KÜNT BATIN TRAVMASI SONUCU GELİŞEN SOLİD ORGAN YARALANMALARINA GÜNCEL YAKLAŞIM

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR. LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ II. GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ ŞEF: PROF.DR.MUSTAFA GÜLMEN KÜNT BATIN TRAVMASI SONUCU GELİŞEN SOLİD ORGAN YARALANMALARINA GÜNCEL YAKLAŞIM UZMANLIK TEZİ DR. KADİR KORAY BAŞ 1

İstanbul - 2005 ÖNSÖZ Bir doktor ve bir cerrah olarak bu kutsal mesleği en iyi şekilde icra edebilmemiz için bize vermiş olduğu, sabır, destek ve güven dolu engin bilgi birikimi ve deneyimleri için sayın hocamız Prof.Dr.Mustafa Gülmen e teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım. Eğitimime olan katkılarından dolayı kliniğimiz şef yardımcısı Sn.Op.Dr. Nejdet Bildik, eski başasistanı Sn.Op.Dr.Orhan Şad ve uzmanları Sn.Op.Dr.Ayhan Çevik, Sn.Op.Dr.Hüseyin Ekinci, Sn.Op.Dr. Mehmet Altıntaş, Sn.Op.Dr.Gülay Dalkılıç ile eğitim süremizi birlikte geçirdiğimiz ve çok iyi birer cerrah olarak eğitimlerini tamamlayan Sn.Op.Burak Kadıoğlu, Sn.Op.Dr.Selçuk Kaya ve Sn.Op.Dr.Metin Yarıcı ya verdikleri destekten dolayı ve gerek ameliyathanemizde gerekse servisimizdeki yardımlarından dolayı başta Aml.Hemş.Nesrin Bozgun olmak üzere tüm hemşire ve personelimize teşekkürü bir borç bilirim. Cerrahi eğitimimin başlangıç dönemini geçirdiğim Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Bölümü nden Sn.Yr.Doç.Dr.Çağatay Daphan ve Sn.Yr.Doç.Dr.Kuzey Altınuraz a ve bana Amerika Birleşik Devletleri nde kendileri ile çalışma şansı vererek kendimi geliştirme fırsatı sağlayan Saint Louis Üniversitesi Genel Cerrahi Bölümü hocalarından Sn.Prof.Dr.Frank Johnson, Sn.Prof.Katherine Virgo,Ph.D. ve As.Prof.Anil Bahadursingh e bana verdikleri emek için teşekkür ederim. Ve, bu yüce mesleği layikiyle taşıyabilmem için gereken insani değerleri bana sevgiyle verdikleri ve hayatımın her aşamasında beni sabırla destekledikleri için aileme sonsuz minnetlerimi sunarım. 2

Dr. K. Koray Baş GİRİŞ 1 GENEL BİLGİLER 2 MATERYAL VE METOD 34 BULGULAR 35 TARTIŞMA 41 SONUÇ 46 KAYNAKLAR 48 3

GİRİŞ : Künt batın travması sonrası gelişen solid organ yaralanmalarının nonoperatif tedavisi, günümüzde her genel cerrahın orta düzeyde gelişmiş bir hastanede yapabileceği seviyeye gelmiştir. Böylece travma merkezlerinin ve travma cerrahlarının öncü rolü, bu tür tedavilerin diğer cerrahlarca da geniş ölçüde benimsenmesiyle zaman içerisinde azalmıştır. Bu gün, artık gerekli yakın takibin yapılabildiği ve yeterli tıbbi donanımın olduğu her hastanede, yüksek gradeli yaralanmaların bile önemli bir kısmı başarıyla nonoperatif olarak tedavi edilebilmektedir. Bu konuda 20. yüzyılın ikinci yarısında başlayan araştırmalar, geçen zamanla birlikte hızla artmıştır. Başlangıçta, bu tedavi yöntemi ile ilgili olarak ortaya konan bazı olumsuz düşünceler, yapılan çalışmaların tahmin edilenden çok daha iyi sonuçlar vermesiyle geçerliliklerini kaybetmişlerdir. Ayrıca künt karın travması nedeni ile yapılan laparatomilerde, karaciğer yaralanması saptanan hastaların büyük bir çoğunluğunda batıniçi kanamanın durmuş olduğunun görülmesi ve cerrahi girişim uygulanmış olan böbrek yaralanmalarında gereksiz nefrektomi oranlarının yüksek olduğunun saptanması, solid organ yaralanmalarında cerrahları konservatif tedaviyi bir seçenek olarak göz önünde bulundurmaya itmiştir (1,2,3). Bu konuda yapılan çalışmalar sonucunda hemodinamik stabilite ve içi boş organ yaralanmasının olmaması, solid organ yaralanmalarının nonoperatif tedavisinin iki değişmez şartı oldugu bugün herkes tarafından kabul edilmektedir. Bu şartlar, solid organ yaralanmalı bir hastanın, nonoperatif tedavi sürecine dahil edilebilmesi için gerekli olan şartlardır. Bu iki şartın varlığından emin olmak, solid organ yaralanmasının nonoperatif tedavisinin en zor ve en önemli kısmını oluşturur(1). Bu çalışmamızdaki amacımız, künt batın travması sonrası gelişen solid organ 4

yaralanmalarında uyguladığımız tanı, takip ve tedavi prensiplerimizdeki zaman içerisindeki değişiklikleri gözden geçirerek, son yıllarda giderek artan oranda başarılı sonuçlar alınan nonoperatif tedavi protokolündeki uygulamalarımız ve bu konuya olan yaklaşımımızın güncelliğini irdelemektir. GENEL BİLGİLER TARİHÇE : Travma sözcüğü Yunanca kökenli "Tpavma" yani yara kelimesinden gelmektedir(2). Travma dünyanın gelişmiş ülkelerinde önde gelen ölüm nedenlerinden biridir(3). Travma ile ilgili ilk yazıya Mısır' da M.Ö. 3000 ve 1600 yılları arasında yazıldığı düşünülen Edwin Smith papirüsünde rastlanmıştır. Burada baştan ayağa kadar multipl yaralanmalı 48 olgu ele alınmaktadır. M.Ö. 2500 ile 1500 yılları arasında Sushnuta adlı Hintli bir hekim 100 civarında cerrahi aleti tanımlamış, kopan kulakların dikilmesi ve burun rekonstrüksiyonundan bahsetmiştir. Antik Yunan' da Hipokrat' ın travmalı hasta tedavisi konusunda çalışmaları olmuştur (2,4). Daha sonraki dönemlerde, travma konusunda gelişmeler askeri hekimlerin savaşlar sırasındaki birikimlerini kaleme alması ile olmuştur. İlk hastaneler Romalılar devrinde kurulmuştur. Yaralı askerler önceleri zengin kişilerin evlerinde bakılırken,daha sonraları çadır ve baraka düzenine geçilmiştir. Böylece günümüz sahra hastanelerinin temeli atılmıştır. Sir John Pringle, İngiliz ordularında cerrahi komutan olduğu 18. yüzyıl ortalarında Kızıl Haç fikrini geliştirmiştir(2,4). Asırlar boyunca travma sonrasında sık rastlanan kanama, ağrı ve infeksiyon gibi bulgular cerrahların korkulu rüyası olmaya devam etmiştir. Ancak Dr.Pasteur' un bakterilerin infeksiyon etkeni olduğunu göstermesiyle ve Lister' in antiseptiği tanımlaması ile infeksiyon alanında büyük ilerlemeler olmuştur. Kanama ve ağrıda gelişen teknoloji içinde sorun olmaktan çıkmıştır. 19. yüzyılda Napoleon' un komutanlarından Dominique Jean Larrey cerrahlığın yanında kullanılan gıdaların 5

denetlenmesi ve sanitasyon anlamında çok önemli düzenlemeler yapmıştır. Ayrıca Larrey "uçan ambulans" adını verdiği ve atların çektigi arabalar ile yaralıları savaş alanlarından cerrahi müdahalenin yapıldığı çadırlara taşımıştır. Böylece, günümüzde modern hasta taşıma sistemleri devreye girmiştir. Kırım savaşı sırasında, önceleri Londra' da hasta bakımı yapmış olan Florence Nightingale ilk kez gerçek anlamda hasta bakımını gerçeklestirmiş ve böylece günümüz hemşireliğinin temeli atılmıştır(2,4). I.Dünya savaşı patlak verdiğinde bilimsel açıdan deneysel araştırmalara ağırlık verildiğinden, travma konusunda önceki dönemlere göre birçok ilerlemeler kaydedilmiştir. Ancak tüm bunlara rağmen bu savaş, travmalı hastanın bakımı konusunda bir çok eksiğin ortaya çıkmasına neden olmuştu. II.Dünya savaşında ise; artık nükleer fizik ve elektronik monitorizasyon olanakları ile antibiyotik tedavisi devreye girmiştir. Kore savaşında ise; seyyar askeri cerrahi hastaneleri oluşturulmuş ve kısaca MASH (Mobile Army Surgical Hospital) olarak adlandırılmıştir(2,4). Ülkemizde tıp eğitiminin temeli Selçuklular dönemine rastlamaktadır. Ancak, bu dönemde eğitim Türkçe olarak yapılmış, ancak yazılar Arapça olarak gerçekleşmiştir. Bu durum Türk hekimliği üzerinde doğunun etkisinin uzun sürmesine neden olmuştur. Osmanlılar döneminde ordumuz tüm cephelerde savaştığı için çeşitli seyyar hastaneler kurulmuş ve dönemin askeri cerrahları bu konuda engin deneyimler edinmişlerdir. Asıl gelişmeler Cumhuriyet' in kurulması ve bu çalışmaların Gülhane Askeri Tıp Akademisi çatısı altında yapılması ile yaşanmıştır. Zaman içinde savaşların durulması sonucunda cerrahlar daha çok sivil travmalar ile uğraşmak zorunda kalmışlar ve travma cerrahisi eğitimi diğer ülkelerde olduğu gibi ülkemizde de, sivil ya da askeri tüm cerrahların konu ile ilgilenmesini gerektirmiştir (5). 1900'lü yılların başında dalak yaralanmalarının nonoperatif tedavisinin mortalitesi neredeyse %100 idi. Bu nedenle splenik yaralanmalarda splenektomi herkes tarafından kabul edilen bir tedavi seçeneği olmuştur. Bu yaklaşım King ve Schumacker 'in 1951 yılında splenektomi sonrası öldürücü enfeksiyon gelişen 5 çocuğu bildirmeleri ile tartışılmaya başlandı (6). Kısa süre sonra az sayıda çocuk cerrahı, dalak yaralanması 6

olan çocukların bazılarının yakın takiple ve sadece yatak istirahati ile iyileşelebileceklerini ileri sürdüler. İlk yayınlar, solid organ yaralanmalarının konservatif tedavisi konusundaki belirsizlikler ve kuşkular nedeni ile katı kısıtlamalar getirmişlerdir; Hemodinaminin stabil olmaması, eşlik eden içi boş organ yaralanmasının olması, cerrahi müdahele gerektirecek karın dışı yaralanmanın olması, yaşın 55'in üzerinde olması, hastanın multitravmalı oluşu, birden fazla solid organ yaralanmasının olması, kooperasyonu olmayan hastalar, BT'de grade IV ve üzerinde yaralanma tespit edilmesi, koagülopati, yaralanan solid organda başka patolojilerin varlığı ( enfeksiyon, kan hastalığı, siroz, amiloidoz vs.), yaralanan organda daha önce de yaralanma olması, intraperitoneal 1000 cc ve daha fazla kan varlığı, ilk 24 saatte 4 üniteden fazla kan transfüzyonu gerektirmesi durumlarında solid organ yaralanmalarının konservatif olarak tedavi edilemeyeceği değişik yayınlarda yer almıştır (7,8, 9, 10,11). Nonoperatif tedavi prensipleri, 1980' lerde, abdominal bilgisayarlı tomografi incelemesi sırasında fark edilen, hemodinamik açıdan stabil karaciğer yaralanması olan hastalarda, uygulanmaya başlandı. Erişkin cerrahisinde o zamana kadar ağır basan görüş, solid organ yaralanmalarında kanamayı cerrahi olarak durdurmak ve içi boş organların yaralanmalarının gözden kaçmasını önlemek yönünde olmuştur (7,8). Son yirmi yılda cerrahi tavrın radikal olarak değişmesinde en büyük etken bilgisayarlı tomografi (BT), girişimsel radyoloji ve yoğun bakım alanlarındaki teknolojik gelişmeler olmuştur. Solid organ yaralanmalarında konservatif tedavi alanında yayınlanan geniş serilerin % 96-98 başarı, % 0.3-0.5 mortalite gibi insani şaşırtan oranlar bildirmesi bu konuya ilgi duymayan cerrahları bile ilgi alanına çekmeyi başarmıştır. Günümüzde ilerlemiş görüntüleme tekniklerinin de yardımıyla solid organ yaralanması olan çocuk ve erişkin pekçok hasta laparatomi gerekmeksizin tedavi edilebilmekte, yaralı organda kanamanın durmasının yanısıra, iyileşme de gerçekleşmektedir (7). Karın travmaları, baş, boyun ve toraks travmalarından sonra üçüncü en sık ölüm nedenidir. Tüm travmaya bağlı ölümlerin % 10 u karın travmalarına bağlıdır. Karın travmaları kafa ve göğüs travmalarından daha az ölümcül olmalarına rağmen, kendisine 7

bağlı ölümlerin erken tanı ve tedavisi yapıldığında en yüksek oranda önlenebilir travma grubu olması nedeni ile önemini korumaktadır. Dünyada ve Türkiye de Travma : ABD' de travma, dünyanın bir çok gelişmiş ülkesinde olduğu gibi; 0-44 yaş grubunda birinci ölüm nedeni olarak yer almaktadır(12). ABD' de 1992 yılında travma nedeni ile ölümler arasında % 47 ile ilk sırayı almıştır (13). Ülkemiz nüfusunun % 81,8 ' i travma grubu olan 0-44 yaş grubunda yer almaktadır(14). Ülkemizin sahip olduğu genç nüfus nedeniyle, travmaya doğru yaklaşım Türkiye' de daha çok önem kazanmaktadır. Ülkemizde, travma nedeniyle ölümlerde, trafik kazaları birinci sırada iş kazaları ise ikinci sırada yer almaktadır(14). Bilindiği gibi travma, ülkelerin ekonomilerine ciddi maliyetler yükleyen bir sorundur. Ülkemiz şartlarında bu maliyetin kaynağı sıklıkla resmi kurumlar tarafından karşılanmaktadır. Ülkemizde erişkin nüfusun %72,7' sinin travma gibi acil durumlar için sosyal güvencesi varken %27,3' nün ise hiçbir güvencesi yoktur. Bu yüzden travmanın hem topluma, hem de travmaya maruz kalanlara maliyeti düşünülmesi gereken bir diğer konu olarak karşımıza çıkar. YARALANMA MEKANİZMASI Oluş mekanizması bakımından trafik kazaları, iş kazaları, yüksekten düşme ve darp gibi olaylar künt travma grubuna girerler. Künt solid organ yaralanmalarında, Avrupa ülkelerinde olduğu gibi, ülkemizde de trafik kazaları en ön sırayı almaktadır. Trafik kazalarında ön koltukta oturan kişilerde, emniyet kemeri kullanımı yoksa bu risk ciddi şekilde artmaktadır. Özellikle aracın hızının ani olarak azaldığı deselerasyon döneminde sürücüler direksiyon tarafından kompresyona uğrarlar. Aynı mekanizma yüksekten düşme olgularında da geçerlidir. Karaciğer sıklıkla arka sektör (VI. ve VIII. segmentler) ve ön sektörden (IV., V., VI. segmentler) yırtılır. Ancak koruma önlemlerinin 8

zarar verdiği ender durumlar da vardır. Emniyet kemerinin göğüs kısmının kompesyonu ile karotis ve subklavian arter yaralanmaları, kaburga kırıkları, sternum kırıkları olabilir. Emniyet kemerinin karın kısmı ile de ince barsak, kolon, mesenter yaralamaları oluşabilir. Hava yastığı kornea abrazyonu, keratit, kalp rüptürü servikal torakal kırıklara neden olabilir ancak emniyet kemeri ve hava yastığı yarar/zarar dengesi göz önüne alındığında kullanılması önerilmektedir (15). Künt bir cisim tarafından karına direk gelen bir darbede ise, daha geniş bir yüzeyi tutması nedeniyle, karaciğerin merkezi bölümü (IV. V. ve VI. segmentler) hasar görebilir. Kaburgalar ile omurga arasında sıkışma sonucunda karaciğer (özelikle kaudat lopta, I. segment), duodenum ve pankreasta yaralanma oluşabilir. Künt travma sonucunda, sağlam bir glisson kapsülü altındaki karaciğer parankimi hasar görebilir ve bunun sonucunda da kapsül altı veye parankim içi hematom oluşabilir. Benzer yaralanma mekanizmaları diğer solid organlar için de geçerlidir. Karnın Anatomik Bölgeleri : Karın travmalarında gerek kullanılacak tanı yöntemlerini belirlemek, gerekse de yaralanabilecek organları tahmin açısından yaralanmanın hangi karın bölge ya da bölgelerini ilgilendirdiği son derece önemlidir. Karın anatomik olarak üç bölgeye ayrılır : 1. Peritoneal bölge: İki bölüme ayrılır : Yukarı karın bölgesi (intratorasik karın): Alt torakal bölge olarak da adlandırılır. Yukarıda ve önde 4. interkostal aralık; arkada ve üstte 7. interkostal aralık ve altta son kotlar ile sınırlıdır. Diyafragma, karaciğer, mide, dalak ve transvers kolon bu bölgede yer alır. Ekspiryumda diyafragma 4. interkostal aralığa kadar yükseldiğinden, özellikle bu bölgenin penetran yaralanmalarında karın içi organ yaralanma ihtimali daima göz önünde bulundurulur. Künt travma nedeniyle son kotlarda fraktürü olan hastalarda karaciğer ve dalak yaralanması olup olmadığı araştırılır. Aşağı karın bölgesi: Yukarıda transvers kolon yanlarda ise çıkan ve inen kolon ile sınırlı olan bu bölgede ince barsaklar yer alır. Penetran travmalarda en sık yaralanan 9

bölgedir. 2. Retroperitoneal bölge: Karında arka parietal peritonun arkasında yer alan bölgedir. Bu bölgede yer alan organların yaralanmalarında tanı oldukça zordur. Aort, vena kava, pankreas, böbrekler ve üreterlerin tamamı ile duodenum ve kolonun bazı bölümlerini içerir. 3.Pelvis bölgesi: Rekrum, mesane, iliak damarlar ve genital organları içerir. Pelvis kırıklarında bu organlarda yaralanma olabileceği düşünülür. Kadın vajinal tuşe ile genital organlarda yaralanma varlığı ya da hamile hastalarda gebeliğin akibeti hakkında bilgi edinilmeye çalışılmalıdır. KARIN TRAVMALI HASTAYA YAKLAŞIM Karın travmalarında ana hedef yaralanma mekanizması ne olursa olsun karın içi organlarda yaralanma olup olmadığının saptanmasıdır. Bu amaçla teshis yöntemi basitten karmaşığa doğru bir yol izler. Tüm travma hastalarında olması gerektiği gibi, izole karın travmalarına yaklaşımda da öncelikle ABCDEF ilk değerlendirme sistemi kullanılır ve daha sonra karın travmasının teşhisine yönelinir. A-Airway: Havayolunun sağlanması (servikal immobilizasyon ile birlikte) B- Breathing: Solunum ve ventilasyon C- Circulation: Dolaşım ve kanama kontrolü D- Disability: Nörolojik durum E- Exposure: Elbiselerin çıkartılması F- Foley sonda AAirway (Hava yolunun sağlanması ve servikal immobilizasyon) : Değerlendirme sırasında mutlaka havayolunun açık olup olmadığı kontrol 10

edilmelidir. [ Yaralıya "Nasılsınız?" "Size ne oldu?" gibi basit sorular yönelterek şokun durumu hakkında fikir sahibi olunabilir. Normal bir sesle cevap alınmalı, nefes zorluğu, kaba bir ses veya cevap verilmemesi durumlarında ise solunum yoluna ait bir problem olduğu düşünülmelidir. Hırıltılı solunum, siyanoz ve yardımcı solunum kaslarının kullanılması, havayolu obstrüksiyonunu işaret eder. İlk değerlendirme sırasında yabancı cisim varlığı araştırılmalı, havayolu obstrüksiyonu yapabilecek yüz, mandibula, trakea ve larinks patolojileri olup olmadığı kontrol edilmelidir. Travma sonrasında refleks kusmalar nedeni ile havayolu gıda artıkları ile engellenebilir. İlk müdahaleyi yapan hekim eline eldiven giyerek yaralının ağız boşluğunu temizlemeli, dili öne doğru çekmeli ve ağız boşluğuna airway veya havayolu adı verilen, dilin arkaya kaçıp solunum yolunu tıkanmasını engelleyecek olan plastik maddeyi yerleştirmelidir. Havayolu dört şekilde açılabilir : 1 - Maske ve ambu ile destek 2- Entübasyon: Orotrakeol veya nosotrakeol yolla 3- İğne knikotroidotomisi (penkütan transtrakeol ventilasyon) 4- Cerrahi krikotirodotomi veya trakeostomi Havayolu açıklığı sağlanırken, boyun omurgasının oynatılmamasına ve korunmasına özen gösterilmelidir. Baş ile boynun boyunluk ile immobilizasyonu gerekmektedir. B- Breathing: Solunum Havayolu açıklığı sağlandıktan sonra yeterli oksijen ve ventilasyon sağlanmalıdır. Tüm travmalı hastalara, oksimetre ile kontrol edilerek oksijen desteği verilmelidir. Şu durumlar yetersiz ventilasyona sebep olabilir: (16,17) 1 - Tansiyon pnomotoraks 2- Açık pnomotoraks 11

3- Pulmoner kontüzyon 4- Flail Chest: Dört ya da daha fazla kaburganın en az iki yerinden kırılması sonucu gelişir. Paradoksal solunum vardır. 5- Masif hemotoraks: >1,500 ml den fazla kanama Bu patolojiler fizik muayene ve akciğer filmi ile saptanabilir. Tansiyon pnomotoraksın tanısı solunum sıkıntısına teşkil eden şu durumların varlığıyla konabilir: - Travmalı olmayan tarafa doğru trakeal deviasyon - Boyun venlerinde distansiyon veya sistemik hipotansiyon - Travmalı tarafta subkutan amfizem Bu durumlarda acil olarak göğüs tüpü takılmalıdır. C- Circulation: Dolaşım ve kanama kontrolü; Yaralanma sonrası hipotansiyon, aksi ispat edilmedikçe hipodemi ile açıklanmalıdır. Dolaşan kan hacmi azalınca, beyin perfüzyonu bozulur ve bu da bilinç düzeyi değişikliklerine neden olur. Buna karşın; Şuuru açık olan bir hastanın da önemli miktarda kan kaybı olabileceğini unutmamak gerekir. Dolgun ve yavaş bir periferik nabız genellikle normovolemi belirtisiyken, hızlı ve filiform bir nabız, sıklıkla hipovoleminin erken bulgusudur (16,17). Karotis nabzının palpe edilmesi için en az 60 mmhg, femoral arter nabzının palpe edilmesi için 70 mmhg, radial arter nabzının palpe edilmesi için ise 80 mmhg sistolik tansiyon gerekir (17,18). İntravenoz sıvı desteği en az iki adet periferal katater yolu ile yapılmalıdır. Kan alınmalı, kan grubuna bakılmalı ve hemogram takibi yapılmalıdır. Sıvıların akışı konan intravenöz tüpün kalınlığı ile doğru orantılı, uzunluğu ile ters orantılıdır. Bu yüzden kalın ve kısa anjiocutlar tercih edilmelidir (19). Kanama miktarı tahmini olarak bilinirse kolayca verilecek sıvı miktarı belirlenebilir. Tablo 1. Kanamanın sınıflandırılması ( 17 ) 12

I. derece Kanama miktarı <750 II. derece III. derece IV. derece 750-1500 1500-2000 >2000 %15-30 %30-40 %40 (ml) Kanama miktarı <% 15 (% kan hacmi) Nabiz ( dk ) 72-100 100 120 140 TA ( mmhg ) Normal Normal Azalmış Azalmış Solunum hızı 12-20 20-32 32-40 >40 30 20-30 5-15 <5 Şuur düzeyi Hafif ajitasyon Orta ajitasyon Konfüzyon Letarji Sıvı tedavisi Kristaloid Kristaloid Kristaloid + kan Kristaloid + kan (dk) idrar miktarı ( ml/saat ) Pratikte travmalı hastalarda üç şekilde damar yolu sağlanabilir ; 1-Perkutan venöz yol: Antekubital bölge venleri öncelikle tercih edilir. En az iki adet geniş çaplı kateterle intravenoz damaryolu sağlanmalıdır. 2- Cut-down: Damaryolunun cerrahi yöntemle açılmasıdır. Öncelikle ayakbileği hizasından safen ven tercih edilir. 3- Santral venöz yol: Santral venöz yol, subklavyen veya jügüler ven kullanılarak sağlanır. Sıvı resüsitasyonundan çok verilen sıvı miktarının az veya fazla olduğunu kontrol etmekte kullanılması daha uygundur. Sağlıklı bir kişide +4 ile +10 cm H2O arası basıncın sağlanması yeterli resüsitasyonu gösterir. Damar yolu sağlandığında mutlaka kan grubu tayini ve "crossmatch" için örnek alınmalıdır. Ayrıca, tam kan sayımı, üre, şeker, kreatinin, sodyum, potasyum ve izoenzimler gibi biyokimyasal parametrelere bakılır. Femoral arter veya radial arterden 13

heparinli enjektöre alınan örnekten arteriyel kan gazı çalışılır. İntravenöz sıvı tedavisine dengeli bir kristaloid solüsyon ile başlanması uygundur. Travma sonrası oluşan şok çoğunlukla hipovolemiktir. Erişkinlerde genellikle 15 dakika içinde 2 L Ringer laktat, çocuklarda ise 20 ml/ kg dengeli izomix solusyonun verilmesi ve hastanın hemodinamik durumunun bu sürenin sonunda tekrar değerlendirilmesi uygundur. Yetişkinde Ringer laktat yerine izotonik de kullanılabilir. Şayet sıvı replasmanına rağmen hemodinamik stabilite sağlanamıyorsa kan transfüzyonuna başlanmalıdır. Travma sonrası en sık hipovolemik şok görülür ve klasik bulguları şunlardır; -Taşikardi - Mental değişiklik - Hipotansiyon - Terleme - Takipne - Solukluk İlk resusitasyona rağmen hastanın genel durumu düzelmezse; - Ciddi kafa yaralanmaları - Trakeobronşiyal sistem yaralanmaları - Durmayan intratorasik kanamalar - Perikard tamponadı - Koroner arter hava embolisi - Karın içi kanamalar olabileceği düşünülmelidir (16). D- Disability: Nörolojik durum 14

Bu değerlendirme sırasında hastanın şuur düzeyi, pupillerin büyüklüğü ve ışığa cevabı araştırılmalıdır. Glasgow koma skoru ise nörolojik durum hakkında daha detaylı bilgi veren hızlı, basit, hastanın sağ kalımı için değerli ipuçları veren ve sıklıkla kullanılan bir değerlendirme metodudur (18). Tablo 2. Glaskow koma skalası ( 18 ) Motor yanıt puan Sözlü yanıt puan Göz açma puan Emirlere uyar 6 Oryente 5 Spontan 4 Ağrıyı lokalize eder 5 Konfüze 4 Sözlü uyaranla 3 Ağrıyla çeker Anlamsız 3 Ağrıyla 2 Yok 1 4 kelimeler Fleksor yanıt 3 Anlamsız sesler 2 Ekstansor yanıt 2 Yok Yok 1 1 E- Exposure: Elbiselerin çıkartılması Hasta çoğunlukla elbiseleri kesilerek, tamamen çıplak hale getirilmelidir. Ayrıca serumların vucut ısısında verilmesi ve resüsitasyon odasının ısıtılması, hastanın hipotermiden korunmasında yararlı olacaktır. F- Foley sonda: İdrar çıkışı hastanın hemodinamik durumu hakkında iyi bir göstergedir. Travma hastalarında idrar rutin olarak tetkike gönderilmelidir. Üretra yaralanması düşündüren ; - dış meatusta kan görülmesi 15

- skrotumda hematom - prostatın yüksekte bulunuşu veya rahme eklenmesi gibi durumlarda mesane sondası takmaya uğraşılmamalıdır. Mesane sondası takmadan önce mutlaka genital ve rektal muayene yapılmalıdır(16). Moniterizasyon ; 1- Tansiyon Arteriel ve Kardiak Nabız Sayısı ; Hasta takibinde 15 dakika aralar ile tansiyon arteryel ve nabız kontrol edilmelidir ve kayıtlanarak değişimleri izlenmelidir. 2- EKG ; Tüm politravma hastalarında EKG gereklidir. Açıklanamayan taşikardi, atrial fibrilasyon, premature ventriküler kontroksiyonlar ve ST segmenti değişiklikleri gibi ritim bozukluklan kalp kontüzyonunun belirtisi olabilir. İleti bozukluklarında, kalp tamponadı, tansiyon pnomotoraks, ileri hipovolemi, hipotermi; Bradikardi ve erken vuruların varlığında ise; hipoksi ve perfüzyon yetersizliği akla gelmelidir(16). 3- Saatlik İdrar Çıkışı ; Erişkinde = 0,5 ml/ kg /saat Çocuklarda= 1 ml/ kg/ saat 1 yaşın altindaki bebeklerde = 2 ml/ kg/ saat ise resüsitasyon yeterli demektir. (16) 4- Santral venoz basınç (CVP) +4 ile +10 cmh2o aralığında tutulmaya çalışılır. 5- Solunum sayısı ve arter kan gazı analizi ; Dakika solunum sayısı ve arter kan gazları travma hastasının havayolu ve solunumu hakkında fikir verebilir. 6- Pulse oksimetri 16

Hemoglobinin oksijen doyumunu kolometrik olarak ölçen bir metottur. Parmak, topuk veya kulak memesine yerleştirilen bir prob yardımıyla ölçülebilir. Detaylı Değerlendirme; A- Anamnez Allerji varlığı, kullandışı ilaçlar, ne zaman yemek yediği, travma oluş şekli araştırlmalıdır. Araçiçi trafik kazalarında; yaralının aracın hangi bölümünde oturduğu, emniyet kemeri varlığı, araçtan dışarı fırlama olup olmadığı araştırılır. B- Fizik muayene Baş: Görme keskinliği, pupilla büyüklüğü, konjonktiva ve göz dibinde kanamalar, penetran yaralama, kontakt lens varlığı, lens dislokasyonu yönünden araştırılmalıdır. Maksillofasiyal bölge: Havayolu obstrüksyonu yapmayan veya ciddi kanaması olmayan maksillofasiyal travmalar, yaşamı tehdit eden esas lezyonlar tedavi edildikten sonra ele alınmalıdır. Servikal bölge ve boyun: Maksilkofasiyal ve kafa yaralanmaları olan hastalar,stabil olmayan boyun omurgası yaralanması grubunda kabul edilmelidir. Bu nedenle detaylı boyun tetkikleri tamamlanmadan yaralının servikal immobilizasyonu kaldırılmamalıdır. Nörolojik bozukluğun olmaması boyun omurgası yaralanması olmadığına kanıt değildir. Boyun omurgasında önemli hassasiyet bulunması, cilt altı anfizeminin olması, trakea deviasyonu ayrıntılı muayenede saptanabilir. Karotis arterlerinde palpasyonda thrill ve oksültasyonda sufl aranmalıdır. Erken dönemde hiçbir belirti vermeden, geç dönemde karotis diseksiyonu veya tıkaması oluşabilir. Göğüs : Göğüsün ön ve arka duvarının inspeksiyonu ile açık pnomotoraks ve büyük 17

flail chest yelken göğüs segmentleri görülebilir. Belirgin bir göğüs yaralanması sıklıkla kendini ağrı ve dispne ile belli eder. Tek tek kaburgalar klavikula, sternum kontrol edilir. Muayene oskultasyon ile tamamlanmalıdır. Kalp seslerinin dikkatli dinlenilmesi ile seslerin derinden gelmesi tamponad lehine değerlendirilmelidir. Hemotoraks ve pnomotoraksın kesin olarak kanıtlanması için toraks grafisi çalışılmalıdır. Perine, Rektum ve Vagen: Detaylı muayenede mutlaka rektal muayene yapılmalıdır. Kanın varlığı, rektal mukozanın bütünlüğü ve sfinkter bütünlüğü araştırılmalıdır. Vaginada kan ve laserasyonların bulunması önemlidir ve olası bir pelvis hasarı için inceleme yapılmalıdır. Doğurganlık yaşıdaki kadınlarda gebelik testi istenmelidir. Lokomotor sistem: Kemiklerin palpasyonla hassasiyeti ile krepitasyon aranmalı ve hareketlerin yeterliliği araştırılmalıdır. Pelvis krıkları araştırılmalıdır. Pelvisin künt travmaları genelde kompleks fraktürler ile sonuçlanır. Direk grafi ile de tanı konabilirse de bilgisayarlı tomografi (BT) ile pelvik stabilite daha iyi tespit edilebilir. Pelvis kırıklarında hayati tehdit eden hemorajiler olabilir. Ayrıca olası bir yaralanma için mesane ürogram ile değelendirilmelidir. Extremite fraktürleri x-ray de tespit edilebilir.fizik muayenede damar yaralanmaları yonünden periferik nabızlar kontrol edilmelidir. (16,17) Nörolojik muayene: Detaylı bir nörolojik muayenede extremitelerin motor ve sensoryel değerlendirmesinin yanı sıra hastanın bilinç durumunun, pupil çapının ve ışığa yanıtının değerlendirilmesi gerekir. Felç ve kismi hissizlik spiral bir yaralanmanın göstergesidir. Spinal yaralanma kesin olarak ekarte edilene kadar, boyunluk ve spiral tahtalar ile hastanın immobilizasyonu sağlanmalıdır. Hasta başka bir sağlık kurumuna nakledilecekse veya henüz spinal yaralanma olmadığı kanıtlanmamış ise mutlaka servikal immobilizasyon sağlanmalıdır. Nörolojik problemi olduğu düşülen hastalar için erken dönemde bir nöroşirurji konsultasyonu gereklidir. (16,17,18) Karın muayenesi: Öncelikle; karıniçi organ yaralanmasının tanısı konulmalı ve cerrahi girişim gerekebileceği düşünülmeli ve ardından organlara özgün yaralanmalar 18

araştırılmalıdır. İlk fizik muayenede bir özellik bulunmaması, karın içi yaralanma olmadığına bir işaret değildir. Aynı kişi veya aynı ekip tarafından yakın gözlem ve sık aralıklarla fizik muayene künt karın yaralanmalarında arzulanan yaklaşımdır. Zaman içinde karın bulgularının degişebileceği akıldan çıkarılmamalıdır. Pelvis ve kaburga kırklarında karın muayenesi, bu bölgelerde duyulan ağrıdan dolayı çok rahat yapılmayabilir. ABDOMİNAL TRAVMADA TANI YÖNTEMLERİ TANISAL PERİTONEAL LAVAJ (TPL) : Künt abdominal travmada yeri, ultrasonografinin ve gelişmiş tomografinin kullanılmasıyla çok azalmıştır. Tanısal Peritoneal Lavaj (TPL) intraperitoneal kanı % 98 göstermesine rağmen bazı önemli dezavatajları vardır; 1) Hangi organın yaralandığını gösteremez 2) Retroperitoneal ve diafragma yaralanmalarını tespit edemez 3) Az miktarda kan için bile çok duyarlı olduğundan nonterapotik bir laparotomi nedeni olabilir. TPL günümüzde ultrasonografinin ve tomografinin kullanılamadığı veya net bilgi veremediği durumlarda, intraperitoneal kan veya içi boş organ içeriğinin varlığını tetkik etmek için yapılabilen bir tanı yöntemi olarak kullanılabilinir. Hızlı ve ucuz İnvaziv Çok duyarlı Hastanın başka bir departmana gitmesine gerek yok Hemodinamik stabilite gerektirmez Karın içi sıvının karakterini gösterebilir Aktif kanamanın var olup olmadığını göstermez İçi boş organ yaralanmalanrında güvenilirliği az (4-6 saat geçmeden lökosit gösterilemez) 19

Solid organ yaralanmalarının yerini belirleyemez Diafragma ve retroperitoneal organ yaralanmalarında basan,rısızdır(11,20). ACİL BİRİMDE US ; Künt batın travmalı hastanın acilde US ile değerlendirilmesi hızla artmaktadır. Tekniğin öğrenilmesinin kolay olması, kısa bir süre içinde intraperitoneal kan varlığı göstermesi ve ucuz olması bu konuda etkendir. (21, 22, 23) 1995 yılında Rozych 'nin yaptığı çalışmada acil serviste travma cerrahı tarafından yapılan ultrasonografik incelemenin % 81.5 sensitivite ve % 99.7 spesifiteye sahip olduğu gösterilmiştir (23). Günümüzde yüksek çözünürlüklü görüntüleme, multifrekanslı özel transduserlerin de US'ye eklenmesi ile US'nin hem etkinliği hem de kalitesi artmıştır. Şu ana kadar yapılmış yakın tarihli pekçok çalışma iyi ultrason eğitimi almış bir travma cerrahının, travma hastasının US değerlendirmesini ve yorumlamasını başarıyla yapabileceğini söylemektedir. Teknik geliştikçe ve deneyim arttıkça yaralanmanın anatomik derecesi daha düzgün ve net olarak ortaya çıkacaktır. Hasta başında yapılan US gelecekte künt abdominal travmalı, hemodinamisi stabil veya instabil hastalarda ilk görüntüleme yöntemi olarak BT'nin yerini alacaktır. Pahalı değil Hasta başında yapılabilir Hemodinamik stabilite şart değil Yapan kişinin deneyimi ve yorumu çok önemli Oldukça duyarlıdır Karın içi sıvının karakterini göstermez Aktif kanamanın var olup olmadığını göstermez İçi boş organ yaralanmalarında başarısız Solid organ yaralanmalarında güvenilebilir Solid organ yaralanmasında derecelendirme zor Künt travmalarda başarılı Penetran yaralanmalarda güvenilirliği az 20