Dr. Bengü MUTLU Fırat Üniversitesi F.T.M. Acil Tıp A.D. Ekstremitelerin penetran yaralanmalarına acil servisteki yaklaşım halen tartışılmakta olan bir konudur Cerrahi tekniklerdeki son gelişmeler postoperatif trombozis riskini en aza indirir, arteriel hasarların hızlı tanınmasına ve tedavisine olanak sağlar 10.06.2008 Epidemiyoloji Acil hekimleri ekstremitenin kurtulması için yaralanmanın erken tespiti ve tedavinin hızlıca başlatılmasında kritik bir role sahiptir Tedavideki gereksiz gecikmeler irreversibl ekstremite iskemisi ve sonuçta ekstremitenin kaybına neden olabilir Penetran travmalar ekstremitenin tüm vasküler yaralanmalarının % 82 den fazlasını oluşturur Ateşli silah yaralanmaları yaklaşık % 65 ni, bıçaklanmalar ise % 25 ni oluşturur Sinir hasarı, fraktür, yara enfeksiyonu, eklem yaralanması ve kompartman sendromundan dolayı uzun dönemli morbidite % 15-40 dır Patofizyoloji Bıçaklanmalar ve ateşli silah yaralanmaları penetre extremite travmalarının en büyük kısmını oluşturur Teşhis ve tedavi modelleri yaranın tipi ve şiddetine göre değişir ASY da yaranın profili; merminin şekli, bileşimi, vuruş açısı ve dokunun özelliğine göre değişir Doku hasarı genellikle fraktür, yaranın yerleşimi, kan kaybı, sinir ve vasküler hasara bağlıdır Başlangıç travma resusitasyonundan sonra hastanın anamnezi, önceden var olan vasküler ve nöromusküler defisit sorgulanmalıdır Olayla ilgili bilgi sahibi olunmalıdır (silahın tipi, ateş sayısı vb) Etkilenen ekstremitede dikkatli bir muayene yapılmalı, yaranın şekli ve büyüklüğü not edilmeli, acil cerrahi girişim gerekip gerekmediği tespit edilmelidir 1
Penetran vasküler yaralanmaların klinik görünümü oldukça değişkendir Arteriel yaralanmanın hızlı tanınması değerlendirmedeki asıl amaçlardan biridir Etkilenen ekstremitedeki distal nabzın volümü ve varlığı kaydedilmeli ve diğer ekstremite ile karşılaştırılmalıdır ABIs ölçülmelidir Renk, sıcaklık ve kapiller geri dolum gizli damar yaralanması hakkında ipucu verebilir Kompartman sendromunun bulgularına dikkat edilmelidir Tek başına kapiller geri dolumun gecikmesi anlam taşımazken, diğer bulgulara eşlik etmesi önemlidir Arteriel yaralanmanın kesin bulguları hastaların % 6 sından azında görülür ve cerrahi girişim gerekir Hafif bulguları olan hastalar genellikle operasyon olmaksızın gözlenirler EKSTREMİTE VASKULER TRAVMASININ BELİRTİLERİ KESİN BELİRTİLER HAFİF BELİRTİLER AZALMIŞ VEYA ALINAMAYAN DİSTAL NABIZ BELİRGİN ARTERİEL KANAMA GENİŞLEMİŞ VEYA PULSATİL HEMATOM İŞİTİLEBİLİR ÜFÜRÜM PALPABL TRİLL DİSTAL İSKEMİ (AĞRI, ŞİŞLİK, KIZARIKLIK, PARALİZİ,PARESTEZİ, SOĞUKLUK) KÜÇÜK STABİL HEMATOM ANATOMİK OLARAK SİNİR TRASESİNE UYAN YARALANMA AÇIKLANAMAYAN HİPOTANSİYON HEMORAJİ ÖYKÜSÜ KOMPLEKS FRAKTÜR BÜYÜK VASKÜLER YAPILARA YAKIN YARALANMA Major vasküler yapılara yakın yarası olan hastalarda cerrahi eksplorasyon gerekir ve bu hastalarda angiografi uygulanır Anjiografi bu hastaların %10-20 sinde anormaldir ve bunların % 2 sinden daha azında cerrahi girişim gerekir Hastaların gizli kanama açından gözlenmesi gerekir 2
Doğal seyir genellikle beningdir,hastalar seri muayene ile güvenle izlenebilir Duplex USG arteriel kanaması olmayan vasküler yapılara yakın yaralanması olan hastaların değerlendirilmesinde kullanılabilir Gizli arteriel kanamanın tespitinde yüksek doğruluk oranına sahiptir Venöz travma çok miktarda kanayabilir Asemptomatik venöz yaralanma nadiren uzun dönemli morbidite ile sonuçlanır İlk travma resusitasyonu sırasında kanayan damarı kontrol altına almak için klemp veya ligasyon yapılması sinire zarar verebileceğinden yapılmamalıdır Fazla miktarda kanama direk bası ile kontrol edilebilir Arteriel yaralanma penetran eksremite travmalarının en dramatik sonucudur, yaşamı tehdit edebilir, büyük sinir yaralanmalarına yol açabilir Periferik sinir yaralanmalarının % 70 i yaralanmadan sonraki 6 ay içerisinde tamamen iyileşir Ekstremitenin nöromuskuler muayenesi muskuler ve duyu fonksiyonunu içermelidir EKSTREMİTE SİNİRLERİNİN KLİNİK MUAYENESİ SİNİR AKSİLLER (C5-6) MUSKULOKUTANÖZ (C5-6) RADİAL (C5-8) MEDİAN (C6-T1) ULNAR (C7-T1) FEMORAL (L1-4) MOTOR FONKSİYON KOLA ABDUKSİYON KOLA İÇ VE DIŞ ROTASYON ÖN KOLA FLEKSİYON ÖN KOL, BİLEK VE PARMAĞA EKSTANSİYON BİLEK FLEKSİYONU PARMAK ADDUKSİYONU PARMAK ABDUKSİYONU DİZ EKSTANSİYONU DUYU OMUZ LATERALİ ÖN KOL LATERALİ ELİN RADİAL KISMININ DORSALİ VE 1. PARMAK 1. VE 2. PARMAK VOLAR YÜZÜ 5.PARMAK VOLAR YÜZÜ EKSTREMİTE SİNİRLERİNİN KLİNİK MUAYENESİ SİNİR OBTURATUAR (L2-4) SUPERIOR GLUTEAL (L4-S1) SİYATİK (L4-S1) DERİN PERONEAL (L4-S1) SUPERFİCİAL PERONEAL (L5-S1) TİBİAL (L5-S2) MOTOR FONKSİYON KALÇA ADDUKSİYONU KALÇA ABDUKSİYONU DİZE FLEKSİYON AYAK BİLEĞİ VE 1.PARMAK DORSAL FLEKSİYON AYAK EVERSİYONU AYAK BİLEĞİ PLANTAR FLEKSİYONU DUYU EKSTREMİTE SİNİRLERİNİN KLİNİK MUAYENESİ SİNİR POST.TİBİAL (L5-S2) SPİNAL L4 SPİNAL L5 SPİNAL S1 MOTOR FONKSİYON 1. PARMAK PLANTAR FLEKSİYONU DUYU UYLUK İÇ TARAF AYAK SIRTI LATERAL PLANTAR BÖLGE 3
Bazı sinir zedelenmeleri, fraktürler, damar zedelenmeleri ve kompartman sendromu gibi durumlarda acil cerrahi girişim gerekebilir Yaranın şekli, büyüklüğü, yumuşak doku ve belirgin kemik deformiteleri not edilmelidir Ağrı, pulsasyon ve ekstremitelerin anormal hareketi altta yatan kırık hakkında bilgi verir Ekleme yakın travmalarda eklem kapsülü hasarı değerlendirilmelidir Radyolojik incelemede eklemde hava gözlenmesi eklem penetrasyonunu gösterir Belirgin eklem kapsülü kemik yaralanması olan hastalar ortopedik cerrahi tarafından değerlendirilmelidir Eklemde sepsis, destrüksiyon, hızlı kondrolizis ve anatomik kontürlerin kaybı, posttravmatik dejeneratif artrit, azalmış veya total fleksibilite kaybını içeren uzun dönemli morbiditeye yol açabilir Eklem yüzeyindeki metal parçalar sinovial sıvıda çözünerek toksisite ile sonuçlanabilir Eklem hasarı ve penetrasyonu olmadan ekstremitenin proksimalinde olan yaralanmalar 24 saatlik ortopedi takibinden sonra taburcu edilebilirler Yara bakım, proflaktik antibiotik kullanımı ve tetanoz proflaksisi bu hastalar için çok önemlidir Yüksek basınçlı 250 ml kadar steril SF ya da %1 lik povidone-iodine ile yaranın yıkanması bakteriel kontaminasyonu azaltacağı için önemlidir PROFLAKTİK ANTİBİOTİKLER Proflaktik antibiotik kullanımının şart olduğu durumlar: Ekstremitede: İnsan ısırığı Köpek ısırığı Kedi ısırığı İntraoral laserasyon Açık fraktür Eklem ya da tendon yaralanmaları Kontamine laserasyonlar Altta yatan infektif endokardit, prostetik kapak, diyabet, siroz, ileri yaş, immun supresyon vb olması Lenfödemin ortaya çıkmış olması Herhangi bir yerdeki delici ısırık Yeterli temizlenmemiş veya debride edilmemiş Tedavisi 12-24 saat gecikmiş distal ekstremite yaraları TETANOZ İMMUNİZASYON U <3 DOZ YA DA NONİMMUN SON DOZ 5 YIL İÇERİSİNDE SON DOZ 5-10 YIL İÇERİSİNDE SON DOZ >10 YIL TETANOZ PROFLAKSİSİ TETANOZ TOKSOİDİ TEMİZ YARA TETANOZ IG DİĞER YARALAR TETANOZ TOKSOİDİ TETANOZ IG + - + + >3 DOZ - - - - - - + - + - + - 4
RADYOLOJİK ÇALIŞMALAR TANISAL DEĞERLENDİRMELER AP ve lateral görüntülemeyi içeren düz grafiler tüm ekstremite zedelenmesi olan hastalarda istenmelidir Oblik filmler ek bilgi sunabilir Yaralanma yerinin bir alt ve bir üst ekleminin görüntülenmesi önemlidir FRAKTÜR TİPLERİ DRİLL HOLE: Daha çok proksimal humerus, pelvis ve distal femurda gözlenir Nadir gözlenir FRAKTÜR TİPLERİ UNİKORTİKAL FRAKTÜR: Daha çok uzun kemiklern metafizinde görülür Kurşunun kemiğe teğet geçmesi vb durumlarda gözlenir FRAKTÜR TİPLERİ SPİRAL FRAKTÜR: Kemiğin torsiyonel bir strese maruz kalması ile oluşur Uzun kemiklere gelen indirek travma sonrası sıkça oluşan basit bir kırıktır Eklem yerini de içerdiği takdirde önemi artar, çünkü bu durumda hasta yönetimi değişir FRAKTÜR TİPLERİ PARÇALI KIRIK 5
OMUZ VE AKSİLLADA ATEŞLİ SİLAH YARALANMASI RADYOLOJİK ÇALIŞMALAR BT ekstremite travmalarının akut teşhis ve tedavisinde seçilmiş vakalarda faydalıdır Kemik patolojisi, intraartiküler fraktür, yabancı cisim, fragman tesbitinde kullanılır RADYOLOJİK ÇALIŞMALAR MR, penetran ekstremite travmalarında fazla tercih edilen bir yöntem değildir Anjiografi av tüfeği yaralanması, multipl veya ciddi fraktür, kronik vasküler hastalık, torasik çıkış yaraları, geniş yumuşak doku yaralanmaları gibi spesifik durumlarda vasküler yaralanmanın lokalizasyonu, yapısı ve yayılımının tespiti için kullanılır Major nörovasküler yapının değerlendirilmesinde gold standarttır RADYOLOJİK ÇALIŞMALAR Arteriografi yaralanmanın kesin bulguları olmayan hastalarda yara çevresinin değerlendirilmesinde % 80-90 normal bulunmuştur Son zamanlardaki çalışmalar kesin bulguları olmayan hastaların % 23 den daha fazlasında gizli vasküler yaralanmayı göstermiştir, bunların arasında % 2 sinden daha azında önemli cerrahi lezyon bulunmuştur Digital anjiografi vasküler travma değerlendirilmesinde standart tekniklere benzer doğrulukta sonuç verir fakat güvenilirliği daha düşüktür 6
ANKLE BRACHIAL INDICES(ABIs) ABIs, doppler USG kullanılarak karar verilir Tanısal doğruluğu % 95 tir, ancak güvenilirliği değişkendir İntimal flep, psödoanevrizma gibi non-okluziv arteriel yaralanmaların gösterilmesinde güvenilir değildir ANKLE BRACHIAL INDICES(ABIs) Doğru olarak saptanabilmesi için, hastanın sırt üstü yatar pozisyonda 4 ekstremitesinin sistolik kan basınçlarının ölçülmesi gereklidir Manşon ekstremite distaline bağlandıktan sonra, kan akımını engelleyecek basıncın 30 mm-hg üzerine cuff şişirilir Sonrasında cuff 2-5 mm-hg/sn hızında indirilerek akımın başladığı basınç kaydedilir ABIs = alt ekstremite sistolik kan basıncı 2 x üst ekstremite sistolik kan basıncı ANKLE BRACHIAL INDICES(ABIs) ABI>1 ise normaldir 0.5-0.9 arasında ise basit arteriel segment yaralanmasını gösterir <0.5 ise ciddi arteriel yaralanmayı gösterir Alt ve üst ekstremite arasındaki basınç farkı >20 mm-hg ise üst ekstremitede arteriel hasarın göstergesidir DUPLEX USG Tanıda doğruluk oranı % 96 98 dir Ekstremite damarlarının gösterilmesindeki değeri, kontrastlı USG kadardır Anjiografiye üstünlüğü daha emniyetli olması ve hızlı sonuçlanmasıdır Uygulayan kişiye büyük oranda bağımlıdır Açık yara veya fraktürü olan şiddetli ekstremite travmalarında, geniş hematomlarda, traksiyon yaralanmalarında değerlendirme zordur 7
VAKA 27 yaşındaki erkek hasta, başvurduğu tarihten 15 gün önce yakın mesafeden ateşli silah yaralanmasına maruz kalmış Olaydan sonra gittiği hastanede yapılan ilk muayenesinde periferik nabazanların alınması, iskemi belirtilerinin mevcut olmaması ve hastanın hemodinamisi ile kliniğinin stabil olması üzerine vasküler bir patolojisi olmadığı söylenerek ilk müdahalesini takiben evine gönderilmiş Ancak iki hafta sonra sol bacakta gittikçe artan şişlik, ağrı ve hareket kısıtlılığı olan hasta bu şikayetleri başvurdu Hastanın yapılan muayenesinde sol bacak hafif soğuk olmakla birlikte periferik nabazanlar alınıyordu Psödoanevrizma olabileceği düşünülerek manyetik resonans arteriyografi (MRA) istendi ÖZETLE Anatomik lokalizasyonuna ve travmanın izlediği yola göre, arter yaralanmalarının %50-60 ı komşu ven, %20-30 u sinir, %30-40 ı tendon ile kas ve %10-20 si kemikte tahribat ile birliktedir Sunulan vakada kurşun, ilginç bir tesadüf olarak, femoral arterin tam ortasından geçmiş ve çevredeki diğer önemli yapılara bir zarar vermemiş Arteriel hasarın kesin semptomlarının varlığında tanı kolaydır Bu hastalarda cerrahi konsultasyonu, uygun cerrahi değerlendirme ve angiografi gereklidir Arteriel hasarın hafif semptomları varsa takip gereklidir İlyas KAYACIOĞLU, Cüneyt KONURALP, Mustafa İDİZ, Mustafa ÜNAL, MustafaYANGEL Dr. Siyami Ersek Göğüs, Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi, Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği, İSTANBUL 8
ÖZETLE Penetran ekstremite yaralanması olan, Arteriel hasar Kemik hasarı Sinir zedelenmesi Kompartman sendromuna gidiş belirtileri olmayan, Minimal yumuşak doku travması olan hastalar seri muayene ve gözlemden sonra evlerine gönderilebilir ÖZETLE İdeal gözlem süresi hakkında fikir birliği yoktur Güncel literatürlerde 3-12 saat olarak tanımlanmıştır Acil servisde yara eksplorasyonu; yabancı cisim şüphesinde, ligament yaralanması ve minör venöz kanamanın kontrolü için kullanılmalıdır Arteriel veya büyük venöz kanamalarda, kanama kontrolü için eksplorasyon ameliyathane şartlarında yapılmalıdır ÖZETLE Tetanoz proflaksisi gibi genel yara bakımının genel prensipleri de uygulanmalıdır Yara kontamine değilse ve altta yatan enfeksiyon predispozisyonu yoksa proflaktik antibiyotik kullanımının rolü tartışmalıdır 9