ÇOCUK KLİNİKLERİ DİYABET HEMŞİRELİĞİ REHBERİ 2011

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK KLİNİKLERİ DİYABET HEMŞİRELİĞİ REHBERİ 2011 Derleyen: Düzenleyen: Hem. Perihan YETİM Doç. Dr. Önder KALENDERER Hem. Ayşen ÖZEL Hem. Dilek TURAN Bilimsel Danışman: Dr. Şule CAN

ÖNSÖZ Hemşirelik bilim ve sanattan oluşan bir sağlık disiplinidir. ipli Ekonomik ve sosyal değişimler, hemşireliğin ş ğ profesyonelleşme süreci, yeniliklerin getirdiği değişimler, bakımda kaliteyi artırma gereksinimi eksi hemşirelerin rin bilgilerini güncellemeleri leri zorunluluğunu nu getirmiştir. işt ir. Bu nedenlerle enle Tepecik Eğitim im ve Araştırma rma Hastanesi hemşirelik elik hizmet içi eğitimi imi kapsamında hemşirelik ş bakım hizmetlerinin kalitesinin n artırılması rılm a ve meslektaşlarımızın ekta a çalıştığı ı birimlerdeki imlerd ek uygulamalarında kaynak ak olabilmesi amaçlı bu rehber hazırlanmıştır. ı r. Etkinliğini iğini i ve saygınlığını bilgi birikiminden alacağına inandığımız meslektaşlarımıza ekta a bu rehberi ri hazırlarken, rk zor çalışma koşulları altında vakit ayırıpıp derleme yapan a değerli erli hemşirelerimize, ele rimize, bilimsel danışmanlığı n ığı ile katkıda bulunan değerli ğ hekimlerimize, erimize, hemşirelik mesleğine her konuda destek olan, özellikle bu rehberlerin hazırlanması sırasında her türlü imkanı sağlayan Başhekimimiz miz Prof. Dr. Orhan Gazi Yiğitbaşı ve çalışmalarımızda her zaman yanımızda olan Başhemşiremiz Gülşen ş İpekoğlu na teşekkürlerimizi sunarız. Hemşireler bakımın belirleyicisi ve biçimlendiricisidirler Ayşen Özel Dilek Turan Önder Kalenderer 1

İÇİNDEKİLER DİYABET 4 DİYABETİN ÖNEMİ 4 ÇOCUK DİYABETİ NEDİR? 6 DİYABETİN SINIFLAMASI 6 DİYABET TANI KRİTERLERİ 6 TANI TESTLERİ NELERDİR? 8 NEDEN DİYABET OLUŞUR? 9 HİPERGLİSEMİ (KAN ŞEKERI YÜKSEKLİĞİ) NEDİR? 10 HİPOGLİSEMİ BELİRTİLERİ NELERDİR? 11 İNSÜLİN FORMLARI 18 İNSÜLİN TÜRLERİ VE ETKİLERİ 18 İNSÜLİN UYGULAMA YÖNTEMLERİ 21 İNSÜLİNİN ENJEKTE EDİLMESİ 23 ENJEKSİYON UYGULAMA TEKNİĞİ 24 İNSÜLİNİN YAN ETKİLERİ 24 İNSÜLİNİN UYGULANMA ZAMANI 25 İNSÜLİNİN SAKLANMASI 25 TEDAVİ HEDEFLERİ 26 2

DİYABETİK KETOASİDOZ (DKA) 27 DİYABETİK KETOASİDOZ TEDAVİ PROTOKOLÜ 29 HİPEROZMOLAR HİPERGLİSEMİK NONKETOTİK KOMA (HHNK) 31 SEYAHAT LİSTESİNDE NELER OLMALI? 33 STRES YÖNETİMİ 33 ÇEŞİTLİ BESİNLERİN İÇERDİKLERİ KARBOHİDRAT GRAMLARI 33 BESİNLERİN KARBOHİDRAT İÇERİKLERİNİ GÖSTEREN LİSTELER 35 KAYNAKLAR 39 3

DİYABET Diyabet insani, sosyal ve ekonomik etkileri olan küresel bir problemdir. Bu gün tüm dünyada 200 milyondan fazla diyabetli vardır. Bu sayı her yıl 6 milyon kişi eklenerek artmaktadır. Büyüyen pandemi her ülkede sağlık kaynaklarının tüketimini arttırmakta ve çalışma çağında olan insanları sakat bırakmakta ya da öldürmektedir. Eğer hükümetler şimdi sağlıklı beslenme, fiziksel aktiviteyi artırma ve yaşam biçimini düzenleme gibi düşük maliyetli eylemlere başlarsa küresel pandemi azaltılabilir. Bu gerekçelerle Uluslararası Diyabet Federasyonu ( IDF ) tarafından başlatılan Birleşmiş Milletler Diyabet Çözümü Kampanyası ; Çocuklarda ve adölesanlarda, yaşlılarda, hamile kadınlarda, göçmen toplumlarda ve yerlilerde diyabetle ilgili özel ihtiyaçları ortaya çıkarmayı, Koruma için gereksinimleri açıklamayı, Diyabeti sağlıkta öncelik haline getirmeyi, Küresel diyabet topluluğunu bir araya getirmeyi, Hastalığa çare için araştırmaları artırmayı amaçlar. Ülkemizde 6 milyon diyabetli hastanın yaşam kalitesini yükseltmek, diyabete bağlı organ hasarlarını azaltmak ve yüksek diyabet riski taşımasına rağmen henüz farkında olamayan toplumu diyabetle mücadelede bilinçlendirmek amacıyla Sağlık bakanlığı 15 üniversite ve çok sayıda derneğin ortak başlattığı bugüne kadar ülkemizde yapılmış olan en büyük diyabet farkındalık projesi olan Türkiye Diyabet Kontrol Projesi 2008 yılının en önemli projelerinden birisidir. DİYABETİN ÖNEMİ Diyabet Dünyada en sık görülen kronik hastalıktır Günümüzde 250 milyona yakın olan diyabetli sayısının 2025 yılında 380 milyona ulaşacağı tahmin edilmektedir. Her yıl 6 milyon kişi diyabet tanısı almaktadır Diyabet ağır organ hasarlarına ve ölümlere sebep olabilir Her yıl 3,8 milyon kişi diyabete bağlı nedenlerle hayatına kaybetmektedir. Her on saniyede iki kişi diyabet tanısı olmakta, bir kişi diyabet nedeniyle hayatını kaybetmektedir; gelecek yıllarda bu sayının %25 artacağı düşünülmektedir. 4

Diyabetlilerde kardiyovasküler hastalıklar en önemli ölüm nedenidir. Diyabetlilerde kalp krizi ve inme (felç) geçirme riski diyabetli olmayanlara göre iki kat daha fazladır. Gelişmiş ülkelerdeki böbrek yetmezliği vakalarının ve buna bağlı büyük oranlarda ki diyaliz harcamalarının en önemli nedeni diyabettir. Tüm diyabetlilerin %10-20 si böbrek yetmezliği sonucu hayatını kaybetmektedir. Diyabetik retinopati gelişmiş ülkelerde erişkinlerde görme kaybının en önemli nedeni diyabettir. Dünya üzerinde yaklaşık 2,5 milyon diyabetli retinopatiden etkilenmektedir. Diyabet tanısından yaklaşık 15 yıl sonra hastaların % 2 sinde körlük, %10 nunda ciddi görme kaybı gelişmektedir. Alt ekstremite amputasyonlarının %40-70 inden diyabet sorumludur. Dünya üzerinde her 30 saniyede bir 1 diyabetli ayağını kaybetmektedir. Diyabet maliyeti çok yüksek bir hastalıktır Ülkemizde diyabetin kişi başı maliyeti 1100-1200 dolar civarındadır. Bu miktarın yaklaşık yarısı, tedavi için yapılan harcamalardan kaynaklanmaktadır. Türkiye de diyabet için yapılan toplam harcama, yıllık 1,1 2,5 milyar dolar arasındadır. Komplikasyon varlığında doğrudan toplam maliyet 3 kat artmaktadır. Bir hasta herhangi bir nedenle hastaneye yatırıldığında maliyet 6,5 misli artmaktadır. Çocuk diyabetinin önemi nedir? Diyabet kronik bir sağlık sorunudur. Çocuğun yaşamını sürdürebilmesi için ömür boyu günde 3-4 kez insülin enjeksiyonu yapması ve aynı sıklıkta parmak ucunu delerek kan şekeri bakması gerekir. Ayrıca beslenmesi düzenli olmalıdır. Egzersiz ve spor rastgele değil programlı yapmalıdır. Dilediği zaman dilediği gibi ve dilediği kadar oynayamamak, istediğini istediği kadar yiyememek, insülin enjeksiyonlarına bağımlı olmak, yaşamı hep belli bir program çizelgesinde yürütmek, insülin, enjektör, kan şekeri ölçüm cihazı ve bu cihazda ölçüm için gerekli stikleri sağlamak, diyabetli çocuğun ve tüm ailesinin yaşamındaki karabulutlardır. Diyabet tedavisini düzenli yapabilmesi ve diyabetle yaşamayı öğrenebilmesi için çocuğun ve ailenin eğitimi gerekmektedir. Bu eğitim sürekli olmalıdır. 5

Çocuk diyabeti nedir? İnsülin eksikliği sonucu oluşan, Kan şekerinin yükselmesi ile karakterize, Etkin şekilde kontrol edilmediği zaman çeşitli sağlık sorunlarına yol açabilen, Ömür boyu süren bir hastalıktır. Çocuk diyabetinin %90 ı insülin eksikliği sonucu olan tip 1 diyabet %10 u obeziteye bağlı tip 2 diyabet oluşturur. DİYABETİN SINIFLAMASI 1.Tip 1 diyabet İmmun nedenli Nedeni bilinmeyen 2.Tip 2 diyabet Periferik insülin direncinin ön panda olduğu İnsülin sekresyon yetmezliğinin ön planda olduğu 3.Gestasyonel Diyabet Diyabete Sebep Olan Diğer Etkenler İnsülin fonksiyonunda genetik bozukluklar Beta hücre fonksiyonunda genetik bozukluklar Pankreas hastalıkları Endokrin hastalıklar İlaçlar ve diğer kimyasal maddeler Enfeksiyonlar Diğer genetik sendromlardır. DİYABET TANI KRİTERLERİ 1-Semptomlar + rastgele plazma glikozu 200 mg/dl: Diyabete özgü semptomların (poliüri, polidipsi, polifaji ve açıklanamayan kilo kaybı vb.)varlığına ek olarak günün herhangi bir saatinde ölçülen plazma glikozun 200 mg/dl olması 2-Açlık plazma glikozu 126gr/dl (en az 8 saatlik açlık sonrası ): Bu değer başka bir zaman diliminde aynı koşullarda doğrulanır. 3-Oral glikoz tolerans testi ( OGTT ): 1.75gr/kg glikoz ile yapılan OGTT de 2. saat plazma glikoz değerinin 200mg/dl olması. (Test 12 saatlik açlık sonrası uygulanır. Eğer enfeksiyon, travma, büyük cerrahi girişim vb. varsa OGTT yapılmaz). 6

DİYABET TANISI. Not: Bozulmuş glikoz toleransı ve bozulmuş açlık glikozu prediyabet olarak adlandırılır. Bu durumda diyabetin ortaya çıkmasını engelleyecek ya da geciktirecek yaşam tarzı değişiklikleri (kilo kontrolü, beslenme, fizik egzersiz, vb.) önerilmelidir. 7

TANI TESTLERİ NELERDİR? Kan glikoz ölçümü: Glikoz ölçümünün venöz kan örneğinden yapılması önerilir. Ölçüm yapılacak kan örneği uzun süre bekletilirse sonuç olduğundan daha düşük çıkabilir. Bu nedenle alınan örnekler en kısa zaman da laboratuvara gönderilmeli, bekletilecek ise serin bir yerde tutulmalıdır ( buzdolabının kapağında veya rafında ). İNSÜLİN NEDİR? İnsülin, karın boşluğunun sol tarafında, mideye komşu olarak yerleşmiş yaprak şeklinde bir organ olan pankreastan salgılanan hormondur... İNSÜLİNİN ETKİSİ Besinlerle alınan şeker (glukoz) sindirim sisteminden emilerek kana karışır. Daha sonra glukoz enerji üretiminde kullanılmak üzere hücre içine girer. İnsülin hormonuna hücrenin kapısını açmak için ihtiyaç vardır. Hücre içine giren glukoz oksijen yardımıyla yakılarak enerji, su ve karbondioksite dönüşür. 8

İNSÜLİN EKSİKLİĞİNİN SONUÇLARI İnsülin olmadığında glukoz hücre içine giremeyecektir. Yani, hücreler aç kalacaktır. Vücudumuz kan şekeri yüksek olsa bile hücre içindeglukoz olmayacağından, kan şekerini daha fazla yükseltmeye çalışacaktır. Yani BOLLUK İÇİNDE AÇLIK durumu ortaya çıkacaktır. NEDEN DİYABET OLUŞUR? Pankreasta insülin üreten hücrelerin tahrip olması vücudu mikroplara karşı koruyan savunma sistemi hücreleri yanlışlıkla pankreas hücrelerini yabancı madde olarak algılayıp yok ederler. Genetik Faktörler Bazı ailelerde diyabete karşı genetik bir yatkınlık vardır. Dış Etkenler Bazı hastalıklar, virüsler, kaza, ameliyat, bazı ilaçlar. TİP 1 DİYABETİN ÖZELLİĞİ Pankreastan salınan insülinin yokluğuna bağlı olarak gelişir. Tedavide mutlaka insülin gereklidir. Her yaşta ortaya çıkabileceği gibi en sık 30 yaş öncesi gelişir. Diyabet semptomları ani olarak başlar. Hastalarda genellikle kilo kaybı vardır. 9

TİP 1 DİYABET BULGULARI Sık idrara çıkmak Çok su içmek Çok fazla yemek Kilo kaybı Sık enfeksiyonlar Bitkinlik/yorgunluk Kuru deri Bulantı/kusma HİPERGLİSEMİ (KAN ŞEKERİ YÜKSEKLİĞİ) NEDİR? Kan şekerinin normal değerlerin üstünde olmasına hiperglisemi denir (açlıkta 100mg/dl, toklukta 140mg /dl nin üzerine çıkması). Tip 1 diyabette hiperglisemi nedenleri İnsülinin uygun dozda alınmaması veya doz atlanması Hastalık Diyete uymamak Egzersiz yapmamak Stres Hiperglisemi belirtileri Çok acıkma Çok susama Sık idrara çıkma Kilo kaybı Yorgunluk ve uyku hali Deride kuruma ve kaşıntı Bulanık görmek Hiperglisemide yapılması gerekenler Yukarıdaki belirtiler varsa kan şekeri kontrol edilmeldir. Diyabetli hasta dinlenmeye alınmalıdır. Bol su içmesi önerilmelidir. Eğer yüksekse doktorun önerdiği şekilde insülin dozu arttırılmalıdır. İdrar keton yönünden kontrol edilmelidir. Gerekirse doktoru ile temasa geçilmeldir. 10

Sabah hiperglisemisi Nedenleri Etkisi - İnsülin dozu fazlalığı -Gece yarısı hipoglisemi - İnsülin dozu yetersizliği -Gece boyunca yüksek kan şeker Ne Yapılmalı? Gece yarısı kan şekerine bakılmalıdır. Düşükse son yapılan orta veya uzun etkili insülin azaltılır. Yüksekse son yapılan orta veya uzun etkili insülin arttırılır. Tip 1 diyabette hipoglisemi ne demektir? Hipoglisemi, diyabetliler için kan şekerinin 65-70mg/dl nin altına düşmesidir. Tip 1 diyabetlilerde neden hipoglisemi gelişir? Bir diyabetlide hipogliseminin gelişmesine yol açacak nedenler şunlardır: 1. Ana veya ara öğünü yememek, az yemek veya geciktirmek. 2. Aşırı egzersiz yapmak. 3. İnsülinin fazla miktarda yapılması (enjektöre yanlış miktarda insülin çekme veya yanlış miktarda doz hesaplamaya bağlı). 4. Kan şekeri yüksekliğini düzeltmek için uygunsuz sık veya çok miktarda insülin yapma. 5. Tatile çıkma gibi stresin azaldığı durumlar (insülin gereksinmesi azalabilir) 6. İnsülinin beklenenden farklı bir zamanda etkisini göstermesi 7. İnsülinin yanlışlıkla deri altına değil kas içine yapılması (kas içine yapılan insülin hızlı emilerek, daha çabuk etki gösterir). 8. İnsülin uygulamasından hemen sonra sıcak banyo yapılması (sıcak banyo derideki damarları genişleterek insülinin hızlı emilmesine neden olabilir). 9. Kusma veya ishal nedeniyle ağızdan beslenmenin bozulmasında. HİPOGLİSEMİ BELİRTİLERİ NELERDİR? Hafif derecedeki hipoglisemi bulguları Açlık hissi Ellerde ve vücutta titreme Soğuk terleme Ciltte solukluk Dudakta ve dilde karıncalanma Huzursuzluk Kalpte çarpıntı hissi, kalp atımının hızlanması 11

Orta derecedeki hipoglisemi bulguları Başarısı Karın Ağrısı Bulanık Görme Uyuşukluk Konuşma Zorluğu Hızlı Kalp Atışı Sinirlilik Solukluk Terleyerek Uyanma Sabah Kan şekerinin yüksek ölçülmesi( hipolisemiyi takip eden hiperglisemi) Küçük çocukların uykudan ağlayarak uyanması da bir hipoglisemi bulgusu olabilir. Ciddi derecedeki hipoglisemi bulguları Bilinç kaybı Havale geçirme Her diyabetlide aynı hipoglisemi bulguları görülmeyebilir. Bu bulgular kişiden kişiye değişiklik gösterebileceği için her diyabetlinin hipoglisemi sırasında hissettiği bulguları bilmesi çok önemlidir. Bazı diyabetlilerde ise hipoglisemi bulguları ortaya çıkmayabilir. Bu yüzden sık kan şekeri kontrolü ve hipoglisemiden şüphelenildiği anda kan şekerine bakılması önem taşır. Hipoglisemide yapılacaklar: Hipoglisemi sırasında yaş gruplarına göre önerilen glukoz miktarları ve bu glukozu içeren besinler: 12

Karbonhidrat verildikten sonra kan şekerini 15 dakika sonra kontrol edin. Kan şekeri 70 mg/dl nin üzerine çıkmamışsa tedaviyi yineleyin. Unutmayın ki düzelme ve koordinasyonun normale dönmesi, kan şekeri düzeldikten sonra 30 45 dakikayı bulabilir. Bu nedenle hipoglisemiden düzelmeyi kan şekerinin normale dönmesi olarak değerlendirin. Egzersize veya öğün atlanmasına bağlı olan hipoglisemilerde de yukarıda belirtilen miktarlardaki basit karbohidrat yeterli olmayıp karmaşık karbohidrat ve proteinden zengin bir gıda almak gerekebilir (peynir-ekmek, süt, vb). Günün belli saatlerinde ısrar eden hipoglisemilerde insülin fazlalığı söz konusu olabilir. Dozların yeniden ayarlanacağını unutmayın. Hipoglisemiyi düzeltirken paniğe girip, aşırı miktarda yemek tüketmek de çok sakıncalıdır. Bu durumda yüksek kan şekeri ile savaşmak gerektiğini unutmayın. Gece kan şekeri düşüklüklerinde de önerilen miktarda basit karbohidrattan sonra kan şekerini stabil tutmak için kompleks karbohidrat ve proteinden zengin bir gıda almak gerekeceğini unutmayın. Diyabetlilerde Hipoglisemi sırasında yaşlara göre uygulanacak glukagon dozları Glukagon dozu her 10 kg için 0,1 0,2 mg (0,1 0,2 ml/10 kg) olacak şekilde derialtına veya kas içine uygulanır. Glukagonun vücutta enjekte edildiği bölgeler kolun üst kısmı, uyluk ve kalçalardır. GlucaGen HypoKit içerisinde insan vücudunda üretilenin eşdeğeri olan glukagon hormonu bulunur. Tıbbi yardımın mümkün olmadığı durumlarda, bir an önce kan şekerini yükseltmek için kullanılır. Etkisini yaklaşık 10-15 dakika içinde göstererek ciddi hipoglisemi atağını hafifletir. 13

Diyabetlilerde Açlık Kan Glikozu Açlık kan glikozunun normal değeri: Okul çağında 80-100 mg/ dl. Okul öncesinde 100-160 mg/ dl. Süt çocuğunda 100-180 mg /dl dir. Diyabetlilerde Tokluk Kan Glikozu Yemekten 2 saat sonraki kan glikozunun değeri: Okul çağında 80-180 mg/dl Okul öncesinde 100-200mg/dl Süt çocuğunda 100-200 mg/dl dir. TİP 1 DİYABETTE EĞİTİMİN ÖNEMİ Diyabet iyi bir eğitim ve plânlama ile kontrol altına alınabilir. Diyabetle yaşamı öğrenmek ve diyabete uyum sağlamak için, eğitim ve danışmanlık gereklidir. Aile bireylerinin ve yakın çevrenin desteği diyabette uyumu arttırır. Diyabet eğitim programlarına aile bireyleri de katılmalıdır. TİP 1 DİYABETTE TIBBİ BESLENMENİN ÖNEMİ Tıbbi Beslenme Tedavisinin (TBT) Amacı: Kan şekeri düzeyini normale yakın bir seviyede tutmak, Hiperglisemileri ve özellikle hipoglisemileri önlemek, Diyabetlinin şikâyetlerini gidermek, Büyüme-gelişmenin devamını sağlamak İdeal vücut ağırlığını elde etmek ve bunu korumak, Diyabetliye gerek psikolojik, gerek sosyal yönden düzenli bir yaşam sağlamak, Yaşam kalitesini yükseltmek, TTB nin bir yaşam biçimi haline dönüşmesini sağlamaktır. Tıbbi beslenme kuralları Yemeklerimizi ve ara öğünlerimizi aynı saatlerde almaya dikkat etmeliyiz. Yemek saatlerini ve miktarını günlük aktivitelerimize göre planlamalıyız. Ara öğün olarak meyve suyu yerine meyve tercih etmeliyiz. 14

Daha az yağ tüketmeliyiz. Daha çok sebze, meyve ve lifli gıda tüketmeliyiz. Tuzu azaltmalıyız. Tıbbi beslenmede nelerden uzak duralım? Hamur işleri Yağda kızartılmış veya soslu yiyecekler Kuruyemişler Tüm yağlı gıdalar İçeriği bilinmeyen hazır gıdalar Diyabetik gıdalar Tıbbi beslenme tedavisi Diyetin düzenlenmesi tedavinin en önemli noktalarından birini oluşturmaktadır. Kişiye özel olarak düzenlenir. Uyulması gereken kurallar 1. Dengeli beslenmek 2. Düzenli yemek yemek ( üç ana ve üç ara öğün olarak) 3. İstenen büyüme ve gelişmeyi sağlamak. Dünya Sağlık Örgütünün Önerdiği Beslenme Tablosu Karbonhidratlar: Günlük kalori alımının % 50-60 ı liften Zengin gıdalarla olmalıdır. Yağlar: Günlük kalori alımının % 30 u Sature yağlar <%10 Çoklu doymamış %10 Tekli doymamış %10 Proteinler: Günlük kalori alımının % 12-20 si bitkisel ve hayvansal proteinlerden karşılanmalı 15

Basit karbohidratlar nedir? Toz şeker, kesme şeker, bal, reçel, marmelat gibi besinlerde bulunan karbohidratlardır. Diyabetlilerin basit karbonhidratları her gün yemesi sakıncalıdır. Bu besinler öğün sonrasında hiperglisemiye neden olurlar. ( 15 60 dakika içinde ) Basit karbohidratlar kan şekerini kısa sürede yükseltirler. Kompleks karbohidratlar nedir? Ekmek, makarna, pilav, kuru baklagiller gibi besinlerde bulunurlar. Kan şekerini daha geç ve daha yavaş yükseltirler. Öğünlerde ihtiyaç kadar kompleks karbohidrat almak kan şekeri kontrolünün sağlanması için gereklidir. Diyabet diyetinde karbonhidrat sayım yöntemide kullanılmaktadır. DİYABET ve EGZERSİZ Her türlü fiziksel aktivite, kan şekerini düşürmeye ve kontrol etmeye yardımcı olur. Egzersiz ile kaslar ana yakıtları olan glikozu hemen tüketirler. Düzenli yapılan ve süresi giderek artırılan egzersiz tercih edilir. Egzersiz öncesinde, kan şekerini mutlaka ölçmek gerekir. Kan şekeri 240 mg/ dl den yüksek ise egzersiz yapılmaz. Eğer kan şekeri düşük ise egzersiz öncesi ara öğün alınır. Diyabetliler egzersiz sırasında hipoglisemi ihtimaline karşı yanlarında 4-8 adet kesme şekeri bulundurmalıdırlar. Egzersizin yararları İnsülin gereksinimini azaltır ve etkisini arttırır. Kas gücünü arttırır. Kilo kontrolüne yardım eder. Kalp damar sistemini olumlu yönde etkiler. Kendine güveni arttırır. Yaşam kalitesini artırır. Duygusal durumu iyileştirir. 16

İNSÜLİN Pankreastaki Beta hücreleri tarafından salgılanan bir hormondur. Kandaki glikozun ya da amino grup asitlerin artması durumunda salgılanır. Normal insülin salınımı, iki şekilde devam eder: Bazal insülin salınımı: Yemek yenmediği dönemlerde ve gece ihtiyaç duyulan düşük dozdaki insülini sağlar. Bolus insülin salınımı: Yemeklerden sonra ihtiyaç duyulan yüksek dozdaki insülini sağlar. İnsülinin etkisi Özellikle kas, karaciğer ve yağ dokusunda glikoz tutulumunu artırır. Karaciğerden glikoz çıkışını baskılar. Yağ depolanmasını artırır. Yağların yıkımını baskılar Aminoasit tutulumunu artırır ve protein yıkımını önler İnsülin tedavisinin uygulandığı durumlar Tip 1 Diyabet Diyabette gebelik ve emzirme dönemi veya gestasyonel diyabet Özel bazı durumlarda tip 2 diyabette geçici kullanım (ağır enfeksiyon, büyük cerrahi girişimler veya ağır travmalar gibi) Glikoz düşürücü ilaçlarla yeterince kontrol altına alınamayan tip 2 diyabet İnsülin tedavisi Tip 1 diyabeti olan kişilere her gün insülin uygulanmak zorundadır. Sindirim işlemi insülinin yıkılmasına neden olduğundan hap formunda alınamaz. İnsülin tedavisi normal fizyolojik insülin salınımını taklit etmeyi hedefler İnsülin tedavisi şu faktörler doğrultusunda bireyselleştirilmelidir: Diyabetin tipi Enjeksiyon yapmaya istekli olma Yaşam biçimi Kendi kendine kan glikozunu izleme Yaş Beceri Kan şekeri hedefler 17

İnsülin formları İnsülinler kartuş, flakon, hazır insülin kalemi olmak üzere üç ayrı şekilde eczanelerde bulunur. İnsülin kartuşları, kullanımı son derece kolay Humapen Ergo ve Novopen insülin uygulama kalemi ve microfine, novofine iğne uçları ile kullanılır. İnsülin enjektörü Kartuş insülin flakonu İnsülin kalemi Kartuş İnsülin: 3 ml» 300 ünite 1 Flakon İnsülin: 10 ml» 1000 ünite İNSÜLİN TÜRLERİ VE ETKİLERİ 18

İNSÜLİN EMİLİMİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER Lipohipertrofi Enjeksiyon dozu Enjeksiyon yeri ve derinliği Egzersiz Ortam ve vücut sıcaklığı İnsülin türü Yeterince karıştırılmaması sebebiyle insülin yoğunluğunun değişmesi (bulanık insülinlerde) KISA ETKİLİ İNSÜLİNLER Cilt altı, kas içi, damar içi uygulanabilir. Berrak görünümlüdür. Etkisi 30 dakikada başlar; 6-8 saat devam eder. Humulin R, Actrapid HIZLI ETKİLİ ANALOG İNSÜLİNLER Berrak görünümlüdür. Cilt altı, kas içi, damar içi uygulanabilir. Pompa tedavisinde kullanılabilir. Etkisi 15 dakikada başlar; 4 6 saat devam eder. Humalog, Novorapid, Apidra ORTA ETKİLİ İNSÜLİNLER Bulanık görünümlüdür. Cilt altı uygulanır. Etkisi 60 90 dk da başlar, 14 16 saat devam eder. Humulin N, Insulotard HAZIR KARIŞIM İNSÜLİNLER Kısa etkili ve orta etkili insülin karışımıdır. Hangi oranda karıştırıldıkları etiket üzerinde belirtilmiştir. Bulanık görünümlüdür Cilt altı uygulanır. Etkisi 30 dk da başlar,14 16 saat devam eder. Humulin M 70/30, Mixtard 30 19

UZUN ETKİLİ ANALOG İNSÜLİNLER Berrak görünümlüdür Cilt altı uygulanır. Etkisi 3 4 saatte başlar, 18 24 saat devam eder. Lantus, Levemir İNSÜLİN ETİKETLERİNDE KULLANILAN ULUSLARARASI RENK KODLAR 20

İNSÜLİN UYGULAMA YÖNTEMLERİ 1. İnsülin enjektörleri 2. İnsülin kalemleri 3. İnsülin pompası 1 2 3 İnsülin uygulama bölgeleri Karın: Genel insülin emilimi için en uygun bölgedir. İğnenin uzunluğunu seçerken merkezi yağlanma göz önünde bulundurulmalı Kollar, uyluk, kalça: İnsülin enjeksiyonu vücudun çeşitli bölgelerinden yapılabilir. Ancak enjeksiyonu yaparken aynı bölge içinde kalacak şekilde enjeksiyon yerini değiştirmeniz gereklidir. ( Enjeksiyonlar arasında 1-2 cm mesafe bırakılmalıdır.) Rotasyon yapılmazsa enjeksiyon bölgesindeki yağ dokusunda şişlikler (lipohipertrofi) gelişebilir. Bu bölgelere yapılan insülin enjeksiyonu ağrısız olmakla beraber insülin emilimi bozuktur. 21

İnsülin enjektörleri 0,5 ml enjektör Enjektör üzerindeki her çizgi 1 üniteye karşılık gelir. 50 üniteye kadar insülin yapabilme imkânı sağlar 1 ml enjektör; Enjektör üzerindeki her çizgi 2 üniteye karşılık gelir. 100 üniteye kadar insülin yapabilme imkânı sağlar İnsülin kalemleri Taşınması kolaydır. Daha pratiktir. Hatalı doz çekilmesini minimuma indirir. Görme sorunu olan hastalarda daha uygundur. İnsülin pompaları Gün içinde 24 saat ayarlanan miktarlarda sürekli insülin verilir Büyük sorumluluk ve hasta uyumu gerektirir Maliyeti yüksektir Bu nedenlerle küçük sayıdaki hasta grubunda uygulanabilmektedir. İnsülin enjektörleri ve iğne uçları tek kullanımlıktır 1. Kullanım 2. Kullanım 3. Kullanım 4. Kullanım Her enjeksiyon sonrasında iğne ucu değiştirilmelidir 22

İNSÜLİNİN ENJEKTE EDİLMESİ CİLDİ KALDIRMA YÖNTEMİ Cildi 2-3 parmakla tutup hafifçe kaldırınız Yanlış! Tüm elle kavranarak kaldırılmış. Kas içi enjeksiyon riski yüksek. Doğru 2 3 parmakla kaldırılmış, böylece SC doku kastan uzaklaştırılmış. 23

ENJEKSİYON UYGULAMA TEKNİĞİ 1. Enjeksiyon bölgesini seçin. 2. Bölgeyi gerekliyse temizleyin. 3. Cildi parmaklarınız arasında hafifçe sıkıştırıp kaldırın. 4. İğneyi cilde batırın. 5. Enjektörün pistonuna bastırarak insülini cilt altına verin. 6. On a (10) kadar sayın ve iğneyi ciltten çıkarın. İNSÜLİNİN YAN ETKİLERİ 1. Hipoglisemi 2. Kilo artışı 3. Ödem 4. İnsülin antikoru oluşumu (Antiinsülin antikor) 5. İnsülin allerjisi 6. İnsülin enjeksiyonu sonucu gelişen lokal reaksiyonlar 7. Lipoatrofi 8. Lipohipertrofi 9. Somogy fenomeni (gece şeker düşmesine bağlı sabah reaksiyon olarak kan şekeri yükselmesi) 10. Dawn fenomeni (artmış sabah erken insülin dürenci) İNSÜLİN KALEM UYGULAMADA ÖNEMLİ NOKTALAR Kullanılmakta olan insülin kalemi oda sıcaklığında saklanmalıdır. İğne uçları en fazla 2 kez kullanılmalıdır. 24

Her iğne ve kartuş değişiminde kalemin havası çıkartılmalıdır. İnsülin uygulama saatleri her gün aynı saatte olmalıdır. Yapılan insülin çeşidine göre öğününü saatinde yemelidir. İnsülin yapılan bölgeler dönüşümlü olarak kullanılmalıdır. İNSÜLİNİ AYARLARKEN HEDEFLER NELERDİR? HbA1C Yemek öncesi Yemekten 2 saat sonra Kan şekeri Kan şekeri Diyabetlilerin <6,5 % 80 100/dl <180mg/dl Çoğunluğu İçin hedefler 1. Tedavi hedefleri bireyselleştirilmelidir 2. Hipoglisemi engellenmelidir İNSÜLİNİN UYGULANMA ZAMANI Kısa etkili (regüler) insülinler öğünden 30 dakika önce uygulanır. Hızlı etkili insülinler öğünden en fazla 15 dakika önce ya da öğüne başlarken verilebilir. Orta etkili ve uzun etkili insülinler öğünle doğrudan ilişikli değildir. NPH insülin yemeklerden 30 45 dak önce yapılması tercih edilebilir. Düzenli ana ve ara öğün alınması ve hipoglisemiden koruma önemlidir. Uzun etkili insülinler günün herhangi bir saatinde yapılabilir. Fakat her gün aynı saatte yapılmalıdır. İNSÜLİNİN SAKLANMASI 1. Açılmamış şişeler son kullanma tarihine kadar buzdolabında 2 8 O C arasında saklanmalıdır. 2. Şişe açıldıktan sonra buzdolabında ya da 25 C nin altında, oda sıcaklığında 28 gün saklanabilir Hastanede kullanırken açtığınız tarihi üzerine yazınız ve açılmış şişeyi kullanırken tarihi kontrol ediniz. 3. Kesinlikle dondurulmamalıdır 4. Isı kaynağından uzak tutulmalıdır 5. Direk güneş ışığından ya da kuvvetli çalkalamadan hasar görebilir 25

TEDAVİ HEDEFLERİ PARAMETRE HEDEF Açlık kan şekeri 80 120 mg/dl Tokluk kan şekeri < 140 mg/dl HbA1c < 6,5 % Tansiyon < 120 / 80mmHg Trigliserid < 150 mg/dl LDL Kolesterol < 100 mg/dl HDL Kolesterol > 40 mg/dl Balayı dönemi nedir? Diyabetin açığa çıkmasından ve tedaviye başlanmasından kısa süre (iki sekiz hafta) sonra pek çok diyabetlide balayı dönemi gelişir. Bunun nedeni kan şekerinin normale getirilmesiyle birlikte pankreasın beta hücreleri üzerinde yüksek kan şekerinin oluşturduğu toksisitenin kalkmasıdır. Ayrıca karaciğerdeki şeker yapımı da azalır. Tüm tip 1 diyabetli kişiler bu dönemi yaşamaz. Bu dönemde pankreastan az miktarda insülin üretimi gerçekleşir, dışarıdan insülin gereksinimi azalır ve kişiler diyabet oldukları konusunda şüpheye düşebilirler. Hatta mucize olarak lanse edilen tedavilere yönelebilirler. Balayı periyodu 1 2 haftadan 1 2 yıla kadar sürebilir. Bu dönem boyunca vücut dışarıdan çok fazla insüline ihtiyaç duymaz. Balayı dönemi sona erdikten sonra ise insülin gereksinimi tekrar artmaya başlar. Balayı periyodu boyunca hastalarımıza akşam insülinlerine gerek duyulmasa bile sabah insülinlerine devam etmelerini öneriyoruz. Deneyimlerden vücudun tekrar daha fazla insüline ihtiyaç duyacağı bilinmektedir. Özellikle büyüme döneminde, hastalık ya da stres varlığında insülin gereksinimi artar. Bu gereksinim sabahları daha belirgin olabilir. Unutulmamalıdır ki insülin enjeksiyonlarına ara verdikten sonra tekrar başlamak zor olabilir. Diyabetlilerin hatırlamaları gereken en önemli kural: İnsülinimi bugünden itibaren her gün yapmak zorundayım. Eğer İnsülinimi yapmayı unutursam diyabetim kontrolden çıkar. Tip bir diyabetim var, bugünden itibaren insüline gereksinim duymamak gibi bir seçeneğim yok. Hastalandığım zamanlarda da insüline gereksinim duyacağım. İhtiyacım azalsa da, İnsülinimi yapmak zorundayım. 26

Tip 1 diyabeti olan kişilerin diğer kişilerden bilinen tek farkı, vücutlarının yeterli insülin üretmemesidir. Bunun dışında vücutlarındaki işlevlerin tümü, organları tamamen normaldir. HbA1c Nedir? Hemoglobin kırmızı kan hücrelerinde bulunur ve oksijeni taşıyan moleküldür. Hemoglobin A1c kırmızı kan hücrelerinde şekerin bağlı olduğu hemoglobin miktarını gösteri Bu son 3 ay içinde ortalama kan şekeri değerinin nasıl gittiğini gösteren bir testtir. 1. Hemoglobin kırmızı kan hücrelerinde oksijeni bağlar ve taşınmasını sağlar. Kırmızı kan hücresinde, 120 günlük yaşam süresi boyunca kan glukoz düzeyinin seviyesine bağlı olarak, şeker molekülleri hemoglobine bağlı bulunur. 2. HbA1c kırmızı kan hücrelerinde glukozun bağlı olduğu hemoglobin yüzdesini gösteren bir ölçü birimidir. Bu son 3 aylık dönemdeki ortalama kan glukoz seviyesini verir. Bu yüzden her 3 ayda bir ölçülmelidir. 3. Amerikan Diyabet Birliği tarafından normal kabul edilen HbA1c değeri yüzde 7 nin altındadır. 4. Yukarıdaki grafikte kabaca HbA1c değerlerine karşılık gelen kan şekeri değerlerini görebiliriz. Mesela, hastanın HbA1c değeri % 9 ise bu bize son üç ay içinde hastanın ortalama kan şekeri düzeylerinin 240 mg /dl civarında gittiğini gösterir. DİYABETİK KETOASİDOZ (DKA) İnsülinin belirgin bir biçimde azlığı ya da yokluğu sonucu hiperglisemi, hiperketonomi, dehidratasyon ve asidozla seyreden, hastaneye yatış nedenleri arasında ilk sırada yer alan ciddi bir komplikasyondur. 27

Hazırlayıcı Faktörler nelerdir? 1. İnfeksiyonlar 2. Yeni başlayan Tip 1 DM (%20 25 vakada) 3. İnsülin tedavisindeki hatalar 4. Kalp damar hastalıkları 5. Pankreatit, 6. Miyokard infarktüsü 7. Travma 8. Karbonhidrat toleransını bozan ilaç kullanma, 9. Yeme bozuklukları (özellikle tekrarlayan DKA öyküsü olan Tip 1 Diyabetli genç kızlarda) DKA da Belirti ve Bulgular nelerdir? 1-Hiperglisemi ile ilgili Poliüri, Polidipsi, Polifaji, Kilo kaybı, 2-Ketozis ile ilgili Halsizlik, Nefeste aseton kokusu Karın ağrısı, Bulantı, Kusma Kabızlık 3-Asidoz ile ilgili Kusmaul solunum 4-Dehidratasyona bağlı deri turgorunun bozulması 5-Bilinç değişiklikleri Şuur bulanıklığı Koma 28

Laboratuar 1. Kan glukoz düzeyi >240 mg/dl 2. Ketonemi 3 mmol/l, 3. Kan ph 7.30, 4. Serum bikarbonat (HCO3-) düzeyi 15 meq/l, 5. Dehidratasyon ve asidoza bağlı olarak hafif ya da orta derecede lökositoz. DİYABETİK KETOASİDOZ TEDAVİ PROTOKOLÜ A-Hastanın değerlendirilmesi 1-Klinik A-Koma derecesi B-Dehidratasyon derecesi C-Vital bulgular 2-Laboratuar A-Elektrolit, BUN, kreatinin, kalsiyum, fosfat, CBC B-Glikoz C-Aseton D-İdrar analizi E-Kan gazları 3-Yapılacak işlemler A-İzotonik serum fizyolojik i.v. verilmesi B-Hastanın bilinci bulanıksa foley kateter takılması C-Hasta kusuyorsa nazogastrik takılması D-Hikâye ve fizik muayene yapılması E-Gerekli kayıtların tutulması için takip formlarının düzenlenmesi B-Sıvı ve elektrolit tedavisi C-İnsülin tedavisi Sıvı ve Elektrolit Tedavisi Hasta dehidrate ve şokta ise:20cc kg/saatten, hasta hafif dehidrate ve taşikardik ise:10cc kg/saatten izotonik ile yükleme yapılır. 29