MULTİPLE MYELOMADA CERRAHİ TEDAVİ Dr.Ayhan ATTAR Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroşirürji ABD
İnsidansı; 3-4/100000 yıl Ortalama yaş 62 Etyolojide; kr. antijenik uyarım, iyonize radyasyon, çevresel faktörler, kromozom anomalileri suçlanmakta Erişkinlerde en fazla görülen pr. kemik tümörüdür
KLİNİK BULGULAR Artan plazma hücre kitlesi, ve bu hücrelerden salınan anormal immünglobulin cinsinin plazmaya salınmasıyla oluşan değişikliklere bağlıdır. Kemik ağrısı: salınan sitokinlerle oluşan osteoporoz, kompresyon fraktürleri, patolojik kırıklara bağlı Halsizlik; anemiye bağlı Böbrek tutulumu; Nörolojik bozukluklar; %10 hastada spinal kord basısı, nadiren intrakranial soliter plazmositom Enfeksiyonlara yatkınlık; Hiperviskozite sendromları; Kanama diyatezi Kardiovasküler bozukluklar
KEMİK AĞRILARI Torakal %59, lomber %31, servikal %10 Hastaların %35 i bel ağrısı ile başvurur Ağrı aktivite ile artar %20 hastada kompresyon fraktürü Yoğun kemik yıkımına bağlı hiperkalsemi, halsizlik, bulantı, kusma ve mental bozukluklar
RADYOLOJİ Multipl osteolitik odaklar (zımba deliği manzarası) Posterior elemanlar korunarak genellikle corpuslar tutulur Soliter plazmositomda; kemiği şişirmeyen osteolitik alan veya sklerotik trabeküller içeren lezyon Omurlarda kompresyon Disk mesafesini aşarak diğer omura yayılım olabilir
AYIRICI TANI Metastatik tümörler Diğer hematolojik maligniteler Hemanjiom Enfeksiyon hiperparotiroidizm
TEDAVİ KEMOTERAPİ RADYOTERAPİ CERRAHİ (dekompresyon, füzyon, stabilizasyon, kifoplasti, veretebroplasti)
CERRAHİ TEDAVİ Diffüz MM da; asıl tedavi KT Ağrılı soliter lezyonlar için RT Akut veya ilerleyici nörolojik kötüleşme olur veya bir vertebranın kollapsı yapısal instabilite yaratıyorsa cerrahi endikedir.
CERRAHİ TEDAVİ Cerrahi tedavide dekompresyon ve/veya rekonstrüksiyon sık uygulanan yöntemdir. İlerlemiş olgularda dış destekler (stabilizasyon-füzyon) ve lokal RT eklenebilir.
CERRAHİ TEDAVİ Son yıllarda, özellikle kompresyon fraktürü oluşmuş olgularda, gerek kifotik deformitenin düzeltilmesi, gerekse oluşan ağrının tedavi açısından ilk tercih edilen cerrahi yöntem VERTEBROPLASTİ veya KİFOPLASTİ
VERTEBROPLASTİ Zayıflamış vertebra korpusunu, mekanik olarak bir akrilik dolgu veya kemik greft ile kuvvetlendirmek için uygulanan cerrahi işlem Polimetilmetakrilat (PMMA) dolgu maddesi olarak en sık kullanılan madde Ana kullanım amacı, herhangi bir nedene bağlı çökme kırıklarında oluşan ağrıyı giderme
C-kollu skopi ile uygulama güvenli olarak yapılır (T4 seviyesi üzerinde CT tercih edilir) Genel veya lokal anestezi tercih edilebilir Vertebra dışına sement sızması veya interosseöz venlerden gelişecek emboli rizkinin önceden değerlendirmesinde venografi önerilir.
En önemli komplikasyon, sementin spinal kanala kaçmasıdır. Az miktarda sement problem oluşturmasada, spinal kordun hasarlanması ile paraplejiden, eksitusa kadar giden tablolar ile karşılaşılabilir. Venöz embolide sık rastlanılan ve ciddi komplikasyondur. İşlem sonrası ateş, geçici olarak ağrının artması, radikülopati, kosta kırıkları, enfeksiyon diğer nadir yaklaşılacak komplikasyonlardır.
KİFOPLASTİ Vertebroplastiden farkı, kifoplastide sement verilmeden önce vertebra içine girilen bir balon yardımı ile sement için yer açılır Bu sayede hem komprese vertebranın yükselmesi daha iyi sağlanır, hemde sementin dışarı kaçması ve emboli riski azaltılmış olur Kifoplasti ile akut kırıklarda, oluşmuş deformiteyi düzeltmek, çöken vertebrayı eski haline getirmek mümkündür.
Sementin sızması, ağrıda geçici artma, ısı veya basıya bağlı sinir köklerinde hasar erken dönem nadir komplikasyonlardır. Sement kemik dokusu etkileşimi sonrası kemil rezorbsiyonunda artma, komşu vertebralarda biyomekaniğin bozulmasına bağlı kompresyon henüz ıspatlanmamış, geç dönem komlikasyonlarındandır.
ANESTEZİK YÖNTEMLER Lokal Anestezi Hasta tercihi Şiddetli kardiak problemler Genel Anestezi Tercih edilen method Hasta en çok bu yöntemde rahat Sıvı Tedavisinin Ayarlanması Anestezi hastanın yaşını ve hastalığını göz önüne alarak sıvı gereksinimini ayarlar
Therapy of compression fractures Vascularisation of a vertebral Body Plexus venosi vertebralis 1. V. lumbalis ascendence 2. V. subcostalis 3. V. intravertebralis 4. Plexus venosi vertebralis interni (anterior et posterior) 5. R. dorsalis 6. Plexus venosius vertebralis externus posterior 7. Plexus venosius vertebralis externus anterior 8. Vv. Basivertebrales 9. R. spinalis (anterior) 10. R. spinalis (posterior) 11. Vv. Spinales posteriores 12. V. spinalis anterior 1. Anatomie des Menschen: Lehrbuch und Atlas Rauber/Kopsch; H. Leonhardt, B. Tillmann, G. Töndury, K. Zilles; Bd. 4. Topographie der Organsysteme, systematik der peripheren Leitungsbahnen
Therapy of compression fractures - complications vertebroplasty Thoracolumbar junction p.o. vertebroplasty Th11 and 12 cement leakage in epidural vein system Thoracic spine Filling of pulmonary arteries 1. Krause; Journal für Mineralstoffwechsel 2004; 11 (Sonderheft 3): 15-18
Vertebroplasty High Risk of Cement Leakage Pulmonary embolism F. Monticelli et al. Fatal pulmonary cement embolism following percutaneous vertebroplasty (PVP) Forensic Sci Int. 2005 20;149(1):35-38 PMMA post-mortem retrieved from the pulmonary arteries!!!! Typical green Osteopal-V PMMA
Leakage to the anterior side Lateral fluoroscopic image following contrast injection demonstrates opacification along the course of the posterior wall of the thoracic aorta superiorly to the aortic arch and inferiorly below the site of the vertebroplatsy needle placement. A Novel Approach to Treatment of Unexpected Vertebroplasty Complication Hard J,Roger L. Gonda Æ,Kadakia S Cardiovasc Intervent Radiol
HASTA POZİSYONU Hastanın radiolucent masadaki prone pozisyonu A-P ve lateral görüntü içindir. Yastık göğüs altı ve kalçanın altına konur. Yüz için yumuşaklık, düşük kollar, ve dirsekler
INTRODUCER TOOL KIT Kılavuz teli Blunt Disektor Cannula Precision Drill Slip-Loc Handle
Transpedikular Yaklaşım T10-L5 seviyelerinde uygulanır. Balon kifoplasti için en çok kullanılan yöntem.
Pedikül Konum Deriyi kesmeden önce, pedikülün konumu klamp yada neşterle belirlenir. Pedikül giriş noktasından 1 cm lik küçük bir giriş yapılır. (L5 te 2 cm lik lateral)
11 Gauge Needle 11 gauge Jamshidi ilk önce vertebral gövdenin pedikülden posterior duvarına doğru bir kanal açmasını sağlar.
Initial Needle Placement A-P Giriş noktasına lateral pedikül düzleminden saat iki yada saat on yönünde başlayın.
IBT Inflation Bir kontralateral balon yerleşirse, her iki balonda 0.5cc artar. A-P alınır, lateral, ve eğik görüntüler IBT nin posizyonunun corticesle ilişkisini görüntüler. Daha sonra şişirmenin son noktasına ulaşana kadar şişirilir.
IBT Şişirmenin Son Noktaları Vertebral end plateler tekrar hizaya getirilir. Bozulmadan Maksimum 300 psi (20.4 atm) Maximum balon hacmi: 15/3 için 4cc ve 20/3 için 6cc Herhangi kortikal duvarıyla temas etmelidir.
Çimentolama Fluroskopi tarafından görülebilecek çimento karışımı hazırlanır. BFD lere düşük vizkoziteli çimento konur ve koyulaşana kadar beklenir. BFD anterior cortexin 3-5mm içerisine yerleştirilir. Sürekli fluroskopi yardımıyla çimento karışımı enjekte edilir.
Çimento AP Doldurulan çimentonun son A-P görüntüsü Çimento kırılmış kemiklere doldurulmuştur.
OLGU 63 year female;(m.d.) Operated for extradural mass lesion at Th 5 level 1 year ago, pathology MM RT and Chemotherapy Thoracal back pain MR revealed Th5 and Th 12 fractures Under local anesthesia, confiplasty at these levels
OLGU 68 years old male, ( O.G.) Low back pain, Diagnosed as MM Chemotherapy and RT MRI revealed multiple lombar vertebral body involvement with myeloma cells
Perkütan vertebra için yapılan bütün çalışmalardaki olgularda %67-100 ağrıda azalma tespit edilmiştir. Maliğnitelere (MM, metstaz) bağlı olgularda, ağrıda %70-80 azalma tespit edilmiştir.