OLGU 1 Alkol Aşırı Alımı Dr. Oğuz KÜÇÜKYILMAZ 06.10.2009 19 yaş,bayan öğrenci Bilinç değişikliği, uyandırılamamış FM:Konfüze, soğuk terli, nistagmus(+) TA:90/50 mmhg Nb:130/dk LAB: Glikoz 72 mg/dl, Lökositoz (+), idrar keton (-), Na:132 meql K:3,6 meql Cl:100 meql,bun:28 Arteriyel kan gazı:ph:7,38 pco2:34 mmhg HCO3:26 meql Serum osmolalitesi:330 mosm/l(ölçülen) Tanı???? OLGU 2 30 yaş E, Kanlı kusma, bilinç değişikliği FM:Letarjik, epigastrik hassasiyet TA:80/40, Nb:135/dk SS:24/dk Lab:Glikoz 45mg/dl,Lökositoz(+),idrar keton (++) Na:138 meql K:3,6 meql Cl:116 meql Glukoz:54 mg/dl BUN:24mg/dl Arteriyel kan gazı:ph:7,32 pco2:34 mmhg HCO3:18 meql Serum osmolalitesi:320 mosm/l(ölçülen) Tanı????? OLGU 3 25 yaş, E Baş ağrısı, baş dönmesi,fotofobi FM: Uykuya eğilim, düzensiz solunum,pupiller dilate,nistagmus(+) TA:90/60 Nb:105/dk SS:26/dk Lab:Na:140 meql K:3,6 meql Cl:100 meql Glukoz:180mg/dl BUN:28mg/dl Kreatin:1.1mg/dl,ALT,AST yüksek Arteriyel kan gazı:ph :7,28 pco2:26 mmhg HCO3:12 meql Serum osmolalitesi:360 mosm/l(ölçülen) Tanı???? OLGU 4 5 yaş kız Bilinç değişikliği TA:135/85, Nb:155/dk SS:40/dk A:37,1 C FM: Stupor, LAB: Glikoz 90mg/dl, lökositoz(+), idrar Ca-okzalat kristalleri(+), Na:140 meql K:3,6 meql Cl:100 meql, Ca:6,7mg/dl BUN:56 mg/dl Arteriyel kan gazı:ph:7,28 pco2:34 mmhg HCO3:16 meql LP artmış BOS basıncı, protein yüksekliği,göz dibi normal Tanı???? En sık sebep; etanol metanol izopropranolol etilen glikol TOKSİSİTE
ETANOL Amerikalıların %75 i en azından her yıl birçeşit alkollü içki tüketmektedir. Tüm Dünyada en sık kötüye kullanılan madde. ABD de su, süt ve kahveden sonra en çok tüketilen dördüncü içecektir. Distile alkolde %40-50, şarapta %10-20, birada %2-6, gargarada %75, kolonyada %40-60, medikal preparatlarda %0,4-65 oranında bulunur. Etanol En sık kullanılan ve suistimal edilendir Etanolün başlıca kaynağı alkollü içeceklerdir Ölümlü motorlu taşıt kazalarının %40 ından alkol sorumludur Darp olayları Aile içi şiddet olaylarının önemli bir nedenidir Patofizyoloji Emilim Proksimal ince barsakta olur %2-10 akciğerlerden atılır Kan konsantrasyonuyla orantılı olarak idrar ve terde bulunur Geri kalanı karaciğerde metabolize olur Emilim boş midede 30 90 dak iken dolu midede 6 saat sürebilir KC de % 90 95 oranında alkol dehid. ve aldehit dehid. enzimi ile metabolize edilir SSS depresanıdır GLUTAMAT ın depresyonu GABA ve GLİSİN aktivitelerinde artış Otonomik disfonksiyon Respiratuar ve kardiyovasküler kollaps Koma Ölüm Konuşma bozukluğu Nefesinin etanol kokması Flushing Hipotansiyon ve refleks taşikardi Volüm kaybı ve/veya periferal direncin azalmasına bağlı Terleme Ataksi Horizontal nistagmus Uykuya eğilim, stupor, koma Etanole alışkın olmayan bireylerde: 20 50 mg/dl Motor fonksiyonlarında azalma 50-100 mg/dl Koordinasyon bozukluğu 100-150 mg/dl Ataksi 150-250 mg/dl Letarji 300-400 mg/dl Koma >500 mg/dl Fatal Tanı Hafif zehirlenmelerde etil alkol düzeyi gerekli değil Ciddi bilinç durumu bozukluklarında görülmeli Ciddi alımlarda ya da eşlik eden hastalık durumunda elektrolit seviyeleri, BFT, glikoz düzeyi belirlenmeli Kuşku varsa kan gazı analizi yapılmalı Görüntüleme eşiğini düşük tut MSS etkileri değerlendirmeyi zorlaştırır Bilinç değişikliği ve kafa travması olanlara BBT Yeterince gözleme rağmen bilinci açılmayanlara BBT Kırık düşünülen bölgeler için direkt grafi
Ayırıcı Tanı Bilinç değişikliği yapan diğer durumlar dışlanmalıdır Kan şekeri ölçümü Alkol paneli taraması Tam kan sayımı Lökositoz, anemi, trombositopeni görülebilir Kan gazı Serum ozmotik gapta artış Sıvı tedavisi alkol eliminasyonunu hızlandırmaz. En uygun sıvı %5 dekstroz/normal salin kombinasyonudur. SSS depresyonu olanlara ve kronik alkoliklere 100 mg tiamin verilebilir Aktif kömür gereksiz Solunum depresyonu gelişirse ileri hava yolu teknikleri Eşlik eden yaralanma ve hastalıklara karşı dikkatli olunmalı. Dikkatli ve ayrıntılı fizik muayene yapılmalı Hastanın bilincinin tam değerlendirilebildiği zamana kadar gözlenmeli Kendisine ve çevresine zarar vermeyecek kadar uyanıklık hali olmalı Gözlem + Destek tedavisi Tiamin (100 mg) ve % 5 dekstroz Aktif kömür kullanılmaz Erken dönemde gastrik lavaj yapılabilir Travma ve diğer medikal problemler dışlanmalıdır Taburculuk -Yatış Sadece etanol aşırı alımı olan hastalar nadiren hastane bakımına ihtiyaç duyarlar Hasta klinik olarak stabilse, kendine ve çevresine zarar vermeyecek bilinç durumuna ulaştıysa taburcu edilebilir. Yakınları uyarılmalı Araç kullanmasın, gözleme devam edilsin Eşlik eden yaralanmalar yatışı gerektiriyorsa ilgili bölüme yatış İZOPROPRANOL Evlerde tuvalet ispirtosu olarak bulunur. Çözücü ve dezenfektan endüstrisi, cilt ve saç ürünlerinde, deterjan, boya inceltici ve antifrizlerde bulunur. Zehirlenme genellikle yeme ile olabileceği gibi inhalasyon, dermal maruz kalma sonucu da olabilmektedir.
İZOPROPRANOL Şeffaf uçucu bir sıvı Alkol alımının 2. en sık sebebidir Keskin yakıcı bir tadı ve aromatik kokusu vardır Başlıca metaboliti asetondur Metaboliti olan aseton göz, böbrek, kardiyak ve metabolik zehirlenme yaratmaz. SSS depresyonu etanolden iki kat daha güçlü, etki süresi 2-4 kat daha uzundur. Etanoldan daha toksik olmasına rağmen etilen glikol ve metanolden daha az toksiktir. Patofizyoloji Mide ve ince barsaktan %80 i 30 dakikada, tamamı 2 saatte emilir % 50 80 oranında KC de asetona dönüşür. Asetonun formikasit ve asetikasite dönüşümü sırasında hafif asidoz meydana gelir Alkol dehidrogenaz ile asetona yıkılır Aseton öncelikli olarak böbreklerden, daha az bir kısmı akciğerlerden atılır %20 50 oranında böbreklerden değişmeden atılır Patofizyoloji Hiperglisemi ve glikozüri olmaksızın, ketonemi ve ketonüri görülmesi tanıda önemlidir Etanol yokluğunda izopropranolün yarı ömrü 6-7 saat, asetonun yarı ömrü 22-28 saattir Toksik doz 1 ml/kg, letal doz 2-4 ml/kg dır Fakat 1 lt alıma rağmen yaşayanlar mevcuttur Çocuklar özellikle hassastı Patofizyoloji Beraber etanol alımı yoksa ısopropanolün yarı ömrü 6-7 saat, asetonun yarı ömrü 22-28 saat. Etanol tedavisi isopropanolün asetona metabolizmasını engellemez. 1ml/kg %70 isopropanol toksiktir. 2-4 mg/kg letal doz Isopropanol zehirlenmesinin belirtileri; ketonemi ve ketonüri Hiperglisemi ve glikozüri yoktur Bu şekilde metanol ve etilen glikol toksisitesinden ayrılır. Semptomlar 30 60 dakika içinde başlar ve etanol toksisitesine benzer bulgular verir Etanol tosisitesinden farkı; belirtilerin uzun sürmesi SSS depresyon etkisinin fazla olması aseton kokusu Erken dönemde hemorajik gastrit Hipoglisemi Glikoneogenezin baskılanmasına bağlı Nadirende olsa hepatik disfonksiyon, ATN ve rabdomyolizis görülebilir Sinüs taşikardisi dışında ciddi disritmiler görülmez Ciddi alımlarda kardiovasküler depresyon ve koma görülür
özellikler etanole benzer ancak SSS depresyonu daha derin ve belirtiler daha uzun sürelidir. Semptomlar 30-60 dakika içinde başlar, birkaç saat içinde pik yapar. Ciddi zehirlenmelerde erken koma, solunum depresyonu ve hipotansiyon görülür. Nistagmus sık görülür Nefeste aseton kokusu Artmış osmolar gap Ketonemi Ketonüri Aseton yüksekliğine bağlı yalancı kreatinin yüksekliği Hipotansiyon ve laktik asidoz olmadığı sürece anyon gap normaldir. Daha nadir komplikasyonlar; hepatik disfonksiyon, ATN, miyoglobinüri, hemolitik anemi, rabdomyoliz, myopati Tanı Kan şekeri: Diabetik ketoasidoz ayrımı açısından bakılır. Serum ketonu alımdan 30 dakika sonra yükselir. İdrar ketonu ise 3. saatte görülür. Kan gazı ve ozmotik gap: Hafif asidoz vardır. Osmotik gap artmış olmasına rağmen laktik asidoz ve hipotansiyon gelişmediği sürece anyonik gap normaldir. Monitorizasyon Damar yolu Yatak başı glikotest, gerekirse glikoz Bilinç bozukluğu varsa tiamin ve naloksan tedavisi Gastrik lavaj ve aktif kömür faydasız Elektrolit, hemogram, glikoz ve aseton bakılmalı. Hipotansiyon için sıvı tedavisi. Hemorajik gastrit gelişenlere RBC Ciddi asidoz varlığında başka nedenler araştırılmalı Gözlem + Destek tedavisi Şiddetli ve sıvı tedavisine cevap vermeyen hipotansiyonda; vazopresör kullanımı gerekebilir Hemodializ: Refrakter hipotansiyon Hemodinamik instabilite İzopropranol seviyesinin 400 mg/dl olduğu durumlarda uygulanabilir Taburculuk Letarjik ve uzamış SSS depresyonu olanlar yatırılmalı 6-8 saat asemptomatik olanlar taburcu edilebilir METANOL Metil alkol; odun alkolü ve ispirto olarak da bilinir Temizlik materyalleri, cila, antifriz, çözücüler, formaldehit solüsyonlarında bulunur. Zehirlenme kontamine içki tüketimiyle Alkoliklerde kaza sonucu ile veya intihar amacıyla olur. Renksiz, uçucu, kendine has kokusu olan bir sıvıdır. GİS ten iyi emilir ve alımdan 30-90 dakika içinde pik düzeylere ulaşır
METANOL Odun alkolü de denir Temizlik malzemelerinde, çözücülerde, boyalarda ve cilalarda bulunur SSS depresanıdır. Tek bir ağız dolusu alındığında bile toksisite gelişebilir Erken tanı ve tedavi tam iyileşme için esastır Oral alım dışında inhalasyon ve dermal absorbsiyon da toksisiteye neden olabilir Patofizyolojisi Zehirlenme genelde oral alım sonucu olur Akciğer ve deri yoluyla da olabilir. Hafif zehirlenmede serum yarı ömrü 14-20 saat. Ciddi zehirlenmede 24-30 saate yükselir. Alımdan sonra böbrek, KC ve GİS yüksek oranda bulunmuştur. Hümor aköz ve optik sinirde de bulunmuş Patofizyolojisi GIS absorbsiyonu iyidir. 30 dakika içinde max. düzeye ulaşır Toksik minimal letal doz % 40 lık solüsyondan 30 ml dir %95 oranında KC de toksik metaboliti olan formaldehit ve formikasite dönüşür Formik asit birikimi belirtilerin başlamasına neden olur Formik asit birikimine bağlı mit. enzim inhibisyonu olur. Retinada formaldehit yapımına bağlı optik papillit, retinal ödem ve göz semptomları oluşur Patofizyolojisi %90-95 i karaciğerde elimine edilir. %2-5 böbrekten, ekskrete edilir. Metanol alkol dehidrogenaz enzimiyle formaldehit ve formik asite yıkılır. Formik asit oksidatif solunumu inhibe ederek laktat birikimine yol açar. Formaldehit körlükle sonuçlanabilecek retinal ödem ve optik papillite neden olur. Patofizyolojisi %40 lık solüsyondan 15 ml alım ile toksisite gerçekleştiği bildirilmiştir. Letal doz %40 lık solüsyondan 30 ml 500-600 ml alıp yaşayan hastalar da bildirilmiş. semptomlar alımdan 12-18 saate kadar görülmeyebilir. Beraber etanol alındıysa daha da uzayabilir Semptomlar 40 dakika ile 72 saatlik latent periyottan sonra ortaya çıkar Etanol ile birlikte alındığında latent periyot ve eliminasyon ömrü uzar Kardinal bulgular SSS, Göz, GIS de görülür % 50 hastada göz semptomları vardır: Bulanık, dumanlı görme, kar fırtınası görüntüsü, santral skotom, fotofobi, körlük Muayenede nistagmus, fix dilate pupil, retinal ödem ve optik hiperemi, optik atrofi görülür
SSS semptomları: Baş ağrısı, baş dönmesi Konfüzyon, letarji, konvülsiyon, koma MR da bazal gangliyonlarda nekroz saptanabilir GIS semptomları: Bulantı, kusma, ağrı gibi mukozal irritasyona bağlı belirtiler; pankreatit Dispne, hatta kusmaul solunum; geç dönemde hipotansiyon, bradikardi Fizik muayenede nistagmus, fix dilate pupil, retinal ödem, optik atrofi ve optik diskte hiperemi saptanabilir Tanı Tanıda öykü önemlidir. Geniş anyon açıklı metabolik asidoz yapar. Ciddi alımlarda artmış osmalar gap görülebilir. Prognoz serum metanol düzeyinden çok asidozun şiddetiyle ilgilidir. Etanol düzeyi biliniyorsa osmolar gaptan metanol seviyesi saptanabilir. Asemptomatik hastalarda metanol düzeyi 20 mg/dl altındadır. 50 mg/dl üzerinde ciddi toksisiteden bahsedilir. Görme problemleri oluşur. 150-200 mg/dl den sonra fatalite riski artar. Genel yaklaşım; Destek tedavisi Asidoz tedavisi Fomepizole veya etanol tedavisi Dializ Hava yolu güvenliği sağlanmalı Damar yolu ve yatak başı glikoz Gerekli ise tiamin ve naloksan verilmeli Alımdan hemen sonra gelmediyse gastrik lavaj faydasız Aktif kömür faydasız Monitorizasyon Destek tedavisi Ph <7.2 ise HCO3 tedavisi Fomepizol (Antizol, 1 g/ml, 1 ve 5 ml vial) veya Etanol kullanımı Diyaliz Folik asit Fomepizole: Kompetitif alkol dehidrogenaz inhibitörüdür Etanolden farkı SSS depresyonu yapmamasıdır Enzim affinitesi etanole göre 8000 kat daha fazladır, toksik metabolitlerin oluşumunu engeller. Endikasyonları: Metanol şüphesi olup, yüksek anyonik gaplı asidoz ve artmış osmotik gap varlığı Metanol konsantrasyonu 20 mg/dl nin üzerinde olması Metanol alımı 0.4 lt/kg ın üzerinde olması Fomepizole: 15 mg/kg yükleme dozu (30 dakikadan uzun sürede),10 mg/kg 12 saatte bir tekrarlanmalı. Diyaliz esnasında 4 saatte bir verilmeli 4 saatte bir 1mg/kg folik asit (max 50 mg) Ciddi asidozda 1mEq/kg bikarbonat verilmeli
Etanol: Etki mekanizması fomepizol ile aynıdır Enzim affinitesi metanole göre 10 20 kat fazladır Kan etanol düzeyi 100 150 mg/dl arasında tutulmalı Oral veya IV yoldan verilebilir Oral alımda %20-30 konsantrasyonlar uygundur Tromboflebit riski olmasına rağmen IV yol tercih edilir Metanol konsantrasyonu sıfır olana kadar devam edilir %10 etanol %5 dekstroz içinde yükleme dozu 10mg/kg, idame 1,5ml/kg/saat Diyaliz başlandıysa infüzyon dozu 0.24 g/kg/h olmalıdır. Hipoglisemi açısından dikkatli olunmalı Fomepizol veya etil alkol kullanımı diyaliz endikasyonunu etkilemez. İlk tercih fomepizole tedavisidir. Alerji mevcut ise etanol denenmeli Peritonel diyaliz hemodiyalizden daha az kullanışlı 6-8 saat asemptomatik periyod geçirenler taburcu edilebilir Letarjik ve uzamış SSS depresyonu olan hastalar hastanede tedavi edilmeli. Diyaliz: Görsel ve SSS bulgularının varlığı Metanol düzeyi 25 mg/dl üzerinde olması Şiddetli metabolik asidoz 30 ml üzerinde metanol alım öyküsü varlığında endikedir Diyaliz ve fomepizol veya etanol tedavisi metanol düzeyi sıfıra düşene kadar ve asidoz düzelene kadar sürdürülmeli taburculuk Semptomatik her hasta yatırılmalıdır. Asemptomatik olup ciddi alım söz konusuysa yatırılmalıdır. Suicid amaçlı ise psikiyatri konsültasyonu istenmelidir
ETİLEN GLİKOL Gliserin yerine kullanılmaktadır. Ayrıca deterjan, kozmetik ürünleri ve cila da da bulunur Toksik metaboliti olan formaldehit ve formikasite metabolize olur GIS emilimi iyidir fakat deri ve akciğerlerden emilemez Yarı ömrü 3 4 saat. 100 150 mg/dl etanol varlığında 17 saate kadar uzar ETİLEN GLİKOL 2001 de ABD de 4938 zehirlenme ve 16 ölüm bildirilmiştir. Alkoliklerde alkol yerine kullanımı sonucu, intihar amacıyla alım sonrası ya da çocuklarda kaza ile zehirlenme gelişir. Toksik etki formaldehit ve formik asit metabolitlerine bağlıdır. Renksiz, kokusuz ve tadı iyi bir sıvıdır ETİLEN GLİKOL Oral alımdan sonra hızla emilir. Akciğer ve deri yoluyla emilmez Alımdan 1-4 saat sonra kanda pik düzeye ulaşır. Yarı ömrü 3-5 saattir. Karaciğer ve böbrekte toksik metabolitleri olan aldehit, glikolat, oksalat ve laktata dönüşür. Akciğer, kalp ve böbreklerde zehirlenmeye neden olur. Metabolik asidoza neden olur 2ml/kg letal dozdur. Fakat 240-2000 ml alıp yaşayanların mevcutolduğu bildirilmiştir. 3 faza ayrılır; 1 - SSS depresyonu: 2 Kardiyopulmoner faz: 3 Nefrotoksisite: Faz 1: SSS depresyonu Alımdan 1-12 saat içinde SSS depresyonu olur. Ataksi, halüsinasyon, koma, nöbet ve ölüm görülebilir. Optik disk genelde normaldir. Nistagmus ve oftalmopleji görülebilir. LP de BOS basıncı ve protein artmıştır, birkaç PNL görülebilir. Faz 2: Kardiyopulmoner faz Alımdan 12-24 saat sonra Taşikardi, hipertansiyon, Taşipne, KKY, ARDS, kardiyomegali Dolaşım kollapsı görülebilir. Nadir olarak da miyosit bilidirilmiştir.
Faz 3: Nefrotoksisite 24-72 saat sonra nefrotoksisite Yan ağrısı ve kostovertebral açı duyarlılığı Oligürik renal yetmezlik ve akut tübüler nekroz tablosu Anüri gelişebilir. Aldehit metabolitleri ve oksalik asit nefrotoksisiteye neden olur. Tanı Öykü önemli Alkol kokusu olmaması Geniş anyonveosmotikaçıklı metabolik asidoz İdrarda Ca oksalat kristalleri Serum seviyesinin 20 mg/dl üzerinde olması Lökositoz sıklıkla vardır Hipokalsemi ve uzun QT intervali metanol ile aynı Geç başvuruda gastrik lavaj faydasız Hipokalsemi mevcutsa %10 luk 10 ml Ca glukonat 100 mg pridoksin ve 100 mg tiamin IV Hipomagnezemi mevcutsa Mg Ciddi asidoz varsa 1mEq/kg bikarbonat Diyaliz endikasyonları Hikaye, klinik, labaratuar bulguları etilen glikol zehirlenmesini gösteriyor ise Etilen glikol 20mg/dl üzerinde ise Nefrotoksisite ve metabolik asidoz mevcut ise Ciddi semptom ve bulguları olan hastalar, asemptomatik olup alım hikayesi olan hastalar hastaneye yatırılıp tedavi edilmelidir.