SOLUNUM SİSTEMİ FİZİK MUAYENESİ Dr. FÜSUN TOPÇU
FİZİK MUAYENE(FM) 1. İnspeksiyon, 2. Palpasyon, 3. Perküsyon, 4. Oskültasyon
Genel İnspeksiyon Hastanın genel durumu Horner sendromu (myozis, pitozis, enoftalmus,aynı taraf yüzde terleme kaybı, kırmızılık, lokal ısı artışı, ödem) Siyanoz Vena cava superior sendromu Juguler vende dolgunluk (konstrüktif perikardit, KKP,VKSS) LAP Tiroid Çomak parmak
Semptom ve Bulgular: Semptom ve bulgular obstruksiyonun akut veya kronik gelişimine Obstruksiyonun derecesine göre farklılık gösterebilir. Dispne(%50) Yüzde, boyunda, gövdenin üst yarısında ödem (pelerin tarzında) Toraksda ciltte venlerde genişleme Baş ağrısı, kafada dolgunluk hissi Konvülsiyon, serebral ödem, koma Siyanoz Larinks ödemi
VCSS Etyoloji Malign Hastalıklar : 1.Ak Ca: a) Küçük hücreli b) Squamöz hücreli c) Adeno ca d) Büyük hücreli ca 2. Lenfomalar 3. Metastatik ( Meme ca, Germ hücreli tm, Timoma vs)
CVSS Etyoloji BENİNG HASTALIKLAR: Mediastinel Fibrozis VC trombüs TBC Sarkoidoz Guatr
İNSPEKSİYON ekstremite ÇOMAK PARMAK 1-şant teorisi 2-hümoral teori 3-nörojenik teori Hipoksi; VEGF, platelet-derived growth factor, hypoxia-inducible factor (HIF)-1α, HIF-2 α Hipoksi: Kapiller dansitede artış
NORMAL ÇOMAK PARMAK
ÇOMAK PARMAK I-PRİMER 1-familyal idiopatik 2-pakidermoperiostozis II-SEKONDER A-PULMONER 1-BRONKOJENİK CA (Malign mezotelioma) 2-kistik fibrozis 3-interstisyel fibrozis 4-BRONŞEKTAZİ, (abse,ampiyem) 5-arteriovenöz malformasyon (pulmoner AV fistül) 6-hepatopulmoner sendrom B-KARDİOVASKÜLER 1-siyanotik konjenital kalp hastalıkları 2-subakut bakteriel endokardit C-GİS 1-karaciğer(hepatoma,portal veya bilier siroz) 2-enflamatuar barsak hastalıkları (ülseratif kolitis, crohn hast.)
ÇOMAK PARMAK I-PRİMER 1-familyal idiopatik 2-pakidermoperiostozis ((hipertrofik osteoartropatinin herediter formu,yüz ve kafa derisinde kırışık) II-SEKONDER A-PULMONER 1-neoplazmlar (br.ca,mpm,fibröz mezotelioma)(diğer torasik neoplazmlar;özefagus kanseri, lenfoma dahil) 2-kistik fibrozis 3-interstisyel fibrozis 4-akciğer enfek.(bronşektazi,abse,ampiyem) 5-arteriovenöz malformasyon (pulmoner AV fistül) 6--HIV-ilişkili komplikasyonlar (enf.,lip) B-KARDİOVASKÜLER 1-siyanotik konjenital kalp hastalıkları 2-subakut bakteriel endokardit 3-enfekte aortik bypass greft 4-Aort cerrahisi 5-Takayasu arteriti, Behçet Hastalığı C-GİS 1-karaciğer(hepatoma,hepatopulmoner sendrom, portal veya bilier siroz) 2-enflamatuar barsak hastalıkları (ülseratif kolitis, crohn hast.) 3-enfeksiyon (amebik kolit,basilli dizanteri) 4-özefagial striktür
UNİLATERAL ÇOMAK PARMAK Vasküler hastalıklar Subklavian arter anevrizması Brakial AV fistül Omuzun subluksasyonu Median sinir yaralanması Lokal travma Hemipleji
Hipertrofik Osteoartropati (HOA) ÇOMAK PARMAK + SUBPERİOSTAL KEMİK OLUŞUMU Uzun kemiklerin distal uçlarında Radius, ulna, tibia, fibula HOA: hemen, hemen her zaman çomak parmakla birlikte. Özellikle de akc. Ca, diğer intratorasik maligniteler ve kistik fibrozisde. Bazen bronşektazi, ampiyem, akciğer absesinde. Fakat çomak parmağa yol açan diğer hastalıklarda nadir
Göğüsün İnspeksiyonu Aydınlık, uygun bir ortamda yapılmalı. Sırt ve yan kısımlar hasta otururken, ön kısımlar da hasta sırt üstü yatarken yapılmalıdır. Bol hemoptizi sırasında FM dikkatli yapılmalıdır!
İNSPEKSİYON: Deri ve yumuşak kısımlar, Göğsün yapısı ve şekil bozuklukları, Solunumun özellikleri, Hemitoraksların solunuma katılımı
1-Deri ve Yumuşak Kısımlar: Göğüsde, boyunda ödem, venalarda genişleme (V.Cava Superior Send.) Operasyon, dren skatrisi Karc.S bağlı örümcek nevüsler (telenjiektazi) Kronik hast, ve kaşekside: deride kuruma, incelme
2. Göğsün Anatomik Yapısı ve Şekil Bozuklukları: Normalde erişkin göğsünün yan çapı, ön-arka çapından büyüktür. 7 yaşına kadar iki çap birbirine eşittir. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında (KOAH) ön-arka çapı artar, fıçı göğüs
Bir hemitoraksın genişlemesi: Massif plörezi, pnömotoraks, tek taraflı obstrüktif amfizem (yabancı cisim, tm) check-valve Bir hemitoraksın çökük olması: Yaygın plevra kalınlaşma, akciğer fibrozisi, büyük atelektazi, kifoskolyoz
Göğüsün Şekil Bozuklukları Doğuştan: Kunduracı göğsü, ve güvercin göğsü patolojik bir anlam taşımaz. Omurga hast.na bağlı: kifoz, skolyoz, kifo-skolyoz, Jibozite (vertebraların açıklığı öne bakan açı yaparak bükülmesi) genellikle Mal de Pot (bel kemiği Tb nedeniyle olur).
Göğüsün Şekil Bozuklukları Çocuklukta geçirilen hast. Bağlı: Harrison oluğu:raşitizm Adenoid hipertrofisine bağlı küçük yapıda göğüs Yetişkinde gelişen: Ön-arka çapda artış (fıçı göğsü)
3. Solunum Hareketlerinin Özellikleri: Normalde solunum hareketleri düzenli, derinlikleri eşit, 15-16/dk dır. Bradipne: <12/dak Alkol, opium ve barbitürat entoksikasyonlarında görülür. Takipne (polipne): Ritimde düzensizlik olmaksızın, sol. dak sayısının artması.>20/dak Ortopne: Daha çok kardiyak ve pulmoner hastalıklarda görülür.
İnspiratuar dispne: Larinks, trakea ve ana bronşlar gibi büyük çaplı hava yollarının daralmasıyla oluşur. Genellikle bradipne ile beraberdir. Zorlu inspirasyon sırasında intra torasik basınç çok azaldığı için sternum üstü ve klavikula üstü çukurlar, inter kostal aralıklar her insp. sırasında içeri çekilirler (Tiraj).
Anormal solunum paternleri Cheyne-Stokes Solunum Kussmaul Solunumu Biot Solunum İç Çekmeli Solunum
Cheyne-Stokes Solunum: Konjestif kalp yetmezliği, morfin ve uyku ilaçları ile Zehirlenmelerde, SSS hast., ileri yaş pnömonisi Biot Solunum: Ani başlayan hiperpne ve apne peryotlarını içerir. Kafa içi basıncın artmasında, medulla düzeyinde santral sinir sistemi lezyonlarında, ilaca bağlı komada Kussmaul Solunumu: Üremi ve diyabetik ketoasidozda. Kan ph sı <7.2
Göğüs kafesi ve karın hareketlerinin uyumsuzluğu: Normalde sakin solunum yaparken, göğüs kafesi yukarı ve dışa hareket eder. Karın duvarı da dışarı hareket eder. Göğüs kafesi inspirasyon sırasında (veya inspirasyonun sonunda) genişlediğinde karnın (kostal sınırın) içe çökmesine abdominal paradoks denir.(hoover bulgusu) Diafragma fonksiyonunun bozulması sonucu, karın içi basıncının inspiryum sırasında pozitifleşeceğine negatifleşmesi sonucu çıkar.
Solunumsal alternans: Solunum hareketlerinin bir normal (abdominal ekspansiyonla), bir göğüs kafesi ekspansiyonuyla (karnın içe çökmesi) gerçekleşmesi olayına denir. Solunum yetmezliği geliştiğini gösterir.
PALPASYON: Lenf bezlerinin palpasyonu Memenin palpasyonu Kalp palpasyonu (trill, kapak kapanma sesi, KOAH da subksikoid alanda anormal kalp hareketleri) Trakea palpasyonu Hemitoraksların solunuma katılımı Göğüs duvarı titreşimi, Kalp tepe atımının yeri, Ağrılı yerlerin kontrolu, (spastik sırt kasları, kemik hassasiyeti,) Deri altı krepitasyonları, Her türlü lokal şişlikler,
Göğüs Duvarı Titreşimi: Vokal Fremitus: Vibrasyon Torasik Konuşma sırasında ses tellerinin oluşturduğu titreşimler, havayollarının duvarı ve hava sütunu ile göğüs duvarına iletilir ve elle hissedilir n veya r harfli sözcükler
Vokal fremitusun şiddetlenmesi: Pnömonik akciğer konsolidasyonu, (kompresyon atelektazisi, akc enfarktüsü, peribronşial fibrozis) Vokal fremitusun azalması veya kaybolması: Yağ, kas, göğüs duvarı ödeminde Plörezi, Pnömotoraks Geniş alanlı atelektazilerde Plevral kalınlaşma İntratorasik kitle
Solunuma Katılımda azalma Pnömotoraks Plevral effüzyon Plevral kalınlaşma Atelektazi Akciğer fibrozisi Astım nöbeti ve amfizemde ins-ekspirasyonla göğsün genişleme derecesi azalmıştır.
Plevra sürtünme sesi (frotman): Plevra kayganlığının ortadan kalkması durumunda, ventilasyon sırasında plevra yapraklarının sürtünmesinden doğan ses elle / steteskop solunum hareketleri ile senkronize özellikle göğsün yan taraflarında
Lenf bezlerinin palpasyonu: Klavikula üstü, boyun, koltuk altı; büyüme, kıvam, ağrılı, serbest Kalp tepe atımı: mid-klavikular hat ile 5. interkostal aralığın kesiştiği yerde. Sol V hipertrofisinde sola ve aşağıya, Sağ V hipertrofisinde horizantal hat üzerinden sola Sağdaki plevral effüzyonlarda sola, soldakilerde sağa Amfizemde epigastriumda pulsasyon Hangi tarafta atelektazi varsa o tarafa yer değiştirir.
PERKÜSYON: Akciğerin derinliklerindeki lezyonlar Yüzeyden >5cm derin olan lezyonlar perküsyonu etkilemez Göğsün ön tarafı hasta sırt üstü yatarken, arka ve yan tarafı otururken yapılır. İki taraf simetrik olarak perküte edilir. İndirekt, direkt perküsyon
Mat ses: İçi dolu organın (KC) çıkardığı ses. Sonor ses: Normal akciğerin çıkardığı ses. Timpanik ses: İçi hava dolu ince cidarlı organın çıkardığı ses (mide fundusunun, meteorizm olduğu zaman karnın çıkardığı ses). sonorite ile matite arasında: submatite, sonorite ile timpanizm arasında: hiper sonorite
Hiper sonorite: Astım ve amfizem Timpanizm: Traube alanında, pnömotoraks, göğüs duvarına yakın hava kistleri, büller, büyük kaviteler, diafragma hernisi Matite: Pl. effüzyon, Pl kalınlaşma, büyük hacimli Tm, kist hidatik, geniş alanlı atelektazi
Sağda 5. interkostal aralıkta (İKA) karaciğerin submatitesi, 6. İKA dan itibaren KC matitesi Solda 4. ve 5. IKA da kalbin matitesi başlar, 6 ve 7. İKA dan itibaren mide fundusunun timpanik sesi
GÖĞÜS KAFESİNİN OSKÜLTASYONU: Soluma, konuşma ve fısıltı seslerinin göğüs duvarında dinlenmesidir. 1816 da Fransız hekim Laennec: steteskop Oskültasyon sırasında çevrede ses, gürültü olmamalıdır. Önden ve arkadan, koltuk altları da dahil
I-Normal solunum sesleri II-Bronşial solunum sesi: sufl tuber+ plöral sufl) III-Ek sesler Kesintili ek sesler Kesintisiz ek sesler Plevral frotman IV-Konuşma sesleri Egofoni Bronkofoni Fısıltı pektorilokisi
Normal Solunum sesleri Seslerin süresi Ekspirasyonun şiddeti Normal Lokasyonu Trakeal İnspirasyon= Çok yüksek Sternal ekspirasyon çentik Bronşial İnspirasyon yüksek Manibrum <ekspirasyon üzerinde Bronkoveziküler İnspirasyon= ekspirasyon orta 1. ve 2. İKA interskapular Veziküler İnspirasyon> ekspirasyon yumuşak Her iki akciğer alanı
Solunum Seslerinin Azalması BİLATERAL Ağır astım nöbeti KOAH-amfizem komponenti Ankilozan spondilit, nöromüsküler hast. gibi göğüs duvarını hast. UNİLATERAL Pl. effüzyon, Pnömotoraks, Plevral kalınlaşma, Periferal bül Obstrükte kitle lezyonunun distali Büyük hacimli Tm, kist hidatik, Geniş alanlı atelektazi Diafragma yüksekliği
Solunum seslerinin artması Egzersiz, ateş, anemi, metabolik asidoz, tek akciğer Göğüs deformiteleri Trakeal ve bronşial düzensizlik, çekilmeler
BRONŞİAL SOLUNUM SESİ 1-Konsolidasyon Pnömokoksik pnömoninin hepatizasyon safhası, pulmoner ödem, hemoraji (Tüber sufl ) Alveollerin sıvı, kan, eksudatif materyalle dolması sonucu hastalıklı bölgenin katılaşmasına (konsolide olması) bağlı olarak trakeal sesin özelliğini çok az değiştirerek göğüs duvarına ulaşması (bronş açık) 2-Plevral eff. Üst sınırında sıkışan akciğer (Plöretik sufl) insp-eksp fazı birbirine eşit Ekspiryumu üfleyici karekterde
KONUŞMA SESLERİNİN OSKÜLTASYONU: Bronkofoni: konuşma sesinin daha kuvvetli ve anlaşılır olması AC konsolidasyonlarında
Egofoni (keçi sesi), plöretik suflun duyulduğu orta miktardaki serofibrinöz plörezilerin üst kısmında konuşma sesinin keçi melemesi olarak duyulması
Fısıltı Pektorilokisi: Fısıltı seslerinin, net olarak ve oskülte edilen göğüs duvarının altında konuşuluyormuş gibi işitilmesi Konsolidasyonda duyulur.
Ek sesler I-KESİNTİLİ EK SESLER 1)İnce raller, (fine crackles,rales,crepitations) İnspiryumun sonunda süresi ve şiddeti daha az Peşpeşe açılan küçük hava yolları Pnömoni, akciğer ödemi, interstisyel akc. hast. (alveolit) 2)Kaba raller,(coarse crackles, rales,crepitations ) Havayollarında sekresyon İnspiryumun başında, inspiryum-ekspiryum boyunca, ekspiryum başında, süresi ve şiddeti daha fazla, öksürmekle kaybolabilir/yer değiştirebilir KOAH, bronşektazi, bronkopnömoni, tüberküloz, bronşiyolit
Velcro rali (Selofan ral) İnspiratuar ve ekspiratuvar İnterstisyel akciğer hastalıklarının ileri evrelerinde fibrozis geliştiği dönemde
II-KESİNTİSİZ EK SESLER 1) SİBİLAN RONKÜS (WHEEZE) Islık tarzında,yüksek frekanslı,tiz Steteskopla duyulan sibilan ronküs, kulakla duyulan wheezing Küçük bronş ve bronşiollerden Çoğunlukla ekspiratuvar, ağır obstr. İnspiryumda da Astım, KOAH, bronşiolit, sol kalp yetmezliği 2) SONOR (RONFLAN) RONKÜS Horlama tarzında, düşük frekanslı Orta ve büyük bronşlar, trakeada sekresyon İnspirasyon ve ekspirasyonda
Yaygın Ronküs: Astım, KOAH, kalp yetmezliği Ekspiryumda uzama Lokalize Ronküs: Tümör, yabancı cisim, endobronşial tb Ekspiryumda ronküs İnspiryum ve ekspiryumda ronküs: daha ağır obstr. Ronküslerin paradoksal yokluğu: Ağır ve yaygın havayollarında obstrüksiyona rağmen sibilan ronküslerin duyulmaması Ağır KOAH + solunum yetmezliği Ağır astım nöbeti
Bazı sesler steteskopsuz hastanın yanında duyulabilir. Bunlar; Stridor ve hışıltılı solunum (wheezing). Stridor: Özellikle inspiryumda duyulan, trakea ve larinksin (tümör, ödem gibi) darlığında ortaya çıkan, sürekli, kaba, müzikal sestir.
PLEVRA SÜRTÜNME SESİ (FROTMAN): Kuru plöritlerde ve pl. effüzyonun başlangıç fazında, inflame (neoplastik) pl yapraklarının insp-eksp sırasında bir biri üzerinde hareket ederken çıkardıkları ses. Karda yürüme sesi Daha çok kaidelerde, göğsün yan kısımlarında İnsp.da daha belirgin, expir.da da Öksürükle değişmez
HİPPOKRAT IN ÇALKANTI SESİ: Hidropnömotoraksda hastanın omuzları tutulup sallandığında, yarı su ile dolu bir şişenin çalkalanmasıyla çıkan sese benzer bir sestir.
MEDİASTİNAL ÇATIRTI Mediastinal amfizemde (hava olduğunda) Nefes tutulduğunda, kalp sesleri ile senkronize çatırtı sesinin duyulması
GÖĞÜS DUVARI KAYNAKLI SESLER Kıllar: ral gibi Subkutanöz amfizemde: raller Çok zayıflarda interkostal aralıklar çökük, steteskop tam temas etmez: ral
Disorder Inspection Palpation Percussion Auscultation Bronşial asthma (akut atak) Pneumotoraks (Komplet) Hiperinflasyon; yardımcı kas kullanımı Solunuma katılımda ekspansiyonda bozulma fremitusda azalma fremitus alınmaz Hiperrezonans; düşük diafram Hiperresonans veya timpanizm matite Ekspirasyonda uzama:inspratuar ve ekspiratuar sibilan ronküs solunum seslerinde azalma Plevral effuzyion (Çok miktarda) Solunuma katılımda fremitusda azalma ; Trakea ve kalpde karşı tarafa şift matite Solunum sesleri alınmaz Atelektazi(lober Obstrüksiyon) Solunuma katılımda Fremitusda azalma; trakea Ve kalpde hastalıklı tarafa şift matite Solunum sesleri alınmaz Konsolidasyon (pnömoni) solunuma katılım azalabilir Fremitusta artış Bronşial ses bronkofoni; pektoriloki; ince raller