LENFOMADA ERKEN YAPILAN PET/CT TEDAVİYE YÖN VERİR Mİ?

Transkript

1 1 LENFOMADA ERKEN YAPILAN PET/CT TEDAVİYE YÖN VERİR Mİ? O. Meltem Akay Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Hematoloji Bilim Dalı Ege Hematoloji Onkoloji Kongresi Mart 2015, Çeşme

2 Giriş 2 Son 2-3 dekadda, lenfomalı hastaların prognozunda önemli gelişmeler olmuştur: 1. Lenfoma biyolojisinin anlaşılması ve moleküler patolojideki gelişmeler ile hastalığın daha iyi karakterizasyonu, yeni prognostik gösterge ve terapötik hedefler doğurmuştur. 2. Daha iyi görüntüleme yöntemleri (CT ile daha doğru evreleme, FDG- PET ile fonksiyonel değerlendirme) geliştirilmiştir. 3. Anti-CD20 MoAb ve otolog kök hücre naklini içeren yeni tedavi rejimleri mevcuttur. El-Galaly TC. Cancer Treat Res. 2015;165:125.

3 Giriş Lenfanjiografi Evreleme laparotomisi Bilgisayarlı tomografi (CT) Pozitron emisyon tomografi (PET) ve PET/CT El-Galaly TC. Cancer Treat Res. 2015;165:125.

4 Lenfoma da PET/CT 4 18 F-florodeoksiglikoz (FDG) pozitron emisyon tomografi (PET) ve PET/CT günümüzde lenfomalı hastaların değerlendirilmesinde kullanılan en duyarlı ve özgül görünteleme yöntemidir. Yöntem, pozitron yayan radyonüklidler ile işaretlenmiş glukoz, amino asit, H 2 O gibi bileşiklerin in vivo dağılımlarının görüntülenmesi esasına dayanmaktadır. Podoloff DA. J Natl Compr Canc Netw. 2009; Suppl 2:S1.

5 Lenfoma da PET/CT 5 Kanser hücreleri büyümek çoğalmak yayılmak için ENERJİ ye ihtiyaç duyarlar. Vücutta bu ihtiyaçlarını GLUKOZ ile sağlarlar. Podoloff DA. J Natl Compr Canc Netw. 2009; Suppl 2:S1.

6 Lenfoma da PET/CT 6 Normal dokulara göre malign tümörlerde artmış glukoz kullanımı ve metabolizması PET in temelini oluşturmaktadır. Podoloff DA. J Natl Compr Canc Netw. 2009; Suppl 2:S1.

7 Lenfoma da PET/CT Kullanım Alanları 7 İnisyal evreleme Tedavi sonrası değerlendirme Canlı tümör ve skar dokusu (nekroz veya fibrozis) ayrımında etkindir Tedaviye erken yanıtın değerlendirilmesi Radyoterapi planlaması Rutin takip Zanoni L. QJ Nucl Med Mol Imaging 2011; 55:633.

8 8 Tedavi Sonrası Değerlendirme

9 Tedavi Sonrası Değerlendirme 9 Etkinlik Rezidü tümörün gösterilmesi Tedavi seçimi (± yüksek doz tedavi /kök hücre nakli) Zanoni L. QJ Nucl Med Mol Imaging 2011; 55:633.

10 Tedavi Sonrası Değerlendirme 10 Zijlistra JM. Haematologica 2006; 91:522 Terasawa T. J Nucl Med 2008; 49: NHL, HL 474 HL, 254 NHL Rezidü tümörün gösterilmesinde Rezidü tümörün gösterilmesinde HL da %84 duyarlılık, %90 özgüllük HL da % duyarlılık, % NHL da %72 duyarlılık, %100 özgüllük özgüllük NHL da %33-77 duyarlılık, % özgüllük

11 Tedavi Sonrası Değerlendirme 11

12 Tedavi Sonrası Değerlendirme 12 International Harmonization Project kriterlerine göre lenfomalarda tedaviye yanıt kriterleri Yanıt FDG afiniteli* inisyal PET FDG afinitesi düşük inisyal PET Tam yanıt Parsiyel yanıt Progresif hastalık Stabil hastalık FDG tutan lezyonlarda tam regresyon ve kemik iliği biyopsisi negatif Lezyonların boyutunda %50 den fazla regresyon ve en az birisinde FDG tutulumu varlığı FDG tutan yeni lezyon, FDG tutulumu ile beraber lezyonların boyutunda %50 den fazla artış veya yeni-nüks kemik iliği tutulumu Tam yanıt, parsiyel yanıt veya progresif hastalığa girmeyen grup Lenf nodlarının normal boyuta dönmesi ve ekstranodal hastalıkta tam regresyon Lezyonların boyutunda %50 den fazla regresyon 1.5 cm den büyük yeni lezyon, lezyonların boyutunda %50 den fazla artış veya yeni-nüks kemik iliği tutulumu Tam yanıt, parsiyel yanıt veya progresif hastalığa girmeyen grup PET pozitif lezyon> 2 cm ise FDG tutulumu mediastinal kan havuzu aktivitesinden belirgin Lezyon <2cm ise FDG tutulumu lokal zemin aktivitesinden belirgin

13 Deauville Kriterleri (5 Puanlık Ölçek) 13 Deauville Kriterleri ( pozitif cut-off: 4) 1 puan= uptake yok 2 puan= uptake mediasten 3 puan= uptake > mediasten fakat karaciğer 4 puan= uptake > karaciğer 5 puan= uptake > karaciğer ve yeni hastalık Zanoni L. QJ Nucl Med Mol Imaging 2011; 55:633.

14 Tedavi Sonrası Değerlendirme 14 DBBHL ve HL da tam yanıt ve kür için tedavi sonrası negatif PET gereklidir. PET/CT, kemoterapi bitiminden 6-8hf (en az 3hf) ve radyoterapi bitiminden 8-12hf sonra yapılmalıdır (radyasyon-ilişkili hipermetabolik inflamatuar değişiklikler). Fizyolojik tutulum akılda tutulmalıdır: reaktif diffüz kemik iliği hiperplazisi, diffüz splenik tutulum (tedaviden 2-4hf sonra ve daha yoğun olarak büyüme faktörleri kullanımı ile görülür). Sadece görsel değerlendirme yeterlidir (SUV cut-off değerleri gerekli değildir). Zanoni L. QJ Nucl Med Mol Imaging 2011; 55:633.

15 15 Tedavi Sonrası Değerlendirme NHL ve HL da, PET in negatif prediktif değeri yüksek (%90) iken pozitif prediktif değeri düşüktür (%65). HL daki RT sonrası uzun süreli inflamatuar ve nekrotik değişiklikler Yalancı pozitif sonuçlardan kaçınmak için yeni bir tedaviye başlamadan önce FDG+ lezyonların histolojik konfirmasyonu altın standarttır. HL da persistan soliter kitle, konsolidasyon radyoterapisi için önemli bir belirleyicidir. Yavaş seyirli lenfomalar; KLL, SLL ve MZL da PET/CT ile metabolik yanıtın değerlendirilmesi önerilmemektedir. Zanoni L. QJ Nucl Med Mol Imaging 2011; 55:633.

16 16 Tedaviye Erken Yanıtın Değerlendirilmesi İnterim PET

17 Tedaviye Erken Yanıtın Değerlendirilmesi - İnterim PET 17 Hangi hastada standart tedavi hatta daha az yoğun ve daha az toksik rejimler ile kür sağlanabilir? Düşük riskli hastalar Hangi hastada daha agresif rejimlerin tercih edilmesi gereklidir? Yüksek riskli hastalar Bu yaklaşım ile daha düşük tedavi ilişkili mortalite ve morbidite ile daha yüksek kür oranı elde edilebilmektedir. Risk-temelli tedavi

18 Tedaviye Erken Yanıtın Değerlendirilmesi- İnterim PET 18 Tümör boyutundaki azalmayı değerlendiren CT gibi morfolojik yöntemler tedavi planlaması için temel oluşturamaz. Özellikle bulky HL da tümör boyutunun küçük bir kısmı malign hücrelerden (RS <%1) oluşurken kemoterapiden direkt olarak etkilenmeyen reaktif hücre infiltrasyonu baskındır. FDG-PET ile erken saptanabilen fonksiyonel değişiklikler tedavi yanıtı ve sağkalım süreleri ile yüksek korelasyon gösterir. Zanoni L. QJ Nucl Med Mol Imaging 2011; 55:633.

19 Tedaviye Erken Yanıtın Değerlendirilmesi- İnterim PET 19 Tümör boyutunda küçülme bir süreç gerektirir. Tümör metabolik süpresyonu ise daha hızlı olur. Erken dönemde tümör süpresyonu = FDG tutulumunun azalması veya kaybolması hastalığın KT duyarlı olduğunu, yanıt verdiğini, tedavi sonunda daha iyi yanıt alınabileceğini ve dolayısıyla daha iyi sağkalım oranı elde edilebileceğini gösterir. Zanoni L. QJ Nucl Med Mol Imaging 2011; 55:633.

20 Tedaviye Erken Yanıtın Değerlendirilmesi- İnterim PET 20

21 21 Hodgkin Lenfomada İnterim PET

22 Hodgkin Lenfomada İnterim PET 22 HL tedavisinde kullanılan yeni ajanlar ile hastaların %80 de kür elde edilmektedir. Ancak uzun dönem izlemde ortaya çıkan tedavi ilişkili komplikasyonlar (kardiyovasküler, ikincil kanserler vs) risk temelli tedavinin önemini gündeme getirmektedir. Wintrobe s Clinical Hematology 2014

23 Hodgkin Lenfoma için Prognostik Faktörler 23 İleri Evre: Uluslararası Prognostik İndeks Erken Evre: 1. Serum albumin < 4 g/dl 1. ESH 2. Hemoglobin < 10.5 g/dl 2. Tutulan alan sayısı 3. Erkek cinsiyet 3. Bulky hastalık 4. Yaş> Evre IV 6. Lökosit /mm3 7. Lenfosit < 600/mm3 veya < % 8 dinamik değil, statik parametrelerdir.

24 PETi Erken ve İleri Evre HL da Prognostiktir 24

25 Hodgkin Lenfomada İnterim PET ileri evre (IIB-IV) HL 2 kür ABVD sonrası 2-yıllık olaysız sağkalım PET(-) olgularda %95, PET(+) olgularda %13 Univariate analizde PETi (P <.0001) ve IPS (P <.0001) klinik seyir ile ilişkili iken multivariate analizde sadece PETi (P <.0001) ilişkili bulundu.

26 26 Erken Evre Hodgkin Lenfomada İnterim PET

27 Erken Evre Hodgkin Lenfoma 27 4 kür ABVD + TART standart tedavidir. %90-95 kür elde edilir. Toksisite ve tedavi ilişkili geç komplikasyonları minimize ederken terapötik etkinliğini korumak Zanoni L. QJ Nucl Med Mol Imaging 2011; 55:633.

28 Erken Evre HL: PETi Yanıt Uyumlu Tedavi Stratejileri PETi negatif olgularda doz güvenle azaltılabilir mi? RT tedaviden çıkarılabilir mi? 2. İyi ve kötü prognostik özelliklere sahip olgulara farklı yaklaşımlar uygulanmalı mı? Zanoni L. QJ Nucl Med Mol Imaging 2011; 55:633.

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33 Sonuçlar Evre IA ve IIA HL da 3 ABVD siklusundan sonra mükemmel sonuç elde edilen bir popülasyonu, PET kullanarak ayırt etmek mümkündür. Bu sonuçların aşağıdaki özelliklere sahip bir ortamda elde edilmiş olması önemlidir: Kalite kontrollü PET görüntülerinin elde edildiği PET görüntülerinin merkez laboratuvarında incelendiği Negatif PET sonuçlarının konservatif olarak tanımlandığı PET rehberliğindeki bu yaklaşımın, 10 ve 30 yıllık sağkalım ve ölüm nedeni üzerindeki etkilerinin belirlenebilmesi için uzun süreli izlem gereklidir. Radford J. ASH Abstract 547.

34 34 İleri Evre Hodgkin Lenfomada İnterim PET

35 İleri Evre Hodgkin Lenfoma 35 6 kür ABVD standart tedavidir. BEACOPP-yoğun yüksek riskli hastalarda alternatif olarak uygulanır. Tedavi etkinliğini maksimize etmek Yoğun tedavi ihtiyacı olmayanlarda toksisiteyi azaltmak Zanoni L. QJ Nucl Med Mol Imaging 2011; 55:633.

36 İleri Evre HL: PETi Yanıt Uyumlu Tedavi Stratejileri PETi (+) hastalarda tedavinin yoğunlaştırılması klinik seyri iyileştirir mi? 2. PETi (-) hastalarda kür sayısı azaltılarak, akciğer-toksik bleomisin veya konsolidatif RT tedaviden çıkarılarak toksisite minimalize edilebilir mi? Zanoni L. QJ Nucl Med Mol Imaging 2011; 55:633.

37 37 Agresif Non Hodgkin Lenfomada İnterim PET

38 Agresif Non Hodgkin Lenfomada İnterim PET 38 1 yıllık progresyonsuz sağkalım PETi (+) hastalarda %10-50, erken ve ileri evrede yüksek relaps riski PETi (-) hastalarda % dir. Zanoni L. QJ Nucl Med Mol Imaging 2011; 55:633.

39 Agresif Non Hodgkin Lenfomada İnterim PET 39

40 Agresif Non Hodgkin Lenfomada İnterim PET 40 N: 91 agresif NHL 5 yıllık progresyonsuz sağkalım PETi (-) hastalarda %75 PETi (+) hastalarda %18 (P< 10-7 )

41 Agresif Non Hodgkin Lenfomada İnterim PET 41 N: 311 DBBHL PETi duyarlılığı 0.78 (95% CI, ), özgüllüğü 0.87 (95% CI, ) Klinik ve metodsal heterojeniteye bağlanmıştır

42 Agresif Non Hodgkin Lenfomada İnterim PET 42 Prediktif değerler HL dan daha düşük Düşük PPV (pozitif prediktif değer): Doz yoğun ve intensif tedavilere bağlı yüksek inflamasyon ve infeksiyon riski Rituksimab a bağlı inflamatuar yanıt (ADCC ve CDC etkisi) Semikantitatif ölçüm (DSUV max) önerilir. Düşük NPV (negatif prediktif değer): NHL nin kötü prognozuna bağlıdır. El-Galaly TC. Cancer Treat Res. 2015;165:125.

43 Agresif NHL: PETi Yanıt Uyumlu Tedavi Stratejileri PETi pozitif olgularda daha yoğun tedavi hatta otolog kök hücre nakline erken eskalasyon fayda sağlar mı? Zanoni L. QJ Nucl Med Mol Imaging 2011; 55:633.

44 44 ASH 2014

45 45 ASH 2014

46 46 ASH 2014 Kurallara uygun yapılan ve değerlendirilen PETi agresif NHL lı hastaların seyrini öngörür. KT ve PET arası süre 3 hafta (inflamatuar reaksiyonu önlemek için) Hematopoietik büyüme faktörü uygulanmaz (glukoz biyodağılımında değişimi önlemek için) SUV-bazlı değerlendirme (objektif değerlendirme) (iyi prognostik PETi yanıtı: SUVmax da >%66 azalma ) Daha agresif protokole geçiş seyri olumlu etkilemediğinden, PETi kötü yanıtlı hastalarda sitotoksik rejimde değişiklik önerilmez.

47 47 İndolan Non Hodgkin Lenfomada İnterim PET

48 İndolan Non Hodgkin Lenfomada İnterim PET 48 N: 31 FL 4 PETi (+) hastada ortalama PS 17 ay 7 PETi (-) hastada ortalama PS 30 ay

49 İndolan NHL: PETi Yanıt Uyumlu Tedavi Stratejileri Rekürren ve kürabl olmayan bir hastalık olduğu için kötü yanıtlı hastalarda OKHN veya allokhn ile erken intensifikasyonun faydası yoktur. 2. Birinci progresyona kadar uzun bir süreyi hedeflemek hastalığın uzun doğası nedeniyle survi avantajı olarak yansımaz. 3. Lokalize FL, MZL ve SLL için kesin sonuçları olan çalışmalar mevcut değildir. Zanoni L. QJ Nucl Med Mol Imaging 2011; 55:633.

50 Olgu-1 50 HL li erkek hastanın PET1 (yukarı) ve PET2 (aşağı) görüntüleri. PET1 da bilateral servikal, bilateral supraklavikuler, sol aksiller, mediastinal ve hiler alanlar ile abdominal bölgede üst-alt paraaortik, bilateral iliak ve bilateral inguinal alanlarda multiple hipermetabolik lenf nodları izlenmektedir. Ayrıca dalak ve yaygın kemik iliği tutulumu dikkati çekmektedir. 2. kür ABVD sonrası (PET2) bulguların tamamen kaybolduğu izlenmektedir.

51 Olgu-2 51 NHL li erkek hastanın sırasıyla PET1 (yukarı) ve PET2 (aşağı) görüntüleri. PET1 de bilateral servikal, mediastinal ve hiler alanlar ile abdominal bölgede multiple hipermetabolik lenf nodları dikkati çekmektedir. Ayrıca Karaciğer sağ lob inferior kesimde intestinal segmentte tutulum ile üst torakal vertebralarda ve çevre yumuşak dokuda tutulumlar izlenmektedir. 2. kür CHOP sonrası (PET2) tanımlanan tutulumların azalmakla birlikte devam ettiği dikkati çekmektedir.

52 Olgu kür CHOP sonrası PET3 te intestinal segmentteki lezyonun boyutunda ve FDG uptake inde artış olduğu dikkati çekmektedir.

53 53 Hüttmann A.

54 54 Anahtar Noktalar FDG PET birçok lenfoma alt grubunda kullanılan etkili ve standart bir moleküler görüntüleme yöntemidir. Agresif lenfomalarda tedavi yanıtının belirlenmesinde yüksek tanısal doğruluğa sahiptir ve PET bulguları revize edilmiş yanıt kriterleri arasında yer almaktadır. Tedavi yanıtını değerlendirmede PET bulgularının prognoz ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. PET bulgularına dayanarak tedavinin biçimlendirilmesine ilişkin henüz yeterli veri mevcut değildir ve bu endikasyonda sadece klinik çalışma kapsamında kullanımı önerilmektedir.

55 LENFOMADA ERKEN YAPILAN PET/CT TEDAVİYE YÖN VERİR Mİ? 55

56 56 Sabrınız için teşekkürler..

57 57 LENFOMADA ERKEN YAPILAN PET/CT TEDAVİYE YÖN VERİR Mİ? O. Meltem Akay Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Hematoloji Bilim Dalı Ege Hematoloji Onkoloji Kongresi Mart 2015, Çeşme