Kitap Bölümü DERMAN İbrahim Halil Bozkurt, Tarık Yonguc, Volkan Şen Giriş Prostat kanseri Amerika Birleşik Devletleri nde erkeklerde en sık görülen tümördür [1]. Ülkemizde ise Sağlık Bakanlığı verilerine göre akciğer kanserinden sonra 2. sırada gelmektedir. Günümüzde prostat spesifik antijeninin (PSA) tarama için yaygın kullanımı ile hastalık daha erken evrede yakalanabilmektedir. Prostat kanserli hastaların takibinde alt üriner sistem semptomları sıklıkla görülür. Lokal ileri prostat kanserinde hematürinin yanı sıra mesane çıkım obstrüksiyonuna bağlı olarak üriner retansiyon, mesane taşları ve hidronefroz gibi komplikasyonlar sıklıkla gelişebilir. Lokal ileri prostat kanserinde üriner retansiyon insidansı %13 ile %20 arasında bildirilmiştir [2,3]. Üriner retansiyonun görüldüğü durumlarda genellikle ilk uygulama hormon baskılama tedavisiyle birlikte hastaya bir üretral katater takılmasıdır. Hormon baskılama tedavisi alan hastalarda 1. ay sonundaki ultrasonografi ölçümleri, prostat hacminde %50 ye varan azalma olduğunu ortaya koymuştur [4]. Diğer bir çalışmada ise üriner retansiyonu olan hastalarda hormonal tedavi sonrası %68 oranında cevap elde edildiği gösterilmiştir [5]. Fakat bu çalışmada hastaların %46 sının 21 günden 60 güne kadar üretral katater ihtiyacı olduğu bildirilmiştir. Lokal ileri prostat kanseri olan hastalarda üriner retansiyonun çözümü için prostatın palyatif transüretral rezeksiyonunun (pturp) zamanlamasının araştırıldığı bir çalışmada, hastalar orşiektomi+pturp veya yalnızca orşiektomi olarak iki kola randomize edilmişlerdir. Bu çalışmanın sonucunda yazarlar başlangıçta pturp yapmanın ek bir faydası olmadığını, hormon tedavisi başlanmasından 2 ay sonra şikayetleri devam eden hastalar için saklanması gerektiğini bildirmişlerdir [6]. Hormon baskılama tedavisine rağmen sebat eden üriner retansiyonun tedavisinde hastayı daimi kataterlerin zararlı etkilerinden korumak için cerrahiye uygun hastalarda pturp ideal bir seçenektir. pturp de benign prostat hiperplazisi için yapılan DOI: 10.4328/DERMAN.3290 Received: 04.02.2015 Accepted: 17.02.2015 Published Online: 22.02.2015 Corresponding Author: İbrahim Halil Bozkurt, Uroloji Klinigi, Izmir Bozyaka Egitim ve Arastirma Hastanesi, 35110, Izmir, Turkey. GSM: + 905056578810 F.: + 90 2322502997 E-Mail: ihalilbozkurt@yahoo.com Derman Tıbbi Yayıncılık 43 1
operasyondan farklı olarak prostatik kapsüle kadar doku çıkarılması amaçlanmaz. Malign bir hastalık için yapılan bu endoskopik rezeksiyon teknik olarak daha zordur. Bazı hastalarda verumontanum ve eksternal üretral sifinkterin tanınması zor olabilir ve prostatik üretra elastikiyetini yitirmiş olduğundan dolayı rezektoskopun hareketi engellenebilir. pturp mesane çıkım tıkanıklığını hemen giderebilecek bir yöntem olsa da stres tipi inkontinans ve total inkontinans gibi komplikasyonların gelişebileceği ve tekrar cerrahiye ihtiyaç duyulabilecek hızlı doku büyümesi olabileceği unutulmamalıdır. Michielsen ve ark. prostat kanseri nedeniyle pturp yapılan 70 hastanın %6 sında tekrar operasyon ihtiyacı olduğunu bildirmiştir [7]. Crain ve ark. ise 19 hastanın %29 unda kanama ve pıhtı retansiyonuna bağlı ek girişim ihtiyacı olduğunu belirtmiştir [8]. Transurethral rezeksiyon için kullanılan bipolar sistemlerin monopolarlar sistemlere kıyasla komplikasyon oranları yönünden ek bir katkısı olmadığı gösterilmiştir [7]. Prostat kanserinde palyatif endoskopik rezeksiyon konusundaki diğer bir çekince de tümör hücrelerinin dolaşım sistemine geçerek hastalığın yayılım riskidir. Transüretral prostat rezeksiyonu (TURP) sonrası irigasyon sıvılarının dolaşım sistemine geçtiğini gösteren birçok çalışma mevcuttur [9,10]. Bu nedenle prostat rezeksiyonu sırasında uygulanan basınçla lenfatik ve venöz kanallardan dolaşım sistemine uzak metastaza yol açabilecek tümör hücreleri geçişi olabileceği savunulmuştur [11,12]. Fadlon ve ark. prostat manipulasyonlarından sonra hastaların serumlarına tümör hücreleri geçişi olduğunu göstermiştir [13]. Yüksek dereceli tümörü olan hastalarda uygulanan pturp sonrasında postoperatif metastaz oranlarının yüksek olduğu gösterilmiştir [14-16]. Hatta pturp yapılmaktan kaçınılan hastalarda beklenen yaşam süresi yönünden fayda olabileceği savunulmuştur [11]. Bu riskler nedeniyle lokal ileri prostat kanseri olan hastalarda mesane çıkım tıkanıklığının çözümü için prostatik stentlerin kullanılması önerilmiştir [17]. Yukarıdaki çalışmaların aksini iddia eden çalışmalar da mevcuttur. Babaian ve ark. pturp uygulanan 285 prostat adenokarsinomlu hastanın verilerini değerlendirdikleri bir çalışmada, pturp ile kanser progresyonu arasında bir ilişki olmadığını rapor etmişlerdir [18]. Üç boyutlu konformal radyoterapi, yoğunluk ayarlı radyoterapi (IMRT) ve brakiterapi gibi yöntemlerle radyoterapi daha düşük komplikasyon oranları ile günümüzde lokalize prostat kanserinin tedavisinde giderek daha fazla yer almaktadır. Konformal radyoterapi uygulanan hastaların yaklaşık %3 ünde, brakiterapi uygulanan hastaların ise %10 una varan oranlarda üriner retansiyon gelişebilir ve bu hastaların %2.3 ile %6.6 sında obstrüksiyonu gidermek için pturp ihtiyacı olur [19-23]. Radyoterapi sonrası oluşan obstrüksiyonu gidermek için yapılan cerrahide, radyoterapiye maruz kalan dokunun iyileşme kapasitesindeki azalmadan dolayı komplikasyon oranları daha fazladır. Radyoterapi sonrası gelişen mesane çıkım obstrüksiyonlarında medikal tedaviye yanıt alınamadığında pturp en iyi tedavi yöntemi olarak görülmektedir. Fakat bu hastaların yaklaşık %70 inde sonraki takiplerinde üriner inkontinans gelişebileceği akılda tutulmalıdır [21,24]. Üriner inkontinans gelişen hastaların %10 undan daha fazlasında ise ek bir girişim ihtiyacı olmaktadır [21,25]. Brakiterapi sonrası pturp nin zamanlaması konusunda literatürde muhtelif bilgiler mevcuttur. Genellikle brakiterapi sonrası pturp nin implantasyondan en az 6 ay sonra yapılması önerilir [21,26]. Bunun başlıca nedenleri; 1) Brakiterapi için kullanılan radyoaktif çekirdekler Iodine-125 içerir. Iodine-125 in yarı ömrü 60 gündür ve etkisini kaybetmesi yaklaşık bir yıl sürer. İlk 6 ay içinde radyoizotopların %87.5 i etkisini kaybeder ve erken 44 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 2
bir pturp brakiterapinin tedavi edici etkisinin azalmasına yol açar 2) Üriner şikayetleri olan hastalar genellikle medikal tedaviye cevap verirler, pturp tekrarlayan üriner retansiyon veya medikal tedaviye yanıt alınamadığı durumlarda gerekir 3) Radyasyona yeni maruz kalmış bir dokunun transüretral rezeksiyonu cerrahi komplikasyonların artışına neden olabilir. Altı ay sonunda radyoaktif çekirdeklerin etkisi azaldığı için pturp, brakiterapinin PSA üzerinden izlenen klinik ve biyolojik sonuçlarını etkilemez. Diğer taraftan brakiterapi sonrası pturp nin tedavinin etkinliğini değiştirmeden ve komplikasyon riskini artırmadan ilk 6 ay içinde başarılı bir şekilde uygulanabileceğini bildiren küçük serili çalışmalar vardır [27]. Radyoterapi sonrası gelişen obstruksiyonun giderilmesi için uygulanan pturp de kullanılan değişik enerji kaynaklarını karşılaştıran çalışmalarda başarı oranları ve komplikasyon oranları arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır [28,29]. Yüksek PSA, anormal parmakla rektal muayene bulguları ve transrektal ultrason incelemesinde şüpheli lezyon gibi klinik olarak prostat kanserinden şüphelenilen durumlarda rutin olarak kullanılan tanı yöntemi prostat biyopsisidir [30]. Fakat yaşlı ve ciddi derecede yandaş hastalıkları olan hastalarda TURP öncesi prostat biyopsisi yapılması tartışmalıdır. TURP ile elde edilen dokuların kanser saptanmasındaki rolü konusunda tam bir fikir birliği yoktur. Bach ve ark. ortalama PSA değeri 8.64 ng/ ml olan 154 prostat kanserli hastayı değerlendirdikleri bir çalışmada prostat kanserinin bu hastaların yalnızca %54 ünde TURP ile saptanabildiğini ve PSA ile Gleason skorunun kanser belirleme oranları için bir öngörü değeri taşımadığını belirtmişlerdir [31]. Kang ve ark. nın yaptığı başka bir çalışmada, ortalama PSA değeri bir önceki çalışmadan çok daha yüksek (51.77 ng/ml) olan prostat kanserli hastaların %92.1 ine TURP ile tanı konulabildiğini bildirilmiştir [32]. Ek olarak diğer çalışmalarda daha önce alınan biyopsileri negatif olan ve PSA değerleri yükselmeye devam eden hastalarda da TURP nin prostat karsinomu tanısı koymada değerli bir araç olduğu bildirilmiştir [33-34]. Lokalize prostat kanserinin standart tedavisi izlem, radyoterapi veya radikal prostatektomidir. Morita ve Matsuura, 56 pt1a/b prostat kanseri hastasında radikal TURP sonuçlarını değerlendirmişlerdir [35]. Hastaların 11 ine düşmeyen PSA nedeniyle tekrar TURP uygulanmıştır. Ortalama 64.1 ay takip süresi sonunda yalnızca 3 hastada (2 hasta pt2b, 1 hasta pt3) PSA başarısızlığı olduğunu ve kalan hastaların hepsinin PSA değerlerinin 0.4 ün altında sabit kaldığını rapor etmişlerdir. D Amico sınıflandırılmasına göre değerlendirildiğinde ise düşük risk grubundaki hastaların %100 ünde, orta riskli hastaların %94.7 sinde ve yüksek riskli hastaların %88.2 sinde PSA rekürensi izlenmediği bildirilmiştir. Aynı yazarlar daha sonra TURP nin lokalize prostat kanserinde fokal tedavi olarak uygulanabilirliğini araştırmışlardır [36]. Bu çalışmada fokal radikal transüretral rezeksiyon (TURPCa), kanserli lobun radikal rezeksiyonu ve diğer lobun benign hastalıktaki gibi kapsüle kadar rezeksiyonu veya sinir koruyucu şekilde radikal rezeksiyonu olarak tanımlanmıştır. Fokal TURPCa yapılan 16 hastanın yaklaşık ortalama 2 yıllık takibinde PSA düzeyleri 0.007 ile 0.406 arasında sabit kaldığı belirtilmiştir. Hiçbir hastada idrar inkontinansı gelişmezken, 1 hastada mesane boynu darlığı geliştiği bildirilmiştir. Bu bölümün yazarları lokalize prostat kanserinde yapılan bu iki çalışmanın standart uygulamalar olmadığını ve önemli kısıtlamalar içeren deneysel çalışmalar olduğunu belirtmeyi gerekli görmüşlerdir. Kaynaklar 1. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics.2013. Cancer J Clin 2013;63(1):11-30. Derman Tıbbi Yayıncılık 45 3
2. Moul JW, Davis R, Vaccaro JA, Sihelnik SA, Belville WD, McLeod DG. Acute urinary retention associated with prostatic carcinoma. J Urol 1989;141(6):1375-7. 3. Oefelein MG. Prognostic significance of obstructive uropathy in advanced prostate cancer. Urology 2004;63(6):1117-21. 4. Carpentier PJ, Schröder FH. Transrectal ultrasonography in the follow-up of prostatic carcinoma patients: a new prognostic parameter? J Urol 1984;131(5):903-5. 5. Fleischmann JD, Catalona WJ. Endocrine therapy for bladder outlet obstruction from carcinoma of the prostate. J Urol 1985;134(3):498-500. 6. Thomas DJ, Balaji VJ, Coptcoat MJ, Abercrombie GF. Acute urinary retention secondary to carcinoma of the prostate. Is initial channel TURP beneficial? J R Soc Med 1992;85(6):318-9. 7. Michielsen DP, Coomans D, Engels B, Braeckmen JG. Bipolar versus monopolar technique for palliative transurethral prostate resection. Arch Med Sci 2010;6(5):780-6. 8. Crain DS, Amling CL, Kane CJ. Palliative transurethral prostate resection for bladder outlet obstruction in patients with locally advanced prostate cancer. J Urol 2004;171(2 Pt 1):668-71. 9. Harrison RH 3rd, Boren JS, Robison JR. Dilutional hyponatremic shock: another concept of the transurethral prostatic resection reaction. J Urol 1956;75(1):95-110. 10. Oester A, Madsen PO. Determination of absorbtion of irrigating fluid during transurethral resection of the prostate by means of radioisotopes. J Urol 1969;102(6):714-9. 11. Engelhardt PF, Riedl CR. Re: Palliative transurethral prostate resection for bladder outlet obstruction in patients with locally advanced prostate cancer. J Urol 2005;173(1):324-5. 12. Forman JD, Order SE, Zinreich ES, Lee DJ, Wharam MD, Mellits ED. The correlation of pretreatment transurethral resection of prostatic cancer with tumor dissemination and disease-free survival. A univariate and multivariate analysis. Cancer 1986;58(8):1770-8. 13. Fadlon EJ, Rees RC, McIntyre C, Sharrard RM, Lawry J, Hamdy FC. Detection of circulating prostate specific antigen positive cells in patients with prostate cancer by flow cytometry and reverse transcription polymerase chain reaction. Br J Cancer 1996;74(3):400-5. 14. Hanks GE, Leibel S, Kramer S. The dissemination of cancer by transurethral resection of locally advanced prostate cancer. J Urol 1983;129(2):309-11. 15. Kuban DA, el-mahdi AM, Schellhammer PF, Babb TJ. The effect of transurethral prostatic resection on the incidence of osseous prostatic metastasis. Cancer 1985;56(4):961-4. 16. Sandler HM, Hanks GE. Analysis of the possibility that transurethral resection promotes metastasis in prostate cancer. Cancer 1988;62(12):2622-7. 17. Hübner W, Engelhardt P, Riedl C, Hausler N, Pflüger H. Negative influence of the TURP on the clinical outcome in patients with obstructive prostate carcinoma and possible alternative. Aktuel Urol 1999;30:4-9. 18. Babaian RJ, Archer JS. Dissemination of disease following transurethral resection for locally advanced prostate cancer. Urology 1988;31(1):30-3. 19. Chen AB, D Amico AV, Neville BA, Earle CC. Patient and treatment factors associated with complications after prostate brachytherapy. J Clin Oncol 2006;24(33):5298-304. 20. Cameron A. Management of acute and chronic urinary complications of radiation therapy for prostate cancer. AUA Update Ser 2008;27:305319. 21. Kollmeier MA, Stock RG, Cesaretti J, Stone NN. Urinary morbidity and incontinence following transurethral resection of the prostate after brachytherapy. J Urol 2005;173(3):808-812. 22. Merrick GS, Butler WM, Wallner KE, Galbreath RW. Effect of transurethral resection on urinary quality of life after permanent prostate brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;58(1):81-8. 23. Elliott SP, McAninch JW, Chi T, Doyle SM, Master VA. Management of severe urethral complications of prostate cancer therapy. J Urol 2006;176(6 Pt 1):2508-13. 24. Hu K, Wallner K. Urinary incontinence in patients who have a TURP/TUIP following prostate brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;40(4):783-6. 25. Kao J, Cesaretti JA, Stone NN, Stock RG. Update on prostate brachytherapy: long-term outcomes and treatmentrelated morbidity. Curr Urol Rep 2011;12(3):237-42. 26. Flam TA, Peyromaure M, Chauveinc L, Thiounn N, Firmin F, Cosset JM, et al. Post-brachytherapy transurethral resection of the prostate in patients with localized prostate cancer. J Urol 2004;172(1):108-11. 27. Zhang YY, Zhang ZG, Yu YL, Chen YC, Ni KX, Wang MC, et al. Early channel transurethral resection of the prostate for patients with urinary retention after brachytherapy. J Zhejiang Univ Sci B 2014;15(8):756-60. 28. Javanmard B, Hassanzadeh Haddad A, Yaghoobi M, Lotfi B. Diode laser ablation of prostate and channel transurethral resection of prostate in patients with prostate cancer and bladder outlet obstruction symptoms. Urol J 2014;11(4):1788-92. 29. Abelson B, Reddy CA, Ciezky JP, Angermeier K, Ulchaker J, Klein EA, et al. Outcomes after photoselective vaporization of the prostate and transurethral resection of the prostate in patients who develop prostatic obstruction after radiation therapy. Urology 2014;83(2):422-7. 30. Aus G, Abbou CC, Bolla M, Heidenreich A, Schmid HP, van Poppel H, et al. European Association of Urology. EAU guidelines on prostate cancer. Eur Urol 2005;48(4):546-51. 31. Bach T, Geavlete B, Pfeiffer D, Wendt-Nordahl G, Michel MS, Gross AJ. TURP in patients with biopsy-proven prostate cancer: sensitivity for cancer detection. Urology 2009;73(1):100-4. 32. Kang HW, Yang JB, Kwon WA, Lee YS, Kim WT, Kim YJ, et al. Diagnostic role of prostate resection in the elderly patients who experience significant co-morbidity with a high clinical suspicion of prostate cancer. J Korean Med Sci 2013;28(12):1796-800. 46 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 4
33. Zigeuner R, Schips L, Lipsky K, Auprich M, Salfellner M, Rehak P, et al. Detection of prostate cancer by TURP or open surgery in patients with previously negative transrectal prostate biopsies. Urology 2003;62(5):883-7. 34. Kitamura H, Masumori N, Tanuma Y, Yanase M, Itoh N, Takahashi A, et al. Does transurethral resection of the prostate facilitate detection of clinically significant prostate cancer that is missed with systemic sextant and transition zone biopsies? Int J Urol 2002;9(2):95-9. 35. Morita M, Matsuura T. Successful treatment of incidental prostate cancer by radical transurethral resection of prostate cancer. Clin Genitourin Cancer 2013;11(2):94-9. 36. Morita M, Matsuura T. Management of localized prostate cancer by focal transurethral resection of prostate cancer: an application of radical TUR-Pca to focal therapy. Adv Urol 2012;2012:564372. Derman Tıbbi Yayıncılık 47 5