Sıvı Elektrolit Dengesi Dr. Ali İhsan Günal Kayseri SUAM Nefroloji
Sıvı elektrolit metabolizması bozuklukları Hipovolemi Hipervolemi Hiponatremi Hipernatremi Hipopotasemi Hiperpotasemi Hipokalsemi Hiperkalsemi
Vücut sıvılarının miktarı ve içeriği
Osmoregülasyon ve volüm regülasyonu Osmoregülasyon Volüm regülasyonu Algılanan Plazma ozmolaritesi Efektif dolaşan volüm Algılayan Hipotalamik ozmoreseptörler Afferent arteriol Atrium, ventrikül,akc Karotid sinüs, aort Hepatik reseptörler Santral SS Etkileyen Etkilenen ADH Susama hissi Renal su Su alımı Sempatik sinir sistemi RAAS Natriüretik peptidler Basınç natriürezi ADH Renal sodyum sıvı
HİPOVOLEMİ Ekstrasellüler sıvının, alımı aşan sodyum ve sıvı kaybına bağlı azalmasıdır.
Etiyoloji Renal Diüretik kullanımı Tübüler bozukluklar Bartter Gitelman send Psödohipoaldesteronizm ABY poliüri fazı?????? Hormonal ve metabolik problemler Addison hastalığı Hiporeninemik hipo ALD izm Solüt diürezi Renal sıvı kaybı Diabetes insipitus Ekstrarenal Gastrointestinal kayıplar Kusma, ishal, NG, iliostomiler Cilt kayıpları Terleme Eksudatif deri hastalıkları Üçüncü boşluklara kayıp Ascites Plevral effüzyon İntestinal tıkanmalar Retroperitoneal birikimler Kanamalar İnternal External
Klinik bulgular Hafif-orta dereceli kayıplarda Susama Postural baş dönmesi, halsizlik Mukoz membranların ve aksillanın kuruması Soğuk ve nemli ekstremiteler, venöz kollaps Taşikardi: 100 posturalde 30 Postural hipotansiyon Oligüri, kramp Şiddetli kayıplarda Uykuya eğilim Periferal siyanoz Deri turgorunun azalması (gençlerde) Ciddi taşikardi ve zayıf nabız Hipotansiyon
Laboratuvar bulguları İdrar miktarında azalma BUN/Kreatinin oranı 20 Hipernatremi veya hiponatremi Hipokalemi ve hiperkalemi Metabolik alkoloz ve asidoz Albümin ve hematokritte artış İdrar sodyumu 20 meq/l İdrar ozmolaritesi
Tedavi Kaybın belirlenmesi Hafif kayıplarda oral yol tercih edilebilir. Şiddetli kayıplarda iv yol olmalı Solüsyonlar temel solüt olarak Na içermeli Verilecek sıvının miktarı ve veriş hızı hastaya göre belirlenmeli Hastanın hemodinamisi düzeldikten sonra varsa elektrolit bozukluklarına göre tedavinin uyarlanması Kalp yetmezliği ve yaşlılarda dikkatli olunmalı Kristaloid-kolloidal sıvılar arasında sağ kalım farkı yok.
HİPERVOLEMİ Böbreklerden sodyum ve sıvı retansiyonuna bağlı ekstrasellüler sıvı miktarının artması
Etiyoloji Primer renal sodyum retansiyonu Akut böbrek hasarı Kronik böbrek yetmezliği Glomerüler hastalıklar Nefrotik sendromların çoğu İlaçlar; NSAID, glucocortikoid,fludrocortisone, tiazolidinler (glitazon), insulin, östrojen, progestin, androjen, testosterone, Efektif arteriyel volüm azalmasına bağlı renal sodyum retansiyonu Kalp yetmezliği Siroz Nefrotik sendrom İlaçlar; Minoxidil, diazoksit, D-CCB İdiopatik ödem Gebelik
KKY ve Sirozda sıvı retansiyonu
Nefrotik Sendromda Ödem
Klinik bulgular Alttaki hastalık öyküsü Kullanılan ilaçlar Dispne,ortopne, venöz dolgunluk Ödem: En az 3-5 lt fazlalık gerekiyor Hipervoleminin nedenine ait FM bulguları KKY KCS
Tedavi Alttaki hastalığın tanısı ve onun doğru tedavisi Tuzsuz diyet Hiponatremik hastalarda sıvı kısıtlaması Diüretikler Sıvı uzaklaştırma hızı!!! Sirozda asit boşaltımı ve albümin Ultrafiltrasyon
Diüretikler
Na<135 meq/lt HİPONATREMİ En sık karşılaşılan elektrolit bozukluğu Acil hastaneye yatışların %15-20 sinde var Hastanede kalış süresi ve mortalite artışı ile ilgili
HİPOTONİK HİPONATREMİ Hipovolemik hiponatremi Normovolemik hiponatremi Hipervolemik hiponatremi Na + Na + Na + H 2 O H 2 O H 2 O
HİPOVOLEMİK HİPONATREMİLER HİPOVOLEMİ (Renal ve Ekstrarenal Kayıplar) RAAS Aktivasyonu Non-Ozmotik ADH Sekresyonu Hipotonik Sıvılar Hiponatremi
Na + H 2 O
KALP YETERSİZLİĞİ VE SİROZDA Kalp yetersizliği HİPONATREMİ Siroz Kalp debisi Periferik vasküler direnç Efektif arteriyel volüm RAAS uyarısı Sempatik sinir sistemi uyarısı Nonozmotik ADH Renal sodyum ve su atılımı HİPONATREMİ
SEMPTOMLAR HİPONATREMİNİN ORTAYA ÇIKIŞ HIZINA BAĞLIDIR 500 Beyin su içeriği (g/100 g kuru ağırlık) 450 400 350 Normal Ölü Asemptomatik Letarjik 300 Plazma [Na + ] 139 meq/l Plazma [Na + ] 139 119 meq/l (2 saat içinde) Plazma [Na + ] 140 122 meq/l (3.5 gün içinde) Plazma [Na + ] 139 99 meq/l (16 gün içinde) Arieff, Llach, Massry: Medicine, 55:121, 1976
HİPONATREMİ AKUT KRONİK 48 saatten kısa sürede gelişen hiponatremi 48 saatten uzun sürede gelişen hiponatremi
Adaptasyon Beyin ödemi Posm: 280-290 mosm/kg H 2 O Yavaş tedavi Posm Hızlı adaptasyon Hızlı tedavi Yavaş adaptasyon Elektrolitler Ozmotik demiyelinasyon Posm Organik ozmoller Su Posm Su
HİPONATREMİ TEDAVİSİ Tedavinin belirlenmesinde 2 faktör çok önemlidir: 1. Semptomların varlığı 2. Hiponatreminin gelişme süresi
AKUT HİPONATREMİ Akut semptomatik hiponatremi hızla tedavi edilmezse kalıcı nörolojik hasar riski yüksektir!
KRONİK HİPONATREMİ Kronik hiponatremi hızla tedavi edilirse ozmotik demiyelinasyon riski yüksektir!
Akut semptomatik hiponatremi 150 ml %3 lük NaCl 20 dk. 2 kez hedefe kadar devam. Hedef ilk 1 saatte [Na] 5 mmol/l artırmak ve semptomların gerilemesi Devam tedavisi: a) İlk 1 saatte 5 mmol/l Na artışı sağlandı ve semptomlar gerilediyse infüzyonun kesilmesi. [Na] ilk 24 saatte 10 mmol/l, sonraki her gün boyunca günde 8 mmol/l den fazla artış sağlanmaması, hedef 130 mmol/lt. b) İlk 1 saatte 5 mmol/l Na artışı sağlanmasına rağmen semptomlar gerilemediyse: 1mmol/l/h %3 lük NaCl infüzyonu. Serum Na konsantrasyon artışı 10 mmol/l ye ulaştığında ve semptomlarda gerileme sağlandığında veya 130 mmol/l ye ulaşıldığında %3 lük infüzyonun kesilmesi
Akut hiponatremide tedavi (ciddi semptom olmaksızın.) Laboratuvar hatası olmadığını teyit et. Hiponatremiyi derinleştirebilecek ilaç ve uygulamalar varsa stopla. Tanısal testlere başla ve tedaviyi sebebe yönelik yap Eğer Na konsantrasyonundaki düşüş 10mmol/l den fazlaysa bir seferlik 150 ml %3 lük hipertoniği 20 dk yı aşacak şekilde verin. 4 saat sonra Na kontrolü önerilir.
Kronik hiponatremide tedavi (ciddi semptom olmaksızın) Hiponatremiyi derinleştirebilecek ilaç ve uygulamalar varsa kes. Tedaviyi de sebebe yönelik başla. Hafif hiponatremide sadece Na düzeyini yükseltmeye yönelik yaklaşım önerilmiyor. Ancak hiponatremi şiddetliyse Na düzeyi arttırılmalı İlk 24 saatte Na düzeyinin 10mmol/l den fazla, sonraki günlerde de günde 8mmol/l den fazla artırmaktan kaçınılmalı.
HİPERNATREMİ Serum sodyum konsantrasyonunu 145 meq/lt üzerinde olması Su metabolizması bozukluğudur Daima hiperozmolarite vardır En az görülen elektrolit bozukluğudur Risk faktörleri Hastaneye başvuru anında (%1-3) Hastanede gelişen (%9-25) Yaşlı Yenidoğan Mental hastalık Huzurevinde yaşamak Eşlik eden enfeksiyon Daha genç Hipertonik sıvılar Ozmotik diüretik Laktuloz Çoğu entübe Çoğunda mental durum değişikliği
Hipernatremi Hipertonik NaCl Hipernatremi Serbest sıvı kaybı Posm ADH Renal su tutulumu Susama Normal sodyum Normal bireylerde persistan hipernatremi olmaz Sadece sıvı gereksinimini karşılayamayanlarda olur
Etiyoloji I A. Karşılanamayan sıvı kayıpları 1. İnsensibl kayıplar Aşırı terleme: ateş, yüksek ısı, egzersiz Yanıklar Solunum yolu enfeksiyonlar 2. Renal kayıplar Santral ve nefrojenik diabet insipid Ozmotik diürez (üre, glukoz, mannitol) 3. GİS kayıpları: Ozmotik ishal 4. Hipotalamik hastalıklar Primer hipodipsi Reset ozmostat (pr minerolokort. volüm eksp) Esansiyel hipernatremi 5. Hücre içine sıvı girişi (laktik asit birikiminden dolayı) Nöbet Egzersiz Rabdomiyoliz
Etiyoloji II B. Sodyum retansiyonu 1. Hipertonik NaCl, 2. Hipertonik sodyum bikarbonat 3. Aşırı sodyum alınması!!!
Semptomlar Na Posm Beyin hücresinden Sıvı kaybı Beyin völümünde azalma Venlerde yırtılmalar SAK Fokal intraserebral kanamalar Kalıcı hasar Halsizlik Letarji İritabilite Nöbet Koma Akut olarak 158 semptomlar başlar 180 ex
Adaptasyon
Tedavi Sıvı açığı Su açığı Serum [Na+]-140 = ( ) x TVS 140 Düzeltme hızı Hızlı düzeltme beyin ödemine yol açar 0.5-1 meq/l/h düzeltme hızı 30-50 cc insensibl kayıp eklenir Devam eden kayıplar varsa eklenir Hangi sıvılar: Hipovolemik önce NaCl ile normovolemi Normovolemik oral sıvı veya %5 Dextroz Hipervolemik %5 dextroz+diüretik