SENKOP Kardiyoloji perspektifinden Dr. Timur Meşe

Syncoptein (kısa kes)

To whom it may concern, the world undergoes change in the human consciousness. As this consciousness changes, so does the world.

Amaç Doğru tanı basamakları Gerekli tarama testleri Egzersiz ile ilişkisi Tehlikesi Tedavisi

Senkop Çevresindekilerde (aile, okul, arkadaş) anksiyeteye neden olur Sık başvuru

Senkop Geçici bilinç ve postür (kas tonus)kaybı Yetersiz serebral perfüzyon Sıklıkla benign, yaralanma %15 Kardiyak senkop! Özellikle egzersizle ilişkili SENKOP Nonspesifik, Hasta tam olarak doktora ne ifade etmek istediğini anlatmakta güçlük çeker Bayılma duygusunun anlatılması ayırıcı tanıda önemli

Epidemiyoloji Acile baş vuru % 0.125 Adolesan öncesi % 15 %75 nörokardiyak (vazovagal)

Senkop Çocukların %15 (Her 6-7 çocuktan biri) 8-18 yaş arasında bir senkop atağı geçirir. 6 yaş öncesinde Konvülzyon Katılma nöbetleri Öyküde ağrı, kızgınlık, korku

Senkop KARDİYAK NONKARDİYAK NÖROKARDİYAK

NONKARDİYAK SENKOP

Vertigo Disequilibrium Lightheadedness

Vertigo Hasta yakınması Başım dönüyor, etrafım dönüyor Genel neden r/o Vestibüler hastalıklar Periferik (labirentinokoklear)/mss hastalığı

Disequilibrium Hasta yakınması Dengemi kaybeder gibi oldum, düşecek gibi oldum Genel neden Sensöriyel veya santral nörolojik disfonksiyon r/o Sensöriyel-MSS

Disequilibrium Vertigosuz denge problemi Yürümede güçlük; sendeleme Çocuklarda çok nadir Vestibüler disfonksiyon ve ataksi

Lightheadedness Hastanın yakınması Sersemledim, sersem gibi, ilaç almış gibi Genel neden r/o Anksiyete veya depresif bozukluk Anksiyete/depresyon, hiperventilasyon, ilaç?

Dizziness Mental durumda değişiklik Ciddi r/o MSS Vertigo Lightheadedness Vertigo Dönme Etrafta uçuşma Lightheadedness Sıklıkla hiperventilasyon Psikolojik komponent Anksiyete Depresyon Panik atak

HİPOGLİSEMİ Olası bir sebeb Çocuk ve adolesanlarda nadir IDDM li vakalarda KŞ düştükçe, hasta halsiz, aç, terli,ajite, konfüzyon ve mental durumda değişikliktir. Yakınmalar giderek artar ancak hasta hemodinamik olarak stabildir.

Hipoglisemi Öykü Semptom Tanım Açlık, insülin tedavisi Açlık, halsizlik, terleme Solukluk, terleme, bilinç kaybı nadir Nabız/tansiyon Süre Dadiren düşük, veya hafif taşikardi Değişken Postsenkop Tekrar Yiyerek düzelir Duruma bağlı

Presenkop

Presenkop Hastanın şikayeti Film koptu, bayıl-dım, Genel neden r/o Yetersiz serebral perfüzyon Senkop

Presenkop Film koptu Hasta bilincini kaybedecekmiş hissini yaşar ancak bilincini ve postürünü kaybetmez Presenkop gerçek senkop patofizyolojisine bağlı olabilir veya olmayabilir ama senkop gbi araştırılmalıdır

NÖROPSİKİYATRİK SENKOP

KONVÜLZYONLAR Aura Fokal, tonik, klonik, Post iktal Genelde boylu boyunca uzanmış hastalarda Absans nöbetleri Panik atak, histrionik kişilik; hiperventilasyona sekonder, olasılıkla hipokapni ve solunumsal alkolaza bağllı serebral kan akımında değişiklik. Hastalarda boğulma hissi, nefes almada güçlük, göğüste sıkışma hissi, ellerde uyuşma ve titreme ve görsel değişiklikler

Nöropsikiyatrik (Hiperventilasyon) Öykü Semptom Tanım Anksiyete Nefes almada güçlük, korku, klastrofobi, Ajite, hiperpneik Nabız/tansiyon Süre Orta dereced Düşük/düşük <5 dakika Postsenkop Tekrar Halsiz veya bazal durum Duruma bağlı

Senkopal migren Öykü Semptom Tanım Başağrısı Aura, migren, kusma Soluk Nabız/tansiyon Süre Değişmez <10 dakika Postsenkop Tekrar Başağrısı, sıklıkla oksipital Duruma bağlı

Konvülzyon Öykü Semptom Tanım Herhangibir zamanda Aura Konvülzyon, inkontinans Nabız/tansiyon Süre Değişiklik olmaz veya hafif taşikardi değişken Postsenkop Tekrar Postiktal letarji, konfüzyon Değişken

Histeri Öykü Semptom Tanım Her zaman seyirci vardır Psikolojik sıkıntı Kibarca artistik düşer Nabız/tansiyon Süre Değişiklik yok Değişken Postsenkop Tekrar Normal, bazal durum değişken Genelllikle adölesan Her zaman seyirci var Anlatırken genellikle çok sakindirler, her şeyi en ince detaylarına kadar anlatırlar, bilinç kaybının olmadığını gösterir, hemodinami değişiklik olmaz, solukluk, terleme, solunum değişiklikleri olmaz, çok kibarca düşerler ve hiç yaralanma olmaz, bu işten ikincil kazancı öğrenmek sorunun anahtarıdır.

Vaka 1 Berk 11 yaşında okulunun basketbol takımında yıldız oyuncu ikinci kez bayılma yakınması ile acil servise getiriliyor. Dış sahada basket oynarken dirseği potanın kenarına çarpıyor küçük bir kesi oluşuyor kendi kanını görüyor ve bayılıyor. Bir dakika içinde uyanıyor, bulantısı var, harareti artmış ve terlemiş.babasıda kendinin kurban kesilirken ve kan verirken bayıldığını söylüyor

Vaka 2 Ayşe 15 yaşında TRT müzik korosunda şarkı söylerken bayılma atağı geçiriyor. Kendisi bir sıcaklık hissttiğini, midesinin bulandığını, başında bir hafiflikle görmesinin değişerek siyah bir tünele baktığı hissine kapıldığını ve sonra herşeyin karardığını söylüyor. Bilinç kaybı 20-30 saniye sürüyor, arkadaşları bayılmadan önce betinin benzinin attığını solduğunu belirtiyorlar. Kendine geldiğinde yorgun, hasta gibi hisettiğini ve 1 saat süreyle başının ağrıdığını belirtyor

Vaka 3 Cenk futbol oynarken bayılıyor. Kendi anlatımına göre göğsünde bir ağırlık ve çarpıntı hissediyor ve her şey aniden kararıyor. 2-3 dakika sonra uyanıyor. Ailede 30 yaş öncesi ölen iki akraba öyküsü var

Vaka 4 Merve 19 aylık, huzursuzluk,ağlama krizleri ile moraran, pelte gibi halsiz ve hareketsiz düşen ikinci defasında tonik postürde bir dakika nabzı alınmayan bir kız çocuğu acile getiriliyor

4 vakada senkop Neden farklı Ayırıcı tanı farklı

Nörokardiyojenik (vazovagal senkop)

Nörokardiyojenik senkop Nöral güdümlü Vazovagal Nörokardiyojenik Refleks

patofizyoloji Ortak yol Kardiya out put ta geçici azalma sonucu serebral perfüzyonun bozulması Kardiyak out put Venöz dönüşte azalma Vazomotor değişiklikler Primer disritmi Serebral vasküler tonusta bozulma

Head-up tilt test Bulantı, solukluk, terleme, Hipotansiyon <60mmHg (sistolik) Bradikardi (40/dk) Junctional ritm, asistoli Supin pozisyona gelince düzelir

Bezold-Jarisch refleksi Parasempatik-sempatik dengesizlik Periferik vazodilatasyon (venodilatasyon, flight-or-fight) Iskelet kaslarında kasılma yok kalbe venöz dönüş azalır Kardiyak kontraktilitede artma ancak doluş yetersiz Vagal yanıt bradikardi, venodilatasyon Kardiyak out put dahada azalır Senkop- supin pozisyon Sağ kalbe dönüş artar Sempatik tonusta artış, kalp hızında artış düzelme

Head-up tilt test Hipotansif senkopun 3 mekanizması Kardiyoinhibitör yanıt Primer bradikardi, sıklıkla geçci asistoli ve takiben hipotansiyon Vazodepresör yanıt Kalp hızı relatif olarak korunmuştur Miks

tilt Vagal efferent Kalp hızı Azalmış venöz dönüş BP LVEDV BEYİN BP SENKOP Kateşol Inotropi kontraktilite reflü vazodilatasyon Sempatik tonus BP

Nörokardiojenik (vazodepresör) Öykü Semptom Tanım Dinlenme anında, dik postürde Solukluk,bulantı,görsel değişiklikler Kısa süreli, havale Nabız/tansiyon Süre Düşük/düşük <1 dakika Postsenkop Tekrar Kalıcı solukluk, terli, sıcak, dik postürde tekrarlar sık

Primer Nörokardiyojenik Vagal(Vazovagal) Öykü Semptom Tanım Enjeksiyon, kan görme Solukluk,bulantı, Kısa süreli, konvülzyon nadir Nabız/tansiyon Süre Düşük/düşük <1 dakika Postsenkop Tekrar Kalıcı solukluk, dik postürde tekrarlar Duruma bağlı

Nörokardiyojenik (sekonder) miksiyon, defekasyon Öykü Semptom Tanım Idrar sonrası Solukluk,bulantı, Kısa süreli, konvülzyon Nabız/tansiyon Süre Düşük/düşük <1 dakika Postsenkop Tekrar Kalıcı solukluk, terli, sıcak, dik postürde tekrarlar sık

Nörokardiyojenik (sekonder) öksürük,yutkunma,yutma Öykü Semptom Tanım Paroksismal öksürük Öksürük Ani başlangıç Nabız/tansiyon Süre Değişmeyebilir <5 dakika Postsenkop Tekrar Halsizlik, bazal durum Duruma bağlı Olasılıkla uzun süren intratorasik basınç artışı venöz dönüşü ve kardiak out put u azaltır

Nörokardiyojenik (sekonder) Hassas karotis Öykü Semptom Tanım Sıkı boyun bağı, atkı, baş çevirme Vague,görsel değişiklikler Ani başlangıç solukluk Nabız/tansiyon Süre Genellikle Düşük/düşük <5 dakika Postsenkop Tekrar Halsizlik, bazal durum Duruma bağlı

Sık Nörokardiyojenik (sekonder) Breath holding spell 6 yaş altında senkopun temel nedeni Tipik atak Ajitasyon uzamış ekspirium, görünür siyanoz, ve arkasından kollaps ve sıklıkla tonik postürde sonuçlanan ağlama krizi. Aileler çok tedirgin olur. Bazen vagal tonustaki refleks artış 15-30 saniye süren asistoli (malignant breath holding)

Nörokardiyojenik (sekonder) Saç tarama Yutma Gerinme Ortodontik girişim refleks vagal bradikardi Servikal omur anomalileri Dental travma

Nörokardiyojenik senkop Prodromal öykü önemli Ön uyarısız veya egzersiz anında oluşansenkop öncelikle primer kardiyak nedeni düşündürür, bunuda morbiditesi ve potansiel mortalite riski vardır.

KARDİYAK SENKOP Yapısal-aritmojenik Nadir ancak ani ölüm riski nedeni ile çok önemli Disritmiler kardiyak senkopun en sık nedeni aynı zamanda en letal ve ataklar sırasında en sessiz olanı SVT, VT, Bloklar en sık

Kardiyak senkopla birlikte kısa süreli tonik ve klonik konvülzif atak asistoliden 10-20 saniye sonra kısa süreli ve post iktal fazı yok Adam-Stokes Sendromu, bu vakalar kardiyologtan önce nöroloğa başvurur.

Kardiyojenik senkop LVOTO Öykü egzersiz Semptom Tanım Göğüs ağrısı, nefes almada güçlük Egzersiz sırasında veya sonrasında ani, solukluk Nabız/tansiyon Süre Düşük/düşük değişken Postsenkop Tekrar Halsizlik, kalıcı solukluk, terli, sıcak, Değişken

Pulmoner hipertansiyon Öykü Semptom Tanım Herhangibir zamanda ancak sıklıkla egzersizle ilgili Nefes almada güçlük Siyanoz, soluk Nabız/tansiyon Süre Düşük/düşük Değişken Postsenkop Tekrar Halsizlik, kalıcı siyanoz sık

Miyokardit Öykü Semptom Tanım Post viral enfeksiyon, egzersiz Nefes almada güçlük, göğüs ağrısı, çarpıntı Soluk Nabız/tansiyon Süre Düşük/düşük Değişken Postsenkop Tekrar Halsizlik Duruma bağlı

Kardiyak tümör -kitle Öykü Semptom Tanım Rekumbet, paroksismal Nefes almada güçlük, göğüs ağrısı Soluk Nabız/tansiyon Süre Düşük/düşük Değişken Postsenkop Tekrar Bazal durum değişken

Koroner arter hastalığı Öykü Egzersiz Semptom Tanım Nefes almada güçlük, göğüs ağrısı Soluk Nabız/tansiyon Süre Düşük/düşük Değişken Postsenkop Tekrar Halsiz ve göğüs ağrısı Duruma bağlı

Disritmi Öykü Semptom Tanım Herhangibir zamanda Çarpıntı göğüs ağrısı Soluk Nabız/tansiyon Süre Yüksek veya Düşük/düşük Genelllikle <10 dakika Postsenkop Tekrar Halsizlik veya bazal durum değişken

Değerlendirme Öykü Birçok hasta için çok önemli Zaman, son öğün, olayı başlatan nedenler, asosiye semptomlar(çarpıntı, göğüs ağrısı, baş ağrısı, nefes almada güçlük, bulnatı, terleme, görsel işitsel değişiklikler.) Senkop anında hastanın pozisyonu Senkopun süresi Bilinç kaybı (çok önemli) Atak sırasında ve sonrasında hastanın durumu Ilaç

Aile öyküsü Ani ölüm Miyokar enfarktüsü 30 yaş altı ölüm Disritmi KKH Konvülzyon Metabolik hastalık

Fizik muayene Genellikle normaldir ancak Ciddi FM; nörolojik- kardiyovasküler Vital fonksiyonlar Kardiyak muayene Nörolojik Göz dibi Romberg DT, cerebellar fonksiyon, propiosepsiyon

Senkoplu hastaya yapılacak tanısal araştırmalar öykü ve fizik muayeneye göre belirlenir Senkop saatler veya günler önce olduğu için kan şekeri, eletrolit bakmanının sınırlı değeri var

İyi EKG; Ritm Özellikle non sinüs ritmler ve bradikardi PR, QRS, QT/QTc Özellikle manuel, P, qrs, t dalgaları hipertrofi, dilatasyon disritmi riski Çarpıntı ile ilişkili senkop Holter, event recording, Ekokardiyografi Üfürüm, ailede erken ölüm, kardiyomiyopati, şüpheli EKG

Efor testi Egzersizle ilişkili senkop, EKG, TA monitörizasyonu Kan basıncı monitörizasyonu Disritmi EPS Otonoik semptomlarla pozisyona bağlı senkop HEAD UP TILT TABLE TESTING (tilt)

Uzamış bilinç kaybı Konvülzyon Postiktal faz (konfüzyon) Nöroloji konsültasyonu EEG!! BT!!!!! MRG!!!!!!!!!!!

Tilt testi Presenkop-senkop vakalarında son 10-15 yılda yaygın kullanımı var Teorisi; Senkoba neden olan ortostatik stresslerin presipitan faktör olması Hasta yakın monitörizasyon altında iken (KTA, EKG, TA) semptomlarla ilişkileri izlenir

Spesifite Uygulanacak grubu öykü,fm ile seçersen iyi Sensitivite %85 Hastanemizde 1999

Uygulama Basit ancak biraz uzun Supin yatar, EKG, TA monitörizasyonu İV yol (bizde yok) Dinlenme periodu 70 dereceye yatak getiriliyor 30-45 dakika Senkop veya süre sonunda supin pozisyona dön

Uygulama ALTIN STANDART YOK Pozitif vakaları beta blokerle tekrarlama Beta bloker ver Fenilefrin stimülasyonu Oral alfa agonisti ver SF (%0.9) mineralokortikoid

TEDAVİ Sebeb uygun tedaviyi belirler Senkoba neden olan primer kardiyak disritmi ise Tıbbi Kardiyoversiyon Defibrilasyon Stabilizasyon sağlanınca EPS

Acil olarak ne yapalım Tamamen açılana dek supin yatsın Sonra yavaşça otuturt Destekle ayağa kaldır Hızla kaldırısan senkobu tekrar tetikleyebilirsin

Nörokardiyojenik senkop Tedavi Volüm ekspansiyonu Su- tuz alımını arttır (geldiği gibi gider) Mineralokortikoid (Florin F, Astonin 0.1mg X 1-2/gün) + 1 gm tuz/gün Preadolesan adolesan 2-3 haftada 1-2 kg su dolaşıma katılmış olur

Beta bloker Artmış parasempatik tonusa benzeyen vagal tonusu önler Alfa agonist psödoefedrin, efedrin- teofilin kombinasyonu kalp hızını ve periferik damar tonusunu arttırır, refleks bradikardi ve vazodilatasyonu önler Serotonin agonistleri Sertralin refrakter senkoplarda önerilmektedir.

Özet ÖYKÜ FİZİK MUAYENE EGZERSİZ VE ZORLANMA İLE OLAN EGZERSİZ VE ZORLANMA İLE OLAN SENKOPLAR TEHLİKELİDİR EKG ŞART TİLT TESTİ SAĞLIKLI ÇOCUKTA ADOLESANDA EN SIK SENKOP NEDENİ NÖROKARDİYOJENİK-VAZODEPRESÖR SENKOP, BENİGN VE GEÇİCİ

Senkop ani ölüm habercisi olabileceği için ciddiye alınmalı ve gerekli tarama testleri yapılmalı