Ezilme Sendromu: Yeni Rehber Neler Getiriyor? Mehmet Şükrü Sever İstanbul Tıp Fakültesi Raymond Vanholder Gent Üniversitesi, Belçika 28. Ulusal Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon Kongresi 19-23 Ekim 2011; Antalya
POTANSİYEL İSTANBUL DEPREMİ Science, 2000; 288: 661-5. Bu yıl içinde %32 20 yıl içinde %62
3000 4000 ezilme sendromlu hasta
ÇALIŞMA GRUBU
ÖNSÖZ Kitlesel afetler periyodik şekilde ölümlere yol açar Ezilme sendromu en sık ikinci ölüm nedenidir. Pek çok hekim /nefrolog bu konuda deneyimsizdir. Tedavi rehberlerine ihtiyaç vardır. Klasik kitaplarda yeterli bilgi yoktur
ARE WE PREPARED FOR FUTURE DISASTERS? 2008 2007 Crush syndrome?? Crush syndrome??
İ Ç E R İ K
Bölüm II: Afet sahasındaki girişimler II.1. Sağlık personelinin kendisinin / ailesinin sağlığı II.2. Erken girişimlerin planlanması II.3. Enkazdan çıkarmadan önceki girişimler II.4. Kurtarma operasyonu sırasındaki girişimler II. 5.Kurtarma sonrasında afetzedeye genel yaklaşım II.6. Kurtarmadan hemen sonra sıvı politikası II.7. Kurtarma sonrasında diğer girişimler
Bölüm II: Afet sahasındaki girişimler II.3. Enkazdan çıkarma öncesi girişimler II.3.A: Hasarlı binalara yaklaşırken öncelikle kendi sağlığınızı düşünün. Kısmen veya tamamen çökmüş binalarda doğrudan kurtarma işlemlerine katılmayın. Dikkatinizi kurtarılmış afetzedelerin takip ve tedavisine yoğunlaştırın.
Bölüm II: Afet sahasındaki girişimler Enkazdan iyi durumda çıkarılan hasta hızla kötüleşerek ölebilir! KURTULUŞ ÖLÜMÜ Noji. Crit Care Clin 1992 Ashkenazi et al. Prehosp Disast Med 2005 Plazmanın kaslara geçişi Kalsiyumun hücre içine göçü Ağır metabolik asidoz Hiperpotasemi
Bölüm II: Afet sahasındaki girişimler II.3. Enkazdan çıkarma öncesi girişimler II.3.D: Afetzede henüz enkaz altında iken ulaşabildiğiniz herhangi bir ekstremitede bir damar girişi açın. İzotonik NaCl erişkinlerde 1000 ml/s (çocuklarda 15-20 ml/kg/s) hızında infüzyona başlayın. Potasyum içeren solüsyonlardan kaçının.
Tromboplastin Endotoksin/ sitokinler Birincil önem İkincil önem Üçüncül önem Potasyum IVV Renal hipoperfüzyon/iskemi HCO3 Silindir oluşumu MANN. HCO3 SIVI TED. SIVI TED: Ürik as. Laktik as. NO azalması MANN. Lüminal staz Tubuler toksisite ATN MANN. Fe yükü Hiperfosfatemi Hipokalsemi Myoglobinemia Myoglobinüri SIVI TEDAVİSİ NİÇİN BU KADAR ÖNEMLİ? DİK Better and Stein, NEJM 1990, Zager, KI 1996, Vanholder et al. JASN 2000 Serbest radikaller MANN. CaPO 4 tuzları
Bölüm II: Afet sahasındaki girişimler II.4. Kurtarma operasyonu sırasındaki girişimler II.4.A: KURTARMA SIRASINDA (İzotonik NaCl e devam (1 L/s) Kurtarma işlemi 2 saat İzotonik NaCl ü yarı yarıya azalt (500 ml/s)
Bölüm II: Afet sahasındaki girişimler II.6. Kurtarmadan hemen sonra sıvı politikası SIVI TİPLERİ 1. Volüm replasmanı, 2. Alkalinizasyon, 3. Diğer hedefler Solüsyon (1000 ml) Üstünlükler Sakıncalar Notlar Izotonik NaCl - Etkin, - Kolaylıkla ulaşılabilir. - Hipervolemi, - Hipertansiyon -Öncelikle seçilmeli Kristaloidler Kolloidler Izotonik NaCl + 5% Dekstroz Hipotonik NaCl + HCO3 Mannitol-alkali solüsyonu (Bazal sol.: Hipotonik NaCl) Albumin Hydroxyethylstarch (HES) - Kalori desteği, - Hiperkalemi riski - Asidozu düzeltir - Hiperkalemi riski - Plazma genişletici, - Diüretik, silindir Ø, - Kompartman sendr. -İntravasküler hacmi genişletir. - Bulunması zor - Hazırlanması zor - Semp. alkaloz - Hipervolemi, - KKY, - Nephrotoksisite. - Bulmak zor, - Yan etki, pahalı. -Mevcutsa tercih edilmeli. -Küçük ölçekli afetlerde seçkin -Anüride kontrindike. Tercih edilmez.
Erişkin travma YBÜ (1997 2002) Anormal CK düzeyi olan 1771 hasta CK> 5000 U/L 382 hasta MAN / BIC 154 ü aldı, 228 i almadı AKI, diyaliz veya mortalitede değişiklik yok CK> 30,000 U/L ise daha iyi prognoz eğilimi Brown et al. J Trauma 2004
Bölüm II: Afet sahasındaki girişimler II.6. Kurtarmadan hemen sonra sıvı politikası GENELDE SIVILARIN HACMI ve VERİLME HIZI
BİNGÖL DEPREMİ DENEYİMİ 17 ezilme send. / yalnızca 4 hastada diyaliz 14 hasta başvuruda izotonik NaCl mannitol-alkali solüsyonu Kurtarma - sıvı tedavisi başlaması arasındaki süre: Diyaliz (-): 3.7±3.3 s. - Diyaliz (+): 9.3±1.7 s., p<0.03 Sıvılar - idrar çıkışı Diyaliz (-) (n:12) Diyaliz (+) (n:4) p Sıvı (L/gün) 21.8±2.7 11±2.5 0.002 İdr. Hacm. L/gün) 8.8±2.3 1.8±2.4 0.002 Gunal et al, JASN, 2005
Bölüm II: Afet sahasındaki girişimler II.7. Kurtarma sonrasında diğer girişimler EKG; istat R cihazları Vanholder et al. Lancet 2010
Bölüm IV: Fasyotomiler ve Amputasyonlar Sever et al. NDT 2002 IV.1.A: Fizik muayene bulguları ve kompartman basıncı ölçümleri ile mutlak İndikasyon saptanmadıkça kompartman sendromunun tedavisi için rutin olarak fasyotomi yapılamamalıdır.
Bölüm V: Ezilme lezyonlu hastalarda AKI nin önlenmesi ve tedavisi V.1. Ezilme yaralanması ilişkili AKI nin önlenmesi V.2. Ezilme-ilişkili AKI nin oligürik dönemde konservatif tedavisi V.3. Ezilme ilişkili AKI de diyaliz tedavisi V.4. Poliürik dönemde ezilme-ilişkili AKI nin tedavisi V. 5. Uzun süreli izlem
Bölüm VII: Ezilme sendromlu hastaların tedavisinde lojistik sorunlar VII.1: Afete yanıtta lojistik destek VII.1.B: Etkin bir kurtarma planı için ezilme sendromlu hastaların sayısı mümkün olan en erken zamanda öngörülmelidir.
EZİLME SENDROMU İNSİDENSİ Depremler sırasında ölü/yaralı oranı: 1/3 Alexander, Disasters, 1996 Tüm travmaların %2 ile %5 inde ezilme sendromu gelişir Zhi-Yong, J Trauma, 1987 Çok sayıda faktör etkili Felaketin zamanlaması, şiddeti, Binaların kalitesi Gujarat Depremi: Ölüm: 19,727, Cr.:35 11 Eylül Terörizmi: Ölüm: >3,000; Cr.: 1 Bam Depremi: Ölüm: 26,000; Cr.: 124 Viroja et al, WCN Abstracts, 2001 Goldfarb and Chung, Am J Med, 2002 Argani et al, JASN, 2004
Bölüm VII: Ezilme sendromlu hastaların tedavisinde lojistik sorunlar VII.3: Renal afetlerde personel ve malzeme planlaması VII.3.B: Dışarıdan yardım organize edebilmek ve malzeme stoklamak için ezilme sendromlu hastaların tedavisinde kullanılacak tıbbi malzeme miktarı öngörülmelidir.
Bölüm VII: Ezilme sendromlu hastaların tedavisinde lojistik sorunlar TIBBİ MALZEME İHTİYACI ve TEMİNİ Kristaloid 5L / hasta... (3000 x 5 x 7) = 105,000 L Kayexalate 15 g / hasta... (3000 x 15 x 7) = 315 kg HD malz. 11 / hasta...(3000 x 0,75) = 24,750 set Kan:..4,6 x 3000=13,800; TDP:.. 4,4 x 3000=13,200; Hum.Alb:... 4.0 x 3000=12,000 TOPLAM: 39,000 U kan ve kan ürünü
SONUÇLAR Afetler ve Renal Afetler gelecekte de can almaya devam edecektir. Afetler sırasında tıbbi uygulamalar rutin pratiğe göre anlamlı şekilde farklılık gösterir. Uygun tıbbi ve lojistik tedavi ile ezilme sendromuna bağlı ölümler anlamlı şekilde azaltılabilir. Ezilme Sendromu Rehberi nin tedavi sırasındaki karmaşayı en aza indirgeyebileceği öngörülmektedir.
FELAKETLER SIRASINDA SAĞLIK PERSONELİNİN DURUMU (veya DRAMI)... Her iki grup doktorda da derin bir suçluluk duygusu vardı: Evine gitmeyerek hastanede gelen hastalara bakan, Hastaneye gitmeyerek evinde ailesinin ihtiyaçlarını karşılayan.. Haynes BE et al. Ann Emerg Med 1992; 21: 368-74.
Mehmet Şükrü Sever Istanbul Üniversitesi İstanbul, Türkiye Itamar Ashkenazi Hillel Yaffe Medical Center Hadera, Israel Ori Better Israel Institute of Technology, Technion, Bat Galim, Haifa, Israel Martin De Smet Medecins Sans Frontieres Brussels, Belgium Garabed Eknoyan Baylor College of Medicine Houston, Texas, US Eric Hoste Ghent University Hospital, Ghent, Belgium Rumeyza Kazancioglu, M.D. Vakıf Gureba Üniversitesi Istanbul, Türkiye Didier Portilla University of Arkansas Arkansas, US Çalışma Grubu Eşbaşkanları Çalışma Grubu Wim Van Biesen Ghent University Hospital Ghent, Belgium Raymond Vanholder University Hospital, Ghent, Belçika Gavin Becker The Royal Melbourne Hospital, Melbourne, Australia Adrian Covic C. I. Parhon University Hospital, Iasi, Romania Kai-Uwe Eckardt University of Erlangen-Nuremberg, Erlangen, Germany Noel Gibney University of Alberta Edmonton, Canada Norbert Lameire, PhD Ghent University Hospital Ghent, Belgium Valerie Luyckx University of Alberta Edmonton, Canada Serhan Tuglular, M.D. Marmara University Istanbul, Turkey