Solunum Sistemi Hastalıklarında Evde Bakım Yönetimi Tuğba AKSU*, Çiçek FADILOĞLU** ÖZET Solunum sistemi hastalıkları yalnızca hastayı değil aynı zamanda hastanın ailesi ve çevresini de etkilemektedir. Daha üretken, mutlu, doyumlu ve kaliteli bir yaşam için solunum sistemi hastalığı olan hastayı ve hastanın çevresini bir bütün olarak ele alan evde bakım programları son derece önemlidir. Bu makale, solunum sistemi hastalığı olan hastanın günlük yaşam aktiviteleri ile ilgili sorunlarının önlenmesi, çözümlenmesi ve yaşam kalitesinin yükseltilmesine yönelik hemşireler tarafından hastaya bilgi verme ve davranış kazandırmaya yönelik evde bakım konusunu ele almaktadır. Anahtar kelimeler: Solunum sistemi hastalığı, Evde bakım, Hemşire ABSTRACT Homecare at respiratory system diseases Pulmonary system diseases have effects not only on those suffering from the disease, but also on her/his families and their environment. Because of more productive, happier and more satisfactory life, home care programs dealing with chronic obstructive pulmonary disease with patient and patient's environment as a whole are quite important. This paper has been dealed with home care pertinent teaching and gaining behavior by nurses preventing, solving the problem of patient's with pulmonary system diseases relating living activities, and rising quality of life. Key words: Respiratory system disease, Home-care, Nurse GĠRĠġ Solunum sisteminin kronik hastalıkları, bireylerde ciddi şekilde sınırlılık ve yetersizliklere neden olan, ölüm oranında artışa yol açan önemli hastalıklar olarak kabul edilmektedir. Akciğer fonksiyonlarındaki kayıpların artması, dispne, öksürük ve balgam gibi solunum sistemi hastalıklarında görülen ortak semptomların; bireyi tıbbi yardım arayışına zorlayacak aşamaya gelmesi uzun bir süreç içinde gelişmektedir (Bergner et al 1998). Hasta ve sağlık bakım ekibi, düzenli tedavi ve bakımı sürdüremedikleri durumlarda; hastalık semptomları şiddetlenmekte, yaşamı tehdit eden ciddi komplikasyonlar ve önemli fonksiyonel kayıplarla hastalık solunum ya da kalp yetmezliğine doğru ilerlemektedir. Hastalık tablosunun bu şekilde şiddetlenmesine ve ilerlemesine neden olan en önemli komplikasyon sık tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonlarıdır (Cambach 1999). Çoğunlukla önlenebilir özellikte olan bu komplikasyonlar, kontrol altına alınamaması nedeniyle hastalar tekrarlı olarak hastaneye yatmakta, iş gücü ve ekonomik kayıplara neden olmaktadır. Tekrarlı olarak hastaneye yatan hastalar; sağlığını, bağımsızlığını ve yaşamı üzerinde kontrol gücünü kaybetme duygusunu yoğun olarak yaşamakta ve yaşam kaliteleri olumsuz etkilenmektedir. Tüm bu komplikasyonların azaltılması ve hastanın yaşam kalitesinin yükseltilmesinde evde bakım hizmetleri çok etkin bir rol oynamaktadır (Celli 1995; Burton 2004) **Araştırma Görevlisi, Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı **Prof. Dr. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı
Solunum Sistemi Hastalıklarında Evde Bakım 127 Solunum sistemi hastalıklarında evde bakımın amacı; progresyonu önlemek, semptomları azaltmak, tekrarlayan akut atakları önlemek ve/veya tedavi etmek, uzun süreli olarak solunum fonksiyonlarını korumak ve fonksiyonlardaki düşüşü engellemek, egzersiz kapasitesini arttırmak, komplikasyonları azaltmak ve yaşam kalitesini koruyup yükseltmektir (Hansen 1997; Miller et al 1998; Oh 2003). Evde bakım gereksinimi olan solunum sistemi hastaları şunlardır: KOAH, Akciğer fibrozisi, Kifoskolyoz, Bronşektazi, Kistik fibrozis, kas hastalıkları, kronik astım ve diğer hastalıklardır. Bu hastaların hemen tümü kronik progresif hastalıklardır. Sürekli farmakolojik tedavinin yanı sıra, bu hastalara sürekli oksijen tedavisi, vantilatör desteği ve pulmoner rehabilitasyonun değişik komponentlerinin uygulanması gerekmektedir; işte bu multidisipliner tedavi ve bakım yaklaşımlarının ev ortamında gerektiği gibi yürütülmesi farklı bir organizasyon gerektirmektedir. Akciğer hastaları için ev tedavisi anlamında ilk olanak sürekli oksijen tedavisi olmuştur. Dünyadaki tüm ülkelerde evde bakım ve solunum desteği gerektiren hastaların çoğunluğu KOAH hastalarıdır (Calverley and Bellamy 2000; Hernandez et al 2003). Bu makale, solunum sistemi hastalığı olan hastanın günlük yaşam aktiviteleri ile ilgili sorunlarının önlenmesi, çözümlenmesi ve yaşam kalitesinin yükseltilmesine yönelik hemşireler tarafından hastaya bilgi verme ve davranış kazandırmaya yönelik evde bakım konusunu ele almaktadır. Solunum Sistemi Hastalıklarında Evde Bakım Ekibi ve HemĢire Solunum sistemi hastalıklarında evde bakım yönetimi interdisipliner ekip yaklaşımı ile sürdürülmektedir. Ekibin üyeleri, göğüs hastalıkları hekimi, hemşire, solunum terapisti, fizyoterapist, psikolog ve sosyal hizmet uzmanından oluşur (Oh 2003). Solunum sistemi hastalıklarında evde bakımda evde bakım hemşiresi ekipte aktif rol üstlenen bir profesyoneldir. Solunum sistemi hastalıklarında evde bakım hemşiresinin görevleri; Hastanın gereksinimlerinin belirlenmesi için sağlık öyküsünü alınmak ve fiziksel değerlendirme yapmak, Gereksinimleri doğrultusunda bakım yönetimini geliştirmek, Evde bakım problemlerini saptamak ve plan yapmak, Evde solunuma destek girişimleri uygulamak, Hasta ve ailesinin sağlık eğitimini yapmak, Sigarayı bırakma konusunda danışmanlık yapmak, Tedavi ve bakıma hastanın maksimum katılımını sağlamak, Hastanın sınırlılıkları nedeniyle gelişebilecek deformite ve komplikasyonları önlemeye yönelik uygulamalarda bulunmak, Hastanın pozitif baş etme yeteneklerini geliştirmek, Hastanın gelecek yaşantısına ve olası sorunlarına yönelik danışmanlık yapmak, Hastalara toplumsal kaynaklar, sağlık hizmetleri ve destek hizmetler konusunda danışmanlık yapmak olarak özetlenebilir (Kinzal 1991; Hughes et al 2000). Evde bakımda hemşirenin yanı sıra diğer ekip üyeleri ile birlikte evde bakım hizmetleri planlanır ve görev dağılımı yapılır (Cotton et al 2000). Sağlık Öyküsü ve Fiziksel Değerlendirme Sağlıklı bir tedavi ve bakım için hastane ortamında taburculuk planlaması yapılmalıdır ve bakım planı için kapsamlı bir hasta öyküsü alınmalı, tıbbi kayıtlar ve aile gözlemleri dikkate alınmalıdır. Alınan öykü geçmiş ve var olan akciğer sorunlarına ait verileri içermelidir (Morey 2000).
128 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:2,Sayı:3.2010 Solunum sistemine ilişkin öykü alınırken hemşire; mevcut hastalığa ilişkin veriler, geçmiş sağlık öyküsü, aile öyküsü, kişisel bilgilere ait verileri toplamalıdır. Bu kapsamda hastadan elde edilecek sağlık-hastalık bilgileri Fonksiyonel Sağlık Örüntüleri doğrultusunda belirtilmelidir. Hastanın kapsamlı ve ayrıntılı bir öyküsü alındıktan sonra düşünülen olası tanı veya tanıları desteklemek ya da doğrulamak için iyi bir fizik muayene yapılmalıdır (Wijkstra et al 1995; Cotton et al 2000). Bakım Yönetimini GeliĢtirme Tedaviye uyumun sağlanması (oral, nebulizer, inhaler), bronşiyal hijyen, nefes alma eğitimi, oksijen tedavisi, uygun beslenme, aile eğitimi, hekim ve sağlık ekibi ile işbirliği hastalık yönetiminde ele alınan konulardır (Petty and Casaburi 2000). Evde bakım tedavisi bir anlamda rehabilitasyon aktivitelerinin hazırlanmış bir program dahilinde uygulanması ile gerçekleşebilir. Yapılan bu programlar hastanın bir günlük aktivite planı dikkate alınarak organize edilmelidir (Barnett 2003; Nici 2005). Hastalıkların alevlenme durumlarında ise kendi kendine değerlendirme, kendi kendine uygulama ve hekime başvuru önemlidir (Davies et al 2000). Evde bakımda karşılaşılabilecek olası bakım problemleri ve bakım girişimleri Tablo 1' de verilmiştir (Petty and Casaburi 2000; LeGrand 2002; Fadıloğlu 2006). Tablo 1. Evde Bakımda KarĢılaĢılabilecek Olası Problemler ve Bakım GiriĢimleri EVDE BAKIM PROBLEMLERĠ (POTANSĠYEL) PLAN 1. Sağlığını yönetmede yetersizlik Hastalığın hastanın kendi kendine bakım verme ve destekleme yetisi üzerine olan etkisini ve sürekli bakım gereksinimleri değerlendirilir. Sigara içme nedenleri, ne kadar içtiği daha önceki sigara bırakma deneyimi araştırılır. Sigarayı bırakmanın yararları anlatılır. 2. Kendisi ve diğerleri için potansiyel enfeksiyon Üst solunum yolu enfeksiyonlarından (ÜSYE) kaçınması için hasta eğitilir. ÜSYE'nin ilk semptomlarını (ateş, boğaz ağrısı, dispne, sinüzit) vakit geçirmeden doktora bildirilmesi çok önemlidir. Hastaya sekresyonları uygun şekilde ortadan kaldırması konusunda eğitim verilir. Vital bulguları takip edilir, olası solunum komplikasyonlarını erken tanılanır. 3. Potansiyel sıvı volüm açığı Yeterli hidrasyonu sağlamak sekresyonların çıkarılmasını kolaylaştırdığı için önemlidir. Hastayı kontrendike olmadıkça su içmeye gayret etmesi yönünde eğitilir. 4. Artmış solunum çabasından kaynaklanan enerji harcamasındaki artış nedenli kilo kaybına sekonder potansiyel beslenme yetersizliğine ve hava yutma ve mide bulantısına sekonder kalorik tüketimde azalma. İsteme göre yüksek kalorili ve proteinli diyet ile ilgili eğitim verilir. Beslenme öncesi iyi bir oral hijyen konusunda cesaretlendirilir. Hastanın yemek hazırlama ve yemeğe ulaşma yetisi değerlendirilir. Gerekli ise yardımcı ayarlanır.
Solunum Sistemi Hastalıklarında Evde Bakım 129 5.Barsak boşaltımında potansiyel değişim: aktivite yetersizliği ve değişen durum ile ilgili durumun bir sonucu olarak konstipasyon. Hasta yeterli miktarda sıvı alması yönünde eğitilir. Posalı yiyecekler tüketmesinin önemi vurgulanır, barsak egzersizi yapması öğretilir. Her gün aynı saatte tuvalet alışkanlığının olması gerektiği vurgulanır. Laksatif kullanmak gerekebilir. Kötüye kullanım ile ilgili hastaya dikkat edilir. 6.Aktivite toleransında potansiyel azalma Hastanın aktivite toleransının artırılması önemlidir. Hangi aktivitelerinin önemli olduğu belirlenir ve öncelikleri değerlendirilir. Hasta ile hareketin önemi tartışılır. Uyuma şekli değerlendirilir. Hasta ve aile aktivitelere göre değişen dinlenme periyotları ile ilgili eğitilir. Hasta ve ailesi ile bağımsızlığını en üst düzeye çıkaran ve günlük yaşam aktiviteleri ile ilgili hastanın enerjisini koruyan destekleme planı ile ilgili görüşme yapılır. Aktiviteleri toleransına göre arttırılır. 7.Potansiyel etkisiz hava yolu temizliği 8.Potansiyel etkisiz solunum şekli 9.Yorgunluk, Kas yıkımı(yetersiz beslenmenin bir sonucu olarak) ile ilişkili potansiyel öz bakım yetersizliği 10.Uzun dönem tıbbi bakım gereksinimine ilişkin bilgi eksikliği Hastanın etkili postüral drenaj, öksürme ve derin solunum yapma yetisi değerlendirilir. Hava yolu tıkaçlarının oluşmasından kaçınmak için solunum egzersizleri ve öksürme teknikleri önemlidir. Fowler pozisyonu verilir. Ağız ve burun temizliğini sağlanır. Buhar uygulanır. Sessiz, sakin ve nemli bir çevre sağlanır. Hastanın önerilen solunum egzersizi programına uyumu değerlendirilir. Hastaya, solunum çabasını artıracak faktörlerden kaçınması yönünde (soğuk hava, hava kirliliğinde artış gibi) eğitim verilir. Solunum hızı, ritmi, solunum sesleri, öksürük ve balgamın özellikleri değerlendirilir. Yetersizlik düzeyi belirlenir. Kendi bakımına katılmaya teşvik edilir, yetersiz olduğu zaman desteklenir. Hastanın bağımsızlığını en üst düzeye çıkaracak ve enerjisini koruyacak destekleyici araç gereksinimleri değerlendirilir. Hasta ve bakım vericisinin tıbbi rejimi (özellikle ilaçlar, egzersizin sağlıklı bir çevrede sürdürülmesi ve enerjinin korunmasına dikkat edilmesi) anlayıp anlamadığı değerlendirilir.
130 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:2,Sayı:3.2010 11. Kronik hastalık ve alışıla gelen bağımsızlık ve günlük aktivitelerini sürdürememe ile ilişkili anksiyete 12. Kronik hastalık ve bunun ailenin finansal durumu ve aktiviteleri üzerine olan etkisine sekonder etkisiz başetme Sürekli tedavi gereksinimi değerlendirilir. Hasta ve ailesi anksiyete ile mücadele için, hastanın aktivite düzeyini maksimum seviyede (hastanın tolerans sınırları içinde) sürdürmenin desteklenmesinin önemi açısından eğitilir. Güven ortamı sağlanır. Tüm tedavi yöntemleri açıklanır. Hastanın tepkileri gözlenir. Anksiyetenin kaynağı tartışılır. Mental aktivitesi izlenir. Hasta ve ailesi ile görüşülür. Geçmişteki baş etme yöntemleri değerlendirilir, uygun yöntemin kullanılması söylenir. Yönlendirilebilecek sosyal hizmetler açısından değerlendirilir. Evde Solunum Destek GiriĢimleri Solunum problemi, solunum siteminin kendisinden veya nöromusküler, kardiyak veya diğer sistemik yetersizlik gibi ikinci patolojik durumdan kaynaklanabileceğini akılda tutmak önemlidir (Skwarska et al 2000). 1. Dispne Yönetimi: Dispne; farklı disiplinlerin bir arada çalışması, eğitim ve ilaçların kullanılmasıyla etkin bir şekilde yönetilir. Dispneyi kontrol altına almak amacıyla hastalara büzük dudak solunumu ve diyafragmatik solunum gibi nefes alıp verme yöntemlerinin öğretilmesi gerekmektedir (Janssens et al 2000; LeGrand 2002). 2. Oksijen Sağlama: Hastanın ihtiyaç duyduğu oksijen; bronşiyal hijyenin eksik olduğu durumlarda bronşiyal hijyenin sağlanması (postural drenaj ve kontrollü öksürme tekniği ile) ve hipoksemik durumlarda oksijen tedavisiyle karşılanır (MacIntyre 2000). Hasta/Aile Eğitim Hasta ve aile eğitimi, hastada var olan sorunların ilerlemesini önlemek ve hastayı rahatlatmak ve hastanın sağlık bakımında aktif katılımcı olarak yer almasını sağlamak üzere uygulanmaktadır. Bilgilenme yolu ile hastalıklara uyum daha kolay olur. Eğitim, hemşirelerin bağımsız bir fonksiyonudur (Lacasse et al 2006). Bu nedenle doğru bilgilenme, tedavi ve bakıma aktif katılımın yanı sıra, optimal bir yaşam sürmelerine ve zamanı geldiğinde rahat bir ölüm süreci eğitim açısından önem taşımaktadır. (Nici et al 2006). Sigarayı Bırakma Günümüzde solunum sorunu olan birçok bireyin; sorununu daha da kötüleştiren pasif sigara içiciliğine maruz kaldığı ya da sigara içmeye devam etmekte olduğu bildirilmektedir. Sigarayı bırakma süreci ile davranış değişikliği kazanması amaçlanmaktadır. Evde bakım ekibi üyeleri sigara içen bireylerde değişikliği sağlamak için davranış aşamalarını ve istekliliği anlamalı, böylece etkin destek sağlayarak başarılı şekilde sigarayı bırakmasını sağlamalıdır (Hughes et al 2000). Nikotinin fiziksel bağımlılığı ve sigara içme alışkanlığının psikolojik bağımlılığından dolayı bırakma girişimleri her bir bireye özgü bir şekilde planlanmalıdır. Konu, sigara içmenin zararları ve bırakmanın yararlan hakkında temel bilgiyi içermelidir. Davranış değiştirme stratejileri; sigara içme günlüğü, istekler ve sigara içmeyle ilgili dürtüleri içerebilir. Nikotin replasman tedavisi; transdermal bantlar, spreyler ve inhalelerler olabilir. (Fraser et al 2006).
Solunum Sistemi Hastalıklarında Evde Bakım 131 Sigara bırakma programı sürecinde hastalar izlenmeli ve gerekli şekilde desteklenmelidir. İlk bir iki hafta içerisindeki iletişim sık olmalıdır. Çünkü tekrar 2 hafta içinde sigaraya başlanabilir. Hastaların baş etme stratejileri için 1-3 ay izlenmeleri gerekir. Eğer tekrarlar görülürse hastaya başka bir sigara bırakma komitesinde uygun zamanda gelmesi söylenir (American Thoracic Society 2005). SONUÇ Evde bakım hemşireleri tarafından solunum sistemi hastalarının sağlık öyküsü ve fiziksel değerlendirilmesini yapma, sigarayı bırakma, gaz değişimini düzeltme, hava yolu temizliğini sağlama ve sürdürme, solunumu rahatlatma, aktivite toleransını ve baş etme yeteneğini arttırma gibi evde bakım girişimleri ile hastanın maksimum düzeyde kendi kendini yönetmesi ve yaşam kalitesinin arttırılması gerçekleştirilebilir. Evde bakım yönetimi sayesinde solunum sistemi hastalıklarının maliyeti azalır. Ayrıca hastaların profesyonel hemşireler tarafından düzenli olarak izlenmesi mortalite, morbidite ve maliyet açısından oldukça önemlidir. KAYNAKLAR American Thoracic Society (2005). Statement on Home Care for Patients with Respiratory. Documents. Disorders Am J Respir Crit Care Med 171: 1443 1464. Barnett M (2003). A nurse-led community scheme for managing patients with COPD. Journal of Proffesional Nursing Nurse 19:93 96. Bergner M, Hudson LD, Conrad DA et al (1998). The cost and efficacy of home care for patients with chronic lung disease. Medical Care 26(6):566 579. Burton S (2004) Early discharge of people with chronic obstructive pulmonary disease. Nursing Times 100: 65-67. Calverley P, Bellamy D (2000). The challenge of providing better care for patients with chronic obstructive pulmonary disease: the poor relation of airways obstruction? Thorax 55:78-82 Cambach W, Wagenaar RC, Koelman TW et al (1999) The long-term effects of pulmonary rehabilitation in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease: a research synthesis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 80:103-111 Casaburi R, Patessio A, Ioli F, Zanaboni S et al (1991) Reductions in exercise lactic acidosis and ventilation as a result of exercise training in patients with obstructive lung disease. American Review of Respiratory Disease 143:9-18 Celli BR (1995). Pulmonary rehabilitation in patients with COPD. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine 152(3):861-4 Cotton MM, Bucknall CE, Dagg KD et al. (2000). Early discharge for patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Thorax 55: 902 906. Davies L, Wilkinson M, Bonner S et al (2000). "Hospital at home" versus hospital care in patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: prospective randomized controlled trial. BMJ journal 321: 1265 1268. Fadıloğlu Ç (2006). Solunum Sistemi Hastalıklarında Evde Bakım. Fadıloğlu Ç, Doğan F, Ertem G. Eds. Evde bakım. İzmir: Meta basım matbaacılık hizmetleri, 239. Hansen FJ (1997). Advanced lung disease: palliation and terminal care. Clinics in Chest Medicine 18:645-655 Hernandez C, Casas A, Escarrabill J et al (2003). Home hospitalization of exacerbated chronic obstructive pulmonary disease patients. European Respiratory Journal 21:58 67. Hughes SL, Weaver FM, Giobbie-Hurder A et al (2000). Effectiveness of team-managed home-based primary care: a randomized multicenter trial. JAMA 284:2877 2885.
132 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:2,Sayı:3.2010 Janssens JP, de Muralt B, Titelion V (2000). Management of dyspnea in severe chronic obstructive pulmonary disease. Journal of Pain and Symptom Management 19:378-392 Kinzal T (1991). Managing lung disease in late life: a new approach. Geriatrics 46:54-56 Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ et al (2006). Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev : CD003793. LeGrand SB (2002). Dyspnea: the continuing challenge of palliative management. Curr Opin Oncol 14:394 398. MacIntyre NR (2000). Oxygen therapy and exercise response in lung disease. Respir Care 45:194 200. Miller SC, Mor V, Coppola K et al (1998). The Medicare hospice benefit s influence on dying in nursing homes. Journal of Palliative Medicine 1:367 376 Morey S (2000). American thoracic Society updates statement on pulmonary rehabilitation. American Family Physician 61:1550-1552 Nici L (2005). Pulmonary rehabilitation in the treatment of chronic respiratory disease. Business briefing US respiratory care. 37-38 Oh EG (2003). The effects of home-based pulmonary rehabilitation in patients with chronic lung disease. Int J Nurs Stud 40:873 879. Petty TL, Casaburi R (2000). Recommendations of the Fifth Oxygen Consensus Conference. Respir Care 45:957 959. Skwarska E, Cohen G, Skwarski KM et al (2000). Randomized controlled trial of supported discharge in patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 55: 907 912. Wijkstra PJ, Ten Vergert EM, Altena R et al (1995). Long term benefits of rehabilitation at home on quality of life and exercise tolerance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. Aug;50(8):824 828. ĠletiĢim adresi: Araş. Gör. Tuğba AKSU Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu 35100 Bornova/İZMİR Cep tel no: 0 533 773 11 84 ĠĢ tel no: 0 232 388 03 11-171 E-mail: tugbaaksu2009@hotmail.com