PROKSİMAL FEMORAL ÇİVİ İLE TEDAVİ ETTİĞİMİZ İNTERTROKANTERİK FEMUR KIRIKLARINDA KLİNİK SONUÇLARIMIZ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 1. ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ Klinik Şefi; Prof. Dr. İrfan ESENKAYA PROKSİMAL FEMORAL ÇİVİ İLE TEDAVİ ETTİĞİMİZ İNTERTROKANTERİK FEMUR KIRIKLARINDA KLİNİK SONUÇLARIMIZ UZMANLIK TEZİ Dr. Mustafa ÇAKIR TEZ DANIŞMANI Op. Dr. Kaya Hüsnü AKAN İSTANBUL-2009

İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ... ii ŞEKİL LİSTESİ...iii TABLO LİSTESİ...v GRAFİK LİSTESİ... vi ÖZET vii SUMMARY...ix 1. GİRİŞ VE AMAÇ 1 2. GENEL BİLGİLER. 4 2.1. Tarihçe.. 4 2.2. Anatomi... 7 2.3. Kalça eklemi biyomekaniği... 17 2.4. İntertrokanterik femur kırıkları... 19 2.5. İntertrokanterik femur kırıklarında tedavi. 26 2.6. Komplikasyonlar... 40 3. HASTALAR VE YÖNTEM 43 3.1. Ameliyat tekniği 44 3.2. Radyografik değerlendirme... 47 3.3. Klinik değerlendirme... 48 3.4. İstatistiksel değerlendirme... 51 4. BULGULAR 52 4.1. Distal kilitleme yapılan olgulardan örnekler 67 4.2. Distal kilitleme yapılmayan olgulardan örnekler. 70 5. TARTIŞMA... 75 6. SONUÇLAR 89 7. KAYNAKLAR 91 i

ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimimin son yılında tanıştığım, birlikte çalışmaktan onur duyduğum 1. Ortopedi ve Travmatoloji Klinik Şefi, değerli hocam Prof. Dr. İrfan ESENKAYA ya tezimin hazırlanması ve düzenlenmesindeki büyük katkılarından dolayı saygı ve şükranlarımı sunarım. Uzmanlık eğitimim süresince her konuda desteğini hissettiğim, engin tecrübelerini benimle paylaşarak sosyal ve medikal açıdan yetişmemde büyük katkıları olan 1. Ortopedi ve Travmatoloji Klinik Şef Yrd. değerli hocam Op. Dr. Erol TURHAN a saygı ve şükranlarımı sunarım. Tezimde sonuçlarını değerlendirdiğim implantın geliştirilmesinde büyük katkıları olan tez danışmanım Op. Dr. Kaya AKAN a tezimin oluşturulmasındaki katkılarından dolayı saygı ve şükranlarımı sunarım. Asistanlık eğitimim süresince bilgi birikimleri ve deneyimlerinden yararlandığım, birçok temel ilkeyi kazandığım, gerek bilimsel gerekse sosyal gelişimimde birçok katkıları olan kliniğimizin değerli uzmanları; Op. Dr. Bahattin ÜNSAÇ a, Op. Dr. Can DEMİRÇAY a, Op. Dr. Oğuz POYANLI ya, Op. Dr. Koray ÜNAY a, eski klinik şefimiz Doç. Dr. Nadir ŞENER e, kliniğimizden ayrılan değerli uzmanlarımız Op. Dr. Ömer KARATOPRAK, Op. Dr. Hakkı BABATÜRK ve Op. Dr. Emre DEMİRÇAY a saygı ve şükranlarımı sunarım. Asistanlık eğitimim süresince acı tatlı birçok anıyı paylaştığımız değerli asistan arkadaşlarıma, servis ve ameliyathanemizin tüm hemşire ve personeline teşekkür ederim. Bugünlere gelmemde önemli paya sahip desteklerini hep hissettiğim annem ve babama teşekkür ederim. Bana her konuda destek olan, her türlü güçlüğe birlikte katlandığımız sevgili eşim, hayat arkadaşım Dr. Çağlar ÇAKIR a teşekkür ederim Dr. Mustafa ÇAKIR ii

ŞEKİL LİSTESİ Sayfa No Şekil 1: Sol femur üst ucu kemik yapısı... 7 Şekil 2: Femur proksimalinin trabeküler konfigürasyonu..9 Şekil 3: Kalkar femorale.9 Şekil 4: Kalça eklemi bağları..... 10 Şekil 5: Femur üst ucunun kanlanması.. 11 Şekil 6: Kalça eklemi ve uyluk kaslarının arkadan görünümü...16 Şekil 7: Kalça eklemi ve uyluk kaslarının önden görünümü....16 Şekil 8: Kalça eklem biyomekaniği....18 Şekil 9: Boyd ve Griffin sınıflaması...23 Şekil 10: Evans sınıflaması.. 23 Şekil 11: Evans-Jensen sınıflaması.. 24 Şekil 12: AO sınıflaması.. 25 Şekil 13: Dimon-Hugston yöntemi...27 Şekil 14: Jewett Çivi Plağı... 28 Şekil 15: 130 AO kamalı plağı... 28 Şekil 16: LCP proksimal femur plağı...29 Şekil 17: Richards dinamik kalça vidası.. 30 Şekil 18: Medoff un aksiyel-kompresyon yapan çifte vidalı plak sistemi...30 Şekil 19: Talon kalça kompresyon vidası.30 Şekil 20: Gofried perkutanöz kompresyon plağı = PCCP... 31 Şekil 21: R.A.B. plağı...31 Şekil 22: Trokanter stabilize edici plak ve kalça vidası kombinasyonu...31 Şekil 23: Ender çivisi 32 Şekil 24: SGN-Standart gamma çivisi...32 Şekil 25: TGN-Trokanterik gamma çivisi...32 Şekil 26: İMHS...33 Şekil 27: Tan İntertan...33 Şekil 28: PFN...... 33 Şekil 29: PFN- A... 34 Şekil 30: Vero nail...34 iii

Sayfa No Şekil 31: PROFIN...34 Şekil 32: Singh indeksi...36 Şekil 33 Garden dizilim indeksi..... 38 Şekil 34: Tip-apeks indeks değerinin hesaplanması......39 Şekil 35: Ön-arka grafi ve lateral grafilerde Parker vida-baş oran indeksinin hesaplanması... 40 Şekil 36: Profin uygulamasında traksiyon masasındaki hasta ve skopinin pozisyonu...44 Şekil 37: Hastanın örtülmesi... 44 Şekil 38: 5 cm lik cilt insizyonu...44 Şekil 39: Giriş yerinin skopi görüntüsü... 44 Şekil 40: Çivinin yerleştirilmesi...45 Şekil 41: Çivi yerleştirildikten sonraki skopi görüntüsü.45 Şekil 42: Boyun vidalarını gönderirken doku koruyucunun yerleştirilmesi 45 Şekil 43: Skopi görüntüleri ile vidaların yerleşiminin kontrol edilmesi.. 46 Şekil 44: Ameliyat sonrası cilt kapatıldıktan sonra insizyonların görüntüsü...46 Şekil 45: Komplikasyonlar - Olgu 1....... 61 Şekil 46: Komplikasyonlar - Olgu 2......62 Şekil 47: Komplikasyonlar - Olgu 3...... 62 Şekil 48: Komplikasyonlar - Olgu 4....... 63 Şekil 49: Komplikasyonlar - Olgu 5...... 64 Şekil 50: Komplikasyonlar - Olgu 6...... 65 Şekil 51: Komplikasyonlar - Olgu 7....... 65 Şekil 52: Distal kilitleme yapılan olgulardan örnek - Olgu 1........ 67 Şekil 53: Distal kilitleme yapılan olgulardan örnek - Olgu 2.... 68 Şekil 54: Distal kilitleme yapılan olgulardan örnek - Olgu 3..... 69 Şekil 55: Distal kilitleme yapılmayan olgulardan örnek - Olgu 4... 70 Şekil 56: Distal kilitleme yapılmayan olgulardan örnek - Olgu 5... 71 Şekil 57: Distal kilitleme yapılmayan olgulardan örnek - Olgu 6... 72 Şekil 58: Distal kilitleme yapılmayan olgulardan örnek - Olgu 7... 73 Şekil 59: Distal kilitleme yapılmayan olgulardan örnek - Olgu 8... 74 iv

TABLO LİSTESİ Sayfa No Tablo 1: Kalça çevresinin arter ve sinirleri... 13 Tablo 2: Kalçanın ön ve medial grup kasları........ 14 Tablo 3: Kalçanın arka grup kasları...... 15 Tablo 4: Haris Kalça Skoru (HKS)... 48 Tablo 5: Modifiye Barthel Günlük Yaşam Aktivite İndeksi (MBİ)..... 50 Tablo 6: Kırıkların AO sınıflamasına göre dağılımı... 53 Tablo 7: Distal kilitleme ile kırık tipi, redüksiyon, mekanik yetmezlik, HKS ve MBİ arasındaki ilişkinin istatistiksel olarak incelenmesi... 54 Tablo 8: Distal kilitleme ile skopi süresi ve ameliyat süresi ortalamalarının istatistiksel olarak incelenmesi...55 Tablo 9: Kan transfüzyonu ile ameliyat süreleri arasındaki ilişkinin istatistiksel olarak incelenmesi... 56 Tablo 10: Redüksiyon ile mekanik yetmezlik gelişmesi arasındaki ilişkinin istatistiksel olarak incelenmesi... 57 Tablo 11: Singh indeksi ile kırık tipi ve mekanik yetmezlik gelişmesi arasındaki ilişkinin incelenmesi... 57 Tablo 12: HKS, kırık tipi, redüksiyon, mekanik yetmezlik, yaş ve ameliyat günü arasındaki ilişkinin istatistiksel olarak incelenmesi.. 58 Tablo 13: MBİ, kırık tipi, redüksiyon, mekanik yetmezlik, yaş ve ameliyat günü arasındaki ilişkinin istatistiksel olarak incelenmesi... 59 v

GRAFİK LİSTESİ Sayfa No Grafik 1: Hastaların cinsiyet dağılımı grafiği.. 52 Grafik 2: Hastaların taraf dağılımı grafiği....... 52 Grafik 3: Hastaların kırık oluşum mekanizmaları grafiği... 53 Grafik 4: Distal kilitleme yapılan ve yapılmayan grupların ameliyat süresi ortalamaları grafiği... 55 Grafik 5: Distal kilitleme yapılan ve yapılmayan grupların skopi süresi ortalamaları grafiği..... 56 Grafik 6: Ameliyat süresi ve kan transfüzyon miktarları grafiği 56 Grafik 7: HKS-yaş grafiği.. 59 Grafik 8: MBİ-yaş grafiği... 60 vi

ÖZET PROKSİMAL FEMORAL ÇİVİ İLE TEDAVİ ETTİĞİMİZ İNTERTROKANTERİK FEMUR KIRIKLARINDA KLİNİK SONUÇLARIMIZ S.B. İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği nde Mart 2006 Ocak 2009 tarihleri arasında intertrokanterik femur kırığı nedeniyle PROFİN çivisi ile internal tespit uygulanan 111 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. İlk 6 ay içinde ölen 18 hasta ve 6 aydan az takipli 45 hasta çalışmadan çıkarıldı. 48 hasta klinik ve radyografik olarak değerlendirildi. Değerlendirmeye alınan 48 hastamızın 27 si (% 56,2) kadın, 21 i (% 43,8) erkekti. 25 (% 52) hastada sağ, 23 (% 48) hastada sol intertrokanterik femur kırığı mevcuttu. Hastalarımızın yaş ortalamaları 72,1 yıl (33-86) idi. Hastalar ortalama 22,16 ay (9-48) takip edildiler. Klinik, fonksiyonel değerlendirme Harris kalça skoru (HKS) ve modifiye Barthel günlük yaşam indeksi (MBİ) ile yapıldı. HKS, 4 (% 8,5) hastada kötü olarak, MBİ, 5 (% 10,5) hastada tam bağımlı olarak değerlendirildi. HKS ve MBİ ile kırık tipi, redüksiyon, ve mekanik yetmezlik gelişimi arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi. HKS ve MBİ ile klinik, fonksiyonel değerlendirme, istatistiksel olarak yaş ortalamaları düşük olan hastalarda daha iyi olarak bulundu. Radyolojik değerlendirmede kırık redüksiyonunun yeterliliğini belirlemek amacıyla ameliyat sonrası grafilerde sağlam ve kırık kalçanın, redüksiyonun devamlılığını belirlemek için de son kontrollerde çekilen grafilerde kırık kalçanın boyun-cisim açısı ölçüldü. Ayrıca kaynama, avasküler nekroz, Z-etkisi, ters Z-etkisi, cut-out (sıyrılma), femur diafiz kırığı, mekanik yetmezlik gelişimi ve kemik kalitesini belirleyebilmek için Singh indeksi değerlendirildi. Mekanik yetmezlik gelişen 2 (% 4,2) hastada Z-etkisi, 1 (% 2,1) hastada Z- etkisi+femur başı avasküler nekrozu, 4 (% 8,4) hastada ters Z-etkisi, 1 (% 2,1) hastada cut-out (sıyrılma), 2 (% 4,2) hastada femur diyafiz kırığı, 1 (% 2,1) hastada proksimal vidaların ve distal vidanın yanlış yerleşimi saptandı. Hastalardan 9 u (% 18) mekanik yetmezlik nedeniyle yeniden ameliyat edildi. vii

Hastaların son kontrol grafileri değerlendirildiğinde 47 (% 98) hastada kaynama, 1 (% 2) hastada da kaynamama tespit edildi. Ameliyat sonrası erken grafilerdeki redüksiyon ile mekanik yetmezlik gelişimi ve kırık tipi arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi. Mekanik yetmezlik gelişen hastaların % 91 inde Singh indeksi 3 ün altında idi. Singh indeksi ile kırık tipi ve mekanik yetmezlik gelişmesi arasında pozitif korelasyon gözlendi. Takip edilen 48 hastadan 18 (% 37,5) hastada dinamik kilitleme, 6 (% 12,5) hastada statik kilitleme yapıldı. Hastalardan 24 üne (% 50) distal kilitleme yapılmadı. Distal kilitleme ile kırık tipi, redüksiyon durumu, mekanik yetmezlik gelişmesi, HKS ve MBİ arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi. Ortalama ameliyat süresi (ciltten cilde) 70 dakika (40-120), ortalama skopi süresi 1,1 (0,5-3,7) dakika olarak bulundu. Distal kilitleme yapılmayan grupta ortalama ameliyat ve skopi süreleri kilitleme yapılan gruba göre daha kısa olarak bulundu. Ameliyat süresi ortalamaları ile kanama arasındaki ilişki istatistiksel olarak incelendi. Hastalardan 22 sine (% 46) ameliyat sonrası kan replasmanı yapılmadı, kan replasmanı yapılan 26 (% 54) hastada ortalama 1,1 (1-4) ünite eritrosit süspansiyonu kullanıldı. İntertrokanterik kırıkların tedavisinde, diğer internal tespit yöntemleri ve hemiartroplasti ile karşılaştırıldığında, minimal invaziv teknikle uygulanabilmesi, kısa ameliyat süresi, daha az kanamaya neden olması ve düşük ölüm oranları nedeniyle PROFİN ile internal tespit iyi bir seçenek olarak görülmektedir. viii

SUMMARY THE CLINICAL RESULTS OF THE INTERTROCHANTERIC FEMORAL FRACTURE CASES TREATED WITH PROXIMAL FEMORAL NAIL Between March 2006 and January 2009, 111 consecutive patients with intertrochanteric femur fractures, which were undergone osteosynthesis by PROFIN nail at S.B. İstanbul Göztepe Training and Research Hospital 1 st Orthopedy and Traumatology Clinic were examined retrospectively. During the first 6 months 18 patients died and 45 patients with follow-ups shorter than 6 months were excluded from the study. The remaining 48 patients were examined clinically and radiographically. Of the 48 patients evaluated, 27 (56,2 %) were female, and 21 (43,8 %) were male and 25 (52 %) of the intertrochanteric fractures were right, and 23 (48 %) of them were left. The mean age was 72,1 (range 33-86) years. The mean follow-up was 22,2 months (range 9-48). Clinical and functional evaluation was carried out via Harris Hip Score (HHS) and Modified Barthel s Index of Activities of Daily Living (MBI). HHS was evaluated poor at 4 patients (8,5 %), MBI was evaluated as totally dependent at 5 patients (10,5 %). No statistically significant difference was observed among fracture type, reduction and mechanical failure via HHS and MBI. Clinical and functional evaluation with HHS and MBI scores were found statistically better at lower age group patients. In radiological evaluation, in order to find out the sufficiency of fracture reduction in postoperative x-rays with the aim of determining the reduction permanence of healthy and broken hip, femur neck-shaft angle was measured at the x-rays taken at last follow-ups. Additionally we also evaluated union, avascular necrosis, Z-effect, reverse-z-effect, cut-out, femur diaphisial fracture and Singh index at the x-rays. In 2 patients (4,2 %) Z-effect, in 1 patient (2,1 %) Z-effect and avascular necrosis, in 4 patients (8,4 %) reverse-z-effect, in 1 patient (2,1 %) lag screw cut-out and implant failure, in 2 patients (4.2 %) femur diaphysis fracture, in 1 patient ix

(2,1 %) misplacement of neck screws and distal lock screws were found. Nine patients (18 %) were re-operated due to mechanical failure. When last follow-up x-rays of the patients were evaluated, 47 patients (98 %) showed union and in 1 patient (2 %) showed nonunion. Reduction and mechanic failure at the early post-operative x-rays were not statistically correlated with the fracture type. At the 91 % of the patients was developed mechanical failure the Singh index was below 3. Fracture type and mechanical failure were found positively correlated with Singh index. Technical difficulties experienced in sending two screws to femur neck at previously used 135 screw-nail angle proximal femoral nails, were not experienced with 126 screw-nail angle PROFIN nails during osteosynthesis. Two neck screws were sent to femur neck at 48 patients. Out of followed-up 48 patients, dynamic locking was performed at 18 patients (37,5 %), static locking was applied to 6 patients (12,5 %), and no distal locking was performed at 24 patients (50 %). No statistically significant difference could be observed with distal locking and fracture type, reduction situation, mechanical failure, HHS and MBI. Mean duration of surgery (skin to skin) was 70 minutes (40-120 min) The average fluoroscopy time was 1,1 minutes (range, 0,5-3,7 min). At the no distal locking group, average operation and fluoroscopy durations were found shorter when compared with the distal locking group. The mean operation time and bleeding volumes were compared. No blood replacement was needed at 22 patients (46 %) and, 1,1 (1-4) units erythrocyte suspension was used at 26 patients (54 %). Internal fixation with PROFIN may be a better alternative in the treatment of intertrochanteric fractures, when compared with other internal fixation methods and hemiarthroplasty, owing to its minimally invasive applicability, short operation time, lesser bleeding and low mortality rates. x

1. GİRİŞ VE AMAÇ Yapılan birçok epidemiyolojik çalışmada, tahmin edilenin aksine, kalça kırıklarının insidansının arttığı gösterilmiştir. Bunda, toplumun yaşam süresinin uzamasının etkili olduğu düşünülmektedir. Kalça kırıkları içerisinde femur boyun kırıkları ve intertrokanterik kırıklar yaş gruplarına göre değişmekle beraber aynı sıklıkla görülmektedir (1). İntertrokanterik kırıkların % 95 i yaşlılarda düşük ve orta enerjili travmalarla diğer % 5 i genç nüfusta yüksek enerjili travmalarla meydana gelir (1,2). Yaşam süresinin artmasına paralel olarak özellikle instabil intertrokanterik parçalı kırık tiplerinin sıklığı artmaktadır (3). İntertrokanterik femur kırıkları, kadınlarda erkeklerden 2 ile 8 kat daha fazla görülür. Diğer risk faktörleri arasında beyaz ırk, nörolojik hastalıkların eşlik etmesi, malnütrisyon, görme bozukluğu, malignite ve fiziksel aktivitede düşüş sayılabilir (1). İntertrokanterik kırıklarda ölüm oranları, intrakapsüler kalça kırıklarına göre daha yaşlı hasta grubunda görüldüğü için daha fazladır ve travmadan sonra ki ilk yıl içinde % 10 dan % 30 a kadar değişiklik göstermektedir. İlk yıldan sonra hastaların yaşam beklentisi normal yaş grubundaki ölüm oranlarına döner (1,2). Kemik kitlesinde azalma, instabil intertrokanterik kırıkların çok parçalı olmasına yol açmaktadır. Bu kırıklar; kemik dansitesi 0,6 gr/cm3 veya daha az olan kadınlarda 100 yaşam yılında % 16,6 oranında, nadiren de kemik dansitesi 1gr/cm3 veya daha fazla olanlarda ortaya çıkar. Osteopeninin yaşla olan bu bağlantısı, cinsiyet veya sıklıkla söylendiği gibi menapozla ilişkili değildir. Çoğu kırık ev ortamında basit ve orta dereceli travma ile ortaya çıkar (3). İntertrokanterik femur kırığı olan hastalar, intrakapsüler kalça kırığı olan hastalardan daha yaşlıdır, günlük aktivitelerinde daha fazla desteğe ihtiyaç duyarlar ve aktiviteleri ev içi hareketle sınırlıdır (4). İntertrokanterik kalça kırıklı hastada tedavi planı, hastanın kırık öncesi fiziksel yeterliliği, yaşam beklentisi, mental durumu, emosyonel durumu ve çevre ile uyumunu da içeren sosyal durumu dikkate alınarak yapılmalıdır (3). 1

İntertrokanterik femur kırığı olan hastaların tedavisinde çeşitli yöntemler denenmiştir. Bunlar içerisinde en basiti ve maliyeti düşük olanı konservatif tedavidir. Ancak konservatif tedaviye bağlı yüksek ölüm oranları bildirilmiştir (3). Konservatif tedavi ile alınan kötü sonuçlar üzerine, günümüzde cerrahi girişimler daha çok tercih edilmektedir (5). Hastaların yatağa bağımlılıktan kurtarılıp daha erken mobilize edilmeleri ve kırık öncesi yaşam standartlarına daha erken dönebilmeleri, cerrahi tedavi metodları ile mümkün olmaktadır. Bu sürenin 2 günü geçmesi bir yıl içindeki mortaliteyi 2 kat artırmaktadır (3). Erken cerrahi girişim; pulmoner komplikasyonlar, üriner sistem enfeksiyonu, derin ven trombozu ve bası yarası riskini azaltır, optimum rehabilitasyon sağlar (3). Bununla birlikte; non-ambulatuvar demanslı hastalar, eski kırıklı hastalar, terminal dönem hastalığı olanlar veya instabil medikal problemli hastalarda konservatif tedavi göreceli olarak endikedir (3). Tedavide kırığa uygun implant seçimi de oldukça önemlidir. İmplant stabilitesi beş faktöre bağlıdır. Bunlar; kemiğin kalitesi, kırığın tipi, sağlanan redüksiyon, seçilen implantın dizaynı ve implantın kemiğin içindeki pozisyonudur. Cerrah, sadece son üç özelliği etkileyebilir. Ancak ilk iki faktörü ve tedavi planını iyi değerlendirmelidir (1,3). Yapılan biyomekanik çalışmalar, instabil ekstrakapsüler proksimal femur kırıklarında intramedüller çivilerin plak sistemlerinden daha üstün olduğunu göstermiştir (6,7). Bu nedenle, kliniğimizde intertrokanterik bölge kırıklarının tedavisinde proksimal femoral çiviler tercih edilmektedir. Bu çivilerin kullanımında birçok intraoperatif teknik problemle karşılaşılmıştır. En sık rastlanılan intraoperatif teknik problem ise, daha önce kullanılan boyun-cisim açısı 135 olan ve femur boynuna iki vida gönderilen sistemlerde proksimal vidanın femur boynunun süperior korteksine takılmasına bağlı ikinci vidanın gönderilememesidir. Erişkinde femur boyun-cisim açısı genellikle 125 ve 135 arasındadır. Yapılan antropometrik çalışmalarda, femur boyun-cisim açısının yaşla birlikte kademeli olarak azaldığı gösterilmiştir. Ortalama açı 125 nin hemen altındadır (3,8). Literatür bilgileri ışığında, problemin boyun-cisim açısındaki azalmaya bağlı olabileceği ve bu problemin önceden kullanılan sistemlerden daha az boyun-cisim açısı olan bir implant kullanarak çözülebileceği düşünüldü. Haziran 2006 tarihinden itibaren yeni bir proksimal femoral çivi olan 126 boyun-cisim açılı PROFİN 2

(Proksimal Femoral İntramedüller Nail. TST SAN İSTANBUL) kliniğimizde kullanılmaya başlandı. Bu çalışmada amacımız, yeni bir implant olan PROFİN ile tedavi ettiğimiz intertrokanterik femur kırıklarının sonuçlarını klinik ve radyografik olarak değerlendirmektir. 3

2. GENEL BİLGİLER 2.1. TARİHÇE: Kalça kırıkları için konservatif tedavi ve ateller Hipokrat döneminden beri denenmektedir (9). Ayaktan çekerek uygulanan Buck traksiyonu, bu bölge kırıklarının redüksiyonu için Amerikan iç savaşı döneminde uygulanmaya başlamıştır (9). 1860 da Philips, femur boyun kırıklarını, femur proksimalinden laterale ve distalinden ayağa doğru ağırlıkla traksiyon yaparak tedavi etmiştir (9). 1904 de Whitman, traksiyonla kırığı redükte ederek abduksiyonda pelvipedal alçı yapmış ve bu uygulamasında radyografiden yararlanmıştır (10). 1907 de Steinmann ve Kirschner, kendi adlarıyla anılan çivi ve telleri kullanarak femur distalinden iskelet traksiyonunu uygulamışlardır (9). 1923 de Russell, diz altından, hareket olanağı veren, dinamik traksiyon uygulamış, buna Pearson eki ve Thomas ateli ekleyerek daha kullanılır duruma getirmiştir (11). Böhler ve Braun, dizi fleksiyonda ve uyluğu 45 eğimde tutan ateller üzerinden ayaktan askı ile suprakondiler femur veya tibia proksimalinden geçilen Steinmann çivisi ile traksiyon yöntemini uygulamıştır (9). 1933 de Leadbetter, proksimal femur kırıklarında kalça ve diz 90 fleksiyondayken uyluk aksında elle direk traksiyon, adduksiyon ve 45 iç rotasyona getirilerek yapılan kapalı redüksiyon manevrasını tanımlamıştır (10). 1957 de Mc Elvenny, hastayı kırık masasında iki bacaktan traksiyon uygulayarak tedavi etmeye çalışmıştır (9). Konservatif tedavi ile alınan kötü sonuçlar üzerine, günümüzde cerrahi girişimler daha çok tercih edilmektedir. Konservatif tedavi, herhangi bir cerrahi girişimi kaldıramayacak kadar çok yaşlı ve ameliyat olsa bile yürüyemeyeceği düşünülen hastalarla sınırlı tutulmaktadır (5). İnternal tespite ait ilk uygulamalar, Almanya dan 1878 de Langenbeck ve Amerika dan 1897 de Nicolaysen in kalça kırık tespitinde kullandıkları çiviyle tespit yöntemleridir (9). 4

Femur başının yerini alacak protez yapma çalışmaları da 1890 lara uzanır. 1922 de Hey-Grooves un fildişi, 1948 de Judet kardeşlerin akrilik femur başı protezleri başarılı olamamıştır. Metal alaşımlı ilk kalça protezi 1950 yılında A.T. Moore tarafından geliştirilmiştir. 1951 de Thompson vitalyum kalın stemli endoprotezi geliştirmiştir. Ülkemizde Thompson protezi ilk kez 1959 yılında Rıdvan Ege tarafından uygulanmıştır (9). 1900 de Amerikalı Davis ve Da Costa femur boyun kırıklarını marangoz vidaları ile tespit etmişlerdir (9). Boston lu Smith Peterson, femur boynu kırıklarının internal fiksasyonu için 1925 de başlayıp 1931 de yayınladığı femur boynuna yerleştirilen üç kanatlı çivi, hem baş ve boynu tespit ettiği, hem de rotasyonu önlediği için konservatif tedavi ile mortalitesi ve komplikasyonları fazla olan femur boyun kırığı tedavisinde büyük bir dönemi başlatmıştır (7,9). 1930 lu yılların sonuna doğru Amerikalı Thornton, içinden Kirshner in klavuz teli geçirilen kanüllü Smith Petersen çivilerini geliştirmiştir (9). 1934 de Jewett, Smith Petersen çivisi ile femura yaslanan bir parça halindeki plaklı çivileri geliştirerek trokanterik kırıklarda internal fiksasyon yöntemini uygulamıştır. Ülkemizde Jewett çivisi ilk olarak 1959 yılında Rıdvan Ege tarafından kullanılmıştır (9). 1937 de Stuck ve Venable vücutta en az reaksiyon yapan vitallium alaşımını kullanmaya başladıktan sonra, kalça kırıklarında bu çiviler daha çok kullanılmaya başlanmıştır (9). 1943 ve 1945 yılları arasında Bowth, Moore, Neufield ve Bosworth, femur başına giden kaması olan plakları uygulamışlardır (8). 1945 de Küntscher ve Maatz, trokanterik bölge kırıklarında kendi adları ile anılan (Küntscher in Y çivisi) çiviyi kullanmışlardır (7). 1946 da Mc Laughlin, femur boynuna girecek çivi ile femur cismine yaslanan bir plak arasında 110 ile 160 açı verilebilen plaklı çivi sistemini kullanmıştır (9). 1951 de Pohl, ilk kayıcı kalça vidasını geliştirmiştir (7,9). 1953 de Pugh ve 1958 de Massie, iç içe kayarak kompresyon sağlayan çivilerini geliştirmişlerdir (12). Trokanterik bölge kırıklarının tedavisine eksternal fiksatör kullanımı ile ilgili ilk yayın, 1957 de A.B.D de Scott tarafından yapılmıştır. 1984 de De Bastiani, subtrokanterik bölge kırıklı bir olguya dinamik aksiyel fiksatör uygulamıştır. 5

Ülkemizde, trokanterik femur kırıklarında eksternal fiksatör ilk defa 1988 yılında Ankara Numune Hastanesinde Dr. Orhan Girgin tarafından uygulanmıştır (9). 1960 lı yıllarda ve 1970 li yılların başlarında Müler-Algöwer-Villenegger ve arkadaşları, AO gurubu olarak dinamik kompresyon plaklarını kullanmaya başlamışlardır. Birçok firma tarafından benzeri yapılan bu plak vida sistemi halen intertrokanterik kırıkların tespitinde en çok kullanılan implantlardan biridir (9). 1967 de Zickel ve 1984 de Russel-Taylor, proksimaldeki çivi deliklerinden boyuna da vida gönderilen çivilerini geliştirmişlerdir (9). 1967 de Dimon-Hugston ve 1975 de Sarmiento, redükte edilemeyen kırıklarda uyguladıkları medial deplasman osteotomisini yayınlamışlardır (3,9,13). 1950 de Lezius un tanımladığı, fakat 1968 de Ender in yeni bir görüşle yaygın olarak uygulamaya başladığı elastiki kondilosefalik çiviler, intertrokanterik femur kırıklarının tedavisinde oldukça çok kullanılmıştır (9). 1978 de Jensen, implant stabilitesi açısından dinamik kalça vidasının tepesi ile femur başı eklem yüzeyi arasında en az 10 mm olması gerektiğini önermiştir. 1979 da ise Kyle aksine bu mesafenin 10 mm yi geçmemesi gerektiğini vurgulamıştır (13). 1990 da Medoff ve arkadaşları, hem aksiyel hem de frontal planda kompresyon yapmayı sağlayan dinamik aksiyel kompresyon plağını kullanmışlardır (9). 1988 de SGN (Standart Gamma Nail) (7,14), 1996 da AO gurubu tarafından PFN (Proksimal Femoral Nail) çivileri geliştirilerek kullanılmaya başlanmıştır (15). 1992 de Parker, dinamik kalça vidasının femur başı içindeki konumu ile mekanik yetmezlik arasındaki ilişkiyi saptayabilmek için oransal bir metot tarif etmiştir (16). 1995 de Baumgaertner ve arkadaşları, implant stabilitesi açısından dinamik kalça vidasının başı ile femur başı eklem yüzeyi merkezi arasındaki mesafenin mekanik yetmezlik üzerindeki etkisini tarif etmiş ve tip-apeks indeksi kavramını ortaya atmışlardır (17,18). 1998 yılında İntramedüller Hip Screw (İMHS), Gamma çivisi ve PFN ye alternatif üretilmiş, ancak artmış femur diafiz kırığı riski nedeniyle yaygın kullanım alanı bulamamıştır (5). 6

1998 de Madsen ve arkadaşları, büyük trokanter üzerinden Buttres etkisiyle aşırı kollaps ve medializasyonu önlediklerini söyledikleri trokanter stabilize edici plak uygulamasını tanımlamışlardır (19). 2004 yılında, yine AO gurubu tarafından boyun tespitini helikal bir vidayla sağlayan PFN-A çivisi geliştirilmiştir (20). 2005 yılında kliniğimizin katkısıyla tasarlanarak üretilen PROFİN (TST SAN, İSTANBUL) çivisi, ülkemizde trokanterik bölge kırıklarının tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. 2.2. ANATOMİ: Femur, insan vücudundaki en uzun ve en kuvvetli kemiktir. Büyük bir kısmı silindirik ve öne doğru eğimli olup, femur cisminin proksimali femur boynu ve küresel femur başı ile devam eder. Distalde, tibia ile eklem yapan lateral ve medial kondillerden oluşmaktadır. Femur başı, bir kürenin yarısından biraz büyük olup hyalin kıkırdak ile kaplıdır ve merkezden uzaklaştıkça kıkırdak kalınlığı azalır. Femur başının düzgün yapısını fovea kapitis bozar. Femur un oblik yapısı kişiden kişiye farklılık göstermektedir. Femur boynu ortalama 5 cm uzunluğunda olup, femur cismini femur başına bağlar (21). 1. Fovea kapitis femoris 2. Büyük trokanter 3. Femur başı 4. İntertrokanterik hat 5. Küçük trokanter 6. Femur boynu 7. Pektineal hat 8. Dörtgensi tüberkül 9. Femur cismi 10. Linea aspera, medial dudak 11. Trokanterik fossa Şekil 1: Sol femur üst ucu kemik yapısı; A: Ön. B: Arka iç (22). Boyun-cisim açısı, yetişkinlerde genellikle 125-135 dir (3). Yapılan çalışmalarda, artan yaş ile bu açının azaldığı gösterilmiştir. Yaşlılarda boyun-cisim açısı ortalama 120 civarındadır (3,8). Frontal plandaki bu açılanmaya ek olarak, aksiyel planda femur boynu ile femur kondilleri arasında 10-15 lik bir anteversiyon açısı mevcutur (3). 7

-Büyük trokanter (Trokanter majör), boyun ve cisim birleşkesinden yukarıya doğru uzanan geniş dörtgensi bir yapıdır. Kalça abduktör kasları buraya yapışır (22). -Küçük trokanter (Trokanter minör) ise, femur boynunun cisim ile buluştuğu arka, alt ve iç kısmındaki konik bir çıkıntıdır. Kalça fleksörü olan iliopsoas kası buraya yapışır (22). -İntertrokanterik hat (Linea intertrokanterika), femur boyun ve cisim birleşkesinde, büyük trokanterin ön yüzünde, üst ve dış kenarından başlayarak inferomediale doğru kabarık bir hat şeklinde uzanır. Femur boynunun en alt seviyesinde trokanter minör ile aynı hizada ikinci bir tüberkül ile sonlanır. Arka yüzde ise büyük trokanterin posterosuperior köşesinden küçük trokantere doğru uzanır (22) (Şekil 1). 2.2.1. Femur üst ucu iç yapısı Küre şeklini andıran femur başındaki sert kemik duvar, proksimale ve distale doğru incelir ve femur başı içerisindeki kavite trabeküler kemik ile kaplanır. 1938 yılında Ward, femur proksimalindeki trabeküler yapıyı tanımlamıştır. Femur başına etki eden kuvvetlere göre trabeküler sistem iki ana grupta toplanır. Femur boynu inferomedialinden başlayıp femur başına doğru uzanan gruba birincil kompresif grup, femur cismi medialinden büyük trokantere uzanan gruba ikincil kompresif grup adı verilir. Femur cismi lateralinden başlayıp femur başına doğru genişçe bir kavis oluşturan ana gruba birincil tensil grup, femur cismi lateralinden başlayıp ikincil kompresif grup ile ağ yapan trabekülasyona ise ikincil tensil grup adı verilmektedir. Merkez bölgede trabeküler yapıların ortasında, göreceli olarak kesişmenin olmadığı ve diğer bölgelere kıyasla kemik doku hacminin az olduğu bölge Ward üçgeni olarak adlandırılmaktadır. Ayrıca büyük trokanterde stres çizgileri boyunca trokanter major grubu olarak adlandırılan başka bir grup daha bulunmaktadır. Femur başına etki eden ağırlık kuvveti birincil kompresif trabeküler bölgeden intertrokanterik bölgeye doğru yönlendirilmektedir (Şekil 2). 8

A B Şekil 2: A: Femur proksimalinin trabeküler konfigürasyonu (22). B: Femur proksimalindeki trabeküler sistemin şematik görünümü (1). Linea asperanın yakınındaki kompakt kemikten başlayarak boynun trabeküler yapısı içine doğru uzanan, medialde femur boynunun arka duvarı ile birleşen, lateralde ise büyük trokantere devam eden sert kemik yapıya kalkar femorale adı verilir (Şekil 3). Femur boynundan diafize yük aktarımında posteromedial bölgede destek sağlar. Kalkar femoralenin de katıldığı intertrokanterik kırıklar instabil olarak kabul edilir. Kırık redüksiyonu sırasında bu bölgenin devamlılığının sağlanması önemlidir (3). A B Şekil 3: Kalkar femoralenin A, Aksiyel kesitlerde, B, sagittal kesitlerde görüntüsü (5). 2.2.2. Kalça eklemi Sferoidal bir eklem olup dışbükey eklem yüzü bir küre, içbükey eklem yüzü ise bu küreyi kısmen içine alan yuvarlak bir çukur şeklindedir. Frontal, sagital ve horizontal olmak üzere üç ana eksende sırasıyla, abdüksiyon-addüksiyon, fleksiyon - ekstansiyon ve rotasyon hareketleri yapabilir. Ayrıca tüm eksenlerdeki hareketlerin 9

katılımıyla sirkümdiksiyon hareketi yapar (23). Eklem merkezi, inguinal ligamanın orta 1/3'nün kısmen inferiorunda bulunur. Eklem yüzeyleri birbirine uygun şekilde eğimli olsa da tam anlamı ile uyumluluk yoktur. Baş ve boyun önde tamamen, arka tarafta ise intertrokanterik kabartının 1,5 cm superomedialine kadar kapsül ile sarılıdır (21). 2.2.3. Eklem kapsülü ve bağları Eklem kapsülü, asetabulumun kemik kenarına çepeçevre yapışır. Femoral tarafta ise önde büyük trokanter ve intertrokanterik hat üzerine, arkada intertrokanterik kabartının 1,5 cm superomedialine yapışır (21). Ligamentum iliofemorale (Bertin bağı): Spina iliaka anterior inferiordan başlayarak kapsülün ön yüzünde bir yelpaze gibi ilerler ve intertrokanterik hatta yapışarak sonlanır (Şekil 4A). Eklemin ortasında, ikiye ayrılıp ters Y görünümünü A B Şekil 4: Kalça eklemi bağları: A: Ön. B: Arka (22). aldığı için Bigelow un Y-şekilli ligamanı olarak da adlandırılır. Bacağın yük taşıma pozisyonu sırasında hiperekstansiyona gelmesine engel olur (22,23). Ligamentum pubofemorale: Pubik kemiğin alt kısmından başlayarak laterale doğru uzanır. Kapsülün medial yüzü ve intertrokanterik hatta yapışır (Şekil 4A). Uyluğun ekstansiyon ve abdüksiyon hareketlerini kısıtlar, femur başına önden destek olur (23). 10

Ligamentum iskiofemorale: Arkada tuber iskiadikum yakınından başlar ve öne dolanarak intertrokanterik hatta yapışır (Şekil 4B). Femuru arkadan destekler ve aşırı iç rotasyona engel olur (23). Eklem dışında bulunan bu üç bağ dışında insisura asetabulinin dış kenarından başlayıp fovea kapitise yapışan ligamentum kapitis femoris bulunur. Bu bağın içinden obturator arterin küçük bir dalı geçer ve epifiz kapanmadan önce beslenmeye yardımcı olur. Ligamentum kapitis femoris başın addüksiyon ve dış rotasyon hareketlerini sınırlar (23). 2.2.4. Femur üst ucunun kanlanması Proksimal femuru besleyen arterler ekstrakapsüler sirkumfleks arterler, asendan (çıkan) servikal dallar ve ligamentum teres arteri olarak üç grupta incelenmektedir (24). Ekstrakapsüler sirkumfleks arterler, posteriorda medial femoral sirkumfleks arterin büyükçe bir dalının, anteriora doğru uzanarak lateral femoral sirkumfleks arterin dalları ile birleşmesi sonucu oluşur. Süperior ve inferior gluteal arterler de uzantılar vererek bu dolaşıma katkıda bulunmaktadırlar. Asendan servikal dallar, ekstra kapsüler sirkumfleks arterlerden çıkarlar ve eklem kapsülünü delerek kapsülün orbiküler liflerinin altından femur başına doğru uzanırlar. Asendan servikal arterler; anterior, medial, posterior ve lateral olmak üzere dört kısma ayrılırlar (24). A B Şekil 5: Femur üst ucu kanlanması: A: Ön. B: Arka (23). 11

Femur başı ve boynuna ulaşan kanın önemli bir kısmı lateral gruptan sağlanmaktadır. Sinoviyal kıvrımların ve fibröz uzantıların altında ilerleyen asendan retinakular arterler eklem kıkırdağına kadar uzanır. Eklem kıkırdağı kenarında, bu arterler subsinoviyal arteriyel çember olarak tanımlanan bir çember oluştururlar. Bu çember, anatomik varyasyona göre tam ya da kısmi olabilir ve buradan femur başına giren epifizyel arterler ayrılır. Ligamentum teres arteri ise obturator arterin asetabular dalından ayrılır ve yetişkinlerde femur proksimalinin % 20 sini besler. Femoral nutrisyonel arter, femurun intertrokanterik ve subtrokanterik bölgesinin beslenmesini sağlayan en önemli yapıdır. Tek ise genelde arteria profunda femorisin ikinci perforan dalından, iki adet bulunuyorsa bir ve üçüncü perforan dallarından ayrılır (24). Kalça eklemi çevresinin uyluk kas, arter ve sinirleri tablo 1-3 ve şekil 6-7 de özetlenmiştir. 12

Tablo 1: Kalça çevresinin arter ve sinirleri (24). A. İliaka eksterna A. İlika Kommunis in uç dalıdır. Pelvis ön kolonunun iç yüzünde, m. psoas major üzerinden medial kenar boyunca oblik olarak aşağı doğru seyreder. V. İliaka Eksterna, artere eşlik eder. Proksimalde psoas kasının medial kenarı boyunca arterin posteromedialindedir. A. Femoralis A. İliaka Eksterna nın, ligamentum inguinale nin altından geçtikten sonraki uzantısıdır. Kapsülün hemen anterior ve medialinden seyreder. V. Femoralis, V. Femoralis Profundus ve V. Safena Magna nın da katılımıyla inguinal ligamanın altından geçtikten sonra V. İliaka Eksterna adını alır. A. Profunda Femoris İnguinal ligamanın 3,5 cm. altında A. Femoralis in lateralinden çıkar, posterioruna geçer ve pektineus ile addüktor longus kasları arasında seyreder. A. Sirkumfleksia A. Femoris Profunda nın lateralinden ayrıldıktan sonra sartorius ve rektus Femoris Lateralis kasları arasından geçer, vastus lateralis üzerinde inen ve çıkan dallara ayrılır. A. Sirkumfleksia A. Femoris Profunda nın medialinden ya da femoral arterden çıkar. Femoris Medialis Pektineus ile psoas kasları arasında femur medialinden döner ve posteriorda linea intertrokanterika boyunca seyreder. A. Glutealis superior A. İliaka İnterna nın posterior bölümünün dallarıdır. Siyatik çentiğin ve dalları superiorundan geçerek çıkarken asetabulumun posterior kolonuna çok yakın seyreder. A. Glutealis inferior A. İlika İnterna nın anterior bölümünün dallarıdır. Posterior kolona en ve dalları yakın oldukları yer spina iskiadika ve incisura iskiadika minor çevresindedir. N. İskiadikus L 4 5 ve S 1 2-3 den gelen üst sakral pleksus köklerinin devamıdır. İncisura iskiadika majorden geçerek pelvisten çıkmadan önce priform kasın anterior ve medialinden geçer. İnfrapriformis fossadan çıkar, asetabulum arka kolonunun posterolateral yüzünden geçer. İncisura iskiadika major dan geçerken n. perenous kommunis e ait lifler lateralde yer alır ve daha kolay yaralanabilir. N. Femoralis L 2 3 4 köklerinden oluşur. Pelviste iliopsoas üzerinde seyreder ve uyluğa femoral üçgenden girer. Femoral üçgen, kalça ekleminin hemen anterior ve medialinde inguinal ligaman, sartorius ve adduktor longus kasları tarafından oluşturulur. 13

Tablo 2: Kalçanın ön ve medial grup kasları (24). ADI BAŞLANGICI SONLANIŞI ARTER-SİNİR GÖREVİ Femoral arter, derin iliak Uyluk fleksiyon, M. Sartorius SİAS (spina iliaka Tuberositas tibia ve medial genikulat abdüksiyon ve dış anterior superior) mediali arterler rotasyonu. Ayrıca diz N. femoralis fleksiyonuna yardımcı olur. M. Kuadriseps femoris a- M. rektus femoris b- M. vastus medialis c- M. vastus lateralis d- M. Vastus SİAİ (Spina iliaka anterior inferior) Linea asperanın medial dudağı Linea asperanın lateral dudağı Patellanın üst ve yan kenarlarına tutunarak lig.patella ve retinakula patella olarak tuberositas tibia da sonlanır. intermedius Femur ön yüzü T12 ve L1-5 vertebra corpusları, fossa M. İliopsoas iliaca, SİAİ ve eklem Trokanter minör kapsülünün önü M. Pektineus Os pubis Linea pektinea femoris Derin femoral arter ve genikulat arterler N. femoralis Lomber arterler, renal arterler, eksternal iliak ve iliolumbal arterler L 1-3 sinirler Obturator, medial sirkumfleks, a. profunda femoris ve derin eksternal pudental arterler N. femoralis Dize ekstansiyon yaptırır. Ayrıca m. rektus femoris kalça ekleminde fleksiyonu destekler. Kalça fleksiyon, iç ve dış rotasyonu, ayrıca lomber vartebraların lateral fleksiyonuna yardımcı Uyluğa addüksiyon yaptırır. Kalça ekleminde fleksiyon ve dış rotasyona yardım eder Os pubis in ramus Linea asperanın Femoral arter, a. profunda Uyluğa addüksiyon yaptırır, M. Addüktör superior ve inferioru medial dudağının femoris, obturator ve kalça fleksiyonuna yardım longus arasındaki sınırdan 1/3 orta bölümü medial sirkumfleks arter eder N. obturatorius Ramus superior os Linea asperanın Femoral arter, a. profunda Uyluk addüksiyonu yapar, M. Addüktör pubis den medial dudağının femoris, obturator ve kalça fleksiyonuna yardım brevis proksimali medial sirkumfleks arter eder N. obturatorius İskion kolu ve tuber Linea aspera 2/3 Arterleri ortak olup Uyluğa adduksiyon yaptırır. M. Addüktör iskiadikum proksimalinden obturator sinir dışında Ayrıca kalça ekleminde magnus femur medial siyatik sinirin tibial ekstansiyon ve dış epikondiline dalından da innerve olur rotasyona yardım eder kadar M. Grasilis Ramus inferiora ossis Tuberositas tibia Obturator, medial Uyluğa adduksiyon yaptırır. pubis mediali sirkumfleks, genikulat Diz fleksiyonu ve bacağın arterler iç rotasyonuna yardım eder N. obturatorius 14

Tablo 3: Kalçanın arka grup kasları (24). ADI BAŞLANGICI SONLANIŞI ARTER-SİNİR GÖREVİ M. Gluteus maksimus Linea glutea posterior'un arka kısmı, fasya torakolumbalis, os sakrum'un arka yüzü ve sakrotuberal ligaman Tuberositas glutea ve traktus iliotibialis fasya lata İnferior ve superior gluteal arterler, lateral sakral arterler N. Gluteus inferior Uyluğa kuvvetli ekstansiyon yaptırır; üst bölümü abduksiyonu, alt bölümü adduksiyonu destekler. M. Gluteus medius M. Gluteus minimus İliak kanadın dış yüzünde krista iliaka, linea glutea posterior ve anterior arasından Trokanter major Superior ve inferior gluteal arterler ve internal pudental arter N. Gluteus superior Uyluğun abdüksiyonu; bunun yanında kısmen içe, kısmen de dışa rotasyon yaptırır. Superior ve inferior gluteal Fasya lata yı gerer; uyluğa M. Tensor fasia lata SİAS Fasya lata'nın traktus iliotibialisi arterler fleksiyon ve addüksiyon yaptırır. Ayrıca dizin N. Gluteus superior ekstansiyonuna yardım eder. Superior ve inferior gluteal M. Piriformis Sakrum'un pelvik yüzünde 2-4 sakral foraminaların çevresi Trokanter major arterler, internal pudental arterler, lateral sakral arterler Uyluğun dış rotasyonu yanında abduksiyona da katılır N. Gluteus superior M. Obturator foramen iç Superior ve inferior gluteal Obturatoryus tarafı ve obturator arterler, internal pudental internus membran arterler Uyluğa dış rotasyon yaptırır. M. Gemellus superior Spina iskiadika Trokanterik fossa N. Gluteus superior, L5- S1'den çıkan muskuler M. Gemellus sinirler inferior Tuber iskiadikum M. Obturatoryus eksternus Obturator foramen'in dış çevresi ve obturator membran Arterler aynıdır. N. Obturatorius'dan innerve olur Uyluğa dış rotasyon yaptırır. Ayrıca kalça ekleminda fleksiyona katılır. İnternal pudental arter, inferior gluteal arter, lateral M. Kuadratus femoris Tuber iskiadikum dış kenarı Krista intertrokanterika ve medial sirkumfleks femoral arterler Uyluğa dış rotasyon yaptırır. Ayrıca kalça ekleminde abduksiyonuna katılır. N. Muskuli kuadratus femoris 15

Şekil 6: Kalça eklemi ve uyluk kaslarının arkadan görünümü (23). Şekil 7: Kalça eklemi ve uyluk kaslarının önden görünümü (23). 16

2.3. KALÇA EKLEMİ BİYOMEKANİĞİ Kalça eklemi ve trokanterik bölge, ayakta durma ve yürüme esnasında statik ve dinamik kuvvetlerin birleştiği ve dağıldığı bir bölgedir. Anatomik pozisyonda ayakta dururken her bir kalçaya vücut ağırlığının yaklaşık üçte biri büyüklüğünde yük etki etmektedir (25). Yürüme esnasında bileşke kuvvetler femur başının anterosuperior bölgesine etki eder. Normal kalça ekleminin ön-arka grafisinde, asetabulumun subkondral bölgesindeki kemik yoğunluğunun artmış olduğu bölge yük taşıma yüzeyini gösterir. Yürüme siklusunun değişik zamanlarında, femur başının yük altında kaldığı anatomik segmentler değişmektedir. Topuğun yere temas ettiği zaman anterosuperomedial, parmakların yerden kaldırıldığı zaman posterosuperolateral bölge yük altında kalır. Proksimal femura yansıyan yükler kompresif ve tensil trabeküler yapılar tarafından dağıtılır (26). Statik konumda ayakta dururken Pauwels'e göre her iki kalçaya etki eden yükler eşittir. Tek kalçaya binen yük gövde ağırlığının yarısı kadar veya üçte birinden daha azdır. Normalde S5 önünden geçen vücut ağırlığı vektörü, abdüktör kas kuvveti tarafından dengelenir. Yürümenin salınım fazında bir tarafın ekstremitesi yerden kaldırıldığında, o tarafın ağırlığı gövde ağırlığına eklenecek ve normalde tam gövdenin ortasından geçen ağırlık merkezi karşı tarafa kayacaktır. Bu durumda, dengeyi abduktör kas kuvveti sağlamaktadır (26). Femur başı rotasyon merkezi olacağı için, femur başı merkezini etkileyen bileşke kuvvet (R) in büyüklüğü, abdüktör kas gücü (M) ve vücut ağırlığı (K) kuvvetlerinin vektöryel toplamına eşittir (Şekil 8). Yapılan çalışmalar sonucunda, vücut ağırlık çizgisinin femur başı rotasyon merkezine olan uzaklığının abdüktör kasların femur başı merkezine olan dikey uzaklığının üç katı olduğu tespit edilmiştir. Pelvis in dengede kalabilmesi için kaldıraç kanunu prensiplerine göre; Kuvvet x Kuvvet kolu = Yük x Yük kolu olmalıdır. Bu durumda; K: Vücut ağırlığı, M: Abdüktör kasgücü, R: Femur başı merkezini etkileyen bileşke kuvvet (K ve M nin vektöryel toplamına eşittir. Femur boynu ile 16 açı yaparak femur başı merkezinden ve boynun inferomedialine yani kalkar femorale ye yakın geçer), OB: Abdüktör kaldıraç kolu, OC: Vücut ağırlık çizgisinin femur başı merkezine uzaklığı, M x OB = K x OC, M = K x OC / OB dir. OC = 3 x OB 17

M = K x 3 OB / OB ise M = 3 K, R = M + K olduğuna göre, M = 3K ise R = 4 K dır. Burada, R = 4 x 5 / 6 (~ 3.4) vücut ağırlığıdır. Tek kalçaya etki eden yüklerin toplamı vücut ağırlığının 3 katıdır. Yük taşıyan bir kalçada pelvisin dengede olabilmesi için abdüktör kas kuvvetinin vücut ağırlığı momentinin üç katı kadar kuvvete sahip olması gereklidir. Bununla beraber tırmanma, koşma, atlama gibi hareketlerde vücut ağırlığının yaklaşık 10 katı kadar yük kalça eklemi üzerine binmektedir (26). Femur epifiz, metafiz ve diafizi, şekil ve yapıları bakımından çeşitli mekanik fonksiyonlara sahiptirler. Epifiz'in görevi, pelvisten gelen kuvvetleri femur başı içindeki spongioz bölgeye aktarmaktır. Metafiz ise gelen kuvvetleri mekanik olarak spongioz dokulara yönelterek tensil ve kompresif yüklenmelere çevirir. Diafiz korteksi de metafizde femur eksenine uygun yönlere çevrilmiş olan kuvvetleri alır. Bu kuvvetler femurun subtrokanterik bölgesinden itibaren spongioz yapıların ek katkısı olmadan yalnızca kemiğin kortikal tabakası tarafından taşınır. Proksimal femura yansıyan yükler kompresif ve tensil trabeküler yapı tarafından dağıtılır. Fizyolojik konumda kompresif kuvvetler femur boynunun inferiorunda yoğunlaşırken, süperiorda gerilme görülmez. Uygun olmayan durumlarda boynun süperiorunda gerilme, inferiorunda kompresyon kuvvetleri artar (26). Şekil 8: Kalça eklem biyomekaniği (26). 18

İntertrokanterik bölge kortikal ve sıkı spongioz kemikten oluşur. Trabekülaların karmaşık mimarisi, kemik yapının şekli ve homojen olmayan dağılımı nedeniyle kırık hattı en az direnç gösteren yol boyunca ilerler. Kemik tarafından emilen enerji kırığın basit veya parçalı oluşunu belirler. Osteoporoz varlığında makaslama, kompresyon ve tensil kuvvetlerin yoğunlaştığı kalça bölgesinde, bu kuvvetleri emecek kemik doku azaldığı için parçalı kırık görülme ihtimali daha fazladır. İntertrokanterik kırıklar daha büyük zorlamalarla oluştuğundan femur boynu kırıklarına göre osteoporozun daha belirgin olduğu ileri yaşlarda görülür (5). Kas kuvvetleri kalça ekleminin biyomekaniğinde önemli yer tutar. Yürürken veya ayakta dururken femur boynunda oluşan makaslama kuvvetlerini kalça abdüktörü olan gluteus medius kası karşılar. Kas güçlerindeki göreceli azalma yorgunluk kırığına yatkınlık oluşturur. Trokanterik bölgeye yapışan değişik yönlerdeki kuvvetli kaslar nedeniyle bu bölge kırıkları deplase olmaya eğilimlidir. Osteoporoz nedeniyle oluşan, medial desteğin kaybolduğu parçalı kırıklar, yapışan kuvvetli kasların kasılmasıyla çoğu kez instabildirler (5). Stabil kırıklarda medial desteğin sağlam olmasından dolayı, kuvvetler tüm femur boyunca yayılır. Böylece tespit materyalinin taşıdığı yük az olmaktatır. İnstabil kırıklarda yani trokanter minörün ayrıldığı durumlarda ise posteromedial desteğin yokluğu nedeni ile yükün büyük kısmını tespit aracı taşır. İnstabil kırıklarda çok sık görülen varus açılanmasının sebebi de bu bölge kaslarının ve yüklenmenin yarattığı kuvvetin büyük bölümünün tespit aracı tarafından karşılanmasıdır (5). 2.4. İNTERTROKANTERİK FEMUR KIRIKLARI: 2.4.1. Yaralanmanın mekanizması: Yaşlılarda kalça kırıkları % 90 oranında basit düşmelerle meydana gelir. Bunun aksine genç erişkinlerdeki kalça kırıkları genellikle motorsiklet kazaları veya yüksekten düşme gibi yüksek enerjili travmalarla meydana gelir. Bu durumlarda olası göğüs, baş, boyun ve batın yaralanmaları araştırılmalıdır. Düşme eğilimi yaşla birlikte görme bozukluğu, azalmış refleksler, vasküler hastalıklar ve eşlik eden kas iskelet patolojileri ile daha da artar. Yaşlı beyaz kadınlarda düşmelerin sadece % 5-% 10 u kırıkla sonuçlanır ve % 2 sinden azı kalça kırığıdır. Bu düşmelerin büyük bir kısmının kalça kırığı ile sonuçlanmaması, düşme mekaniğinin kırık oluşumunda önemli olduğunu göstermektedir (5). 19

Cummings ve Newitt, düşmelerin kalça kırığı ile sonuçlanmasına dört faktörün katkıda bulunduğunu söylemişlerdir (5); 1- Kalça üzerine düşmelidir, 2- Düşmenin enerjisini azaltacak koruyucu refleksler kritik eşikten az olmalıdır, 3- Kalça çevresindeki kas ve yağ dokusu gibi lokal şok emici yapılar yetersiz olmalıdır, 4- Kalça bölgesinde kemik gücü yetersiz olmalıdır. Kalçanın büyük trokantere yakın yan tarafına doğru düşmeler, diğer bölgelere göre daha fazla kalça kırığı ile sonuçlanır. Bu tür düşmeler, kişinin durması veya yavaş yürümesi gibi momentumun az veya hiç olmadığı durumlarda daha sık görülür. Bu durum, yaşlılardaki düşmelerin büyük bir kısmının kırıkla sonuçlanmasını açıklamaktadır. Ayrıca, yaşlılarda kas gücü ve reaksiyon süresi gibi koruyucu yanıtların çok az veya çok geç olması da kırık oluşumunda önemlidir (5). Cilt altı yağ dokusu ve kalçayı çevreleyen kaslar, düşmenin ortaya çıkardığı enerjinin büyük bir kısmını absorbe edebilir. Kas kitlesinin yaşla orantılı olarak azalması, kalça kırığı oluşumunda yardımcıdır. Her ne kadar, kalça bölgesi kasları korumada önemli ise de, bu kasların düşüş sırasında kasılması kalça kırığı sıklığında artışa yol açmaktadır. Bir laboratuar çalışmasında, Hayes ve arkadaşları kaslar gevşekken oluşan düşüşlerde kırık sıklığında % 7 lik bir azalma olduğunu göstermişlerdir (5). Siklik mekanik stresler sonucu da kalça kırığı ortaya çıkabilir. Genç ve orta yaşlı bireylerde tekrarlayan mekanik stresler sonucu normal kemikte ortaya çıkan stres kırığı, yorgunluk kırığı olarak tanımlanmaktadır. Yaşlılar, osteoporoz, osteomalazi ve kemik gücünün azaldığı diğer hastalıklara bağlı olarak, normal aktivitelerde dahi düşük miktarda ve az sayıdaki yüklenmeler, kemik gücünde yetersizliğe yol açabilir. Bu tür bir kırık, yetersizlik kırığı olarak tanımlanır (5). 2.4.2. Belirti ve bulgular: Proksimal femur kırığına maruz kalmış hastanın klinik görünümü tip, şiddet etyolojisine göre çok farklılık gösterebilir. Deplase kırıklar belirgin olarak semptomatiktir. Hastalar genelde geçirilmiş bir travmayı takiben kalça bölgesinde ağrı ve yürüyememe şikayeti ile acil servise başvururlar. Bu hastalarda travmanın oluş şekli, hastanın yaşı, mevcut hastalıkları ve klinik görünümü bize tanı ve 20

tedavide yardımcı olur. Hastanın şuur durumu, mevcut dahili hastalıkları ve ilave travma hikayesi mutlaka sorgulanmalıdır (5). Diğer taraftan deplase olmamış veya impakte kırıklı hastalar ambulatuvar olabilir ve minimal ağrıları olabilir. Ayrıca kalça bölgesinde ağrısı olan ancak daha önce travma geçirmemiş hastalarda olabilir. Durum her ne olursa olsun klinisyen kalça bölgesinde ağrı olan her hastada kalça kırığını ekarte etmelidir. Tüm kırıklarda olduğu gibi mümkün olduğu durumlarda yaralanmanın mekanizmasının tanımlanması önemlidir. Yaşlılarda ki kalça kırıklarının büyük bir kısmı düşük enerjili düşmeler sonucu ortaya çıkar. Buna karşın gençlerde sıklıkla motosiklet kazası gibi yüksek enerjili travmalar sorumludur. Proksimal femurda stres kırığı olan hastalar her ne kadar travmayı spesifik olarak tanımlayamasalar da fiziksel aktivitenin tipi, süresi ve sıklığı konusunda sorgulanmalıdır. Travma öyküsü olmayan hastalarda patolojik kırıklar düşünülmelidir (5). Bu bölge kırıkları kapsül içi kırıklar olmadıklarından erken tedavi avantaj olsa da ortopedik acil sayılmazlar. Yaşlı hastalarda hem ameliyat stresini mümkün olduğunca azaltabilmek hem de ameliyat sonrası rehabilitasyonu kolaylaştırmak açısından dahili sorunların tedavi edilmesinde fayda vardır. Fakat bu sürenin 2 günü geçmesi bir yıl içindeki ölüm oranını 2 kat artırmaktadır (1). 2.4.3. Fizik muayene: Proksimal femur kırığı olan hastalarda deformitenin miktarı kırık deplasmanının derecesi ile orantılıdır, deplase olmayan kırıklı hastalarda deformite olmayabilir. Deplase kırıklarda etkilenen ekstremitede kısalık, dış rotasyon ve abduksiyon deformitesi sıktır (13) Büyük trokantere yakın bölgede palpasyonda gerginlik ve ekimoz görülebilir. Uyluk üst kısmı kanama ve ödem nedeniyle şiştir. Kalçanın hareket açıklığının test edilmesi ağrılı olmaktadır ve bu nedenle kaçınılmalıdır. Her ne kadar kalça kırığı sonrası nörovasküler zedelenme nadir olsa da dikkatli inceleme yine de gereklidir. Daha önceden var olan periferik vasküler hastalıklar veya nöropati dikkatli cilt incelemesi gerektirir ve bu nedenle redüksiyon manevraları sırasında şiddetli baskı uygulamaktan kaçınılmalıdır. Daha önceden var olan sakrum veya topukta bası yaraları değerlendirmeli uygun tedavisi başlanmalıdır (5). 21