Mekanik Ventilatörden Ayırma ve Trakeotomi Dr. Tülay T YARKIN TTD Merkezi Kursu; 5-65 Şubat 2009 Süreyyapaşa E. A. Hastanesi, İSTANBUL
Mekanik Ventilatörden Ayırma Hastanın kendi kendine solunum yapabildiği dönemden ekstübasyona kadar geçen en sürede s yapılan mekanik ventilasyon desteğinin azaltılmas lması işlemleri Mekanik Mekanik ventilasyonun sonlandırılmas lması
Mekanik Ventilatörden Ayırma Ayırma dönemi ventilatörde geçirilen toplam sürenin yaklaşı şık % 40 ını oluştur turur MI sonrası MV uygulamasında bu oran %19 iken KOAH da %60 a a kadar çıkabilir Ayırmada başar arısızlık k oranları: KOAH %61 Nörolojik hastalar %41 Hipoksik hastalar % 38
MV den Ayırma Evreleri ASY Tedavisi 3) Ayırma için değerlendirme 5)Ekstübasyon 7)Re-entübasyon Düşün?? 4) SSD 6) NIV Post-ekstübasyon Pre-weaning Giriş Çıkış Tobin M. Principles & Practice of Mechanical Ventilation
Evre 1: Pre-weaning MV den ayırma için i in herhangi bir girişimin imin düşünülmediği i evre ASY ASY tedavisi ve ventilatör desteği i yoğun olarak sürds rdürülmekte Bu evrede MV den ayırma uygun olmadığı gibi aynı zamanda tehlikeli Ventilatör hastalarının n %13-26 26 sı diğer evrelere geçilemeden kaybedilir
Evre 2: Düşünme D Hastanın MV den ayrılma olasılığı ığı var mı?? m?? Solunum yetmezliğine ine yol açanan sebepler ortadan kalkmış ya da kalkmakta mı? Oksijen gereksinimi azalmış mı? (PaO2/FiO /FiO2 > 150; FiO2 0.40-0.50; 0.50; PEEP 5-8; ph 7.25) Hemodinami stabil mi? (miyokard iskemisinin olmaması, düşük doz pressor....) İnspirasyon eforu iyi mi? Chest 2001;120:375S.
Mekanik Ventilatörden Ayırma Erken ayırma Geç ayırma Mortalite 5 kez daha fazla Nozokomial pnömoni Trakeal iskemik hasar Tıbbi masraflar
Evre 3: Değerlendirme erlendirme Objektif kriterler: Yeterli oksijenasyon Kardiyovasküler stabilite Afebril : Ateş < 38 C Respiratuar asidoz olmaması: ph > 7.35 Hemoglobin 8-10g/ 10g/dl Mental durum: GKS 13 (nörolojik hasta hariç) Stabil metabolik durum (elektrolitler vs)
Yeterli Oksijenasyon FiO2 0.40 ile SaO2 > %90 veya PaO2/FiO /FiO2 150 PEEP 8 cmh2o
Kardiyovasküler stabilite Kalp Kalp Hızı: H 140/ 140/dak, SistolikSistolik AB: 90-160mmHg, Vazopressör yok veya minimal dozla (<5µg/kg/ g/kg/dak)
Yeterli Pulmoner Fonksiyon Solunum sayısı (fr) 35/dak MIP -20 - -25 cmh2o Vt > 5ml/kg VC > 10ml/kg Yüzeyel solunum indeksi: fr/vt < 105 Belirgin solunumsal asidoz olmaması
Mental Durum Sedasyon yok veya Sedasyon ile yeterli mental durum veya stabil durumda nöroloji n hastası
Evre 3: Değerlendirme erlendirme Subjektif Klinik Değerlendirme: erlendirme: Yeterli Yeterli öksürük Sekresyonların aşırı miktarda olmaması: Aspirasyon gereksiniminin 2 saat veya daha sık s k olmaması Solunum Solunum yetmezliğine ine yol açan a an hastalığı ığın akut fazının rezolüsyonu
Öksürük k yeterli mi? Beyaz Beyaz kart testi: ETT den 1-22 cm uzağa beyaz bir kart yerleştirilip, hastanın n 2-32 3 kez öksürmesi istenir; kart üzerinde bir ıslaklık oluşmas ması halinde test pozitif Khamiees. Chest 2001;120 Öksürük k zirve akımı: ETT ucuna bir peak flowmetre adapte edilerek hasta öksürtülür. r. 3 kez tekrarlanır. r. En iyi değer er 60L/dak ise ekstübasyon başar arısızlığı riski 4 kat fazladır Smina et al. Chest 2003;124:262
Evre 4: Ayırma Denemeleri Ventilatör desteğinin azaltılmas lması Destek birdenbire ve tamamiyle kesilebilir (T-tüp p denemesi) ya da saatler veya günler g içerisinde i tedricen azaltılabilir labilir NIV la yapılan ayırma çalışmaları var, ancak henüz z standart bir yöntem y olarak kabul edilmemiştir
Spontan Solunum Denemesi (SSD) 30 dakika? 120 dakika
Spontan Solunum Denemesi (SSD) T-tüp denemesi Düşük basınç desteği < 8cmH2O (PEEP)?? 30 d (ya da 120 d) Tolerans + Tolerans - Ekstübasyon MV: 24 saat Testi geçenlerde re-entübasyon %13 SSD yapılmadan ekstübe edilen olgularda re-entübasyon %40 Zeggvagh AA. Intensive Care Med 1999;25: 1077 5-10 cmh2o düzeyinde bir pozitif basınç desteğiyle hastayı solutmanın SSD olduğunu ileri sürmek bilimsel değildir. M. Tobin Principles&Practice of Mechanical Ventilation
SSD nin ayırma sonucuna etkisi: : 30 dakika ile 2 saatin karşı şılaştırılması Esteban et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:512-518. 518. Sonuç Başar arılı ekstübasyon (%) Re-ent entübasyon (%) 30 dakika (n=270) 75.9 13.5 2 saat (n=256) 73.0 13.4 p 0.43 NR YBÜ mortalitesi (%) 13 9 0.18 Hastane mortalitesi (%) 19 18 0.96 YBÜ kalış süresi (medyan gün) 10 12 0.005 Hastanede kalış süresi (medyan gün) 22 27 0.02
Yazar n İlk SSD başar arısız İlk SSD başar arılı Re- entüb Weaning başar arısızlığı Başar arılı weaning Farias 2001 257 56 (22) 201 28 (14) 84 (32.7) 173 Esteban 1999 526 73 (14) 453 61 (13) 134 (25.5) 392 Vallverdu 1998 217 69 (32) 148 23 (16) 92 (42.4) 125 Esteban 1997 484 87 (18) 397 74 (19) 161 (33.3) 323 Esteban 1995 546 130 (24) 416 58 (14) 188 (34.4) 358 Brochard 1994 456 109 (24) 347 8 (3) 117 (25.6) 339 TOPLAM 2486 524 (%21) 1962 (%79) 252 (%13) 776 (%31.2) 1710 (%68.8)
Hangi ayırma modu kullanılmal lmalıdır? Hastaların %70-80 80 i T-parçası denemesinden sonra ekstübe edilebilir İlk ayırma denemesini başaramayan aramayan hastalarda günde bir kez T-parT parçası denemelerine devam edilmelidir Aralıkl klı zorunlu ventilasyon (IMV) un ayırma süresini uzattığı gösterilmiştirtir
Mod Metod Avantajlar Dezavantajlar SIMV AC hızının %50-80 ile başla Hızı 2-4/dak kadar azalt 4-6/dak ya ulaşı şınca ekstübe et Garantili minimum ventilasyon Desenkronizasyon PS Solunum hızını 25-30 arasında sağlayan PS ile başla 2-44 cmh2o azalt PS 5-85 8 cm H2O ya H ulaşı şınca ekstübe et Senkronizasyon Solunum iş yükünün hastaya yavaş yüklenmesi PS endpoint değişken CPAP 3-77 cm H20 Bir ya da birden fazla denemeler uygulanır Endpoint 2 saat Tidal volümler monitörize edilebilir Solunum iş yükünün aniden hastaya yüklenmesi T-parçası Bir ya da birden fazla denemeler Endpoint 2 saat Daha az yanılma Solunum iş gücünün aniiden hastaya yüklenmesi ET tüp resistansı
SSD Başar arısızlık k Kriterleri Takipne (SS > 35/dakika; beş dakikadan uzun süre ile) Hipoksemi (SaO2 < %90) Taşikardi (>140/dakika veya %20 artış ış) Bradikardi (%20 azalma) Hipertansiyon (sistolik kan basınc ncı >180 mmhg) Hipotansiyon (sistolik kan basınc ncı <90mmHg) Asidoz (ph<7.32) PaCO2 de >10 mmhg artış Bilinç değişiklikleri iklikleri Ajitasyon, terleme veya anksiyete belirtileri Çelikel ve Topeli, Yoğun Bakım Dergisi 2004;4:205.
Evre 5: Ekstübasyon Evresi Ayırma denemelerini tolere edebilen hastanın ekstübe edilmesi ya da ayırma çalışması başar arısız z kalan bir hastanın yeniden MV e bağlanmas lanması Yeniden ventilatöre bağlanan hastaya 24 saat destek verilmeli Günlük spontan solunum denemeleri, 3. evreden (değerlendirme) erlendirme) başlayarak sürds rdürülmeli
Ekstübasyon Kriterleri YeterliYeterli öksürük Sekresyonların kontrol altında olması KafKaf kaçağı >110 ml Kaf kaçağı nasıl ölçülür? İnspiratuvar ve ekspiratuvar volümler arasındaki farkın < 20ml olduğu teyit edilir Kaf indirilir Takip eden 6 ekspiratuvar volüm kayıt edilir En düşük 3 volümün ortalaması alınır Miller et al, Chest 1996:110:1035
Evre 6: Post-ekst ekstübasyon Ekstübasyon başar arısızlığı kriterleri: SS > 25/d, 2 saatten uzun süreyles Kalp Kalp hızı h > 140/d; ya da %20 den fazla artış veya azalış Solunum Solunum kas yorgunluğu u belirtileri, solunum işinde inde artış ış: : FiO2 0.50 ile SaO2<%90 Hiperkapni,, ya da %20 den fazla artış ph< < 7.33
Ekstübasyon Başar arısızlığı Ne yapmalı? Re-entübasyon,, tam ventilatör desteği Non-invaziv ventilasyon
NIV grubu P - değeri Kontrol grubu Entübasyon gereken hastalar (%) Eksitus (%) Sağ kalanların prognozu (günler) Ventilatör destek süresi YBÜ yatış süresi
Çok merkezli bir çalışma: 8 ülke, 37 merkez Toplam 221 hasta randomize edilmiş NIV grubu: 114; Standart ted grubu: 107 Mortalite NIV grubunda %25...... Standart ted grubunda %14 (P=0.048) Re-ent entüb oranı,yb,ybü yatış süresinde fark yok SY gelişimi imi ile re-ent entübasyon arasında geçen en süre s NIV grubunda daha uzun
Ventilatörden Ayırmada NIV in Yeri Nava et al., Ann Int Med 1998;128:721 KOAH alevlenmesi (n=68) ph 7.18 +/- 0.06 pco2 94.2+/- 24.2 mmhg T parçası ile SSD (n=58) 18 hasta calışmaya alınmamış 8 başarılı t parçası 6 nörolojik problem 4 hemodinamik instabilite Başarısız Başarılı (n=8) Ekstübasyon + Noninvaziv MV (n=25) Invaziv MV devam (n=25)
Ventilatörden Ayırmada NIV in Yeri Nava et al., Ann Int Med 1998;128:721 NIV (n=25) Invaziv MV (n=25) p-değerieri Başar arılı ayırma (n, %) 60 saat sonra 22 (88) 17 (68) <0.05 Mekanik ventilasyon süresi (gün) 10.2±6.8 16.6±11.8 11.8 0.021 YBÜ de kalış (gün) 15.1±5.4 5.4 24.0±13.7 0.005 Nozokomiyal pnömoni (n) 0 7 <0.05 Sağkal kalım m (%) 60. güng 92 72 0.009
Ventilatörden Ayırmada NIV in Yeri Ferrer et al, Am J Respir Crit Care Med 2003;168:70 NIV Invaziv MV p-değerieri (n=21) (n=22) Invaziv MV süresi (gün) 9.5±8.3 20.1±13.1 13.1 0.003 YBÜ de kalış (gün) 14.1±9.2 25.0±12.5 0.005 Hastanede kalış (gün) 27.8±14.6 40.8± 21.4 0.026 Trakeostomi ihtiyacı (%) 1.5 13.6 <0.001 Nozokomiyal pnömoni (%) 5.24 13.6 0.042 Septik şok (%) 2.1 9.4 0.045 YBÜ sağkal kalım m (%) 19.9 13.6 0.045
Ventilatörden Ayırmada NIV in Yeri (Meta-analiz) analiz) Burns et al, Can J Anesth 2006;53:222-5 Randomize-kontroll kontrollü 5 çalışma Toplam 171 hasta (çoğu( KOAH lı) Sonuçlar: NIV ile ayırmada mortalite,, total MV süresi, s VİP V oranı ve hastanede yatış süresi anlamlı olarak daha düşükd Weaning süresi ve bu sürenin s total MV süresine s oranı üzerine etkisiz Yorum: Ayırmada NIV ümit verici, ancak daha büyük çapta randomize çalışmalar gerekli
Weaningde hasta sınıflamass flaması Kategori I.Basit Weaning II.Zor Weaning III.Uzamış Weaning (% 15) Tanımlama İlk SSD de başar arı ile ekstübe olan hasta <3 kez SSD sonrası 7 gün g n içinde i inde başar arı ile ekstübe olan hasta 3 kez başarısız SSD ve 7 günden uzun süren deneme Boles JM. Eur Respir J 2007; 29: 1033
Ventilatörden Ayırmada Başar arısızlık Fizyopatoloji Respiratuar yük Kardiyak yüky Nöromüsküler Nöropsikolojik Metabolik Nütrisyon Anemi Değerlendir erlendir Akciğer, havayolu, entübasyon tüpü,, MV ayarları Myokard fonk.bozuklu.bozukluğu, u, artmış kardiyak yüky Azalmış santral solunum dürtd rtüsü: : (Beyin Kas +-) + alkaloz,, MV, sedativ ve hipnotikler. Artmış santral solunum dürtd rtüsü: : (Beyin ++ Kas -) Üst havayolu motor kas kontrolü Kritik hastalık nöromusküler anormalliği i (CINMA) Deliryum, aksiyete,, depresyon Hipergisemi, kortikosteroidlerin rolü, metabolik bozukluklar Obezite, malnutrisyon, Ventilatör ilişkili diyafram hasarı Kronik hastalık
Ayırma Başar arısızlığında Yaklasım Gözden Geçirilmesi Gereken Faktörler rler-1 Kas-sinir sinir sisteminin inin etkin fonksiyonunun sağlanmas lanması Sepsis tedavisi Yeterli beslenme (normal prealbumin) K +, Mg 2+, PO 3-4 replasmanı Solunum kas istirahati Nöromusküler bloker kullanılmamas lmaması Aminoglikozid tedavisinin kesilmesi Ekarte edilmesi gereken durumlar Nörolojik hastalık k / sessiz epilepsi Hipotiroidi Aşırı sedasyon Kritik hastalık miyopatisi / nöropatisin Steroid miyopatisi Faydalı olduğu bilinmeyen yaklaşı şımlar Anabolik steroidler Büyüme hormonu Aminofilin Manthous et al, Chest 1998;114:886.
Ayırma Başar arısızlığında Yaklasım Gözden Geçirilmesi Gereken Faktörler rler-2 Solunum işi yükünün azaltılmas lması Rezistansın azaltılmas lması: Bronkodilatörler rler, Kortikosteroidler, Sekresyonların tedavisi, Üst solunum yolu/ / ET tüp t p tıkant kanıklığının tedavisi Kompliyansın n artırılmas lması: Pnömoni tedavisi, Pulmoner ödem tedavisi, İntrinsik PEEP in azaltılmas lması, Büyük plevral efuzyonların drenajı, Pnömotoraks motoraksın boşalt altılması, İleus ve abdominal distansiyonun tedavisi VE ihtiyacının azaltılmas lması: Sepsis tedavisi, Antipiretikler, Aşırı beslenmenin önlenmesi, Metabolik asidozun düzeltilmesi, İntrinsik PEEP in azaltılmas lması, Bronkodilatör tedavi, Minimum PEEP kullanılmas lması, Şok ve hipovolemi tedavisi, Pulmoner emboli tanısı ve tedavisi Manthous et al, Chest 1998;114:886.
Ayırma Başar arısızlığında Yaklasım Ventilatör Stratejisi Günlük k t parças ası denemelerine devam edilmelidir Aralarda kullanılan lan ventilatör desteğinde dikkat edilmesi gereken noktalar: Spontan solunumu destekleyen modlar Basınç tetikleme ayarı hastanın ihtiyac acına göre ayarlanmalıdır Oto-PEEP tedavi edilmelidir Akım paterni hastanın ihtiyacına göre ayarlanmalıdır Chest 2001;120:375S.
Trakeotomi/Trakeostomi Trakeostomi krikoid kıkırdak tiroid kıkırdağı
Trakeotomi: Avantajlar Hasta konforu Havayolu aspirasyonu daha etkili Havayolu direncinde azalma Hasta mobilitesi,, konuşma, oral beslenme Daha güvenli g bir havayolu MV den ayırmay rmayı hızlandırma Ventilatör komplikasyonlarında nda azalma
Trakeotomi: Dezavantajlar Perioperatif komplikasyonlar Uzun dönemde d havayolu hasarı (örn: trakeal stenoz) Maliyet
Trakeotomi: Endikasyonlar Tekrarlayan ekstübasyon başar arısızlığı Üst havayolu obstrüksiyonu Havayolunu koruma, sekresyonların aspirasyonu Uzamış translaringeal entübasyona bağlı havayolu travmalarından kaçınma Mekanik Mekanik ventilasyon desteğinin uzun süreceği i beklentisi
Trakeotomi: Kontrendikasyonlar Mutlak Mutlak kontrendikasyonlar: : Boyunda yumuşak doku enfeksiyonu, yapısal anomali Rölatif kontrendikasyonlar: Hematolojik hastalıklar Koagülasyon anomalileri Ciddi respiratuar distres, refrakter hipoksemi hiperkapni (??) Groves and Durbin. Curr Op Crit Care 2007;13:90
Trakeotomi: Ne zaman? ACCP 1989 konsensusu: : Yapay havayolu gereksiniminin >21 gün g n olacağı öngörüsü Avrupa 1998 konsensusu: : MV desteğinin 10-14 14 günden uzun süreces receği i beklentisi ACCP 2001 konsensus: Uzun süre (>10-14 14 gün) g ventilatör gereksinimi olacağı beklenen hastalara stabil olduklarında trakeotomi düşünülmeli Chest 2001;120:477S
17/14 17/14 -- -- 11/21 11/21 9.6/18.7 9.6/18.7 <7/>7 <7/>7 29/107 29/107 Arabi Arabi 24/18 24/18 49/57 49/57 20/24 20/24 -- -- 3-5/ 5/ 10 10-14 14 127/28 127/28 Sugerman Sugerman 22.2/32.5 22.2/32.5 -- -- 6.8/12.7 6.8/12.7 4.7/14.7 4.7/14.7 <6/>6 <6/>6 230/231 230/231 Flaatten Flaatten 6.9/16 6.9/16 (YB (YBÜ) 96/90 96/90 25/24.7 25/24.7 21.5/21 21.5/21 <8/>8 <8/>8 29/31 29/31 Barquist Barquist 31.7/61.7 31.7/61.7 5/25 5/25 4.8/16 4.8/16 7.6/17.4 7.6/17.4 <2/15 <2/15 60/60 60/60 Rumbak Rumbak -- -- 27/42 27/42 16.7/26 16.7/26 12.2/22 12.2/22 <7/>7 <7/>7 81/104 81/104 Moller Moller 44.5/54.7 44.5/54.7 43/60 43/60 10.8/14 10.8/14 19/44 19/44 <21/ <21/ >21 >21 163 163 Hsu Hsu Hastane Hastane Mortalitesi Mortalitesi % (E/G) % (E/G) Morbidite Morbidite % (E/G) (E/G) YB YBÜgün (E/G) (E/G) MV s MV süre re (E/G) (E/G) Gün E/G E/G n (E/G) n (E/G) Yazar Yazar Trakeotomi Trakeotomi: Erken/Ge Erken/Geç (E/G) (E/G) Çal alış ışmalar malar
Trakeotomi: Komplikasyonlar Erken komplikasyonlar: HemorajiHemoraji < %5 Yara Yara enfeksiyonu Subkutan amfizem Pnömotoraks Tüp p obstrüksiyonu Tüpün n yerinden çıkması Leyn et al. Eur J Cardio-Thorac Surg 2007;32:412
Trakeotomi: Komplikasyonlar Geç komplikasyonlar: Yutma Yutma sorunları TrakeaTrakea stenozu %1-2 Trakeo-innominate arter fistülü < %0.7 Trakeo-özofageal fistül l <%1 Granülom oluşumu umu PersistanPersistan stoma Leyn et al. Eur J Cardio-Thorac Surg 2007;32:412
Trakeotomi: Yöntemler Perkütan Dilatasyonel T. (Ciaglia yöntemi) Cerrahi Trakeotomi
Trakeotomi: Yöntemler Perkütan Dilatasyonel T. (Ciaglia yöntemi) İşlem süresi s kısak Maliyet daha düşükd Periop.. komplikasyon yüksek (%10 vs %3) Cerrahi Trakeotomi İşlem süresi s uzun Maliyet yükseky Postop komplikasyon yüksek (%10 vs %7)
Trakeotomi: Dekanülasyon Endikasyonlar: Arter Arter kan gazları stabil, PaCO2 < 60mmHg Solunum Solunum sıkınts ntısı olmaması Hemodinamik stabilite Ateş veya aktif enfeksiyon olmaması Endoskopik muayenenin normal olması Yutma Yutma fonksiyonunun normal olması Yeterli ekspektorasyon
MV den Ayırmada Öneriler Hastalar zorluk ve weaning süresine göre sınıflanmalı Weaning e mümkün olan en kısa sürede başlanmalı SSD, başarılı bir ekstübasyon için en geçerli yöntem Başlangıç SSD 30 dakika sürmeli Başarısız SSD sonrasında PSV yada A/C modları tercih edilmeli Seçilmiş hastalarda NIV, entübasyon süresini kısaltması nedeniyle düşünülmeli rutin, her başarısız ekstübasyonda tercih edilmemeli Boles JM. Eur Respir J 2007; 29: 1033