür Pentavalent (As 5+ ) arsenik pentoksid, arsenik asid arsenatlar (kurşun arsenat) Organik Arsenik İnorganik arsenikten daha az toksik Biyometilasyon sırasında üretilir: Toprak ve sudaki organizmalar Karideste yüksek
Emilim İnorganik arsenik (arsenik trioksid) 80-90% ı barsaklardan emilir. Organik arsenik (deniz ürünleri) barsaklardan çok az emilir. Akciğerler Deri <%10 Vücutta Dağılımı ve Atılması Kırmızı kan hücrelerine bağlanır Karaciğere gider Saç ve tırnakta birikir İdrar, deri ve terle atılır
Toksik Etki Mekanizması Arsin solunum yoluyla vücuda alındıktan sonra hemoglobinle etkileşerek arsenik metabolitlerine dönüşür. Bu metabolitler eritrosit zarını parçalayarak hemolize yol açar. Özellikle akut arsin zehirlenmelerinde ani ve şiddetli hemoliz ortaya çıkar. İnorganik arsenik bileşikleri ağız yoluyla alındıklarında mukozaları aşındırıcı etkilidir. Emildikten sonra oksidatif stresi artırır, hücre sinyal iletimini bozar ve bazı enzimleri baskılar. Arsenat (As+5) ve arsenit (As+3) in karsinojen etkisi tanımlanmıştır. Akut İnorganik arseniğin 70-180 mg ı öldürücü Yutma güçlüğü Karın ağrısı Kusma, ishal Kas krampları Susuzluk hissi Koma ve ölüm
Kronik Deri, akciğer, mesane kanseri Nefeste sarımsak kokusu Aşırı terleme Kas güçsüzlüğü Deride renk değişikliği, hiperkeratoz El ve ayaklarda duyu kaybı Ayakta gangren (Blackfoot hastalığı)
Olgu Hastanın deri lezyonunun arsenik maruz kalımına bağlı olduğu anlaşıldı. Maruz kalımın azaltılması amacıyla hasta başka bir bölüme kaydırıldı. Bir yıl sonra sol aksiler lenfadenopati nedeniyle biyopsi alındı, histopatolojik incelemede skuamoz hücreli karsinomun lenf metastazı tanısı kondu. El ayasındaki lezyonun biyopsisinde malignite bulunamadı. Kemoterapi ve radyoterapi uygulandı. Skuamöz hücreli kanser metastazı ile arsenik maruz kalımı arasında ilişki var mıdır? 15 yıldır işyerinde arseniğe maruz kalım deride hiperkeratoz ve deri kanserine neden olmuştur. Arsenik zehirlenmesinde deri belirtileri maruz kalımı izleyen 1-4 hafta içinde başlar. Ekstremitelerde hiperpigmantasyon, ayak tabanında hiperkeratoz, yüzde ödem Müköz membranlarda da iritasyon, konjunktivit, fotofobi, farenjit, öksürük 5 hafta sonra tırnaklarda transverse beyaz çizgilenme (Mee çizgileri)
Arsenik İçme Suyu Standartları EPA, DSÖ İçme suyu 10 µg/l (10 ppb) Sırbistan, Hırvatistan, Bulgaristan, Bengladeş, Hindistan, Bahrain, Bolivya, Çin, Mısır, Endonezya, Oman, Filipinler, Suudi Arabistan, Sri Lanka, Vietnam ve Zimbabwe de 50 μg/l Avustralya da 7 µg/l Arsenik ve Kanser Riski İçme suyundaki arsenik düzeyi (µg/l) 50 1/10,000 100 1/5,000 300 1/1,667 400 1/1,250 500 1/1,000 1000 1/500 2000 1/250 2500 1/200 5000 1/100 Yaklaşık kanser gelişme riski (günde 2L içme suyu tüketildiği varsayımıyla)
Olgunun 6. aydaki izlemi Sol üst bacakta yaklaşık 5 aydır varolan bir hiperkeratotik lezyon (Şekil 2). BT, karın USG normal Nörolojik muayene ve EMG normal İdrar incelemesi ve sistoskopi normal El ayası ve bacaktaki lezyonlardan yapılan biyopside sırasıyla arsenik maruz kalımına bağlı iyi diferansiye skuamöz hücreli karsinom ve pajetoid Bowen Hastalığı Lezyonlar cerrahi olarak çıkarıldı. Şekil 2
Bu hastanın tanısının doğrulanmasında başka hangi testler yararlı olabilir? Tam kan sayımı: Ilımlı anemi, lökopeni (2000-5000) ve hafif eozinofili r. Karaciğer fonksiyon testleri: Hafif yükselme Kan bilirubin düzeyi: Artış Rutin idrar: Proteinüri EKG: QTc uzaması ve T dalgası değişiklikleri, ciddi aritmiler (ventrikül fibrilasyonu, Torsade de Pointes). Karın ve akciğer grafisi: Radyoopasite, akciğer grafisinde ödem Arsenik Düzeyi Ölçümü İçme suyunda her 1g/L lik arsenik miktarı artışı idrar, saç kılı ve tırnaktaki inorganik arsenik metabolitlerinde sırasıyla 0.18 g/l, 0.9 ng/g, ve 2.7 ng/g lık artış yapar. Normal bir insanda 100 mg saç kılında 0.05 mg arsenik (025-0.088 mg arasında) var. 100 mg saç kılında 0.1 mg üzerinde arsenik bulunması arsenik zehirlenmesini gösterir. Biyolojik sıvılarda arsenik analizi yöntemleri çok çeşitli (nötron aktivasyonu, X-ray floresans, atomik absorpsiyon ve fluoresans spektrofotometrisi, plazma atomik emisyon ve kitle spektrometrisi) Örnekler 4 20 C de aylarca saklanabilir.
Arsenik zehirlenmesinin antidotu var mı? İnorganik arsenik bileşikleriyle zehirlenmede şelasyon tedavisi Belirtileri olan hastalarda hemen, olmayan hastalarda ise idrar arsenik düzeyi 200 mikrogram/l olduğunda başlanıp 50 mikrogram/l nin altına düşünceye dek Tedaviye ne kadar erken başlanırsa başarı şansı o kadar fazla Tanı kuşkulu bile olsa tedaviye başlamakta gecikilmemeli Hasta ağız yoluyla alabiliyorsa Dimerkaptosüksinik asit (DMSA, Succicaptal 200 mg) Penisillamin (Metalcaptase 300 film kaplı tablet, 300 mg penisillamin, Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı UZEM den sağlanabilir. Tedavi süresi arseniğin kan ve idrar düzeylerinin haftalık ölçüm sonuçlarına göre belirlenir, 3 aya kadar uzatılabilir.
Hasta ağız yoluyla alamıyorsa ve zehirlenme ağırsa British anti-lewisite (BAL, dimerkaprol) Yetişkin ve çocukta 3-5 mg/kg kas içine 4 saatte bir 2 gün süreyle, Devamında hastanın belirtileri gerileyinceye dek 7-10 gün boyunca 12 saatte bir