T. C. Sağlık Bakanlığı. Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi. I.Genel Cerrahi Kliniği. Klinik Şefi: Doç.Dr.

T. C. Sağlık Bakanlığı Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi I.Genel Cerrahi Kliniği Klinik Şefi: Doç.Dr.Mustafa ÖNCEL REKTUM VE REKTOSİGMOİD KANSERLERİN TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİNİN PERİOPERATİF VE ERKEN DÖNEM ONKOLOJİK SONUÇLARI İLE YAŞAM KALİTESİNE ETKİSİ (UZMANLIK TEZİ) Dr. Tolgay AKIN İstanbul-2009

T. C. Sağlık Bakanlığı Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi I.Genel Cerrahi Kliniği Klinik Şefi: Doç.Dr.Mustafa ÖNCEL REKTUM VE REKTOSİGMOİD KANSERLERİN TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİNİN PERİOPERATİF VE ERKEN DÖNEM ONKOLOJİK SONUÇLARI İLE YAŞAM KALİTESİNE ETKİSİ (UZMANLIK TEZİ) Dr. Tolgay AKIN İstanbul-2009 1

TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince hekimlik sanatının bilgi ve inceliklerini öğrendiğim değerli hocalarım; Doç. Dr. Mustafa Öncel, Prof. Dr. Mustafa Gülmen ve Op. Dr. Selahattin Vural a, Birikimlerini daima bizimle paylaşan başasistan ve uzman ağabeylerim Op. Dr. Turgay Erginel, Op. Dr. Erhan Tunçay, Op. Dr. Hakan Acar, Op. Dr. Gülay Dalkılıç, Op. Dr. V. Cengiz Menteş, Op. Dr. F. Cem Gezen ve Op.Dr. Nihat Aksakal a, Tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen, kendisinden çok şey öğrendiğim tez danışma uzmanım Op. Dr. Metin Kement e, Birlikte çalışmaktan zevk aldığım kıdemli ağabeylerim Op.Dr.Mehmet Karabulut, Op.Dr. Engin Baştürk ve Op.Dr. Ali Alıcı ya, Birlikte çalıştığımız ve çok şey paylaştığımız değerli arkadaşlarım Dr. Mustafa Haksal a, Dr. Osman Civil e, Dr. Uygar Düzci ye, Dr.Alev Karaöz e, Dr.Nuri Okkabaz a ve Dr.Uğur Can a, Doktorluk ve asistanlık eğitimim süresince üzüntü ve sevinçlerimi paylaşan sevgili annem Şahika Akın, sevgili babam Giray Akın ve biricik kız kardeşim Gizem Akın a teşekkürü borç bilirim. 2

İÇİNDEKİLER Sayfa Kısaltmalar..4 1.GİRİŞ...5 2.GENEL BİLGİLER...7 1-KOLON ANATOMİSİ....7 Kolon un Arterleri......10 Kolon un Venöz Drenajıi.....11 Kolon un Lenfatik Drenajı..... 11 Kolon un İnnervasyonu.......13 2-REKTUM VE ANAL KANAL ANATOMİSİ...14 Rektum ve Anal Kanalın Arteryel Kanlanması...17 Rektum ve Anal Kanalın Venöz Drenajı....18 Rektum ve Anal Kanalın Lenfatik drenajı...18 Rektum ve Anal Kanalın innervasyonu...19 3-KOLONUN HİSTOLOJİSİ....21 4-KOLONUN FİZYOLOJİSİ..22 Elektrolit Ve Suyun Absorbsuyon Ve Sekresyonu....23 Kolonda Bakteri Etkinliği...23 Feçesin Bileşimi..24 5-DİSTAL KOLON KANSERLERİ(kolorektal kanserler).....24 Klinik...24 Etyoloji......25 Kolorektal Tümörlerin Sınıflandırılması... 29 Patolojik Özellikleri....31 Evreleme.....34 Yayılma Yolları.... 36 Cerrahi Tedavi...37 6-LAPAROSKOPİNİN TARİHÇESİ 39 3.ÇALIŞMANIN AMACI...46 4.MATERYAL ve METOD...46 5.BULGULAR...49 6.TARTIŞMA...72 7.SONUÇ...77 8.KAYNAKLAR...78 3

KISALTMALAR AgNOR : Argyrophilic Nucleolar Organizer Region APC : Adenomatoz Polipozis Koli Geni BP : Bodily Pain DCC : Deleted in Colorectal Cancer ECC : Embryonal Cancer Cell FAP : Familyal Adenomatoz Polipozis HCG : Human Koryonik Gonadotropin GH : General Health Perceptions İMA : İnferior Mezenterik Arter İMV : İnferior Mezenterik Ven LEA : Large External Antigen MCC : Mutanted in Colorecral Carcinoma MCS : Mental Component Score MH : General Mental Health SMA : Süperior Mezenterik Arter SF : Social Function SF-36 : Short Form 36 PCS : Physical Component Score PLAP : Plasental Alkalin Fosfataz PCNA : Proliferatif Hücre Çekirdek Antijeni RE : Role Emotional PF : Physical Function RP : Role Physical TAG : Tumour Associated Glycoprotein T.C : Türkiye Cumhuriyeti VT : Vitalite 4

1.GİRİŞ Kolorektal kanserlerin görülme sıklığı son yıllarda giderek artmakta ve gastrointestinal sistem hastalıklarının önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Öyleki T.C. Sağlık Bakanlığı Kanser Savaş Daire Başkanlığı nın istatistiklerine göre ülkemizde kolorektal kanserler, akciğer kanseri, meme kanseri ve mide kanserini takiben 4. sırada yer almaktadır. Sağlık Bakanlığının verilerine göre ülkemizde kolorektal kanser sıklığı % 7,7 dir. Hastaların % 59 u erkek iken % 41 i kadındır. Erkek/Kadın oranı 1.44 dür. Erkeklerde kolorektal kanser, akciğer ve mide kanserlerinden sonra 3. sırada yer alırken, kadınlarda meme, deri, mide ve over kanserlerini takiben 5. sırada yer almaktadır (1). Multifaktöryel nedenlerle gelişen kolorektal kanserlerin tanı yaşı yapılan bir çalışmaya göre ortalama 62 olarak bulunmuştur. Kolorektal kanserlerin en sık görüldüğü yaş aralığı 50-75 dir ve yaş ilerledikçe risk yükselmektedir (2). Kolorektal kanser cerrahisinde radikal ve palyatif işlemler uygulanmıştır. Radikal işlemler; tümörün sağlam barsak kısmı ve mezosu ile birlikte genişçe çıkarılmasıdır. Palyatif işlemler ise; sınırlı rezeksiyon, by-pass veya kalıcı stoma dır. Geçmişten günümüze kadar kolonun çeşitli seviyelerindeki tümörleri için pek çok ameliyat prosedürü tanımlanmış ve uygulanmıştır. Çalışmamızın konusu olan rektum kanserlerinin tedavisinde ise 20.yüzyılın başlarında yalnızca perine yoluyla uygulanan ameliyatlar yapılırken, 1908 de Miles abdominoperineal yaklaşımı tariflemiş ve bu devrim niteliğindeki gelişme rektum kanserlerinin tedavisine büyük ivme kazandırmıştır (3). Öte yandan 1992 de Heald tarafından rektum kanserleri için tanımlanan ve endopelvik fasyanın viseral ve parietal yaprakları arasındaki damarsız kutsal plan dan yapılan disseksiyonla, rektumun damar ve lenfatiklerinin üzerlerindeki fasya zedelenmeden tamamen çıkarılması olarak tarif 5

edilebilecek mezorektal eksizyon rektal kanserlerinin tedavisinde günümüzde standart haline gelmiştir (4). Genel cerrahide laparoskopi ilk olarak 1987 yılında Fransa da Mouret tarafından laparoskopik bir jinekoloji operasyonu sırasında laparoskopik kolesistektomi uygulanarak gerçekleştirilmiştir. Daha sonra bu işlem Fransa da Dubois ve Amerika da McKernan tarafından yaygınlaştırılarak rutin uygulamaya konulmuştur. Kolon cerrahisinde ise laparoskopi 1992 yılında sonuçlarını yayınlayan Phillips ve arkadaşları tarafından uygulanmıştır (5). 6

2.GENEL BİLGİLER 2.1 KOLON ANATOMİSİ Kolon gastrointestinal sistemin ileoçekal valv ile rektosigmoid köşe arasında kalan yaklaşık 150 cm lik bölümüdür. Sırasıyla çekum, çıkan kolonun, transvers kolon, inen kolon ve sigmoid kolon ile devam ederek rektosigmoid köşede rektum ile birleşir (Şekil 1). Kolon duvarının katları: mukoza, submukoza, iç sirküler kas, dış longitudinal kas ve serozadır. Kolonun dışında 3 adet aralarında 120 derece olan tinea koli ler vardır, bunlar appendikste birleşirler, proksimal rektumda sakral promontorum hizasında uzaklaşarak kaybolurlar. Haustra koli ler, tinealar arası keseleşmelerdir ve yarımay şekilli plica semilunareslerle ayrılırlar. Şekil 1: Kolonun Bölümleri Appendiks epiploikalar yağlı çıkıntılar olup tinealara tutunmuşlardı. Omentum, transvers kolona anterosuperior kenardan yapışır. Kolonun retroperitoneal kısımları: çıkan-inen kolon- 7

hepatik ve splenik fleksuraların arka yüzleridir; intraperitoneal yapılar ise: transvers kolonçekum ve sigmoid kolondur. Embriyolojik olarak çekum, çıkan kolon, transvers kolonun sağ yarısı midguttan gelişirken, transvers kolonun sol yarısı, inen kolon ve sigmoid kolon, rektum ve anüs hindguttan gelişmiştir. Klinik kullanım kolaylığı açısından ilk kısma sağ kolon son kısma sol kolon denilmektedir (6). 2.1.1 ÇEKUM Kalın barsağın ilk bölümüdür (Şekil 2). Çekumun arkasında iliak kas, psoas kası ve lateral kütenöz siniri geçer. Tüm yüzeyleri periton ile örtülüdür. Yaklaşık 7,5 8,5 cm çapta ve kolonun en geniş yeridir. Kolon; sigmoid kolona doğru ilerledikçe progresif olarak daralır ve en dar olduğu yer 2,5 cm çapı ile sigmoid kolondur. Bu nedenle, çekum tümörleri semptomatik olduklarında büyük oldukları halde, sigmoid kolon tümörleri küçükken bile semptomatiktirler, distal kolon obstruksiyonunda perforasyonun en sık görüldüğü yer çekumdur (7-10). Şekil 2: Çekum ve İleoçekal Valvin Anatomisi 8

Çekumun iç yan ve arka yüzüne, ileoçekal valvin 2 cm altına appendiks açılır. Uzunluğu ortalama 9 cm (2-20) olup kör sonlanan tübüler bir yapıdır (8). 2.1.2 ÇIKAN KOLON Çekumdan başlayıp yukarı karaciğer sağ lob komşuluğuna kadar yükselir, burada hepatik fleksurayı oluşturup tranvers kolon ile devam eder. Ortalama uzunluğu 20 cm dir. Ön ve yan kısımları periton ile örtülüdür, arka kısımda gözeli toldt fasyası ile karın arka duvarına tutunur. Yan periton ile toldt fasyasını birleştiği noktaya toldt çizgisi denir (8-10). 2.1.3 TRANSVERS KOLON Sağ kolon köşesinden başlar, batını sağdan sola kat eder, dalak önünde sol kolon köşesini oluşturarak (splenik fleksura) aşağı döner. Yaklaşık 50 cm dir ve tamamı periton ile örtülüdür. Mezosu ile pankreas ve sol böbrek kapsülüne asılarak batını alt ve üst diye iki bölüme ayırır. Bu oluşum enfeksiyonun batın içi yayılımı açısından önemli bir bariyer oluşturur. Transvers kolon ön-üst kısmına yapışan omentum majus ince barsakları önden örterek aşağıya pelvise doğru uzanır. Mide ile kolon arasında gastrokolik ligaman bulunur. Bu bağ açılarak (omentum minus) mide arka yüz ve pankreasa ulaşılabilir (8-10). 2.1.4 İNEN KOLON Splenik fleksuradan pelvis girişine kadar ki 25 cm lik kolon kısmıdır. Pelvis giriminde sigmoid kolon ile devam eder. Ön ve yanlarda periton vardır. Arka kısmında yoktur (8). 2.1.5 SİGMOİD KOLON İnen kolonun devamıdır. Boyu çok değişken olmakla birlikte 40 cm dir. Rektosigmoid köşeden sonra rektum olarak devam eder. Tüm yüzeyleri peritonla örtülüdür. Mezosu ile ters v şeklinde batın arka duvarına tutunu. Üreter, iliak arter, mesane, kadında uterus, sakral pleksus, priform kası ile komşudur (6, 9). 9

2.1.6 KOLON ARTERLERİ Kolonun beslenmesi abdominal aorttan kaynaklanan ana iki damarından sağlanır. Superior mezenterik arter (SMA) aortun ventralinden, çölyak kökün hemen altından çıkan midgut arteridir. Pankreasın arkasından aşağıya doğru iner, duodenum 3. kısmını çaprazlayarak geçer, beslediği kısımlar; tüm incebarsaklar ile ileokolik ve orta kolik dalları yoluyla, çekum çıkan kolon ve transverse kolondur, kadavra çalışmalarında %15 den az insanda sağ kolik arter superior kolik arterden çıkar, % 85 inde ise ileokolik arterden köken alır. İnferior mesenterik arter (İMA), infrarenal aortadan köken alır ve sol kolik, sigmoidal ve superior rektal dalları vasıtası ile inen kolon, sigmoid kolon ve üst rektumu besler. Splenik fleksurada, superior ve inferior mezenterik arterler arası kollateraller gelişmiştir. İleokolik, sağ orta ve sol kolik arterler periferal olarak aralarında Drummond un marjinal arterleri (marginal artery of Drummond) adı verilen çok sayıda anastomoz dalları oluştururlar (Şekil 3). Drummond un marjinal arteri, kolonun vasa rektalarını sağlar ve mezenterik tarafında ilerler, Riolan Arkı inkonstant bir damar olup, İMA in sol kolik dalı ve SMA in orta kolik dalları arasındadır, mezenterik köke yakındır, kıvrıntılı yapısı nedeni ile meandering mesenterik arter denmekle beraber, İMA veya SMA de tıkanıklık durumlarında en iyi görülebilir (6, 8, 9, 10). 10

Şekil 3: Kolonun Arterleri 2.1.7 KOLONUN VENÖZ DRENAJI Sol kolik arterin çıkan dalının yanında seyreden inferior mezenterik ven (İMV) hariç kolonu drene eden tüm venler arterlerle aynı yolu takip eder. İMV inen sigmoid kolon ve üst rektumu drene eder. Treitz ligamentinin solunda, pankreas arkasında retroperitoneal olarak ilerler ve splenik vene dökülür. Süperior mezenterik ven (SMV) çekum,çıkan kolon ve transvers kolonu drene ederek, portal veni oluşturmak üzere splenik vene dökülür (8-10). 2.2.3 KOLONUN LENFATİK DRENAJI Kolon, submukoza ve muskularis mukozadaki lenfatik kanallarla çevrilidir, mukozada zengin vasküler ağ olmasına rağmen lenfatik kanallar yoktur, bu nedenle muskularis mukozaya erişmemiş kanserler teorik planda lenfatik yayılım yapmaz olarak kabul edilir. Bu 11

segmental yapı sayesinde uzunlamasına intramural yayılım engellenir. Submukoza ve serozaya sirkumferensiyal yayılma annüler lezyonlarda olur. Barsak duvarındaki lenf nodları (epiploik), barsağın iç marjinindeki lenf nodları (parakolik) ile aynı isimli mezenterik arterler boyunca olanlar (intermediate) ve süperior ve inferior arterlerin orijinindekiler Prinsipal (main) olmak üzere adlar alır ( 6 ). Bu nedenle kolon'un lenfatik drenajı şu şekide sıralanabilir (Şekil 4). 1-Epikolik ganglionlar: Kolon duvarının hemen yanında yer alırlar. 2-Parakolik ganglionlar: Marjinal arterler etrafındadır. 3-İntermedier ganglionlar: Mezenter içinde aynı isimli mezenterik arterler boyunca yer alırlar. 4-Prinsipal ganglionlar: Mezenterik arter ve venin kökleri etrafındadır. Rektum üst kısmının lenfatikleri paraaortik lenf ganglionlarına, orta kısmın lenfatikleri internal iliak ganglionlara, alt kısmının lenfatikleri ise inguinal lenf ganglionlarına drene olur ( 6, 8-10 ). 12

Şekil 4: Kolonun Lenfatik Drenajı 2.2.4 KOLONUN İNNERVASYONU; Peristaltizmi, sempatik sinirler inhibe, parasempatik sinirler ise stimule ederler. Sağ kolona giden sempatik sinirler, spinal kordun alt 6 torasik segmentlerinden gelir, splanknik sinirler içinde önce çölyak pleksusa sonrada superior mezenterik pleksusa ilerlerler. Transvers kolonun sağ tarafının parasempatik sinirlerinin sağ vagustan geldiği kabul edilir. Sol kolonun ve rektumun sempatik inervasyonu ilk üç lumbal sinirden gelir, bu sinirler birleşerek önce preaortik pleksusu sonrada daha aşağıda inferior mezenterik pleksusu oluştururlar. Sol kolonun parasempatik sinirleri sakral sinirlerden gelerek rektumun her iki 13

yanında nervi erigentesi oluştururlar, sakral parasempatiklerden birtakım uzanımlar yükselerek hipogastrik pleksusu oluşturarak splenik fleksura alanını inerve ederler ( 6, 8-10 ). 2.2 REKTUM VE ANAL KANAL ANATOMİSİ; Sigmoid kolon promontorium hizasında aşağıya ve sakrum konkavitesine doğru döner ve burası rektosigmoid köşe adını alır. Cerrahlar ve anatomi uzmanları arasında rektosigmoid köşenin tanımlanmasında fikir ayrılıkları var olmakla birlikte, ameliyatta yeri şu şekilde belirlenir: Sigmoid kolon yukarı doğru çekilir, promontorium hizası rektumun başlangıcı olarak kabul edilir. Bu düzeyde kolon 3 teniası birleşerek rektumun longitudinal kasını oluştururlar. Rektum, sakrum konkavitesine doğru öne aşağıya doğru 13-15 cm boyunca iner, koksiksin 2-3 cm altına ulaşır. Bu hizada kanalın doğrultusu arkaya döner levator kasların içinden geçer, yaklaşık 3-4 cm uzunluğundaki anal kanalı meydana getirerek anüste sonlanır. Anal kanal tanımlamalarında anatomik ve cerrahi olmak üzere iki farkılı tarif kullanılmaktadır. Anatomik anal kanal anal verj ile dişli çizgi (linea dentata) arasında kalan kısımdır. Cerrahi anal kanal ise anal verjden puborektalisin alt sirküler kısmına yani anal verj ile anorektal halka arasında kalan 3-4 cm lik bölüme denir. Dişli çizgi cerrahi anal kanalın ortalarında bir yerde bulunur. Cerrahi uygulamalarda cerrahi anal kanal ifadesi kabul gören kullanımdır. 14

Şekil 5: Rektum ve Anal Kanal Rektum klasik olarak 1/3 üst, 1/3 orta, 1/3 alt olmak üzere 3 bölüme ayrılır. Pratikte her bölüm 5 cm olark hesaplanır. Rektumun üst 1/3 ü anteriorden ve lateralden peritonla örtülüdür, orta 1/3 ü sadece anteriorden peritonla örtülü iken alt 1/3 ise peritoneal refleksiyonun altındadır. Rektum un 3 kıvrımı vardır, proksimal ve distal olanlar sağa doğru konveks, orta bölüm ise sola doğru konvekstir, bu kıvrımlar lümene Houston valvleri olarak uzanırlar, bu mukozal iç kıvrımlar proktoskopik incelemelerde zorluğa neden olurlar fakat duvarın tüm katmanlarını içerdikleri için hem ayrımı kolay hem de perforasyon riski en az olan yerlerdir. Houstonun orta valvi anterior peritoneal refleksiyon ile aynı hizadadır. 15

Şekil 6: Rektumun Çevresindeki Fasyalar Waldeyer Fasyası: Sıkı bir rektosakral fasya olup, sakral kemiğin gövdesinden başlar anteriordan rektuma ilerler ve sakrum ile üzerindeki damarları sarar. Denonvillier fasyası; extraperitoneal rektumun anteriorunda, erkeklerde rektovezikal septum, bayanlarda ise rektovaginal septum adını alır (Şekil 6). Endopelvik fasyanın lateral ligamentleri aşağı rektum bölümünü destekler ancak daha önce inanıldığı gibi ana kan damarlarını içermez, bu ligamentlerin ayrılmaları genellikle herhangi bir kanama veya kanlanma problemi yaratmazlar, aksesuar orta hemoroidal arterler bu ligamentlerde bulunabilirler ancak rektumun kanlanmasında önemleri yoktur ( 6, 8-10 ). Pelvik taban: levator ani kası tarafından yapılan muskulotendinöz bir yapraktır, levator ani yi yapanlar aslında çifter olan ve tek bir kas gibi çalışan: pubococcygeus-iliococcygeus ve puborektalis kaslarıdır. 4.sakral sinir tarafından inerve edilir. Dekkuzasyon (çaprazlaşma) çizgisi anococcygeal raf olarak bilinir. Rektum, vajen, üretra ve penisin dorsal veni, levator aninin pubococcygeal kısmında bulunan levator hiatustan geçer, defekasyon sırasında puborektalis gevşer, levator ani kasılır ve levator hiatus genişler. 16

Anal verj: anoderm ve perianal derinin birleşme yeridir. Anoderm, özelleşmiş bir epitel olup inervasyonu zengin fakat sekonder deri eklerinden (kıl folikülleri, ter bezleri) fakirdir. Dentate çizgi, gerçek bir mukokutanöz bileşke olup, anal verjin 1 1,5 cm üzerinde yer alır; 6 8 mm lik bir transizyonel bölgede dentate çizgi üzerinde yer alır ve üzerinde anodermin yassı hücreli epiteli önce küboidal sonrada kolumnar epitele dönüşür. Anal kanal beraberce anal sfinkter mekanizmasını oluşturan internal ve eksternal sfinkterlerce çevrilidir. İnternal sfinkter: rektumun iç sirkular kas tabakasının özelleşmiş devamlılığıdır, istemsiz bir kas olup normalde kasılı halde bulunur. İntersfinkterik düzlem ise rektumun longitudinal kas tabakasının fibroz devamlılığını oluşturur. Eksternal sfinkter: istemlidir, tek bir birim gibi çalışan 3 adet u biçiminde loop şeklinde ayrılmıştır (subkutanöz süperfisyal ve derin olarak); özellikle puborektalis olmak üzere pelvik taban kaslarının özelleşmiş devamlılığıdır. Puborektalis kası pubisten başlar ve rektum posterioruna yapışır, normalde anorektal bileşkeye 80 açı verecek şekilde kasılı bulunur. Morgagni kolonları, 8 ila 14 longitudinal mukozal kıvrım içerir ve distal uçlarında anal kriptleri oluşturacak şekilde dişli çizginin hemen üzerinde yer alırlar, bu bezlerin kanalları internal sfinktere dalarak, bezin gövdesi intersfinkterik düzlemde kalır ( 6, 8-10 ). 2.2.1 REKTUM VE ANAL KANALDA ARTERYEL KANLANMA İMA in terminal dalı sol ana iliak arteri çaprazlarken superior rektal arter adını alır, sigmoid mezokolon içinde aşağı iner ve 3. sakral kemik gövdesinde bifurkasyona uğrar, superior rektal arterin sağ ve sol dalları, rektumun üst ve orta kısmını kanlandırır. Orta ve inferior rektal arterler ise, rektumun alt 1/3 ünü kanlandırır. Orta rektal arterler, internal iliak arterlerden çıkarlar, Denonvillier s fasyasında ilerlerler ve anorektal halka hizasında rektum duvarının anterolateralinden girerler. Orta ve superior rektal arterler arası anastomozlar 17

mevcuttur. İnferior mezenterik arterin proksimal ligasyonu sonrası, rektumun canlılığının sağlanması ve anastomoz güvenliği için orta rektal arterlerin korunması yararlı olabilir. İnferior rektal arterler, internal pudendal arterlerden çıkar, Alcock kanalını geçerek iskiorektal bölgenin posterolateraline girerler, internal ve eksternal sfinkterler ile anal kanal döşemesini kanlandırırlar; diğer rektal arterlerle kollateral oluşturmazlar. Orta sakral arter, aortik bifurkasyonun hemen üzerinden çıkar ve rektuma az miktarda kanlanma sağlarlar ( 6, 8-10 ). 2.2.2 REKTUM VE ANAL KANALDA VENÖZ DRENAJ Rektumun venöz drenajı arterleri izler ve hem portal sisteme hem de sistemik/kaval sisteme dökülürler. Üst ve orta rektum, superior rektal ven ile drene edilir, bu ven de inferior mezenterik ven ile portal sisteme dökülür. Alt rektum ve anal kanalın başlangıcı orta rektal venle drene edilirken bu da kaval sisteme internal iliak venler yoluyla dökülürler. İnferior rektal venler, alt anal kanalı drene ederek pudendal venlere dökülerek bunlar da internal iliak venlerce kaval sisteme iletilir. Alt rektum tm leri bu nedenle, sistemik ve portal venöz sisteme venöz dönüş sayesinde metastaz yaparlar. Dişli çizgi üzerinde 3 adet submukozal internal hemoroidal pleksus vardır, sol lateral, sağ posterolateral ve sağ anterolateral internal hemoroidal venler superior rektal vene dökülürler. Dentate çizgi altında ise eksternal hemoroidal venler vardır ve bunlarda pudendal venlere dökülürler. İnternal ve eksternal pleksus arası bağlantı mevcuttur ( 6, 8-10 ). 2.2.3 REKTUM VE ANAL KANALDA LENFATİK DRENAJ Rektal lenf akışı segmental ve sirkumferensial olup arterleri izler. Üst ve orta rektumun lenf damarları inferior mezenterik nodlara dökülür. Alt rektumdan gelen lenf akışı aynı zamanda lateralde; inferior ve orta rektal arterleri, arkada orta sakral arteri veya anteriorda 18

rektovezikal ya da rektovajinal septumdaki kanallara olabilir, bu kanallar iliak nodlara ve periaortik nodlara dökülürler. Dişli çizgi üzerindeki anal kanal lenfatikleri superior rektal lenfatiklerle inferior mezenterik lenf nodlarına veya lateralde internal iliak lenf nodlarına dökülürler. Dişli çizgi altında ise lenfatikler primer olarak inguinal nodlara dökülürler ama aynı zamanda superior ve inferior rektal lenf nodlarına da dökülebilirler ( 9, 10 ). 2.2.4 REKTUM VE ANAL KANALDA İNERVASYON Rektumun inervasyonu, sempatik ve parasempatik sinirlerden oluşurlar. Torakal kolumnar segmentlerden alınan sempatik sinirler inferior mezenterik arterin altında birleşerek inferior mezenterik pleksusu oluştururlar. Bu saf sempatik sinirler, aortik bifurkasyonun hemen altındaki superior hipogastrik pleksusa inerler, daha sonra bifurkasyon yaparak pelvise inerek hipogastrik sinirleri oluştururlar. Alt rektum, mesane ve genital organlar sempatik inervasyonlarını hipogastrik sinirlerden alırlar. İnferior mezenterik pleksusun hasarına, inferior mezenterik arterin yüksek bağlanması sonrası rastlanır. Sakral 3, 4 ve 5. parasempatik kökler birleşerek nervus erigentes adını alır. Rektumun anterior ile lateralinde hipogastrik sinirlerle birleşerek pelvik pleksusu oluşturar ve pelvisin lateralinde seyrederler (Şekil 7). Şekil 7: Rektosigmoid Bölgenin İnervasyonu 19

Periprostatik pleksus, pelvik pleksustan çıkar, bu pleksustaki karışık lifler rektum, internal anal sfinkter, mesane, prostat ve penisi inerve ederler. Pudendal sinir (S2, S3, S4) penis ve klitorise dorsal sinir yoluyla duyu stimulus sağlarlar. Penil ereksiyon için hem parasempatik hem de sempatik sinirler gereklidir. Parasempatik sinirler vazodilatasyon ve korpus kavernosumda kan akımını arttırdıkları için ereksiyona neden olurlar. Sempatik sinirler ise vasokonstiksiyona neden olarak ereksiyon devamlılığını sağlarlar, ayrıca ejakulasyon kanallarının seminal vezikül ve prostatın kasılmasına neden olur, böylece ejakülasyonun şartlarını sağlamış olurlar. Rektum cerrahisi sırasında periprostatik pleksusa hasar verilebilir. Pelvik otonomik sinirlerin hasarında mesane disfonksiyonu ve impotans veya her ikisi beraber görülebilir. İnternal anal sfinkteri hem sempatik hem de parasempatik sinirler inerve ederler ve her ikisi de inhibitördür. İnternal anal sfinkterin rektal basınç azaldıkça artan daimi bir tonusu vardır. Rektum boşaldığında internal sfinkter tonusu tekrar artar. Eksternal anal sfinkter ve levator ani kasları, internal pudendal sinirin (S2, S3, S4), inferior rektal dalı ve 4. sakral sinirin perineal dalı tarafından inerve edilirler. Rektumun herhangi distansiyonu durumunda internal sfinkter gevşer, external sfinkter istemli olarak kasılabilir ve bu durumda yaklaşık 1 dk süreyle kalabilir. Dişli çizgi altındaki yüzeyel sıcaklık, soğukluk, ağrı ve dokunma duyularını inferior rektal ve pudendal sinirin perineal dalı inerve eder. Dişli çizgi üzerinde, internal hemoroidlerin ligasyonu veya mukosanın dürtülmesi hisleri de muhtemelen parasempatik liflerce sağlanır. Sakrumun, sakral sinirlerin korunması şartıyla rezeksiyonu, pelvik tümör cerrahisi sırasında yapılabilir. 3. sakral sinirin en az bir lifinin korunması kabul edilebilir bir anal kontinansın sağlanmasına yetecektir. Bir tarafın üst 3 kökünün ve diğer tarafın üst 2 kökünün korunması halinde de normale yakın kontinans sağlanabilecektir. Eğer bir tarafın tüm sakral lifleri kaybedilip diğer tarafınkiler korunursa kontinans devamlılığı sağlanabilir, eğer her iki S3 kökleri haraplanırsa, 20

hastada inkontinans sağlanır. S1 in üst yarısı, omurga ve pelvis stabilitesi için gereklidir (6, 8-10). 2.3 KOLONUN HİSTOLOJİSİ Gastrointestinal kanalın tamamı bazı genel yapısal özellikler gösterir. Ortasında değişen çapta lümen vardır. Bu lümen 4 tabakadan oluşan bir duvarla çevrilidir. İçten dışa sırayla; mukoza, submukoza, muskülaris, serozadır (Şekil 8). Şekil 8: Kolonun Duvarının Histolojik Katları Mukoza: Epitelyum, lamina propria ve muskularis mukozadan oluşmuştur. Lamina propria kan ve lenf damarlarından zengin bir bağ dokusudur. Muskularis mukoza ise mukozayı submukozadan ayıran içte sirküler dışta longitudinal kastan oluşur. Mukozaya müköz membran da denir. Submukoza çok sayıda kan ve lenf damarları ve submukozal bir sinir pleksusu (Meissner) içeren gevşek bağ dokusudur. Muskularis tabakası lümene yakın kısmı sirküler, dış kısmı longitudinal olan iki kas tabakasından oluşur. Bu iki kas tabakası arasında myenterik (Auerbach s) sinir pleksusu ile kan ve lenf damarlarını içeren gevşek bağ dokusu vardır. Seroza ise ince ve gevşek bir bağ dokusuyla örtülüdür. Kan, lenf ve yağ 21

dokusundan zengindir. Mezotelyum tek katlı yassı epitelyumle örtülüdür. Kolonun mukozası distal kısmı (rektum) hariç katman içermez. Barsağın bu bölümünde villus yoktur. İntestinal bezler uzundur ve çok sayıda goblet ve emici hücre az sayıda enteroendokrin hücre ile karakterizedir. Emici hücreler silindirik ve kısa düzensiz mikrovilluslara sahiptir. Bu organın asıl fonksiyonlarına çok uygunluk gösterir ve suyun emilimi, dışkı kıvamının sağlanması ve mukus salgılamayı sağlar. Mukus sulu jel kıvamındadır ve sadece intestinal yüzeyi kayganlaştırmakla kalmaz, bakteri ve partiküllü maddelerin üzerini örter. Lamina propria lenfatik hücreler ve nodüllerden zengindir. Nodüller genellikle submukoza içinde yer alır. Lenfoid dokunun fazla olmsının nedeni, kalın barsaktaki oldukça yüksek bakteri popülasyonudur. Muskularis longitudinal ve sirküler kas tabakalarından oluşmuştur. İnce barsaktan farklı olarak longitudinal kas lifleri taenia koli denen 3 kalın longitudinal bant halinde toplanmış olmasıdır. Kolonun intraperitoneal kısmında appendiks epiploika denen yağ dokusunun oluşturduğu küçük kabarıklıklar mevcuttur. Anal bölgede bir dizi longitudinal katlanmalar oluşmuştur, bunlara rektal morgagni sütunları adı verilir. Anal açıklığın 2 cm sinde lamina propria büyük bir kan damarı pleksusu içerir, bu kısmın normalin üstünde genişlemesi ile hemoroidler oluşur. Kolon mukozası bezlerin 1/3 alt kısmındaki hücrelerin farklılaşması ve proliferasyonu yaklaşık her 6 günde bir gerçekleşir ( 1 ) 1. 2.4 KOLONUN FİZYOLOJİ Kolon, sindirim artıklarının deposu ve iletim kanalı olmakta daha fazla işleve sahiptir. Bu organ suyu ve kloru emer; potasyum, bikarbonat mukus salgılar ki, bu belli karbonhidratların, proteinlerin sindirimi için ve K vitamininin bakteriyel üretimini sağlayan ortamın oluşturulması için gereklidir (7). Günde yaklaşık 1500 ml kadar kimus ileoçekal valvden kalın barsağa geçer. Bu kimustaki su ve elektrolitlerin çoğu kolonda absorbe olur, 22

genellikle 100 mm den daha az sıvı feçesle atılır. Ayrıca iyonların hemen hepsi absorbe olduğu için, 1 günde yaklaşık 1 meq az sodyumklorür iyonu feçesle kaybedilir. Kalın barsaktaki absorbsiyonun büyük kısmı kolonun proksimal yarısında gerçekleşir ve bu bölüme absorbsiyon yapan kolon bölümü adı verilir. Oysa distal kolonun başlıca fonksiyonu depolama ile ilgilidir ve bu nedenle kolonun bu bölümüne depo kolonu da denmektedir. 2.4.1 ELEKTROLİT VE SUYUN ABSORBSİYON VE SEKRESYONU Kalın bağırsağın mukozası, ince barsak gibi sodyum absorbsiyonunu yapar ve sodyum absorbsiyonunda doğan elektriksel potansiyelde klorun absorbsiyonuna yol açar. Kalın barsak epitelyum hücreleri arasında bağlantılar ince barsaktakinden çok daha sıkıdır. Bu yapı, iyonların bu sıkı bağlantılarından geriye diffüzyonunu önleyerek kalın barsak mukozasının sodyum iyonlarını ince barsağa göre daha fazla olarak absorbe etmesini sağlar, yani daha büyük konsantrasyon gradyanına karşı aktif bir absorbsiyon olur. Ayrıca, incebarsağın distal bölümü ile kalın barsak mukozasından bikarbonat iyonları aktif olarak sekrete edilir ve eş zamanlı olarak aynı miktarda klorür iyonları ile değişimli transport işlemi yardımı ile aktif olarak absorbe olur. Sodyum ve klor iyonlarının aktif absorbsiyonu kalın barsak mukozasından osmotik gradyan yaratarak, suyunda absorbsiyonuna yol açar. 2.4.2 KOLONDA BAKTERİ ETKİNLİĞİ Absorbe edici kolonda çok sayıda bakteri, özellikle de kolon basilleri bulunur. Bunlar az miktarda selülozu sindirerek, bu yolla vücuda azda olsa kalori sağlar. İnsanda önemli olmamakla birlikte, otla beslenen hayvanlarda bu enerji çok gereklidir. Bakteri etkinliği sonucu oluşan öteki maddeler K vitamini, B12 vitamini, tiamin, riboflavin ve çeşitli kolon gazları, özellikle kabondioksit, hidrojen gazı, metan, K vitamini ayrı bir önem taşır; çünkü besinlerle alınan vitaminler normal koagülasyon için yetersiz kalmaktadır. 23

2.4.3 FEÇESİN BİLEŞİMİ Normal olarak feçesin dörtte üçü su dörtte biri katı maddeden oluşur. Katı maddeler arasında %30 ölü bakteriler % 10-20 inorganik madde, % 2-3 protein, % 30 a kadar da sindirilmemiş maddeler bulunur. Ayrıca sindirim sıvılarında safra pigmenti gibi kuru içerik ve dökülmüş epitelyum parçaları da vardır. Çok miktardaki yağ, başlıca bakterilerin oluşturduklarından ve dökülen epitelyum hücrelerinden kaynaklanır. Bilirubinden gelen starkobilin ve ürobilin feçesin kahverengi olmasına yol açar. Kokusu ise, başlıca bakteri etkinliği ile oluşan ürünlere bağlıdır. Kişiden kişiye her şahsın kolondaki bakteri florası ve yediği besinlerin tipine bağlı olarak değişir. Esas kokulu ürünler, indol, skatol, merkaptanlar ve kükürtlü hidrojenden ibarettir (12) 2-5. KOLOREKTAL KANSERLER 2.5.1 KLİNİK Kolorektal kanserli hastalarda en yaygın klinik bulgu dışkılama alışkanlığının değişmesi, kanlı dışkılama ve karın ağrısıdır. Bu bulgular daha çok tümörün lokalizasyonu ve büyüklügü ile ilgili olup hastalarda ayrıca defekasyon sonrası rahatlayamama (tenesmus), sık defekasyon ve konstipasyon şikayeti de olabilir. Rahman ın çalışmasında sigmoid kolon ve rektum kanserli hastalarda semptomlar şöyle sıralanmıştır (13). Rektal kanama... %78 Konstipasyon ve diyare %28 Barsak alışkanlığında değişiklik.%20 Tenesmus %17 Kilo kaybı...%17 Diyare.%11 Konstipasyon.%5,5 24

T 2.5.2. ETİYOLOJİ Kesin olarak bilinmemesine rağmen bazı faktörler etiyolojide suçlanmaktadadır. Kolon kanserleri kolonik mukozayı etkileyen genetik ve çevresel faktörlere ikincil gelişmektedir (14). Erkeklerde görülme sıklığı kadınlara göre biraz daha fazla iken kadınlarda mortalite oranı daha yüksektir. Kolon ve rektumda kanserin yerleşim yeri değişik kaynaklarda farklılıklar göstermektedir (Şekil 7). Kolorektal kanser vakalarında kolonda birden fazla neoplasm da olabilir. Bunlar senkron veya metakron olabilirler. Bir veya birden fazla odakta aynı anda görülen tümörler senkron tümörlerdir. Farklı zamanlarda birbirinden bağımsız primer odak olarak saptanan tümörler, metakron tümörler olarak adlandırılır (6). Şekil 7: Kolorektal Tümörlerin Kolondaki Yerleşimi Genetik faktörler: Kolon kanserlerinin %5-10 u ailesel eğilimi olan kimselerde görülür. Kolorektal kanseri olan kimselerin yaklaşık 1/3 nün birinci derece akrabalarında da kanser olduğu saptanmıştır. Familial polipozis ve adenomu olan kimselerde kolon kanseri daha sık görülmektedir. Polipozis olmadan da (Lynch 1 ve 2 sendromları) herediter kolorektal kanser gelişebilmektedir. Bu herediter non-polipozis kolon rektum karsinomalarının multipl olma 25

olasılıkları genel popülayonda görülen diğer kolon rektum karsinomlarına göre daha yüksektir (%34,5) (14). Premalign intestinal polipozis sendromlarından en sık görülenleri şunlardır: 1. Familial Polipozis 2. Gardner Sendromu 3. Turcot Sendromu 4. Mukozal Nörinoma Sendromu Kolorektal kanser riski yüksek olan kimseler; kolorektal adenomu olanlar, familyal polipozisi olanlar, ailede kanser hikayesi olanlar ve ülseratif koliti olanlardır. Kolondaki tüm adenomaların malign potansiyelleri vardır. Bir adenomanın malign potansiyeli büyüklüğü ile doğru orantılıdır. Çapları 2 cm den büyük olanlarda kanser riski %20 ye kadar çıkmaktadır. Malignite insidensi tubüler adenomlarda % 1-5, villöz adenomlarda bu oran yaklaşık %20-50 civarındadır. Familial polipozis ve Gardner sendromu herediter hastalıklar olup kolonda çok sayıda poliplerin bulunması ile karakterizedir. Ortalama başlama yaşı 25 dir. Polip sayısı genellikle 100 den fazladır. Koruyucu cerrahi tedavi uygulanmayan hemen her hastada kanser gelişir. Diyet: Beslenme alışkanlıklarının kolorektal kanser oluşumunda önemli rol oynadığı ileri sürülmektedir. Kanserojenik maddelerin alımı, diyetteki lifli gıdaların miktarı, beslenmedeki protein ve yağın tipi ile miktarı, barsak florasında beslenmeye bağlı olarak oluşan değişiklikler kanser patogenezinde yer alan önemli unsurlardır. Deneysel bir çalışmada hayvanlara oral olarak verilen cycasin ile kolorektal adenom ve karsinoma oluşturulabilmektedir. Ayrıca 1-2 dimetilhidrazin ve nitrozamidlerin de kanser gelişiminde etkili olduğu ileri sürülmektedir. Fazla posa bırakan diyetle beslenen kimselerde kolorektal kanser gelişme insidansi daha düşük bulunmuştur. Bunun nedeni posalı diyetin barsak pasaj 26

zamanını kısaltarak, mukozanın karsinojenik maddelerle temas süresini azaltmasıdır (10 ). Bazı flora bakterilerinin gıdaların kimyasal yapılarını değiştirerek kanserojen madde üretebilecekleri ileri sürülmektedir. Bunların başında klostridyalar gelmektedir. Normal populasyonun %40 nın barsak florasında klostridya bulunurken bu oran kolon kanserli hastalarda %80 e çıkmaktadır. Kolesistektominin barsakta safra asitlerinin artmasını sağlayarak kanser oluşumunu arttırdığı ileri sürülmüştür. Ayrıca üreterosigmoidostominin kolorektal kanser insidansında artışa neden olduğu savunulmaktadır. 2.5.3. KOLOREKTAL KARSİNOMALARIN MOLEKÜLER GENETİĞİ Kolorektal karsinomaların moleküler genetiği tüm insan kanserleri arasında en iyi anlaşılmış olanıdır. Son 20 yıldır kolorektal kanserlerde kromozomal anomaliler saptandığı bildirilmiştir ve son veriler özelliklede 5q, 17p ve 18q kromozom lokalizasyonlarındaki allellik kayıplarının major rolü oynadığını göstermektedir. FAP lı hastalarda 5. kromozomdaki bir delesyon bu kromozomun uzun kolundaki (5q21) APC geninin saptanmasına neden olur (6, 15). Kanser gelişmesi protoonkojenlerin aktivasyonu ve tümör supresor genlerin inaktivasyonunun kombinasyonu sonucu multifaktöriyeldir. Genetik değişiklikler delesyonlar, amplifikasyonlar ve tek nükleotid mutasyonlarını içerir (Şekil 8). Ras nokta mutasyonları kolon kanserlerinin %40 ında ve FAP lı hastaların %36 sında gözlenmiştir. Malign tümörlerin %73 ünde yüksek c-myc ekspresyonu gözlendiği ancak normal kolorektal mukozada bulunmadığı belirtilmiştir. Kolorektal adenokarsinomaların davranışını belirlemede ana faktörlerden birinin p53 tümör supresor geninin mutasyonu olabileceği konusunda çalışmalar yapılmıştır (15-17). 27

TÜMÖRGENEZİS Normal epitelyum Kromozom 5q üzerinde APC MCC lokusunun kaybı veya Mutasyonu Hiperproliferatif epitelyum DNA metilasyon kaybı Erken evredeki adenoma Kromozom 12p üzerinde ras geninin mutasyonu Orta evredeki adenoma Kromozom 18q üzerinde DCC geninin kaybı Geç evredeki adenoma Geç evredeki adenoma Kromozom 17p üzerinde p53 geninin kaybı KARSİNOM Şekil 8: Kolorektal Karsinomaların Tümörogenezisin Şematizasyonu (18-20, 27, 28). Sporadik kolorektal kanserlerin 2/3 u aneuploid olarak bulunmuştur. Diploid tümörlerin daha iyi prognoza sahip oldukları belirtilmiştir. FAP geni (APC) kromozom 5 te lokalizedir. Kromozom 5 in allellik kaybı veya gen mutasyonu karsinogenezi kolaylaştırmaktadır. 5, 15, 17, 18 ve 22 kromozomların heterozigotluğunun kaybı FAP ile görülen kanserlerde gözlenmiştir (19, 20). 28

2.5.4. KOLOREKTAL TÜMÖRLERİN SINIFLANDIRILMASI Dünya Sağlık Örgütü (WHO) sınıflamasına göre kolorektal kanserler histolojik açıdan şu başlıklar altında incelenmektedir: Epitelyal tümörler: Adenom Tübüler Villöz Tübülovillöz Serrated -İntraepitelyal neoplazi (displazi) -Kronik inflamatuar hastalıkla ilişkili düşük dereceli glandüler intraepitelyal neoplazi yüksek dereceli glandüler intraepitelyal neoplazi Karsinom Adenokarsinom Müsinöz adenokarsinom Taşlı yüzük hücreli karsinom Küçük hücreli karsinom Adenoskuamöz karsinom Medüller karsinom İndiferansiye karsinom Karsinoid (iyi diferansiye endokrin neoplazm) ECC, serotonin üreten tümör L-hücre, glukagon benzeri peptid ve PP/YY üreten tümör Diğerleri: Mikst, karsinoid, adenokarsinom Diğerleri 29

Epitelyal dışı tümörler: Lipom Leiyomyom Gastrointestinal Stromal Tümör Leiyomyosarkom Anjiosarkom Kaposi Sarkomu Malign Melanom Diğerleri Malign Lenfoma - Marjinal Zon B-Hücreli Lenfoma - Mantle Hücreli Lenfoma - Diffüz B-Hücreli Lenfoma - Burkitt Lenfoma - Atipik Burkitt Lenfoma Diğerleri Sekonder Tümörler: Polipler Hiperplastik (metaplastik) Peutz-Jeghers Juvenil 30

2.5.6. PATOLOJİK ÖZELLİKLER Kolorektal kanserlerin %95 ini adenokarsinomalar oluşturur. Diğer subtipler daha az sıklıkta görülür. Dünya Sağlık Örgütüne (WHO) göre kolorektal karsinomlar mikroskopik olarak şu şekilde derecelendirilirler: Grade I ( iyi diferansiye) Grade II ( orta derecede diferansiye) Grade III (az diferansiye ) İyi diferansiye tümörler olguların yaklaşık %10 unu oluştururlar. Bu tümörlerde yüksek kolumnar epitelle döşeli büyük glandlar mevcut olup, genellikle papiller komponent içerirler. Yapısal kompleksliği minimal olup hücrelerde hiperkromazi ve pleomorfizm mevcuttur. Orta derecede diferansiye adenokarsinomalarda değişik miktarlarda müsin sekrete ederler. Mikroskopik olarak kribriform yapı oluşturma eğilimindedirler. Glandüler boşluklarda nekrotik hücre fokusları gözlenebilir. Az diferansiye tümörlerde gland sayısı azdır veya hiç yoktur. Glandlar küçük ya da yapısal olarak komplekstir. Müsin üretimi azalmıştır ya da mevcut değildir. İnfiltrasyon tek hücreler halinde veya hücrelerin küçük kümeleri şeklinde olabilir, genellikle lümen yoktur ve varolan glandlar kuboidal-kolumnar arası hücrelerle döşelidir. Yoğun periferal kromatin birikimi göze çarpar ve polarite kaybı gözlenir. Az diferansiye kanserler kolorektal kanserlerin %10 unu oluştururlar (19-21, 24). Kolorektal Karsinomaların Histolojik Varyantları Müsinoz karsinoma, tümör hücre topluluklarıyla karışık geniş ekstrasellüler müsin gölcüklerinin olduğu özel bir kolorektal karsinoma tipidir. Müsin tümör kitlesinin en azından yarısını meydana getirir. Bazı olgularda intrasellüler müsin signet ring konfigurasyonunu oluşturur. Müsinöz tümörler kolorektal karsinomaların %15 ini oluşturur. Çoğunlukla rektum yerleşimlidir. Prognozu diğer adenokarsinomalarınkinden daha kötüdür. Genç yaş grubunda daha sık görülür. Kromozom 17p üzerinde p53 geninin kaybı Signet ring cell (Taşlı yüzük 31

hücreli) karsinom nadirdir. Genellikle genç hastalarda görülür. Gross olarak duvarı diffüz infiltre eder, çok az glandüler formasyon oluşturur. Müsinin büyük kısmı veya tümü intrasellülerdir ve nukleusu perifere iterek hücrenin taşlı yüzük hücre konfigurasyonunu almasını sağlar ve kötü prognoza işaret eder. Skuamoz diferansiasyon, kolorektal karsinomalarda görülebilir. Daha çok çekuma yerleşmiş karsinomalarda yaygındır. Fakat kalın barsağın diğer bölümlerinde de bulunabilir. Çoğu örnekte skuamoz komponent glandüler elemanlarla (adenoskuamoz karsinoma) birliktedir. Tamamının skuamoz hücreli karsinoma olduğu durumlar nadirdir. Clear cell değişiklik, neoplastik epitelde glikojen birikimi sonrası meydana gelir Rhabdoid özellikler, yalnızca bir çekal adenokarsinoma olgusunda tanımlanmıştır. Koryokarsinomatoz diferansiasyon, fokal olarak görülebilir. HCG immunohistokimyasal olarak tümör hücrelerinde gösterilebilir. Nadiren tüm tümör koryokarsinoma görünümünde olabilir. Bazaloid (kloakojenik) karsinoma anüsde görülen karşılığına benzer. Kolorektal bölgede nadirdir. Metaplastik zeminden geliştiği düşünülür. Endokrin diferansiasyon, gastrointestinal traktın herhangi bir yerinde olduğu gibi kendini değişik yollarla gösterir. Dağınık endokrin hücreler, miks kompozisyon, tamamı nöroendokrin karsinoma, small cell karsinoma formunda ya da tipik karsinoid tümörler şeklinde görülebilir (19-21, 24). Kolorektal Karsinomaların Makroskopik Sınıflaması Kolorektal kanserler makroskopik olarak polipoid, ülseratif, annuler tip ve linitis plastika olmak üzere dört grupta sınıflandırılır. Polipoid tip, lümen içine doğru büyüyen karnabahar görünümlü tümörler olup daha çok çekum ve rektumda görülür. Bunların çoğu iyi diferansiye adenokarsinomadur. Lümeni annüler tarzda sarma eğilimi olmadığından genelde intestinal obstrüksiyon yapmazlar, sıklıkla kanamaya neden olurlar. Ülseratif tip, nekrotik bir taban ve etrafında kabarık bir kenardan oluşan tipik malign ülser görünümü vardır. Daha çok çekum kanserlerinde görülür. Annülar tip, barsak duvarını çepeçevre saran ve intestinal 32

obstrüksiyona neden olan tümörlerdir. Oldukça yavaş gelişim gösterirler ve metastaz eğilimleri yüksektir. Daha çok inen kolon ve sigmoid kolonda görülürler. Linitis plastika, kolonun geniş bir bölümünde duvar kalınlaşması oluşturan tümörlerdir. Sıklıkla lümen daralmasına sebep olurlar (20, 21). Mikroskopik özellikleri Kalın barsak karsinomaları iyi, orta derecede ve az diferansiye olup değişik miktarlarda müsin salgılayan adenokarsinomalardır. Tümör hücreleri kolumlar veya goblet hücrelerinden oluşmuştur. Nadiren endokrin hücreler ve paneth hücreleri vardır. Karsinomalar inflamatuar ve desmoplastik reaksiyonlar gösterir ve bu özellikler tümör kenarında daha belirgindir. İnflamatuar hücrelerin çoğu T- lenfositlerdir, fakat B- lenfositler, plazma hücreleri, histiositler ve S-100 protein pozitif dendritik hücreler de bulunabilir. Tümör kenarında rezidüel polipler olabilir ancak glandlarda hiperplastik değişiklikler daha yaygındır. Histokimyasal olarak kolorektal karsinomaların çoğu müsin boyaları ile pozitif boyanırlar. İmmunohistokimyasal ve diğer spesifik özellikleri: İmmunohistokimyasal olarak kolorektal adenokarsinomaların keratin ekspresyonu değişiktir. Keratin-20 pozitifliği ve keratin-7 negatifliği yaygındır. Karsinoembriyonik antijen reaktivitesi kuraldır. Tümörle ilişkili glikoprotein (TAG-72), monoklonal antikor B-72.3 reaktivitesi sadece invaziv karsinomalarda olmaz, hiperplastik ve adenomatöz poliplerde hatta normal mukozada bile gösterilebilir. Diğer tümörle ilişkili antijen Large Eksternal Antijen (LEA), tümör dokusunda veya kolorektal karsinoma olgularının bir kısmında tanımlanmıştır. Kalın barsak karsinomaları sıklıkla kan grup iso antijenlerinin kaybını gösterir. Katepsin B nin artmış ekspresyonu hastalığın özellikle ilerlemiş evrelerinde bulunan bir özelliktir. Epitelyal spesifik adhezyon molekülü, e-cadherin, tümörün diferansiasyon derecesiyle yakından ilişkilidir. Kolorektal karsinomaların çoğu immunohistokimyasal olarak Human Chorionic Gonadotropin (HCG) reaktivitesi gösterirler. Bu özellikle müsinöz ve az 33

diferansiye tümörlerde yaygındır. Plasental alkalin fosfataz (PLAP) kolorektal karsinomaların %10 unda gösterilmiştir. Ras onkogeninin mutasyonları kolorektal karsinomaların bir bölümünde bulunabilir. C-myc onkogeninin ekspresyonları da kolorektal karsinomaların çoğunda gösterilmiştir. Kolorektal karsinomaların proliferatif aktivitesi; S-faz determinasyonu, Ki-67 boyanması veya PCNA ve AgNOR sayımları ile ölçülebilir (20-23). 2.5.7. EVRELEME Kolorektal karsinomalarda patolojik evreleme sistemi ancak tümör rezeke edildikten ve cerrahi eksplorasyonla anatomik inceleme sonrası yayılma boyutu belirlendikten sonra uygulanabilir. Evrelemenin amacı tedavi şekli ve sürviyi belirlemektir. Kolorektal karsinomalar ilk kez Cuthbert Dukes tarafından 1929 da bir stage sistemiyle değerlendirilmiş olup bu sistemin modifiye şekli geliştirilmiştir. Bu sistem orijinal olarak rektal kanserler için tanımlanmış daha sonra tüm kolon kanserleri için kullanılmış ve geniş kullanım alanı bulmuştur. Bu sistem prognozla ilgili olup sürvi ile lokal tümör derinliği, yayılımı ve nodal metastaz arasında ilişki kurmaktadır. Kolorektal kanserlerin tedavilerinin düzenlenmesi ve prognozlarının belirlenmesi amacıyla histoloji, makroskopi, uzak ve yakın metastaz kriterleri dikkate alınarak birtakım evrelendirmeler yapılmıştır. Bunların en önemlileri Dukes, Astler- Coller ve American Joint Commite nin TNM sınıflamasıdır. Dukes evrelemesi (1932) Evre A : Tümör kolon duvarında sınırlı, muskularis propriayı aşmamış Evre B : Tümör tüm kolon duvarını tutup muslularis propriayı aşmış, kolonda serozayı, rektumda perirektal dokuyu invaze etmiştir. Lenf bezi tutulumu yok. Evre C : Tümör lenf bezi metastazı göstermektedir. 34

Astler-Coller sınıflandırması: Dukes sınıflamasının modifikasyonu ile yapılmıştır. A : Mukozada sınırlı tümör. B1: Lenf nodu metastazı olmadan muskularis propriaya kadar tümör tutulumu. B2: Lenf nodu metastazı olmadan barsak duvarını aşan tümör tutulumu. C1: Barsak duvarını aşmamış tümör ile beraber lenf nodu metastazı. C2: Barsak duvarını aşmış tümör ile beraber lenf nodu metastazı. D : Uzak organ metastazı TNM Sınıflandırması : Primer Tümör (T): Tx- Primer tümör bilinmeyen. T0- Primer tümör olmayan. Tis- in situ karsinoma. T1- Tümör mukoza ve submukozadadır. T2- Tümör muskularis propriadadır. T3- Tümör tüm barsak duvarını tutmuştur. T4- Tümör serozayı aşıp çevre dokuları tutmuştur. Bölgesel Lenf Nodu (N): Nx- Lenf nodu bilinmeyen. N0- Lenf nodu metastazı olmayan. N1- Perikolik veya perirektal 1-4 lenf nodu metastazı. N2- Perikolik veya perirektal 5 ve daha fazla lenf nodu metastazı. N3- Damar boyunca lenf nodu metastazı. 35

Uzak Metastaz (M): Mx- Uzak metastazı bilinmeyen. M0- Uzak metastazı olmayan. M1- Uzak metastazı olan. Tablo 3: TNM sınıflaması. Evre : TNM 0- Karsinoma in situ Tis N0 M0 I -Muskularis propriaya kadar yayılım T1,T2 N0 M0 II -Tüm barsak duvarı tutulumu T3,T4 N0 M0 III -Lenf nodu metastazı T N1,N2,N3 M0 IV -Uzak metastaz varlığı T N M1 2.5.8. YAYILMA YOLLARI Kolorektal kanserler : a- Direkt yayılım, b- Lenfatik yayılım, c- Hematojen yayılım, d- İntramural yayılım, e- Transperitoneal implantasyon yoluyla ile yayılım gösterirler. Direkt yayılımda tümör barsak duvarına ve komşu organlara invazyon gösterir. Barsak duvarında distale doğru yayılım çok azdır. Makroskopik olarak tümör sınırının bittiği yerden proksimalde 8 cm, distalde ise 5 cm e kadar tümör yayılımı olabileceğinin bilinmesi cerrahi teknik açısından önem taşır. Yakın zamana kadar klasik kaynaklar kanser nüksünün önlenmesi için barsağın tümörden 5 cm distalden rezeke edilmesi gerektiğini savunmuşlardır. Son yayınlarda distalde mikroskopik yayılımın daha az olduğu, bu nedenle tümör sınırından 36

itibaren 2 cm'lik distal rezeksiyonun yeterli olacağı bildirilmektedir. Bu konu özellikle rektum tümörlerinde sfinkter koruyucu operasyonların tercih edilmesinde önem kazanmaktadır (19-25). Lenfatik yayılım kolorektal kanserlerde en sık görülen yayılım şeklidir. Tüm barsak duvarını invaze etmiş tümörlerin yaklaşık yarısında lenfatik yayılım tespit edilmiştir. Rektum kanserlerinde lenfatik yayılım genelde yukarı doğrudur. İnguinal lenf nodlarına yayılım, daha çok linea dentatayı geçen alt rektum kanserlerinde görülür. Kolorektal kanserlerin hematojen yolla en çok yayıldıkları organ karaciğerdir (%60). Daha sonra akciğer (%50), kemik (%15), periton (%15) ve beyin metastazları sık görülür. Operasyon esnasında kitlenin maniplasyonu ile tümör hücrelerinin venöz sisteme geçebilecekleri ileri sürülmektedir. Bunu önlemek için önce rezeke edilecek kısmın mezenterik venlerinin bağlanması ve no-touch tekniği ile rezeksiyon yapılması önerilmektedir. Tümör hücrelerinin intraperitoneal kaviteye dökülmesi kolorektal kanserlerde peritonitis karsinomatozaya neden olmaktadır (26). 2.5.9. CERRAHİ TEDAVİ Rektum kanserinin ana tedavisi cerrahi rezeksiyondur. Cerrahi tedavinin esasını tümör ve tutulmuş lenf nodları mezosu varsa invaze etmiş komşu organlarla birlikte operasyon ile çıkarılmasıdır. Abdominoperineal Rezeksiyon (Miles ameliyatı, APR) ; Yirminci yüzyılın başlarında rektum kanserlerinin başarılı olarak tedavi edilmesinde Miles tarafından geliştirilen ve ilk olarak 1908 de abdominoperineal rezeksiyon ve kalıcı kolostomi kullanılması ile olmuştur. Bu tarihten sonra kolorektal kanserlerin operatif tedavisinde büyük bir ivme kazanılmasına rağmen APR halen distal cerrahi sınırı yeterli olmayan hastaların tedavisinde tercih edilmektedir. 37

Sfinkter Fonksiyonlarını Koruyucu Operasyonlar; Sfikter koruyucu prosedür ilk olarak 1938 yılında gerçekleştirilmiş, ancak bu operasyon tiplerini cerrahların kabul etmesi ve adapte olmaları yavaş olmuştur. Halen seyrek olarak kolorektal kanser cerrahisi uygulayan hekimler tarafından,digital muayenede parmak mesafesi içindeki tüm tümörlerde APR uygulanır kanısı yaygındır. Bununla birlikte orta veya üst rektum yerleşimli kanseri olan hastalarda sfinkter koruyucu operasyonlar güvenle uygulanabilmektedir. Hasta seçiminde tümörün anal verje den uzaklığı, tümörün hareketliliği, alt rektumla olan mesafe ve tümör evresi kriter olarak kullanılabilir. Ancak, komşu organ tutulumu, primer tümör kitlesinin fazla olması veya penetrasyon derinliğinin fazla olması operasyonu güçleştirmekle beraber operasyon için kontrendike değildir (31). Stearns 1974 de orta rektum yerleşimli kanser hastalarında uygulanan APR ve sfinkter koruyucu operasyon sonuçlarını geniş hasta serilerinde karşılaştırmış ve lokal kontrol ve kür elde edilmesi açısından fark görülmemiştir (32). Roos 1988-1998 yılları arasında 272 hastayı kapsayan benzer bir çalışma yapılmıştır. Tüm gruplarda lokal lüks oranı %12,7 bulunurken, anterior rezeksiyon yapılanlarla APR uygulananlar arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Tüm grubu içeren 5 yıllık hastalıksız sağkalım değeri %87 olarak bulunmuştur (33). Rektal Tümörlerde Uygulanan Operasyonlar 1-Anterior rezeksiyon 2- Sandart low anterior rezeksiyon (LAR) ve staplerle anastomoz 3- LAR+ koloanal elle anastomoz, 4- LAR veya koloanal anastomoza ek olarak kolonik reservuar oluşturulması. 5- Abdomino-sakral Rezeksiyon 6-Pull-through Rezeksiyon 38