Hodgkin Lenfomal Olgular m z n Klinik Özellikleri: 73 Olgunun Sonuçlar Şâmil ECİRLİ, Ali BORAZAN, İbrahim GÜNEY, Banu TEK, Hakk POLAT Selçuk Üniversitesi T p Fakültesi, İç Hastal klar Anabilim Dal, KONYA ÖZET Bu çalışmada; Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı nda Ocak 1993-Aralık 2000 tarihleri arasında teşhis ve tedavi edilen 73 Hodgkin hastalığı olgusunun dosyaları retrospektif olarak incelendi. Hastaların yaş ortalaması 39.9 ± 16 (18-80) yıl idi. Erkek/kadın oranı 1.5 bulundu. En sık başlangıç bölgesi baş-boyun bölgesindeki lenf nodları idi (%80.8) Histolojik subtiplendirmede en sık karışık hücreli (%45.2) görülürken, nodüler sklerozis tip (%37.0) onu takip etti. B semptomları hastaların %78.1 inde vardı. Hastaların %84.9 u ileri evrelerde görüldü (evre 3 %26, evre 4 %58.9). Primer tedavi seçeneği olarak hastaların %76.7 sine sistemik kemoterapi uygulanırken, %12.3 üne radyoterapi ile birlikte kemoterapi ve %11 ine radyoterapi uygulandığı belirlendi. İki yıllık yaşam süresi 60 hastada %93 iken, 5 yıllık yaşam süresi 27 hastada %74 olarak bulundu. Teşhis esnasında hastalığın evresinin yaşam süresi için önemli prognostik faktör olduğu görüldü. Anahtar Kelimeler: Lenfoma, Hodgkin hastalığı, klinik evre, histolojik tip, tedavi, yaşam süresi, retrospektif SUMMARY Clinical Analysis of the Our Confirm Cases of Hodgkin s Disease: 73 Cases We studies all cases records from the Department of Internal Medicine, Medical Faculty of the Selçuk University from January 1993 to December 2000 with the diagnosis and treated of Hodgkin s dissease 73 patients were retrospectively reviewed. The median age of the patients was 39.9 ± 16 years (range, 18-80 years). The male/female ratio was 1.5. The commonest nodal sites were head and neck (80.8%). The mixed cellularity histological subtype was the most commen (45.2%), followed by nodular sclerosis (37.0%). B symptoms were present in 78.1% of patients. At the time of presentation, 84.9% of patients had advenced disease (stage 3= 26%, stage 4= 58.9%). 106
Primary therapeutic options was included 76.7% systemic chemotherapy, and 12.3% radiotherapy and chemotherapy, and 11% radiotherapy. The 2-year relative survival rate of 60 patients was 93% and 5-year survival rate of 27 patients was 74%. The stage at diagnosis are significant prognostic factor in predicting the survival time. Key Words: Lymphoma, Hodgkin s disease, clinical stage, histological subtype, treatment, survey, retrospective GİRİŞ Hodgkin lenfoma (HL) ilk kez 1832 y l nda Thomas Hodgkin taraf ndan tan mlanm ş ve daha sonra onun ad yla an lmaya devam edilmiştir (1). Primer olarak lenf nodlar n, dalak ve karaciğeri etkiler. Karakteristik ve tan koydurucu özelliği Reed-Sternberg (RS) hücreleri ad verilen dev hücrelerdir (1,2). HL günümüzde tedavi edilebilen kanserler aras na girmiştir. Hastalar n dörtte üçü tam olarak iyileşmektedir. Hastal ğ n insidans Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde 3/100.000 iken, İngiltere de 2.4/100.000 olarak belirlenmiştir. Erkeklerde 1.5 kat daha fazla görülür. Epidemiyolojik araşt rmalar sonucu, infeksiyöz mononükleozis geçirenlerde ve tonsillektomi geçirenlerde hastal k daha s k gözlenmektedir. Ayr - ca, immünyetmezlik olanlar, yüksek sosyoekonomik düzey, yüksek eğitim düzeyi, ailenin birey say s n n az oluşu, kişinin ailedeki doğum s ralamas n n ilk s - ralarda yer almas Hodgkin hastal ğ için risk faktörleri olarak suçlanmaktad r. Hastal ğ n patogenezi kesin belli değildir. Patogenezde sitokinlerin çeşitli derecede rolleri olabilir. Hodgkin doku ve hücre dizilerinde IL-2R, IL-4, IL-6 ve IL-9 yap ld ğ bilinmektedir. Ayr ca, IL-1 in fibrozisten, IL-5 in eozinofiliden, yine IL-1 ve tümör nekroz faktörü (TNF) nün ateş, kilo kayb gibi sistemik semptomlardan sorumlu olduklar düşünülmektedir (1-4). Biz, 8 y l içerisinde tespit ettiğimiz HL olgular n sunmay amaçlad k. HASTALAR ve YÖNTEM Selçuk Üniversitesi T p Fakültesi İç Hastal klar Anabilim Dal nda, Ocak 1993-Aral k 2000 tarihleri aras nda yat r larak tetkik ve tedavisi düzenlenen 73 HL li hastan n dosyalar retrospektif olarak incelendi. Hastalar n; cinsiyet, yaş, hastal ğ n başlang ç yeri, klinik olarak Ann-Arbor s n fland rmas, patolojik olarak Rye s n fland rmas, B semptomlar, sedimentasyon, serum laktat dehidrogenaz (LDH) seviyeleri, 2 y ll k ve 5 y ll k yaşam süreleri değerlendirildi. Sonuçlar n değerlendirilmesinde Student s t-testi ve Ki-kare testi kullan ld. BULGULAR HL tan s konulan toplam 73 olgunun 44 ü erkek, 29 u kad nd. Erkek/kad n oran 1.5 idi. Yaş ortalamas ; erkeklerde 40.11 ± 15 y l, kad nlarda 39.42 ± 16 y l bulundu. İki grup aras nda istatistiksel olarak fark bulunmad (p> 0.05). Toplamda yaş ortalamas 39.82 ± 16 (18-80) y l idi. Hastal ğ n başlang ç yeri, olgu say s ve yüzdesi Tablo 1 de gösterildi. En s k başlang ç yeri baş-boyun bölgesindeki lenf bezleri idi (%80.8). Klinik s n fland rma; hastalar n Ann-Arbor s n flamas na göre yap lan evrelere göre dağ l m ve B semptomlar n n varl ğ Tablo 2 de gösterildi. Hastalar n en s k evre 4 (%58.9) ve B semptomlar (%78.1) varl ğ nda hastaneye müracaat ettikleri belirlendi. Tablo 1. Hastal ğ n başlang ç bölgesi ve oran. Başlangıç yeri Sayı % Baş-boyun 59 80.8 Aksilla 6 8.2 İnguinal 5 6.9 Mediasten 2 2.7 Orbita 1 1.4 Toplam 73 100.0 Tablo 2. Klinik evrelere ve B semptomlar na göre hastalar n dağ l m. Evre Sayı % 1 7 9.6 2 4 35.5 3 19 26.0 4 43 58.9 A 16 21.9 B 57 78.1 107
Ecirli Ş, Borazan A, Güney İ, Tek B, Polat H Histopatolojik tipleri Rye s n flamas na göre Tablo 3 te gösterildi. En s k kar ş k hücreli tip %45.2, en az ise lenfositten fakir tip %4.1 oran nda tespit edildi. Hastalar n sedimentasyon ortalamas 51.75 ± 29 mm/saat, LDH ortalamas 405.9 ± 178 U/L olarak tespit edildi. Tedavi olarak; merkezimizde radyoterapi (RT) uygulanmad ğ için, RT uygulanmak üzere evre 1-2 deki 11 hastan n 8 inin sevk edildiği, çeşitli nedenlerle başka merkeze gitmek istemeyen 3 ve diğer hastalara sistemik kemoterapi (KT) uyguland ğ, 9 hastaya KT + RT birlikte uyguland ğ belirlendi. Uygulanan en s k KT protokolü MOPP (mustin + vinkristin + prokarbazin + prednizon) iken, 2. s kl kta MOPP ve ABVD (adriamisin + bleomisin + vinblastin + dakarbazin) protokolünün dönüşümlü uyguland ğ belirlendi. Hasta grubumuzda 2 y ll k yaşam süresi %93.3, 5 y ll k yaşam süresi ise %74.0 olarak bulundu. Ölen olgular n %90.9 unda B semptomlar mevcuttu. TARTIŞMA Hastal ğ n en s k görüldüğü dönemler 20-40 yaş aras ve 70 yaş dolaylar d r. Ayr ca, kad n/erkek oran 1/1.5 civar ndad r (1,5). Bizim olgular m z n yaş ortalamas 39, kad n/erkek oran ise 1.5 idi. Hastal ğ n en s k başlang ç yeri lenf bezleri olup, en çok baş-boyun bölgesindeki lenf bezleridir (1,4,6). Bizim 73 olgunun başlang ç yerleri; baş-boyun %80.8, aksilla %8.2, inguinal %6.9, mediasten %2.7, orbita %1.4 olguda tespit edildi. Canda ve arkadaşlar, 54 HL hastas n n hastal ğ n başlang ç bölgesi olarak; 29 (%53.7) unun boyun, 11 (%20.3) inin supraklaviküler, 4 ünün aksilla, 4 ünün inguinal, 1 inin retroauriküler, 1 er olgunun ise mediastinal, tiroid, deri, dalak ve karaciğer başlang çl olduğunu bildirmişlerdir (6). Sonuçlar m z literatür ve bu çal şma ile uyumlu bulunmuştur. HL de histolojik tip olarak; Rye s n flamas na göre 4 tip e ayr l r. En s k gözlenen tip nodüler sklerozis (%40-60), kar ş k hücreli tip (%30), lenfositten Tablo 3. Histolojik tiplerine göre hastalar n dağ l m. Histolojik tip Sayı % Karışık hücreli 33 45.2 Nodüler sklerozis 27 37.0 Lenfositten zengin 10 13.7 Lenfositten fakir 3 4.1 zengin tip (%5), lenfositten fakir tip (%5) olup, coğrafik bölgelere göre subgruplar n n s kl ğ nda farkl - l klar gözlenmektedir (1,4). Bizim olgular m z n ise %45.2 si kar ş k hücreli, %37.0 si nodüler sklerozis, %13.7 si lenfositten zengin tip, %4.1 i lenfositten fakir tip olarak gözlendi. HL de tedavi öncesi tedaviye cevab ve yaşam süresini; yaş (45 yaş üzeri), klinik evre (3B/4), sistemik semptomlar n varl ğ, karma hücreli ve lenfositten fakir tip, abdominal lenfadenopati, büyük tümör kitlesi (bulky hastal ğ ) olumsuz etkileyen bağ ms z faktörler iken, KT ile ilk 4 dozda tam remisyona girmesi önemli pozitif faktör olup, LDH yüksekliği ilk tedaviye cevab n etkinliğinin az olacağ n n bir göstergesi olmakla birlikte, yaşam süresine etkisinin önemli olmad ğ bildirilmiştir (7). Bizim olgular m z n 5 y ll k yaşam süresi %74 olarak belirlendi. Ölen olgular nda tamam evre 3-4 idi. Takenaka ve arkadaşlar, yapm ş olduklar çal şma sonucunda, tüm hastalarda 5 y ll k yaşam süresini %84.8, evre 2/4 te ise %73.1 olduğunu bildirmişlerdir (8). Kennedy ve arkadaşlar, ABD de ulusal kanser kay t verilerine göre 1985-1994 y llar aras nda 35.033 Hodgkin hastas üzerindeki incelemeleri sonucu, ortalama 5 y ll k yaşam oran n %84.9, stage 1-2 deki oran n ise %90, yaş artt kça yaşam oran n n azald ğ - n, yaş ve evrenin HL de yaşam için önemli faktörler olduğunu bildirmişlerdir (9). Montoto ve arkadaşlar, 37 erkek ve 36 kad n hastada (evre 3 veya 4) yapt klar kombine KT sonucunda 4 y ll k yaşam süresinin hastalar nda %92 olduğunu bildirmişlerdir (5). Yaşam süresi ile ilgili yap lan çal şmalar ile bizim sonuçlar m z uyumlu bulundu. Sonuç olarak bulgular m z genellikle literatür ile uyumlu olup, hastalar n sosyoekonomik ve sosyokültürel seviyelerinin düşük olmas nedeniyle daha çok evre 4 ve B semptomlar n n varl ğ nda hastaneye müracaat ettikleri, ayr ca yaşam süresi için klinik evrenin en önemli parametre olduğu tespit edildi. KAYNAKLAR 1. Glick JH. Hodgkin s disease. In: Wyngaarden JB, Smith LH, Bennett JC (eds). Cecil Textbook of Medicine. 19 th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1992: 955-8. 2. Mc Cunney RJ. Hodgkin s disease, work, and the environment. J Occup Environ Med 1999; 41: 36-46. 108
3. Glaser SL, Jarrett RF. The epidemiology of Hodgkin s disease. Baillieres Clin Haematol 1996; 9: 401-16. 4. Medeiros LJ, Greiner TC. Hodgkin s disease. Cancer 1995; 75(Suppl): 357-69. 5. Montoto S, Camos M, Lopez-Guillermo A, et al. Hybrid chemotherapy consisting of cyclophosphamide, vincristine, procarbazine, prednisone, doxorubicin, bleomycin, and vinblastine (C-MOPP/ABV) as first-line treatment for patients with advanced Hodgkin disease. Cancer 2000; 88: 2142-8. 6. Canda MŞ, Özdemir E, Günel Ö ve ark. Hodgkin lenfomas n n patolojisi ve yeni görüşler. Ege T p Dergisi 1991; 30: 54-59. 7. Smolewski P, Robak T, Krykowski E, et al. Prognostic factors in Hodgkin s disease. Clin Cancer Res 2000; 6: 1150-60. 8. Takenaka T, Mikuni C, Miura A, et al. Alternating combination chemotherapy C-MOOP and ABVD in clinical stage II-IV Hodgkin s disease. Jpn J Clin Oncol 2000; 30: 146-52. 9. Kennedy BJ, Fregmen AM, Menck HR. Hodgkin s disease survival by stage and age. J Am Geriatr Soc 2000; 48: 315-7. YAZIŞMA ADRESİ Uzm. Dr. Ali BORAZAN Selçuk Üniversitesi T p Fakültesi İç Hastal klar Anabilim Dal 42080, KONYA 4. ULUSAL İÇ HASTALIKLARI KONGRESİ www.ichastaliklari2002.org 25-29 Eylül 2002 Kemer-ANTALYA Bilimsel Sekreterya Doç. Dr. Sedat KİRAZ Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi İç Hastal klar Anabilim Dal S hhiye, ANKARA Tel: 0312 310 01 94-311 12 71 Faks: 0312 310 01 94-310 41 79 e-mail: skiraz@hacettepe.edu.tr 109
110 Ecirli Ş, Borazan A, Güney İ, Tek B, Polat H