SPONDİLOLİSTEZİSDE ENSTRÜMANTASYON-FÜZYONUN TEDAVİDE ETKİNLİĞİ

T. C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ NÖROŞİRÜRJİ KLİNİĞİ Şef: Doç. Dr. M. Zafer Berkman SPONDİLOLİSTEZİSDE ENSTRÜMANTASYON-FÜZYONUN TEDAVİDE ETKİNLİĞİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Mehmet KARA İstanbul 2005 1

TEŞEKKÜR Her türlü fedakarlığa katlanarak bugünlere gelmemi sağlayan ailem başta olmak üzere; nöroşirürji eğitimim süresince bilgi, birikim ve desteğini esirgemeyen kıymetli hocam sayın Doç. Dr. M. Zafer Berkman a; eğitimimin ilk yıllarında birlikte çalışma onuruna eriştiğim kıymetli hocam sayın Prof. Dr. Mahir Tevruz a; bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım şef yardımcıları Op. Dr. Behiç Tümer, Op. Dr. Cumhur Özdoğan ve Op. Dr. Tayfun Hakan a; mesleki gelişmemde katkıları olan uzman doktorlar Op. Dr. Serdar Armağan, Op. Dr. Kaya Kılıç, Op. Dr. Metin Orakdöğen, Op. Dr. Selhan Karadereler, Op. Dr. M. Akif Göğüsgeren, Op. Dr. Hakan Somay ve Op. Dr. Mehmet Erşahin e; tezimin tüm aşamalarında yardımlarını esirgemeyen kliniğimiz şef yardımcısı Op. Dr. Tayfun Hakan ve Op. Dr. Metin Orakdöğen e; eğitimim süresince görev yapan hastanemiz başhekimlerine; birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma; servisimiz ve ameliyathanemiz hemşire ve personeline sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Dr. Mehmet Kara 2

İÇİNDEKİLER GİRİŞ 1 GENEL BİLGİLER 2 MATERYAL VE METOD 59 BULGULAR 61 TARTIŞMA 74 SONUÇLAR 89 ÖZET 91 KAYNAKLAR 93 3

GİRİŞ Spondilolistezis, 18. yüzyıldan bu yana bilinen bir patolojidir. Basit mekanik bel ağrısından, ilerleyici nörolojik defisit ve radyolojik bulgulara kadar değişen geniş bir klinik spektrum olarak karşımıza çıkar. Bu hastalarda nörolojik defisitin ilerlemesinin durdurulması, lomber omurganın stabil hale getirilmesi, omurga anatomisinin ve bütünlüğünün yeniden sağlanması gereklidir. Değişik etyolojik tipleri bulunan spondilolisteziste, Grade1 ve Grade 2 aşamasındaki hastaların büyük çoğunluğu semptomsuzdur. Asemptomatik olan bu hastalar ile basit bel ağrısı yakınması olan hastalarda ilk basamak olarak konservatif tedavi uygulanır. Ancak hastalarda nörolojik defisit gelişmesi ya da var olan defisitin ilerlemesi, lomber lordozun kaybolarak spondilolistezise özgü klinik bulguların yerleşmesi ve radyolojik olarak kaymada ilerleme olması cerrahi tedavi endikasyonu oluşturur. Bu tip hastalarda konservatif tedavi yeterli olamaz. Spondilolistezisin cerrahi tedavisi için pek çok cerrahi yöntemler geliştirilmiştir. Halen en gelişmiş ve etkili yöntem olarak transpediküler vida fiksasyonu ve füzyon kullanılmakta, yüksek oranda stabilite sağlanabilmektedir. Bu sistemle psödoartroz riski de ortadan kaldırılarak kaymadaki ve nörolojik defisitlerdeki ilerleme durdurulmakta, erkenden mobilizasyon sayesinde hastanede kalış süresini azaltılmaktadır. Bu çalışmanın amacı, değişik etyolojik sebepleri bulunan ve hastalarda iş gücü kaybına sebep olan spondilolistezisin tanı ve tedavisinin, günümüzün modern teknolojik imkanları ve transpediküler fiksasyonla beraber füzyon uygulanarak etkili ve başarılı bir şekilde yapılabildiğini göstermektir. 4

GENEL BİLGİLER TANIM Yunanca spondilous (omurga) ve olistezis (kayma) sözcüklerinden türemiş olan spondilolistezis terimi vertebral cismin bir alttaki omurga üzerinde kaymasını ifade eder (99). Listesiz üç kolon yetersizliği olan, rekonstrüksiyona ihtiyaç duyan ciddi kompleks instabilite ile karakterize bir durumdur (50). Spondilolistezisin sebebine yönelik bilgiler elde edildikçe çeşitli sınıflandırılmaları yapılmıştır.evrensel olarak kabul edilen sınıflama, Wiltse, Newman, ve Mac-Nab tarafından önerilen sınıflamadır. Bu sınıflamada spondilolistezis, beş alt gruba ayrılmaktadır: istmik, dejeneratif, displastik, travmatik ve patolojik tipler. Farklı tipler, bir vertebra cisminin diğeri üzerinde subluksasyonuna yol açan, altta yatan farklı anomalilere işaret etmektedir. Bazı yazarlar buna cerrahi sonrası (iyatrojenik) tipi de eklerler (63). Vertebranın, kaudal olanın üstünde ventral deplasmanı olistezis, olistetik defekt veya kayma olarak adlandırılır. Spondiloliziste defekt olguların çoğunda bilateraldir. Tam veya tama yakın subluksasyonu olan ciddi spondilolistezis spondiloptoz olarak adlandırılır. Spondiloptoz en sık lumbo-sakral bileşkede olur. İstmik formda yetersizlik, pars interartikülaris sebebiyledir (12). TARİHÇE Spondilolistezisin ilk yazılı tanımlaması Belçika lı bir doğum uzmanı olan Herbiniaux tarafından yapılmıştır. Herbiniaux 1782 yılında doğum kanalının daralmasına neden olan sakrumun ön kısmında kemik çıkıntı tanımlamıştı. Bu obstrüksiyon L5 vertebrasının S1 üzerinde öne subluksasyonuna bağlıydı. Spondilolistezis terimi ise yaklaşık bir yüzyıl sonra 1854 yılında Kilian tarafından ortaya atıldı. Kilian çeşitli kuvvetlerin lumbosakral fasetlerin ve vertebral cisimlerin subluksasyonuna neden olduğunu öne sürdü. 5

Robert ve Lambl ın sürdürdüğü anatomik çalışmalar, nöral ark defektinin tipik olarak subluksasyona öncülük ettiğini ortaya koydu. Pars interartikularisteki bu defekt spondilolizis olarak adlandırıldı (3). Robert ve Lambl 1855 yılında geliştirdikleri diseksiyon metoduyla 5 ci lomber vertebradaki kaymanın intakt nöral arkus üzerinde oluşmadığını, aksine defektif nöral arkus üzerinde meydana geldiğini ifade etmişlerdir. Bu defektin kesin olarak varlığını ve tanımlamasını aynı yıl içinde Lambl yapmıştır (104). Neugebauer (75), 1881 yılında spondilolistezisin, intakt nöral arkustaki interartiküler proçesin uzaması sonucu oluştuğunu saptayarak spondilolistetik deformitenin aydınlatılmasında yol gösterici olmuş spondilolistezisi 2 tipe ayırmıştır. Birincisi parsinterartikülaris defektine bağlı oluşan tip, ikincisi ise intakt fakat dar ve uzamış parsinterartikülarisle birlikte daha az görülen tiptir. 1888 de Junghanns, spondilolistezisi olup, pars defekti veya uzaması olmayan hasta serisini detayları ile sunarak, konuya yeni bir boyut da ilave etmiş oldu (43). 1895 yılında X-ray in keşfedilmesiyle bu olguların seyrek olduğu düşüncesi terkedilmiş spondilolistezis daha tanınır hale gelmiştir. İlk spinal füzyon uygulamaları Hibbs ve Albe tarafından 1911 yılında yapılmıştır (47). Gill radikülopatiyle seyreden hastalarda kendi adını verdiği laminektomi tekniğini geliştirmiştir. 1930 yılında Junghans nöral arkusların bozulmadığı ve parsinterartikülariste elongasyonun olmadığı bir olgu serisi yayınlamıştır. Junghans, bu hastalarda listezis olayının osteoartritli eklemlerde yüklenmeye sekonder oluşan faset eklemlerdeki dejenerasyona bağlı olduğunu belirtmiştir (38). Matthiass ve Henie 1973 de somunlu cıvatayı (screw-bolt) tanımlamıştır. Plak ve cıvatalar ile aktif posterior translasyon Roy-Camille ve arkadaşları tarafından popülarize edilmiştir (3). Hem vida hem kancaları kulanan ve bunları rodlar veya plaklarla bağlayan ilk sistem Cotrel ve Dobousset ve Steffee tarafından 1980 lerde tanımlanmıştır (108). LUMBOSAKRAL ANATOMİ Omurga mekanik bir yapıdır.yapılar manivela (vertebra), eksenler (faset ve destekler), pasif sınırlayıcılar (ligaman) ve aktivatörler (kas) gibi kompleks sistemlerle kontrol edilir. 6

Omurganın üç temel fonksiyonu vardır: yük aktarma, harekete izin verme ve hayati öneme sahip medulla spinalis ile kauda ekuinayı koruma. İnsan vücüdunda 7 servikal, 12 torakal, 5 lomber, 5 sakral ve 3-4 koksigeal olmak üzere 32-33 tane vertebra bulunur (27). Spinal Denge: Dikey Çizgi Koronal planda dikey çizgi densten S1 spinöz prosese yakın geçer. Sagital planda densten, C7 cisminden, S1 köşesinden geçer (71).(Şekil 1) ŞEKİL 1 Lumbopelvik düzgünlük: Lumbosakral bileşke omurgada bir geçiş yeridir. (mobil, lordotik lomber bölgeden rijit kifotik sakrokoksigeal bölgeye). Sakroiliak eklemler kısmen immobildir. Böylece pelvis ve kalçalar sakral inklinasyonu saptamada önemli rol oynar. Pelvis geriye rotasyone olduğunda sakrum daha vertikal oryente olur. Pelvis öne rotasyone olduğunda sakrum daha horizontal olur. Ortalama sakral inklinasyon 45 derecedir (79). Normal Lomber Lordoz: Ortalama lordoz (L1-S1) yaklaşık 60 derecedir. Lomber lordozun 2/3 si L4-Sakrum arasındadır. Lomber lordotik eğriliğin apeksi L3-4 diskindedir (17). Vertebra 7

Yukarıdan aşağıya inildikçe hem derinliği hem de genişliği artan vertebralarda, önde korpus arkada ise arkus bulunur. Korpus, genelde yumurta şeklindedir ve süngersi medullayı çevreleyen yoğun kemiksi korteksten oluşmuştur. Korteksin üst ve alt düzlemlerine vertebral son plak denir. Vertebra korpusundan arkaya doğru uzanan pediküller arkaya doğru ilerledikçe yassılaşıp genişleyerek lamina adını alır. Lamina ile pedikülün birleştiği yerde bulunan üç çift çıkıntıya inferior ve superior processus articularis ile processus transversus denir. İki laminanın birleştiği orta hatta, arkaya doğru uzanan ve processus spinosus adı verilen tek bir çıkıntı bulunur (22, 79). (Şekil 2-3) Pedikül Sup.Faset Lamina Pedikül Korpus Sup.faset İnf.faset Spinoz Proses İnf.faset Lamina ŞEKİL 2 Spinoz Proses proses ŞEKİL 3 Lomber vertebra Beş adet lomber vertebra vardır ve büyük olmaları, gövdelerinin yan taraflarında eklem yapacak eklem yüzleri ve foramen transversariumlarının bulunmayışı ile diğer vertebralardan ayrılırlar. Prosessus spinozusları kısa ve kalındır. Üçgen şeklinde olan foramen vertebraleleri, torakal vertebralara nazaran daha geniş, servikal vertebralara göre ise daha dardır. Prosessus transversusların tabanında processus accessorius adı verilen bir çıkıntı yer alır (22, 71, 77, 105).(Şekil 4-5) Beşinci lomber vertebra, diğer lomber vertebralardan daha geniş ve boyutludur. Korpusları geniş ve önde oldukça derindir. Derin olması sakrovertebral açının oluşmasına yardımcı olur. Bazen L5 sakrum ile kaynaşır, buna L5 sakralizasyonu denir (22, 77, 105). 8

ŞEKİL 4 ŞEKİL 5 Sakral anatomi Sakrum segmenter kemik elemanlarının füze kalıntılarından oluşur. Sakrumun dorsal yüzeyi, füze spinöz artiküler ve transvers proseslerin üzerinde düzensiz çıkıntı şeklindedir. Orta hattın her iki yanında paralel olarak dört çift dorsal sakral foramen vardır ve sakral sinirlerin dorsal ramuslarının geçiş yeridir. Normalde posterior orta hat yaklaşımında ikiden fazla dorsal foramen ekspoze edilemez. Dördüncü ve beşinci sakral vertebra laminası posteriorda birleşmez ve hiatus oluşturur (22, 41, 77, 105). İntervertebral Disk Eklem yapısında olan intervertebral diskler, ikinci servikal omurgadan birinci sakral omurgaya kadar omurga korpuslarını ardışık olarak birbirlerine bağlar. İnsanda 23 adet intervertebral disk bulunur. İntervertebral disk fibrokartilaj dokudur. Omurga kolonuna binen yüklerin emilip dağıtılması ve omurganın düzgün olarak hareket etmesini sağlar. Diskler eklem boşluğu, sinoviyal membran ile damar ve sinir içermez. Diffüzyon ile beslendiği için hastalıkları da temel olarak diğer sinoviyal eklemlerden farklıdır. Ortasında nükleus pulposus adı verilen jel kıvamında bir nüvesi, etrafında ise anulus fibrosus denen kollajen liflerden kurulu kapsülü vardır. Yüklenmeler ile oluşan hidrostatik basınç, nükleus pulpozus tarafından anulusun her tarafına radyal bir şekilde eşit olarak iletilir. Nükleus pulpozusun arasında bulunduğu omurgaların yüzeyleri mikroporöz bir kıkırdak ile kaplıdır. Bu kıkırdak porlu yapısı sayesinde suya geçirgendir. Ayakta iken aksiyel yüklenme ile nükleusun jelatinöz matriksinden bu kıkırdağa su geçer. Gün boyunca devam eden yüklenmeler sebebiyle, günsonunda nukleus belirgin bir şekilde küçülür (10, 56, 105). ( Şekil 6-7) 9

ŞEKİL 6 ŞEKİL 7 Faset Eklemleri: Faset eklemleri vertebraların prosessus artikülaris superior ve inferiorları arasındaki eklemlerdir. Servikal seviyelerde, torakal ve lomber seviyelere göre daha uzun ve gevşektir Faset eklemleri en çok vertebra makaslama kuvetlerine direnir. Bu şekilde vertebranın hareketlerini düzenleme ve stabilite de kritik role sahiptir. Lomber bölgede faset eklemleri sagital plandadır. Fasetler insanların % 23 ünde asimetrik olabilir. Buna faset tropizmi denir (22, 52, 71, 105). (Şekil 8-9) ŞEKİL 8 ŞEKİL 9 10

Pediküller Oval şekilli ve spongiyoz bir nüveyi çevreleyen kalın kortikal kemiklerin oluşturduğu tübüler yapılardır. Superior ve inferior fasetler, lamina, transvers çıkıntı ve vertebral cisimlerin birleşim yeridir. Dorsal spinal elemanlarla vertebra cismi arasında güçlü anatomik bir köprüdür. Çok güçlü bir kortikal kabuğu vardır. Pedikülün en dar yeri transvers genişliğidir. Pedikülün transvers genişliği L1 de ortalama 15 mm dir. Pedikülün transvers açısı servikalden torakolomber bölgeye doğru gidildikçe azalır, lomber bölgede ise artar. Th10 da 04,6, T12 de 12-17,0, L1 de 6,5-14,5, L5 de 19-29,8 dir. (Şekil 10) Lomber bölgede daha mediale açılanmış bir yönelim vardır. Kaudale doğru her mesafe başına yaklaşık 5 olacak şekilde daha mediale yönlenirler. L5 ve S1 vertebralarında pediküller 25 ve 30 mediale yönlendirilmiş bir açı ile vertebra cismine bağlanmışlardır. Pedikül, etrafındaki nöral dokularla yakın komşuluk halindedir. Sinir kökü pedikülün medial ve inferiorundan seyirle intervertebral foramenden spinal kanalı terkeder. Tekal kesede ayrıca pedikül ile yakın komşuluk halindedir (20, 25, 55, 81, 105). ŞEKİL 10 11

Spinal kaslar Kaslar omurgayı stabilize etmeye katkısı olan elemanlardır. Anterior ve posterior kas grubu omurgaya etki yapar. Bunlar abdominal kaslar ve paravertebral kaslardır. Omurganın dorsal yüzeyinde bulunan errektör spina kas kolonu üç tabakadan oluşmaktadır. İliokostal kas kolonu en lateralde bulunur ve iliak krista ile kotlar arasında uzanır. Longissimus kası orta kolonu oluşturur. Bu kas grubu vertebraların transvers çıkıntıları arasında bulunur. En medialde yer alan spinal kas grubu ise spinoz çıkıntılara tutunur. Posterior paraspinal kaslar (errektör spina kas grubu) vertebral kolon ekstansiyonunu ve bir tarafa eğilmesini sağlar. Bu kas grubu ayrıca hem ventralde hem dorsalde bulunan fasya tabakası ile çevrilidir. Dorsal tabaka torakolomber fasyayı içerir. Bu fasya torakal bölgede ince, lomber bölgede ise kalındır. Lateralde fasya transvers abdominus kası aponörozu ile birleşir.(şekil 11) Omurgaya destek veren diğer önemli kaslar psoas ve rektus abdominis kaslarıdır. Bu kaslar ise omurgaya fleksiyon hareketi yaptırırlar (26, 55, 58, 81, 105). (Şekil 11-12) ŞEKİL 11 12

ŞEKİL 12 Spinal Ligamanlar Omurgaları birbirlerine bağlayan ve stabilizasyonlarına katkıda bulunan spinal ligamanlar şu şekilde sınıflanır (26, 55, 58, 71, 105). 1. Anterior longitudinal ligaman: Atlasın tuberkulum anterioru ile sakrum arasında uzanan, bant şeklinde, yukarı seviyelerden aşağıya inildikçe genişleyen bir ligamandır. Seyri esnasında vertebra korpuslarının ön kenarına ve diskus intervertebralislere sıkıca yapışır. Anterior longitudinal ligamanlar torakal bölgede en kalındır. Bu ligaman kolumna vertebralisin hiperekstansiyonunu engeller. 2. Posterior longitudinal ligaman: Üst seviyelerde geniş olup aşağıya inildikçe daralır. Vertebra korpuslarının arkasında, kanalis vertebralis içinde, aksis ve sakrum arasında uzanır. Posterior longitudinal ligamanın üst kısmı tektorial membran ile devam eder. Kenarları özellikle torakal ve lomber bölgelerde yanlara doğru açılarak diskus intervertebralisin anüler liflerine karışır. Posterior longitudinal ligaman kolumna vertebralisin hiperfleksiyonunu önler. 3. Ligamantum flavum: İki komşu vertebra laminası arasında uzanır. Üsteki vertebra laminasının anterior-inferior kenarı ile alttaki vertebra laminasının postero-superior kenarı arasında uzanır. Bu ligamanın orta hattında internal ve eksternal venöz pleksusların geçişini sağlayan delikler yer alır. Ligamantum flavumun servikal seviyelerden lomber seviyelere inildikçe kalınlığı artar. 4. Ligamantum supraspinale: 7. servikal vertebra ile sakrum arasındaki prosessus spinozuslar arasında uzanır. Supraspinal ligamanlar, yukarıda ligamantum nukhae ile, önde interspinal ligamanlarla devam eder. 13

5. Ligamantum interspinale: İnterspinoz ligamanlar, iki vertebranın birbirine bakan prosessus spinozusları arasındaki boşluğu dolduran ligamanlardır. 6. Ligamantum intertransversarii: Komşu iki prosesus tranversuslar arasını doldurur. İntertransvers ligamanlar lomber bölgede flamentöz yapıda olup, torakal bölgede belirgin yoğun bantlar oluşturur. (Şekil13-14) ŞEKİL 13 ŞEKİL 14 14

Sakrum ve koksiksin ligamanları Ventral sakroiliak ligaman, dorsal sakroiliak ligaman, interossöz sakroiliak ligaman, sakrotüberal ve sakrospinal ligamanlar. Omuriliğin kanlanması Aortadan çıkan bir radiküler arter pek çok seviyede sinir köküne eşlik etmesine rağmen, bunlar omuriliğe çok az akım sağlarlar. Anterior omuriliğe major kan akımını; aortadan çıkan sağlı sollu 6-8 adet radiküler arter sağlar. İki taraflı posterior spinal arterler anterior spinal arterden daha az tanımlanmıştır ve 10-23 adet radiküler daldan beslenir. Orta torasik bölge zayıf bir vasküler beslenmeye sahiptir. Bu nedenle sınır bölge olarak tanımlanmıştır. Cerrahi uygulamalarda bu bölgenin kanlanmasının bozulmamasına özen gösterilmelidir (6, 8, 81). Adamkiewicz arteri (Arteria radikülaris magna) T8 den konusa kadar olan omuriliğin beslenmesini sağlar. Olguların % 80 inde solda yer alır. Olguların % 85 inde T9-L2 arasında bulunur. (% 75 inde T9-T12 arasında) geri kalan % 15 inde T5-T8 arasında bulunur (6, 29). Omuriliğin venöz drenajı Batson pleksusuna olur. Batson pleksusu venleri direkt olarak azygos ve vena kava sistemleri ile bağlantılıdır. Batson pleksusunu 3 ana venöz sistem oluşturur: 1) ekstradural vertebral venler, 2) ekstravertebral venöz pleksus ve 3) spinal kanalın kemik elemanlarını drene eden venler. Venöz sitemdeki zengin anastomozlar sayesinde cerrahi sırasında ve sonrasında bu bölgede venöz yetmezlik olması riski çok düşüktür (6, 8). BİYOMEKANİK Biyomekanik; tedavi yöntemlerinin ve stabilizasyon amaçlı protezlerin seçimi ve iyileştirilmesi üzerindeki etkisi nedeniyle giderek önem kazanmaktadır. Omurgaya etki eden kuvvetlerin durumu statik veya dinamik sistemler için ayrı ayrı incelenmelidir. İskelet sisteminin temel direğini oluşturan omurga, destek noktası olarak birleştirici ve dengeleyici görev görmektedir (17, 70). Omurga çok farklı yön, doğrultu ve büyüklükte kuvvet ve kuvvet çiftlerinin etkisinde kalarak hareket eder. Bu hareketlerin daha iyi anlaşılması için, omurga standart bir kartezyen koordinat sistemine aktarılmıştır. (Şekil 15) 15

ŞEKİL 15 Bu sistemde x, y, z eksenleri üzerinde omurgada rotasyon ve translasyon hareketleri oluşur. Böylece her bir eksende iki tane olmak üzere altı serbest hareket meydana gelir ki eksenlerin aksi yönlerine doğruda aynı hareketler yapılabileceğinden bu üçlü kordinat sisteminde omurga; üç eksende, altı istikamette, oniki yönde hareket yapar. Her bir hareket segmentinde omurgada vertebra cisimleri bir tarafa doğru hareketini sabit bir eksen üzerinde yapar. Bu eksen anlık rotasyon ekseni (IAR) olarak tanımlanmıştır. (Şekil 16) Anlık rotasyon ekseni (IAR), spinal segment hareket ettiğinde, vertebra korpusunun içinden geçen ve hareket etmeyen eksendir. Fraktürler, ligamantöz yaralanmalar ve füzyon IAR lokalizasyonunu değiştirebilir (70). ŞEKİL 16 Vertebral kolon birçok kuvvetin etkisiyle zorlanır. Bunlar gerilme, fleksiyonekstansiyon, lateral bending, kompresyon, makaslama, torsiyon ve kombine yüklenme 16

(torsiyon+kompresyon) kuvvetleridir. Bu kuvvetlere, omurga ve omurga ile eş çalışan disk, ligaman ve kaslar tepki gösterirler. Bu tepki sınırı her bir eleman için farklıdır. Rijit bir yapı olan omurga ile elastik bir yapıya sahip kas, ligaman, diskler ve fasetler aynı kuvveti taşıyamazlar. Omurgaya gelen eksenel yükün çoğunu vertebra korpusu taşır. Vertebra korpusu çapları, taşıdıkları yükle orantılıdır. Fasetler ekstansiyon postüründe değillerse, omurgaya gelen yükü kendi başına taşıyamazlar. Fasetler biyomekanik açıdan önemli yapılardır. İleri derecede hasarlanmaları (travmatik, iyatrojenik v.s) omurgayı biyomekanik açıdan zayıflatır (19, 60, 70). Ligamanlar, omurgaya gelen yükü paylaşarak destek olurlar. Bunlar esas olarak; anterior ve posterior longitüdinal ligamanlar, ligamantum flavum, interspinoz ligaman ve kapsüler ligamandır. Bir ligamanın etkinliği onun morfolojisine ve kısmen de etkinliğini gösterdiği moment koluna bağlıdır (70). (Şekil 17) ŞEKİL 17 Kısa moment kolu aracılığı ile fonksiyon gösteren çok kuvvetli bir ligaman, stabiliteye, daha uzun kaldıraç kolu aracılığı ile iş gören daha zayıf bir ligamana oranla daha az katkıda bulunur. Farklı bölgelerdeki ligamanlar, farklı güçlerle hareket ederler. Bunun sebebi, daha uzun moment kolu olan ligamanın daha büyük mekanik avantaja sahip olmasıdır (19, 60). (Şekil 18) 17

ŞEKİL 18 Kaslar stabilite üzerinde, nötral zonun büyüklüğünü sınırlayarak etki gösterirler. Rektus abdominus kası, IAR e olan uzun moment kolu sebebiyle kuvvetli bir dorsofleksör etki gösterir. Kas dengesizliği veya güçsüzlüğü, kronik ağrı sendromları geliştirerek omurganın biyomekanik durumunu etkileyebilirler (70). İntervertebral disk, biyomekanik açıdan, destek sağlayıp şokları absorbe eder. Yapısındaki nükleus pulpozus harekete izin verirken, anulus fibrozus harekete karşı direnç gösterir. Diskin eksenel streslere direnç gösterme özelliği yaş ilerledikçe azalır. Fleksiyonekstansiyon veya yana eğilme kuvvet vektörlerinin eklenmesi, diskte belirgin deformiteye sebep olarak diskte taşma ve herniasyona yol açar ve omurganın biyomekanik gücünü zayıflatır (89). Omurga bileşenleri üzerine olan farklı yüklenmeler, her bir hareket segmentinde farklı gerilmelere sebep olur. Bu gerilme değerleri, bileşenlerin emniyetli gerilme değerini aşacak olursa, gerilme sınırı aşılan omurga bileşeninde çatlama, kırılma, yırtılma ve kopma gibi hasarlar meydana gelir (70). Yük paylaşım sistemleri Spinal denge yük paylaşım prensibine dayanır. Dengede olmayan spinal kolon gerilmeye ve uniform olmayan yüklenmeye neden olur. Posterior kaslar aktif olarak spinal hareketi destekler. Omurga statik ve dinamik olarak devamlı yük altındaysa kolayca yorulur; uygun destek olmadığında dinamik instabilite gelişebilir. Bu destekler anterior (interligaman) ve posterior (faset, faset kapsülü, interspinöz ligamanlar ve posterior kaslar) olarak 18

sınıflandırılabilir. Bu destekler sadece fleksiyon ve ekstansiyon momentini kontrol etmekle kalmaz torsiyon, lateral eğilme ve birleşik hareketleri de kontrol eder (5). Omurga bir çok hareket segmentinden oluşan eklemli bir yapıdır. Her hareket segmentinde intervertebral disklerden, anterior ve faset eklemlerinden geçen posterior eklemlerden meydana gelir (17). Dinamik kuvvetler errektör spina kasları yoluyla ulaşır. Bu kaslar posterior kolon eklemleri boyunca etki eder ve kompresyona neden olur. Gövdenin erekt pozisyonunda aktif kuvvetler fonksiyonel spinal ünitenin düzgünlüğüne yol açar bu biyomekanikle gerilim bandı prensibidir. Dorsal kompresif güçler sadece intakt anterior kolona uygulandığında efektif olabilir. Anterior kolon fonksiyonel spinal ünitenin pasif kompenentidir. Sirkumferensiyal lameller anular lifler torsiyona dirençte etkilidir. Fleksiyon, ekstansiyon, lateral eğilme ve aksiyal rotasyonu kontrolde yardımcı olur (34, 36, 70). Erekt postürde aksiyal kompresif güçlerin % 80-90 ı anterior kolondan, % 10-20 si posterior kolondan geçer. Spondilolistezis ve izole disk rezorpsiyonunda anterior kolonda intradiskal yetmezlik olur. Kemik veya diskteki eksiklik normal biyomekanikleri değiştirir (70). Yük paylaşım prensibi ve spinal enstrümantasyon dorsal spinal enstrümantasyon kompresyon distraksiyon veya nötrolizasyon şeklinde uygulanabilir. Anterior kemik ya da diskal yapı eksikliği posterior kompresif araçlara stres yükler. İdeal stabilitede anterior kolon rekonstrükte edilip posterior kompresyon uygulanır. Anterior rekonstriksüyon yapılmazsa kuvvetlerin tamamı posterior implanttan geçer (34). İNSTABİLİTE Stabilite, spinal kolonun normal fizyolojik yüklenmelerde mekanik ve nörolojik olarak stabil olması yani nöral kanalı daraltmaması, deformite oluşturmaması ve ağrıya sebep olmamasıdır. İnstabilite ise, fizyolojik yüklenmeler karşısında omurganın, omurilikte ve sinir köklerinde harabiyet, irritasyon veya şiddetli ağrıya neden olacak şekilde gelişecek deformiteye karşı koyamayacak bir duruma gelmesidir (71). 19

1. Akut Spinal İnstabilite A. Belirgin instabilite: Omurganın normal aktivite sırasında gövdeyi destekleyememesidir. Travma, ameliyat, tümör, dejeneratif hastalık ve enfeksiyon gibi değişik etyolojilere bağlı olabilir. B. Sınırlı İnstabilite: Akut yaralanmanın bir göstergesidir. Yalnızca bir veya iki kolon hasarı vardır. Çevresel omurga bütünlüğü bozulmamıştır. 2. Kronik İnstabilite A. Buzul (kaygan) instabilite: İstmik spondilolistesiz, kaygan instabilite örneğidir. Omurga instabil değildir, ancak kaymanın miktarı zamanla ilerleyebilir. Bu nedenle bir buzula benzetilebilir. Bu hareket önlenemez, fakat rutin olarak uygulanacak kuvvetlerle de belirgin şekilde artırılamaz veya değiştirilemez. B. Disfonksiyonel Segmental Hareket: İki tip kronik spinal instabilitenin ayırımı yeterince iyi yapılmamıştır. Buzul instabilite aslında bir disfonksiyonel hareket segmenti ile birlikte olur, ancak disfonksiyonel segmental hareketin başka formları da vardır. İnstabilitenin sınıflandırmasında kullanılan bir diğer yöntem derecelendirmedir.denis in derecelendirmesine göre (55,70): 1. Derece instabilite (mekanik instabilite): Şiddetli kompresyon fraktürleri ve posterior kolon yaralanmaları bu tip bir instabiliteye yol açar. Distraksiyon yaralanmaları ve emniyet kemeri yaralanmalarında da bu çeşit instabilite görülür. Akut dönemde nöral elemanlar büyük risk altında değildir. Fakat zamanla omurga bükülür, daha fazla deformiteye ve kronik instabiliteye yol açar. Bir dış destek (ortez) genellikle yeterlidir. 2. Derece instabilite (nörolojik instabilite): Nörolojik defisiti olmayan patlama fraktürleri bu gruptadır. Kompresyon nedeni ile bozulmuş olan orta kolon, nöral elemanları daha fazla tehdit edebilir ve özellikle aksiyel yüklenmeler önlenmezse bu tehdit artar. Cerrahi stabilizasyon önerilir. 3. Derece instabilite (mekanik ve nörolojik instabilite): Nörolojik tutuluşu olan fraktür dislokasyonlar ve patlama fraktürleri bu gruptadır. Belirgin şekilde progresif nörolojik kayıp ve deformite gelişme riski altındadırlar. Redüksiyon, dekompresyon ve stabilizasyon gerekir (39). Kolon teorileri spinal instabilitenin belirlenmesinde oldukça yararlıdır. Denis in üç kolon teorisi bir çok yazar tarafından instabilitenin değerlendirilmesinde en uygun model olarak kabul edilmektedir (70,71). (Şekil 19) 20

ŞEKİL 19 Buna göre ön kolon, vertebra korpusu ve intervertebral diskin ½ ön bölümü ve anterior longitudinal ligaman; orta kolon, vertebra korpusu ve intervertebral diskin ½ arka bölümü ve posterior longitudinal ligaman; arka kolon ise arkadaki osseoligamantöz yapılardan oluşur. SPONDİLOLİSTEZİS İNSİDANS Spondilolistezisin insidansı % 4.4 ile 5.8 arasında değişir (47). İstmik spondilolistezisin insidansı ise % 2.6 4.4 tür (78). İstmik tür kadar, ilerleyen yaş ile birlikte diğer spondilolistezis türleri de ağırlık kazanır. Displasik ve dejeneratif türler bunlar arasında en yaygınlarıdır. Erişkin populasyonda spondilolistezis insidansı % 4-8 arasında değişir (3). Belli topluluklarda insidansın belirgin yükselmeler göstermesi bu patolojinin genetik yönünün varlığını da kanıtlar. Örneğin, Eskimolar da insidans % 40 a yükselir (3). 4 yaş altında spondilolistezis çok nadir olup bildirilen en küçük olgu, pars defekti saptanmış 3.5 aylık bir bebektir, 6 yaşında % 4.4 lizis, % 2.6 listezis insidansı bildirilmiştir. (48). Cinsiyet de yaş kadar insidans üzerinde etkili bir faktördür. Erkeklerde istmik spondilolistezis iki kat daha sık görülürken, bayanlarda ise kayma dört kat daha sık görülür. Dejeneratif spondilolistezis kadınlarda erkeklerden 5 kez daha fazladır ve genellikle 40 yaşından sonra gözlenir. Siyah kadınlarda beyaz kadınlardan 3 kez daha sık görüldüğü bildirilmiştir. Dejeneratif spondilolistezis L4-5 mesafesinde diğer mesafelerden 6-10 kez daha sıktır. L5 sakralizasyonu olanlarda genel popülasyona göre 4 kez daha sık saptanır (11). 21

Spondilolistezis atletlerde ve özellikle jimnastikçilerde daha yaygındır. Jimnastikçilerde insidans % 7-10 olarak bildirilmiştir (3). SINIFLAMA ve ETYOPATOGENEZ Naugebauer tarafından 1888 yılında yapılan ilk sınıflamadan bugüne kadar pek çok spondilolistezis sınıflaması yapılmıştır. Norman Capener spondilolistezisi 1932 de pars defektinin olup olmamasına göre sınıflamıştır. Taillard da 1957 de gelişimsel anormallikler ve edinsel istmik spondilolistezisi ayırt etmiştir. Newman ve Stone 1963 de spondilolistezisi iki etyolojik gruba ayırmıştır. Bu sınıflama daha sonra 1976 da Wiltse-Newman ve Macnab tarafından geliştirilerek kendi adları ile bilinen ve günümüzde de yaygın olarak kullanılan sınıflama ortaya konulmuştur (3). Wiltse Sınıflaması (3,49,108), : 1. Displastik (konjenital tip,fasetler displastiktir) 2. İstmik A. Litik: Parsın yorgunluk fraktürüdür. B. Uzamış veya daralmış pars: Parsın zorlanma ile değişimi sonucu oluşur. C. Akut pars fraktürü 3. Dejeneratif 4. Travmatik 5. Patolojik 6. Cerrahi sonrası Marchetti ve Bartolozzi tarafından 1994 yılında geliştirilen sınıflamasında ise gelişimseledinsel ayırımına dönüş yapılmıştır (65). 1. Gelişimsel a. Çok displastik: i. Lizisle birlikte ii. Pars uzaması ile birlikte b. Az displastik: i. Lizisle birlikte ii. Pars uzaması ile birlikte 2. Edinsel: a. Travmatik i. Akut 22

ii. Kronik ardışık stres b. Cerrahi sonrası i. Doğrudan cerrahi ii. Dolaylı cerrahi c. Patolojik i. Lokal ( tümör,enf.v.b.) ii. Genel ( osteoporoz,metabolik hastalık) d. Dejeneratif i. Primer ii. Sekonder Günümüzde en yaygın kullanılan Wiltse sınıflamasına göre (3,49,108); 1 - Displastik spondilolistesiz Spondilolistezislerin % 15-20 si displastiktir. Daha çok adelosanda (10-20 yaş) görülen bu spondilolisteziste kayma en fazladır. En belirgin spondilolistezis tipi budur. Kayma açısı en fazla bu tiptedir. 2/1 kadın-erkek oranı vardır (11). Bu olgularda genellikle sakrum ve L5 de problem vardır. Pars interartikulariste uzama veya bölünme gözlenir. Sakral kemiğin üst son plağında yuvarlaklaşma görülür. Ayrıca L5 korpusu trapezoidal şekil almıştır. Lumbosakral faset orientasyonu bozulmuştur. Faset tropizmi vardır. Efektif faset desteğinin olmayışı üst vertebranın alt üzerinde kaymasına yol açar. Pars intakt kalabilir ancak genellikle iyi gelişmemiş elonge veya litiktir (3). (Şekil 20) L5, S1 lamina defekti (spina bifida), transisyonel omur, transvers çıkıntı kısalığı gibi ek anomaliler sıktır. Üç alt grubu vardır (3,11,108): Altgrup A: Displastik artiküler prosesler yatay yerleşimlidir. Spina bifida sıklıkla deformiteye eşlik eder ve kaymaya neden olan instabiliteye yol açar. Ciddi hamstring spazmı yaygındır. Olistezsi sıklıkla diğer tiplerden erken gelişir.ve ciddi olabilir. Füzyon genellikle gerekir. Altgrup B: Displastik fasetler asimetrik sagital maloryantasyonludur. Posterior arkus genellikle sağlamdır. Bacak ağrısı değişik yürüme, bel ve hamstring spazmı en sık sunum şeklidir. L5 köklerinin düzlemindeki kauda equina, intakt L5 ark tarafından basıya uğratılabilir. Altgrup C: Lumbosakral bileşkedeki diğer kongenital anomaliler listezise yol açar (3, 11, 108). 23

ŞEKİL 20 2 - İstmik spondilolistezis En sık görülen tipdir. Görülme sıklığı % 3-6 arasında değişir. Sıklıkla sadece yürümeye başladıktan sonra olur, 5 yaşından önce nadirdir. Kalıtsal olabilir. Spondiloz veya listezisli aile üyelerinde % 28-69 insidans bildirilmiş olup güçlü bir genetik faktör tanımlanmıştır. Eskimolarda % 50 oranında istmik spondilolistezis bildirilmiştir. En sık 20-30 yaşlarında görülür. Kadınlarda pars defekti yarı yarıya az olduğu halde yüksek derecede kayma 4 kez fazladır. Kadın jimnastikçilerde de jimnastikçi olmayanlara göre 4 kat fazla spondilolistesiz insidansı vardır (78). Oluşum mekanizması olarak 3 durumdan söz edilir: 1. Stres kırığına bağlı pars defekti 2. Tekrarlayıcı mikro travma sonucu parsın uzaması 3. Akut veya kronik pars kırığı İstmik spondilolistezisin hemen hemen daima edinsel olduğu düşünülür. Pars interartikülaristeki değişiklikler zaman içerisinde oluşur ve bu nedenle değişik spektrumlarda ortaya çıkar. Bu değişiklikler parsdaki tekrarlayan fraktürler ile iyileşme ve remodelinge bağlıdır. Ardışık zorlamalar sonrası parsta bir kırık olur, bu da spondilolistezise yol açar. Edinsel tipte spondilolisteziste minimal kayma ve minimal kayma açısı değişimi olur. Bunlarda faset anatomisi normale yakındır ve parsta bir uzama yoktur, daima bir istmik defekt olur (3). (Şekil 21) 24

İstmik spondilolistezis parsın değişik görünümleri nedeniyle üç tipe ayrılır (48). Suptip A: Parsın litik yorgunluk fraktürü. Kompenentlerinin komplet seperasyonu. Kallus nadiren oluşur. Defekt devamlı hareket ve kötü iyileşme nedeniyle kalıcılık gösterir. Suptip B: Ayrılma olmaksızın pars uzaması vardır ve tekrarlayan, iyileşen mikrofraktürlerin neden olduğu düşünülür. Suptip C: Akut pars fraktürü. Kayma nadirdir. Kalıtsal faktör yoktur. Subtip A ya kıyasla immobilize edilirse genellikle iyileşir. Pars defekti genel populasyonda yaygındır (% 4 6 prevalans), bu nedenle lezyonun akut olup olmadığını anlamak zordur. Radyo izotop kemik sintigrafi ve SPECT (Single Photon Emission Tomography) akut ve kronik lezyonları ayırt etmede kullanılabilir. Artmış izotop tutulumu yoksa kronik olduğu düşünülmelidir. Direkt grafilerde sklerotik sınır görülmesi de önceden lezyon varlığını gösterir (48,108). ŞEKİL 21 3 - Dejeneneratif spondilolistezis Dejeneratif spondilolistezise Psödospondilolistezis de denir. Dejeneratif disk hastalığı ve faset hastalığı ilerleyici bir spondilolistezise yol açar. Pars interartikülaris anomalisi veya spina bifida birlikteliği yoktur. Yaşlanma ve faset eklemlerinde anormal hareket gelişimi sonucu eklemlerdeki artiküler proseslerde remodelling olur. Burada şiddetli spinal dar kanal da vardır ve kranial vertebranın posterior arkusunun yer değiştirmesi ile giyotin etkisi ortaya çıkar. Dejeneratif spondilolistezis, daha çok faset eklemi sorunudur. Lomber dejenerasyona 25

bağlı kronik instabilite zamanla faset ekleminde sağital planda kaymaya yol açar. Dejeneratif spondilolistezis disk dejenerasyonu ile başlar, bunu 3 eklem kompleksinin instabilite ve rotasyon kuvveti ile kırılması izler (3, 48, 108). (Şekil 22) Olgular, genellikle 50 yaş üstü kadınlardır. En çok L4-5 düzeyinde, daha sonra L3-4 ve daha da az olarak L5-S1 düzeyinde görülür. Kayma hiçbir zaman Grade 1 ve 2 düzeyini (% 30 oranını) geçmez. Disk mesafesi ve kanal çapında daralma olur. Genelde sakralizasyon ve lordozda azalma izlenir. Akut ciddi nörolojik defisit nadirdir. Kayma ile ağrı arasında iyi bir orantı yoktur ve korse kullanımı da pek sonuç vermez. Osteoporoz tedavisi, kilo verme fleksiyon egzersizleri yararlıdır (78). Faset eklem osteoartirtinde patolojik özellikler; osteofit formasyonu sinovial inflamasyon, efüzyon, ligamentum flavumda kalınlaşma, ossifikasyon kanal çapında daralmaya neden olur (11). Grobler ve ark. na (40) göre dejeneratif listeziste de aynı istmik listezisteki gibi patolojik değişiklikler olur. Ancak vertebral olistezise bağlı kanal darlığı da vardır. Bu deplasmandaki etyolojik faktörler açık olmamakla birlikte, yumuşak doku destek yapıların yetmezliği, ileri dejeneratif değişiklik, kadın cinsiyet, düşük interkristal çizgi, düz-stabil lumbosakral eklem ve faset eklemlerdeki frontal planda azalma destekleyen sebepler arasında sayılırlar. Faset eklem morfolojisi dejeneratif listezisin etyolojisinde önemli bir faktördür. Dejeneratif listezisli L4-5 faset oryantasyonunda belirgin farklılıklar vardır. Faset eklemleri daha sagital oryantasyonludur ve eklem koronal boyutlarında azalma vardır. Bu da eklemin anterior olistezise yol açan kuvvetlere direnç gösterdiği alanda azalmaya yol açar (3, 78, 108). ŞEKİL 22 26

4 - Travmatik spondilolistezis: Travmatik spondilolistezis vertebrada pars bölgesi dışında bir yerde oluşan kırığa bağlı kaymadır. Kırık pars interartikülarisi içermez. Eğer parsı da içeriyorsa bu olgular istmik subtip C olarak adlandırmak daha doğru olacaktır. Bu şekilde istmik spondilolistezisin akut pars fraktürü tipinden ayrılır. Travmadan birkaç hafta veya ay sonra ortaya çıkarlar. Özellikleri şunlardır: Travma sonrası olur. Pedikül kırığı olabilir. Lamina işe katılmaz. Fraktür dislokasyon tipi travma olur. Basit immobilizasyon etkin tedavidir. Semptomatik hastalarda iyileşme yetersiz olursa veya kaymada artış olursa cerrahi stabilizasyon yapılmalıdır (3, 11, 108). 5 - Patolojik spondilolistezis Pars veya fasetin Paget hastalığı, von Recklinghausen hastalığı, osteogenezis imperfekta, enfeksiyon ve tümör gibi patolojilerle harabiyete uğraması listezise yol açabilir. Omurganın kemik dokusu değişiklikleri, spinal dizilimi izleyecek kemik yapıların kaybı ile sonuçlanır ve patolojik spondilolistezise neden olur. İki altgrubu vardır: a) Subtip A: Yaygın jeneralize kemik değişiklikleri sonucu; osteoporoz, sifiliz gibi b) Subtip B: Lokalize tümör veya infeksiyona bağlı lokalize kemik destrüksiyonu nedeni ile (3,11,108) 6 - Cerrahi sonrası spondilolistezis (Spondilolistezis acquisita) Dekompresif spinal ameliyatlar sonrası instabilite gelişme oranı % 3-5 tir. İnstabilite varlığı, cerrahi öncesi hiperfleksiyon ve hiperekstansiyon grafileri ile de görülebilir. Ligamentöz, diskal veya kemik yapıların iyatrojenik ayrılması deplasmana yol açar (3,11). Spondilolizis, spondilolistezis olmaksızın pars interartikülaristeki spondilolitik defektin bulunmasıdır. Tek veya çift taraflı olabilir. En sık L5 de (% 87) daha sonra L4 de (% 10) ve L3 te (% 3) gözlenir. Nedeni kesin olmamakla beraber tekrarlayan stres, travma veya her ikisinin rolü olduğuna inanılmaktadır (48). 27

ŞEKİL 23 KLİNİK Yakınma Klinik bulgular spondilolistezisin yaşına ve etyolojisine bağlı olarak değişir. Erişkinde görülen istmik spondilolistezisin klinik bulguları çok spesifik değildir. Genellikle ileri yaşlarda ortaya çıkar. Çoğu düşük dereceli spondilolistezisler ilerlemez ve sıklıkla asemptomatiktirler. Kayma bölgesindeki nöral foramen stenozu ve bazı olgulardaki daralmış foramendeki dejeneratif değişiklikler kök basısının önemli nedenidir(49). Tipine bağlı olmaksızın en yaygın semptom ağrıdır. Tipik olarak adolesanın büyümesiyle başlar. İki ağrı paterni olasıdır; klodikasyon ve siyatalji. Siyatalji, lateral resesteki daralma ile hipertrofiye-sublukse faset eklemleri ve vertebral cisim posterosüperior bölümü arasındaki sinir kökü basısına bağlıdır. Çocuk ve genç erişkinlerde istmik ve displastik kaymalar en sık bel ağrısı nedenidir ancak spondilolistezisli adolesanların çoğu asemptomatiktir (11). 28

Dejeneratif tip 50 li yaşlardan sonra sık görülür ve sıklıkla pozisyon ve postürle ilgili sabit ağrı tipik olup, ağrı etyolojisinde mekanik komponenti destekler. Ağrı nedeni olan diğer faktörler ligamentöz gerilme ve instabiliteden kaynaklanan osteoartroz, kronik sinir kökü iritasyonu, traksiyonu ve disk dejenerasyonudur (62). Ağrı genellikle yavaş başlangıçlı progresif nadiren ciddi ve genellikle birkaç ay veya yıldan beri vardır. Hastaların çoğunda daha önce de benzer ağrı periodları vardır. Uzun süreli remisyon periodları yaygındır (35). En belirgin semptomlar spinal stenoz gelişimi ile ilgilidir. Yürüme ile artıp, dinlenme ve postüral değişiklikle azalan alt ekstremite semptomları (ağrı, uyuşukluk, güçsüzlük) belirgindir. Bu semptom kompleksi ve nörojenik kladiokasyo özellikle dejeneratif kaymalarda yaygındır. Spondilolistezisi olmayanlarda nörojenik klodikasyon öne eğilmeyle azalır; spondilolistezis varlığında en iyileştirici postür ekstansiyondur (82). Kadınlarda istmik defekt insidansı erkeklerin yarısı kadardır. Bununla beraber kadınlar daha çok semptomatik olma eğilimindedirler ve tüm semptomatik olguların yarısını oluştururlar. Ayrıca kadınlar dejeneratif spondilolistezis gelişimine 5 kez daha eğilimlidirler (3). Gergin hamstring sendromu genç spodilolistezisli hastalarda karakteristik bir sunu şeklidir. İstmik veya displastiklerde lomber lordoz sıklıkla artmıştır. Gergin hamstring sendromunda dengeyi sağlamak için fleksiyon postürü gelişir ve kronik fleksiyonda tendon kontraktürleri fiks deformite ile sonuçlanır (11). Çocuklardaki spondilolisteziste 3 farklı klinik tablo bildirilmiştir: Hafif veya orta derecedeki spondilolisteziste bel ağrısı ve kas spazmları başlıca semptomdur. % 50 den yüksek dereceli spondilolisteziste hem bel ağrısı, hem bacak ağrısı hem de postür ve yürüyüş bozukluğu olur. Bazı yüksek dereceli spondilolistezislerde kauda ekina sendromu olabilir. Ancak bu kadar ciddi kaymalar bile tesadüfen saptanabilir. Çocukta ikinci ve daha az yaygın patern alt ekstremitelere yayılan ancak belde az olan veya olmayan ağrıdır. Bu patern displastikte daha tipiktir ve genellikle 5. lomber veya 1. sakral kökleri içeren kök iritasyonunu gösterir.adolesanlar nadiren diz altında ağrı belirtir.bazı çocuklarda parestezi, parezi ve barsak-mesane inkontinansı içeren nörolojik bulgu ve semptomlar vardır. İlk ikisi L5 kompresyonuna bağlı istmik listeziste yaygındır, diğeri ise özellikle kauda ekuina sendromunda ve konjenital tipte olur. %10 a kadar öne kayma, ağır işlerde bile sonradan bel problemlerinde artışa yol açmaz. Yüksek dereceli kaymalarda semptomlarda artış olur (108). 29

Erişkindeki semptomlar sıklıkla çocuk ve adolesandan farklılık gösterir. 30-35 yaştan sonraki bel ağrısının nedeni listezisli hastalarda pars defekti veya kaymaya bağlı değildir. Anatomik değişiklikler çocukluktan beri vardır. Semptomlar orta yaş grubunda genellikle başka bir nedenle (dejeneratif değişiklik, gerilme, zorlama vb.) ortaya çıkar. Ancak bacak ağrısı orta yaş prezentasyonlu olsa da pars defekti ile ilgili olabilir. Bacak ağrısı sıklıkla bacaktan aşağı, posterolateral, kalçada aktivite ile artan dinlenmekle azalan karakterdedir. Sıklıla nörojenik defisit yoktur (3). Erişkin spondilolisteziste ağrı için risk faktörleri şu şekilde sıralanmıştır. % 25 den fazla kayma ve L5 in kamalaşması, erken disk dejenerasyonu, L4-5 düzeyinde spondilolistezis olması (3). Fizik bulgular Semptomatik listezisin tüm gradelerinde lokal bulgu ve hamstring gerginliği vardır. Kayma üzerindeki spinoz prosesin derin palpasyonu lokal bazen radiküler ağrı yapabilir. Paraspinöz kas ve hamstringlerde spazm olur. Gövde fleksiyonu sınırlı, lasegue azalmıştır. Listezisin tüm gradelerinde Hamstring gerginliği görülebilir ve nadiren nörolojik bulgu eşlik eder. Hamstring spazm ve gerginliği vücudun instabil L5-S1 seviyesini kontrol etmeye veya pelvisin daha vertikal pozisyona getirilerek ağırlık merkezini düzeltmeye çalışması girişimidir (11). Grade 2 veya daha fazla kaymalarda lumbosakral kifoz ve kısalmaya bağlı ek fizik bulgular ortaya çıkar. Büyüme anomalileri yaygındır. Spondilolistetik büyüme kısıtlı kalça fleksiyonu ile ördekvari yürüme, adımlarda kısalma ve geniş tabanlı yürüme ile karakterizedir. Bu yürüme hamstring gerginliği, lumbosakral kifoz kompansetuvar lomber hiperlordoz ve kalça-dizlerde fleksiyon deformitesi sonucu gelişir (40). Listezisin fizik bulguları kayma derecesi ve lumbosakral kifoz miktarı ile ilişkilidir. Radiküler ağrı ve değişik derecelerde kök disfonksiyonu listezisli hastaların yaklaşık yarısında vardır ve bunlar ağrı nedeni ile cerrahiye ihtiyaç duyarlar (11). Sakrum üzerinde L5 anterior translasyon, sakral endplate posterosüperior köşesinden sakral kökler geçer. Sakral kök tutulumuyla mesane fonksiyoları bozulabilir (3). Ağrının Degerlendirilmesi : VAS (Vizüel analog skala): Son derece basit, etkin, tekrarlanabilen ve minimal araç gerektiren bir ağrı şiddet ölçüm yöntemidir.vas, horizontal veya vertikal çizilmiş 10 cm uzunluğunda bir çizgiden oluşur. Bu çizginin iki ucunda subjektif olarak iki ekstrem tanımlayıcı kelime bulunur (bir ucunda ağrı yok, diğer ucunda hayal edilebilen en kötü ağrı 30

yazılıdır). Hastaya bu çizgi üzerine ağrısının şidetine uyan yere bu çizgiyi kesecek şekilde bir işaret koyması söylenir. En düşük VAS düzeyinden hastanın işaretine olan mesafe bir cetvel ile ölçülerek cm cinsinden hastanın ağrı şidetinin sayısal indeksi elde edilir (35). Hiç ağrı yok Hayal edilebilecek en kötü ağrı 10 cm. SPONDİLOLİSTEZİSTE GÖRÜNTÜLEME Spondilolistezisin ilk tanısı neredeyse hemen her zaman direkt grafiler ile konur. Bilgisayarlı tomografi (BT), Manyetik rezonans görüntüleme (MR), (SPECT), Kemik sintigrafi tanı veya izlem aşamasında kullanılan diğer radyolojik tanı yöntemleridir. 1. Düz spinal grafiler: Spondilolistezis düz spinal grafilerde kolayca tanınır. Spondilolizin tanısı ise daha güçtür. Lordoz artmışsa oblik grafilerde lumbosakral bileşkedeki pars interartikülaris ve pars defekti kolay görülmeyebilir. Spondilolisteziste faset eklemleri de sıklılka sklerotik olduğundan pars interartikülaris defektini gizleyebilir (3,11,108). Direkt grafilerin ayakta çekilmesi çok önemlidir. Yük taşımayan filmlerde düşük dereceli spondilolisteziste pek bir şey görülmeyebilir. Pars defekti en iyi oblik grafilerde görülür. Bu nedenle düşük dereceli spondilolisteziste ve spondiloliziste oblik grafilerin katkısı büyüktür. Hiperfleksiyon, hiperekstansiyon grafileri listetik segmentte veya komşu segmentte bir hipermobiliteyi gösterebilir. Bu filmlerin yük taşırken olması, yani ayakta çekilmesi daha uygundur.semptomatik instabilitenin tanısı güç olabilir. Fleksiyon, ekstansyon lateral grafiler basit bir yöntemdir. Ancak yanlış negatif sonuçlanabilir. Diğer instabilite gösteren yöntemler yüklenme traksiyon,oturarak sırtüstü elde edilen grafilerdir (3, 11, 108). Klasik olgularda parstaki defekt (İskoç köpeği boyun kırığı) görüntülenebilir.(şekil 24) ŞEKİL 24 31

Progresif kaymayı görüntülemek için yatar ve ayakta pozisyonlarda grafilere ihtiyaç duyulur. Kayma yüzdesi ve açısında pozisyon değişikliği ile belirgin değişiklikler bulunmuştur. Ayaktayken kayma yüzdesi ortalama % 17 artar. Kayma açısı ise hastaların % 85 inde 5 derece artmıştır. Bu nedenle hem ayakta hem supine lateral grafiler çekilmelidir (103). Başlangıç filmleri ile tanı doğrulandıktan sonra ayakta lateral grafiler adolesan dönemde kayma progresyonu açısından 6-12 ayda bir tekrarlanabilir (108). Spondilolistezislerin % 20 sinde unilateral defekt vardır ve saptanması güç olabilir. Nöral arkta asimetri varsa ve vertebral cisimde unilateral kamalaşma gözlenirse spondilolizden şüphelenilmelidir (85). Lateral direkt grafiler ölçümler için uygundurlar. Spondilolistezislerin değerlendirilmesinde en önemli ölçümler lumbosakral kifozun ölçümü (sakral horizontal açı), kayma açısı ve kayma yüzdesinin ölçümüdür (108). TERMİNOLOJİ VE ÖLÇÜMLER (3, 11, 103, 108) Meyerding ölçümleri : Korpustaki % 25 e kadar kayma grade 1, % 25-50 kayma grade 2, % 50-75 kayma grade 3, % 75-100 arası kayma ise grade 4 spondilolistezis olarak adlandırılır. % 100 den fazla kaymalar grade 5 ve spondiloptoz olarak adlandırılır. (Şekil 25) ŞEKİL 25 Kayma yüzdesi :Meyerding tarafından önerilmiştir. L5-S1 düzeyi için L5 in posterior korteksinden, S1 in posterior korteksine olan mesafe ölçülüp bunun S1 in ön arka mesafesine oranı yüzde olarak alınır. (Şekil 26) 32

ŞEKİL 26 Kayma açısı :Üstteki vertebranın alt son plağı ile alttaki vertebranın üst son plağından geçen doğruların kesiştiği yerdir. (Şekil 27) ŞEKİL 27 Trapezoidal kamalaşma : Beşinci lomber vertebra anterior sınır yüksekliğinin posterior sınır yüksekliğine bölünmesiyle yüzde olarak ifade edilir. (Şekil 28) ŞEKİL 28 33

Sakral inklinasyon (Sakral eğim açısı) : Sakral tilt olarak da adlandırılır. Sakrumun sagital planının vertikal planla ilişkisini tanımlar. Normalde hasta ayaktayken sakrum öne açılıdır. Sakral inklinasyonu saptamak için hasta ayaktayken lateral röntgenogramda, ilk sakral vertebra cisminin posterior sınırı boyunca çizilen düz çizgiyle vertikal planın oluşturduğu açıdır. Sakrum, olistezis derecesi arttıkça daha vertikal olur ve inklinasyon açısı küçülür. (Şekil 29) ŞEKİL 29 Sagital rotasyon Lumbo-sakral kifoz olarak da adlandırılır. İlk sakral vertebra cismi posterior yüzü boyunca çizilen çizginin beşinci lomber vertebra cisminin anterior yüzü boyunca çizilen çizgiye olan ilişkisinin ölçülmesiyle beşinci lomber ve birinci sakral vertebra cismi arasındaki açısal ilişkiyi ifade eder. (Şekil 30) ŞEKİL 30 Sakrohorizontal açı :Horizontal aksis ile sakrumun üst son plağı arasındaki açıdır. (Şekil 31) 34

ŞEKİL 31 Lomber lordoz açısı: Hastaya ayaktayken lateral lombosakral grafi çekilmelidir. Birinci lomber vertebra cisminin üst son plağından çekilen çizgiye doksan derece diklikte indirilen çizgi ile, beşinci lomber vertebranın üst son plağından çekilen çizgiye doksan derece açıyla indirilen çizgilerin arasında kalan açıdır. (Şekil 32) ŞEKİL 32 2. Miyelografi Geçmişte yoğun olarak kullanılmakla birlikte günümüzde önemini kaybetmiş tetkiklerden biridir. Günümüzde genellikle bilgisayarlı tomografi ile kombine edilerek kullanılmaktadır.yatak istrahatinden faydalanmayan, lezyon ciddiyetiyle uyumsuz ağrı veya semptomları olan, eşlik eden lezyon şüphesi olan ve ciddi kayma nörolojik bulgu veya siyataljisi olan hastalarda kullanılmıştır. Ancak miyelografi sinir kökü veya fıtıklaşmış diski göstermez. Kayma seviyesinde blok görülebilir (3, 11). 3. BT 35

Bu karmaşık bölgenin kemik anatomisini BT çok iyi gösterir. Kontrastlı inceleme ile birlikte daha değerli olabilir. Miyelografide sinir kökü anormalliği gözükmeyebilir. Çünkü kök basısı çok lateraldedir. Semptomların kaynağı veya kök kompresyon yeri konusunda şüphe varsa BT patolojiyi daha iyi tanımlayan bir incelemedir. BT nin, füzyon yetmezliği şüphesinde, psödoartrozu gösteren en iyi radyolojik tetkik olduğu bildirilmiştir (11). Nöral arktaki küçük kemik anormalliklerini, yumuşak doku detaylarının, spinal kanal ve nöral foramen stenozunu yüksek rezolüsyonla incelenmesi BT ile mümkün olmuştur. İnkomplet ring işareti spondilolistezisin aksiyel BT bulgusudur. (3, 49, 108). 4. MR MR, spondilolistezis değerlendirilmesinde önemli bir role sahiptir. Yumuşak dokuları gösterir, pars interartikülarislerin değerlendirilmesinde multiplanar görüntü verir ve pars defektini kolayca gösterir. Cerrahi planlanıyor ise başka mesafedeki diskler ile ilgili bilgi sunar. Video hareketli MR ve dinamik fleksiyon-ekstansyon MR lar da eklenebilir. Sagital kesitler nöral foramenlerin değerlendirilmesinde önemlidir (3,48,49). Disk patolojisini ve kök çıkışından sonraki yumşak doku basılarını göstermede yararlıdır. Diskin internal yapısını ve hidrasyon derecesini gösterir, sagital görüntülerde diğer disklerle karşılaştırma imkanı sağlar (49). 5. Kemik Sintigrafi ve SPECT Spondilotik defektin semptom vermesine en duyarlı tanı yöntemi SPECT tir. Eğer spontan iyileşme oluyorsa SPECT negatif bulgu verecektir. Kemik sintigrafi pars hasarında pozitif olabilir ve hasarın tamirini gösterir. Teknesyum pirofosfat kemik tarama semptomatik hastalarda akut hasarının iyileşme sürecinde olduğunu saptamakta kullanılabilir. Akut hasarlanmada pars defekti radyolojik olarak görülmeden kemik tarama pozitif olabilir. Kemik tarama spondilolizisin, korse ile immobilizasyonundan fayda görecek kadar akut mu olduğu konusunda da fikir verebilir. Pozitif iken negatif radyografi yakın hasarı ve immobilizasyondan faydalanacağını gösterir. Negatif tarama ve pozitif radyoloji eski lezyonu ve immobilizasyonla iyileşmeyeceğini gösterir (3, 11, 108). 6. Diskografi MRI dan sonra sık kullanılmamaktadır. Ancak komşu seviye disk dejenerasyonunun ağrıya katkısını araştırmakta yararlı olabilir (108). 36