VİTAMİN B12 EKSİKLİĞİNDE KLİNİK BULGULAR Prof Dr Adalet Meral Güneş Uludağ Üniversitesi Tıp Fak. Çocuk Hematoloji Bilimdalı
Kanada ABD Avrupa Vejeteryanlıkoranı %8 37 B 12 eksikliği %3 12 Dünyada Sıklık Hindistan B 12 eks. gebelerde %38 56 Afrika gebelerde %44 86 Meksika %25 42 Kore % 3 40 *Clin. Chim. Acta 326: 47, 2002 VITAMIN B12 DEFICIENCY AS A WORLDWIDE PROBLEM Annu. Rev. Nutr. 2004. 24:299 326
Türkiye de Sıklık İstanbul İzmit gebelerde vit B 12 eks. Erken evre hamilelikte %48.8 Geç evre hamilelikte %80.9 Doğum sonrası %60 saptamıştır Şanlıurfa (A.Koç ve ark.2006) 180 gebe ve bebek Orta derece eks (120 160 pg/dl) gebe %24 bebek %18 Ağır derece eks (<120 pg/dl) gebe %48 bebek %23 Ackurt F, (1995 J ) Clin Nutr 49:613 622 A. Koc, J Nutr (2006) 45:291 297
Etiyoloji Diyetin fakir olması: En sık neden Özellikle vejeteryan ağırlıklı beslenme Otoimmun Olaylar: Çölyak Chron s hastalığı IF yokluğu Immerslund Grasbeck Sendromu Enfeksiyon: Diphylobothrium Latum Parazitoz Helycobacter pylori Aklohidri Proton Pompa İnhibitörlerinin uzun süreli kullanımı İleal ve Gastrik Cerrahi Rezeksiyonlar Genetik Vitamin B12 Metabolizmasındaki Eksiklikler
Giardiasis Dünya nüfusunun %20 si infekte Sağlıklı taşıyıcıda B12 eksikliği yapmaz 29 Danimarka lı ishalli (giardia +) çocukta %30 vit B12 düşük Başka bir çalışmada %20 vit B12 düşük saptanmış. Allan LH 2008 Vol.29
Yiyecek Miktar B 12(µg) Sığır ciğeri 100 gr 83.1 Sığır Eti 100 gr 5.6 Koyun eti 100 gr 3 Tavuk eti 100 gr 0.22 İnek sütü 250 gr 1 Koyun sütü 250 gr 0.6 Yumurta 50 gr 0.6 Balık 100 gr 2 10 Deniz tarağı 100 gr 96 VITAMIN B12 DEFICIENCY AS A WORLDWIDE PROBLEM Annu. Rev. Nutr. 2004. 24:299 326
Sosyoekonomik Durum
Günlük B12 İhtiyacı Erişkin 1 2.4 µgr/gün Süt çocuğu 0.4 µgr/gün
Gebelik ve Laktasyonda Vit. B12 Vit B12 den gebelik ve laktasyonda yeterli beslenen anne bebeği: 25mg vit. B12 depo edilmiş olarak doğar. Anne Sütünden her gün 0.25mg/gün alırlar. Her gün 0.1 0.4mg tüketir. Anne sütünde Vit B12 Haptocorrin şeklindedir ve GIS deki proteolitik enzimler ile parçalanmazlar. Vit. B 12 den gebelik ve laktasyonda fakir beslenen anne bebeği: Anne sütünde Vit. B 12 düzeyi düşüktür. (50 85µg/L vs 180 300µg/L)
Klinik Bulgular İnfant Döneminde: <2yaş Nörolojik Bulgular ön plandadır. >2yaş Ergen Çocuklarda: Hematolojik bulgular; anemiye bağlı halsizlik, solukluk, iştahsızlık ön plandadır. Ergen ve Erişkin: Hematolojik ve nörolojik bulgular birliktedir.
İnfant Döneminde Klinik Bulgular Annenin vit. B12 den hem gebelikte hem de laktasyon sırasında fakir beslenmesi en önemli nedendir. Bebeklerde hepatik depolar yeterli olmadığı için, doğumdan sonra ilk 1 12 ay içinde klinik bulgular ortaya çıkar.
Klinik Bulgular 27 bebek Ort yaş. 3 24 ay 25 anne düşük sosyoekonomik Anne ort. B12: 155 pg Bebek ort. B12: 100 pg Semptom ve Bulgular Solukluk %96.3 Beslenmeyi red %81 Apati %66.7 Hipotoni %66.7 Gelişme geriliği %63 Motor gerilik %59 Dil papillada atrofi %59 Göz teması kurmama %52 Kusma %40.7 Irritabilte %30 Tremor %14.8 Anormal baş hareket %3.6
Vitamin B12 Metabolizma İki enzimatik reaksiyon B12 ye bağlıdır; 1. Homosistein Methionin 2. Metil Malonil Co A Süksinil Co A
Miyelin Oluşumu
Ado Cbl Miyelinizasyon için gerekir
TNF alfa ve Epidermal Büyüme Faktörü Arasında Dengesizlik Vitamin B12 eksik erişkinlerin serumunda ve BOS da ; TNF alfa yüksek, Epidermal Büyüme Faktörü düşük bulunmuştur. SAM düzeyindeki düşüklüğün glial hücrelerden TNF alfa salınımını artırdığı düşünülmektedir. TNF alfa nin da demiyelizasyonda ve subakut kombine dejenerasyonda etkili olduğu düşünülmektedir. Vitamin B12 verilmesi ile yuksek TNF alfa normal düzeye gelmektedir. Çocuklara ait bir veri yoktur. Scalabrino G 2001
Laktat Birikimi Horstmann M 2003
Demiyelinizasyon Bulguları Apati Hipotoni Dil ve ekstremitelerde istemsiz hareketler (Tremor vb.) Konvulziyon MRI: Miyelin kaybı ve serebral atrofi, serebral ödem
Vitamin B12 Demyelinizasyon MRI Bulgusu: Serebral Atrofi Ganesan S 2013
a. 4aylık Ciddi yavaşlama b. 8 aylık Epileptik dalgalar c. Tedavi sonrası Normal dalgalar
Tedavi ile Baş Çevresindeki Büyüme Korenke C 2004
a. 4 aylık Demiyelinizasyon ve serebral atrofi b. ve c. 7 yaşında: Hafif ventriküllerde genişleme, miyelinde azalma ve corpus callosum hipogenezi Korenke C 2004
Dror DK 2008
Yılmaz S 2015
2015
2013
2011
B12 eksikliği 45 hasta (20 E/25K) 19 çocuk sadece anne sütü Tedavinin 12.ayında BERA VEP ve Denver II testi ile hematolojik parametreler
Semptomlar (19 hasta) Solukluk %84 Kusma %30 Büyüme geriliği %30 Hipotoni %25 Konvulziyon %30 Peteşi %10 13/19 hastaya tedavinin 1.yılında VEP BERA yapıldı: VEP BERA %20 uzama Denver II testinde %15 gerilik Hematolojik bulgular 1 2 ayda tamamen normal (12,6 gr/dl)
Pansitopeni 7 aylık erkek acil servise yaygın peteşi ile başvurdu. İnfant lösemi? Fizik Bakı: Soluk görünümde, Karaciğer 2 cm palpabl, Bacaklarda peteşileri var, Desteksiz oturamıyor, baş kontrolü yeni başlamış
9 aylık kız 3 hafta önce başlayan yaygın ödem ile Anne vejeteryan, sadece anne sütü alıyor Hb:8.3 gr/dl, MCV:104 fl Hasta vit B12:49 pg, anne vitb12:185 pg Vit B12 tedavisi ile ödem çözüldü
8 aylık kız sadece anne sütü alıyor Israrla katı gıda alımını ret ediyor Muayenesi ve psikomotor gelişimi normal Labarotuvar Hb:9.1 gr/dl MCV: 105fl Vit B12:125 pg Anne Hb: 15 gr/dl Vit B12:180 pg
Vit B12 tedavisinden 1 ay sonrası yaşa uygun beslenmeye başlıyor. Vit B12 eksikliği olan bebeklerde anne sütünükesmeyi %53 83 reddediyor. Hipotoniden dolayı katı gıda yutulması zorlaşıyor.
1. Melanin taşınması bozulması 2. Artmış melanin sentezi (artmış tirozin seviyesine bağlı) 16 ay kız hasta Burun kanaması ile acil servise Soluk, hiperpigmentasyon, hipotoni Hb:4.9 gr/dl, Lökosit: 3700 mm3 Plt:86 000mm3, VitB12:123 pg Anne vit B12:195pg Tedavi ile hiperpimentasyon ve kan tablosu düzeldi