GENEL ANESTEZİ İLAÇLARININ ORGAN FONKSİYONLARI ÜZERİNE ETKİSİ

T.C. Ege Üniversitesitıp Fakültesi Anesteziyoloji Ve Reanimasyon Anabilim Dalı GENEL ANESTEZİ İLAÇLARININ ORGAN FONKSİYONLARI ÜZERİNE ETKİSİ BİTİRME TEZİ Stajer Diş Hekimi: Dt. Neriman TUZLU Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Sezgin ULUKAYA İZMİR - 2012 i

ÖNSÖZ Genel Anestezi İlaçlarının Organ Fonksiyonları Üzerine Etkisi konulu tez çalışmamda bana yardımcı olan değerli hocam Prof. Dr. Sezgin ULUKAYA ya teşekkür eder ve saygılarımı sunarım. Hayatımın her döneminde maddi ve manevi desteğini benden esirgemeyen sevgili aileme teşekkürü bir borç bilirim İZMİR- 2012 Stajer Diş Hekimi Neriman TUZLU ii

İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ... 1 2. İNHALASYON ANESTEZİKLERİ... 2 3. İNHALASYON ANESTEZİKLERİNİN SİSTEMLERE ETKİLERİ... 2 3.1.Azot protoksit(n2o)... 4 3.2.Metoksifluran (methoxyflurane)... 6 3.3.Halotan (halothane)... 6 3.4.Enfluran (enflurane)... 11 3.5.İzofluran (ısoflurane)... 12 3.6.Sevofluran... 15 3.7.Desfluran(suprane)... 16 3.8.Kloroform... 19 4. İNTRAVENÖZ ANESTEZİKLER... 19 4.1.Barbitüratlar... 20 4.2.Narkotik analjezikler... 22 4.3.Nöroleptik,sedatif ve hipnotikler... 24 4.4.Aromatik bileşikler... 24 4.5.Diğerleri... 27 5.KAYNAKLAR... 29 6.ÖZGEÇMİŞ... 30 iii

1. GİRİŞ Genel anestezi uygulamasında kullanılan ilaçlar inhalasyon anestezikleri ve intravenöz anestezikler olarak iki ana gruba ayrılmaktadır. İlk anestezi uygulamaları inhalasyon anestezikleri ile gerçekleştirilmiştir. İntravenöz anesteziklerin kullanıma girmesi ise 20. yüzyılda olmuştur. İdeal bir anestezik ilaçta aranan özellikler: 1. Kimyasal olarak saf ve stabil olmalıdır. 2. İntravenöz uygulanıyorsa enjeksiyon yerinde ağrıya, histamin salınımına neden olmamalıdır, inhalasyon yoluyla uygulanıyorsa keskin kokulu ve solunum yolunu iritan etkili olmamalıdır. 3. Etkisi santral sinir sisteminde hızlı başlamalı, kısa sürede ve tam olarak sonlanmalıdır. 4. Yanıcı ve patlayıcı özellikte ve toksik etkili olmamalıdır. 5. Yaşamsal fonksiyonları (kardiyovasküler, solunum) minumum düzeyde olmalıdır. 6. Serebral kan akımı ve metabolizmayı azaltmalıdır. 7. Analjezik etki, kas gevşemesi sağlamalıdır. 8. İntravenöz uygulanıyorsa inaktif metabolitlere dönüşmeli, inhalasyon yoluyla uygulanıyorsa metabolize olmamalıdır. 9. Çalışanlar üzerinde olumsuz etkileri olmamalıdır. 10. İstenmeyen postoperatif etkileri(bulantı-kusma gibi) olmamalıdır. 11. Elde edilmesi kolay ve ucuz olmalıdır. (8) 1

2. İNHALASYON ANESTEZİKLERİ İnhalasyon anestezikleri, genel anestezi uygulamasında en sık kullanılan ilaçlardır.(3) İnhalasyon anestezikleri oda ısısı ve basıncındaki fizik durumlarına göre gaz ve sıvı olarak ikiye ayrılabilir. Gaz anestezikler içinde; siklopropan, etilen ve azotprotoksit, sıvı inhalasyon anstezikleri içinde; kloroform, eterler, trilen, etilklorür, fluroksen, halotan, metoksifluran, enfluran, izofluran, sevofluran ve desfluran sayılabilir. (7) Ancak inhalasyon anesteziklerin hiçbiri kimyasal saflık ve stabilite, vücutta metabolize olmama, organ-spesifik toksik etki taşımama hızlı indüksiyon ve eliminasyon sağlayacak olan düşük kan:gaz partisyon katsayısı, yanıcı olmama, uzun vadede çalışanlar üzerinde toksik etkisi olmama, hoş kokulu ve non-iritan olma, vital fonksiyonlara minimal etki, analjezik etki, santral sinir sisteminde kısa sürede kalkan etki, uygun fiyat gibi özelliklerin hepsini bir arada taşımamaktadır.(1) Aşağıda, günümüzde en sık kullanılan inhalasyon ajanları ele alınmıştır. Sıralama üretim sırasına göre yapılmıştır. 3. İNHALASYON ANESTEZİKLERİNİN SİSTEMLERE ETKİLERİ -Bu etkiler anestezik etkiler dışında istenmeyen etkilerdir. Ancak bazı durumlarda bu etkilerden yararlanmak söz konusu olabilir. Kardiovasküler Sisteme Etkileri: -İnhalasyon anesteziklerinin bu sisteme etkileri oldukça karmaşıktır, birçoğu miyokardial depresyon, atım hacminde ve kan basıncında düşmeye neden olur. -Kalp hızı, kardiak output, sağ atrium basıncı ve preload da ise genellikle depresyon olmakla birlikte farklı etki söz konusu olabilir. -Kardiak output enfluran ile belirgin şekilde azalırken, halotandan daha az etkilenir. Azalma miyokard kontraktilitesinde depresyon, atım hacminde azalma ve halotan için geçerli olmak üzere kalp hızında yavaşlama sonucu gelişir. İzofluranın kalp hızında artma ve atım hacminde azalma yapıcı etkisinin net sonucu ile kardiak output sabit kalır. 2

-Etki mekanizması ve derecesi farklı olmakla birlikte günümüzde kullanılmakta olan anesteziklerin hepsi kan basıncını düşürür. -Subanestezik yoğunlukta serebral perfüzyonu etkilemezler. 1 MAC yoğunlukta, serebral kan akımı halotanla 3, enfluranla 2 katına çıkar. Bu yoğunlukta izofluranın kan akımına etkisi yoktur. Daha yüksek yoğunluklarda ise hepsi en çok halotan olmak üzere bu etkiyi gösterir. Serebral kan akımını, özellikle serebellum ve beyin kökünde olmak üzere serebral vazodilatasyon yolu ile metabolik gereksinimin üstünde artırırlar. Bu etkinin derecesi halotan>enfluran>izofluran şeklindedir. Halotan belirgin şekilde serebral volümüde artırır. İnhalasyon anestezikleri ayrıca serebral otoregülasyonu da etkileyerek, perfüzyonu arteriel basınca bağımlı hale getirirler. -Negatif inotrop ve periferik vazodilatatör etki ile miyokardın oksijen tüketimini azaltırlar. Koroner damarlarda izofluran en çok olmak üzere genişlemeye neden olurlar. Miyokardı katekolaminlere duyarlı hale getirme etkisi halotan>enfluran>izofluran şeklindedir. -Splanknik kan akımı, sistemik hemodinamik depresyonla paralel azalma gösterir. Renal kan akımı, doza bağımlı olarak azalır. -Bu maddelerin kardiovasküler etkilerinin değerlendirilmesinde anestezi öncesi mevcut etkenlerde dikkate alınmalıdır. Anestezi öncesinde, heyecanın neden olduğu taşikardi, hipertansiyon ve kardiak output artışı söz konusu olabilir. Anestezi ile heyecanın giderilmesi bu parametrelerin düşmesine neden olacaktır. Ancak bu bir sakınca yaratmaz, hatta yararlı olabilir. Anestezi öncesi artmış parasempatik aktivite varsa, bu durumda anestezi etkisi ile kan basıncı ve nabız hızı artabilir. -İnhalasyon anesteziklerinin dolaşım üzerindeki etkileri, solunumun spontan veya kontrole oluşu, hipoksi, hiperkapni, kardiak hastalık, hipertansiyon, hastanın almakta olduğu ilaçlar, anestezi süresi ve cerrahi girişim gibi faktörlerden de etkilenebilir. (2-4) Solunum Sistemine Etkileri: -Solunumun kontrolü, pulmoner dolaşım, hava yolu direnci, sekresyon, mukosilyer aktivite, sürfaktan fonksiyonu ve makrofaj aktivitesi üzerinde değişik derecelerde etki yaparlar. Bu etkilerin önemi solunum sistemi hastalığı olanlarda daha da artar. 3

-Meduller merkezlerin depresyonu ile doza bağımlı solunum depresyonu yaparlar. Periferik kemoreseptörlerin depresyonu ile hipoksik uyarıya duyarlılığı azaltırlar. (7) -İnhalasyon anesteziklerin hepsi hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonu deprese ederek, ventilasyon/perfüzyon ilişkisini bozabilirler. Bu etkinin nasıl olduğu pek bilinmemektedir. Anestezik ilacın direkt olarak damar düz kasını gevşetmesine bağlı olabilir. -Genellikle pulmoner vasküler direnç azalır. Birlikte sol atrium basıncı da azaldığı için, sonuçta pulmoner arter basıncı pek etkilenmez. -Akciğer volümlerini etkileyerek havayolu direncini artırıp, kompliyansı azaltabilirler. Bu durum, postoperatif dönemde komplikasyonların artmasına neden olur. Bronkomotor tonusu, muhtemelen siklik AMP artışı ile direkt olarak azaltırlar. Burada prostaglandinler ve kalsiyum aktivitesi üzerine etkilerinin de katkısı olabilir. Normal kişilerde bunun klinik önemi yoktur. Ancak astmatik hastalarda olduğu gibi bronkomotor tonusun artığı durumlarda bu önemli bir etki olup, özellikle halotan astmatik krizde terapötik amaçla kullanılabilir. -Mukosilyer aktivite deprese olur; özellikle aşırı veya anormal mukus sekresyonu söz konusu olan kronik bronşit,astıma, kistik fibrosiz veya solunum yollarında enfeksiyon olan hastalarda, mukus birikimi ile postoperatif atelektazi ve enfeksiyon olasılığını artırarak risk yaratır. (5) Bundan sonraki kısımlarda inhalasyon anesteziklerin özelliklerinden ve organlarfonksiyonlar üzerindeki etkilerinden bahsedilecektir. 3.1. AZOT PROTOKSİT(N2O): Tüm anestezikler arasında en eski kullanıma sahip olmasına rağmen günümüzde halen kullanılan tek anestezik ilaç N2O dir. Fizik ve Kimyasal Özellikleri: -Anestezide kullanılan tek organik bileşiktir. -Azot protoksit renksiz ve kokusuz bir gazdır. 4

-Kanda erirliği fazla olup, kan:gaz partisyon katsayısı düşüktür(0.47). Bu özellik etkisinin hızlı başlayıp, hızlı sonlanmasını dolayısı ile anestezinin daha kolay kontrol edilmesini sağlar. Ancak yine bu özellik nedeni ile anestezik etkinliği zayıf bir maddedir. Klinik Uygulama: -İyi bir analjezik ancak zayıf bir anesteziktir. Hastaların çoğunda tek başına anestezi sağlayamaz. Genellikle %50-70 diğer anesteziklerle birlikte kullanılır. -Azot protoksitin analjezik etkisi, kısmen de olsa opioid reseptörü ve endorfin sistemi etkileşmesine bağlıdır. Nalokson azot protoksitin analjezik etkisini önemli derecede antagonize etmektedir. Sistemlere Etkisi: Kardiovasküler sisteme etkileri; -Miyokarda, doza bağımlı direkt depresan etkisi vardır. Ancak bu sempatik stimülasyon yapıcı etkisiyle dengelenir. Hatta bazen sakıncalı olacak halde fark edilmeyebilir. Sempatomimetik etkiyi deprese eden opioid gibi ilaçlarla birlikte kullanıldığında orta derecede dolaşım depresyonu görülür. (1-7) -Kalp atım hızı ve arteriyel kan basıncında önemli değişiklik yapmaz. Ancak koroner arter hastalığı ve hipovolemisi olan olgularda miyokard depresan etkisi maskelenmez. Ayrıca erişkinlerde pulmoner vasküler direnci artırabilir. Solunum sistemine etkileri; -Tidal volüm azalır, solunum hızlanır, karbondioksit ve hipoksiye solunumsal yanıt azalır. Mukosiliyer transport ve nötrofil kemotaksisini deprese eder. Azot protoksit absorbsiyonu sonucunda gelişebilen alveoler kollaps nedeni ile postoperatif olarak PO2, diğer yöntemlere göre düşük bulunabilir. -Solunum sistemini deprese etmekle birlikte, bu etki diğer volatil anesteziklerden daha azdır. Kaslara etkisi; volatil anestezikler gibi kas gevşetici etkisi yoktur. (2) 5

3.2. METOKSİFLURAN (Methoxyflurane): Bilinen en potent ve en uçucu inhalasyon anesteziği olup, yapısal olarak bir dimetil eterdir. Yanıcı ve patlayıcı değildir. Sistemlere Etkisi: Kaslara etkisi; -Güvenlik sınırı geniş olup, katekolaminlere duyarlılık yaratmaz, iyi bir kas gevşemesi sağlar. Böbreklere etkisi; -En önemli sakıncası metabolizma ürünleri ile nefrotoksisiteye yol açması ve indüksiyon ve ayılmanın yavaş olmasıdır. Postoperatif dönemde yüzde solukluk ve baş ağrısı yapabilir. -Plazma florür düzeyi hastaya verilen toplam metoksifluran miktarı ile ilgili olup, 2.5 MACsaati üzerindeki değerler nefrotoksik kabul edilir. -En büyük oranda metabolize olan inhalasyon anesteziği olup, oksidatif yolla metabolize olur. Toksisite açısından en önemli metabolit florür olup, bunun belirli düzeyin üzerine çıkması ile postoperatif poliürik böbrek yetmezliği gelişir Endokrin sisteme etkisi; -Florür, birçok enzim sistemini inhibe etmektedir. Bununla ilgili olarak antidiüretik hormon yapımını da inhibe ettiği kabul edilmektedir. (4) 3.3. HALOTAN (Halothane): Fiziksel ve Kimyasal Özellikleri: -İlk kullanılmaya başlandığı yıllarda moleküler stabilitesi, etkinliği, kontrolünün kolaylığı nedeniyle hızla yaygınlaşmış ve 20-30 yıl boyunca en çok kullanılan inhalasyon anesteziği olmuştur. -Yanıcı ve patlayıcı değildir. Işık etkisi ile bir miktar parçalanmaya uğrarlar. 6

Klinik uygulama: -İndüksiyonun hızlı ve rahat olması, solunum yolunu tahriş etmemesi, bronşları genişletmesi, vazodilatasyon yapması, uyanmanın hızlı olması gibi üstün özellikleri vardır. -Potent bir ilaç olması nedeni ile aşırı dozaj olasılığı, analjezik etkisinin olmaması, uterusta gevşeme ve postpartum kanamayı arttırma, hipotansiyon, katekolaminlerle birlikte aritmi olasılığının artması, postoperatif titreme ve azda olsa karaciğer toksisitesi gibi sakıncaları vardır. Sistemlere Etkisi: Kardiovasküler sisteme etkileri; -Halotanın bu sisteme belirgin etkileri vardır. Miyokardı doza bağımlı olarak deprese eder. Sonuçta sistolik basınç daha fazla olmak üzere sistolik, diastolik ve ortalama basınçlarda düşme olur. -Sistemik vasküler direnç, doğrudan halotan etkisiyle düşmese de, PCO2 de artış söz konusu olduğunda (spontan solunumda olduğu gibi) düşebilir. Buna bağlı olarak serebral kan akımı artar, splanknik ve hepatik kan akımı azalır. Hepatik kan akımındaki azalmanın halotan hepatoksisitesinde rolü olabilir. -Sempatik yanıtların azalması, sinoatrial düğüm ve sinir sistemine direk etki ile impuls üretimi ve iletimin yavaşlaması kalp hızında genellikle yavaşlamaya ve aritmiye neden olabilir. Aritmiler nodal ve prematür ventriküller kontraksiyon şeklinde olabilir. Endojen veya ekzojen katekolaminler bu etkiyi artırarak, ventriküler taşikardi ve fibralasyona kadar giden aritmilere neden olabilir. -Baroreseptör reflekslerini deprese eder, hatta ortadan kaldırır. Bu nedenle akut kan kaybı gibi durumlarda verilen dolaşımsal yanıtlar zayıflamakta veya kaybolmaktadır. -Halotanın dolaşımsal etkilerinin çoğu, özellikle kalsiyum olmak üzere membrandan iyon geçişini inhibe etmesiyle açıklanmaktadır. 7

Solunum sistemine etkileri; -Solunumu deprese eder. Tidal volüm azalır, hız artar. Cerrahi uyarı bu etkiyi azaltır. Periferik kemoreseptörleri deprese ederek, solunumun hipoksi ve hiperkapniye yanıtını azaltır. Anestezi derinleştikçe beyin sapının depresyonuda olaya eklenir. Bu etki özellikle, solunumun sürdürülmesinin hipoksik uyarıya bağımlı olduğu kronik obstrüktif hastalıklarda önemli olup, bu hastalarda spontan solumaya bırakılmamalıdır. -Bronş düz kas üzerindeki direkt ve vagolitik refleks etki ile bronşlarda tonusu azaltır. Histaminin neden olduğu bronş spazmını önler. Bu etki postoperatif dönemde de devam eder. -Halotan bu olumlu etkilerine karşılık pulmoner makrofaj aktivitesi, dolayısıyla mukus transportu üzerindeki olumsuz etkisi pulmoner komplikasyonları artırabilir. -Pulmoner vasküler dirençte hafif azalma, sol atrium basıncında hafif artmaya neden olur. Pulmoner hipoksik vazokonstriksiyonu bir dereceye kadar azaltır. Santral sinir sistemine etkileri; -İletim metabolizma ve oksijen tüketimini azaltır. -Sistemik basınç düşmedikçe, doza bağımlı olarak serebral vazodilatasyon ile serebral kan akımını artırır. -Kan basıncında dramatik düşme olduğunda otoregülasyon bozulur, BOS basıncı artar. Bütün bu etkilerin net sonucu olarak intrakraniyal basınç artar. Bu durum önceden hiperventilasyon yapılarak önlenebilir. Böbreklere etkisi; -Böbrek kan akımında azalmaya neden olabilir. Ancak halotanın kendisinden kaynaklı olumsuz renal bir toksik etkisi yoktur. 8

Kaslara etkileri; -Santral depresyon ile bir dereceye kadar kas gevşemesi yapabilir. Muhtemelen membran fonksiyonundaki periferik bir etkisi ile non-depolarizan kaz gevşeticilerin etkisini artırır. Malign hipertermiyi tetikleyebilir. -Uterus kaslarının kontraktilitesini azaltır. Bu nedenle post-partum kanamaya neden olabileceğinden obstetrikte kullanılması önerilmez. Ancak bazı durumlarda, örneğin internal şekilde yapılmak istendiğinde bu etkiden yararlanılabilir. Karaciğere etkileri; -Halotan hepatotoksik etki yapabilir. Bu iki şekilde ortaya çıkmaktadır. 1. Halotan alan hastaların %4-20 sinde görülen enzimlerde hafif yükselme ile ortaya çıkan fonksiyon bozukluğu ve birlikte açıklanamayan bulantı/kusma olabilir. Ancak sarılık ve ateş nadirdir. Tedavi gerekmez, kısa aralıklı tekrardan kaçınılmalıdır. Biotransformasyonunun şişmanlık, karaciğer kan akımında azalma(anestezik ajan, ekartör ve kompreslerin basısı) ve diğer ilaçların etkisi ile arttığı hastalarda reaktif ara ürünlerin artması ile olay şiddetlenebilir. Karaciğer hasarı 1-3 gün içinde başlar, ancak ağır hepatik nekroza götürmeyecek şekilde devam eder. 2. Nadiren massif hepatik nekroz çok ağır, ilerleyici ve öldürücü olabilir. Bu tablo, anesteziden 2-5 gün sonra başlayan, ateş, iştahsızlık, bulantı, kusma, bazen cilt döküntüsü, eozinofilive hepatite ait laboratuar bulgularıyla başlar; yavaş seyreder, 6-14 gün içerisinde klinik durum ağırlaşır. Mortalite %50 dir. Bu olayda da biotransformasyon sonucu çıkan ara ürünler etkilidir. Ancak bu ürünler karaciğer makro molekülleriyle birleşerek hapten oluşturmaktadır. Bu hastalarda dolaşımda antikorlar saptanmıştır. Halotan hepatiti etiyolojisi; hepatobilyer tipte olup, aminotransferazlar yüksektir. Toksisitenin etiyolojisiyle ilgili değişik mekanizmalar ileri sürülmektedir. Bunlar tek başına veya birlikte etkili olabilir; 1. Toksik metabolitler; halotan karaciğerde %20-40 oranında oksidatif veya redüktif yolla metabolize olmaktadır. İnsanda redüktif metabolizmanın artması 9

daha çok miktarda toksik etkili metabolitin ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Cerrahi sırasında ve sonrasında gelişen hepatik hipoksi bu etkiyi artırır. 2. İmmun yolla gelişen aşırı duyarlılık; tekrarlanan uygulamalarda daha çok görülmesi; birlikte ateş, eozinofili, diğer ilaçlara karşı da atrofi veya alerji varlığı; antikorların gösterilmesi bu görüşü desteklemektedir. Olayı tetikleyen bir antijen gösterilmemiştir. Ancak, bir halotan metabolitinin büyük bir sellüler moleküle bağlanarak hapten oluşturabileceği ileri sürülmektedir. Burada birlikte alınan bir ilacın yaptığı enzim indüksiyonu ve cerrahi strese yanıtın da katkısı olabilir. 3. Genetik etkenler önemli olabilir. Toksisite riskini artıran etkenler; halotanın organ toksisitesi açısından, tekrarlanan uygulamalar, şişmanlık, orta yaş,cinsiyet, genetik ve etnik köken gibi önemli bazı predispozan etkenler belirlenmiştir. Sarılığın kadınlar ve şişmanlarda daha sık görülmesi yağ dokusunun, dolayısıyla halotan bağlamanın daha fazla oluşuna bağlanmaktadır.çocuklarda çok daha az görülür. Tekrarlanan uygulamalardan sonra insidans iki katına çıkmakta ve daha şiddetli olmaktadır. Ancak kısa aralıklarla çok sayıda halotan anestezisi alıp, hiçbir fonksiyon bozukluğu görülmeyen hastalar da vardır. Bununla birlikte hiçbir sorun olmasa da iki uygulama arasında üç aylık bir süre koymakta büyük fayda vardır. Buarada, metabolitlerin hapten rolü oynayarak antikor gelişimine neden olması en geçerli mekanizma gibi görünmektedir. Halotan cerrahi ekartmana bağlı olarak karaciğer kan akımının azalması, solunumsal sorunlar, bilyer cerrahi hepatotoksik etkiyi artırır. Halotan hepatotoksisitesinden kaçınmak için yapılması gerekenler; -Viral hepatit geçirmekte olan hastaya hayatı tehdit eden bir cerrahi neden olmadıkça anestezi ve cerrahi uygulanmamalıdır. -Halotan hepatiti hikâyesi varsa, halotanla kontamine olmamış devre ve malzeme kullanılmalıdır. -Halotana bağlanmasa da postoperatif ateş ve sarılık geçirenlere halotan verilmemelidir. 10

-İki uygulama arasına mümkünse 3 aylık bir aralık konmalıdır. (2) 3.4. ENFLURAN (Enflurane): Fiziksel ve Kimyasal özellikleri: -Renksizdir, klinik yoğunluklarda patlayıcı ve yanıcı değildir. -Koruyucu içermez, kimyasal olarak oldukça stabildir, metal ve ultraviyole ile reaksiyona girmez. Sistemlere etkisi: Kardiovasküler sisteme etkileri; -Bu sisteme etkisi halotan ve izofluran arasında yer alır. -Negatif inotrop ve vasküler direnç ortalama kan basıncını düşürür. -Halotandan farklı olarak kalp hızını artırır. Bu vagalve sempatik yanıtlar üzerindeki farklı etkilerden kaynaklanabilir. -Enfluran ve diğer eter grubu anesteziklerin, halotan gibi aritmi yapıcı etkisi yoktur. Solunum sistemine etkileri; -Bu sisteme etkisi halotanınkine çok benzer, ancak biraz daha belirgindir. -Çok kısa girişimler hariç solunumun desteklenmesi gerekir. -Kronik obstrüktif akciğer hastalarındaki etkisi de halotana benzer bulunmuştur. -Solunum sayısının artmasının yanı sıra, tidal volüm ve dakika ventilasyonu azaldığı için PaCO2 yükselir. Hiperkapni ve hipoksiye yanıt azalır. -Mukosiliyer aktivite azalır ve bronkodilatasyon yapar. 11

Santral sinir sistemine etkileri; -Özellikle yüksek yoğunlukta ve hipokapni varlığında ortaya çıkan ve EEG de konvülsif tipte bir aktiviteye, hatta seyrek olarak postoperatif dönemde nöbete neden olan bir etkisi vardır. Bu nedenle epileptik hastalarda kullanılmamalıdır. -SSS deki diğer etkileri ve intrakranial basınç üzerine etkisi halotanınkine benzer. Böbreklere etkileri; -Anestezinin genel etkileri dışında enfluranın direkt bir olumsuz etkisi yoktur. -Az oranda metabolize olmasına karşın, metabolizması sonucunda ortaya çıkan florür düzeyi halotan ve izofluranın 10 katıdır. Bu miktar renal hasar neden olabilecek düzeyin altında olsa bile önceden böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda sakıncalı olabilir. -Enfluran, uzun süreli izoniazid tedavisi alan hastalarda florür düzeyini önemli derecede artırabilir. Kaslara etkileri; -Santral ve post-sinaptik membrandaki etkileri ile doza bağımlı olarak kas tonusunu deprese eder; hatta yeteri derinlikte enfluran anestezisi ile kas gevşetici kullanmadan abdominal cerrahi yapılabilir. Ancak bu, klinik uygulamada tercih edilen bir yol değildir. Kas gevşetici etkisini potansiyalize eder. Kas gevşetici gereksinimini azaltır. -Uterus kasında hafif gevşeme yapar. -Göz içi basıncını halotandan daha fazla düşürür. (6) 3.5. İZOFLURAN (Isoflurane): -Enfluranın izomeri olan bir metil etil eter olup, onun birçok özelliklerini taşır. 12

Fiziksel ve Kimyasal Özellikleri: -Renksiz, patlayıcı ve yanıcı olmayan, koruyucu içermeye, kimyasal olarak stabil bir maddedir. -Buhar basıncı halotana yakındır. Bu nedenle halotan buharlaştırıcısı ile doğru yoğunlukta elde edilebilir. Ancak bu uygulama, komplikasyon veya herhangi bir sorun çıktığında hangi ajanın kullanıldığı konusunda karışıklığa neden olacağından sakıncalıdır. -Uyuma ve uyanma halotan ve enflurandan daha hızlıdır. Bu özellikler anestezi derinliğinin de daha hızlı kontrol edilmesine olanak verir fakat keskin kokusu nedeniyle indüksiyonda kullanılmaz. -Bu ajanın en önemli dezavantajı saflaştırma işleminin çok kompleks olmasından kaynaklanan yüksek fiyatıdır. Klinik Uygulama: -İndüksiyon ve ayılma hızlıdır; ancak, hafif eter kokusunda olması inhalasyonunu güçleştirebilir, ayılma döneminde öksürme, sekresyon artışı ve huzursuzluk olabilir. Bu bir analjezikle önlenebilir. -Konvülsif etkisinin olmayışı; intrakranial basınç ve serebral perfüzyonun hiperventilasyonla stabil tutulabilmesi; uyarılmış sensorial yanıtlar ve serebral metabolizmanın korunması; kontrollü hipotansiyon sağlayabilmesi gibi nedenlerle, inhalasyon anestezikleri içinde nöroanestezi için tercih edilen ilaçtır. Sistemlere etkisi: Kardiovasküler sisteme etkileri; -Miyokardı deprese eder. Ancak bu etki halotandan azdır. -Ventriküler iletimi deprese etmez; bu nedenle katekolaminlerin endojen veya ekzojen olarak arttığı durumlarda miyokardın sensitizasyonu halotan ve enflurana göre çok daha azdır. Kalp hızı genellikle stabildir; çocuklarda biraz artabilir. 13

-Sistemik vasküler dirençteki düşme ile kan basıncını düşürebilir. -Koroner damarları genişletir. Ancak esas olarak proksimal arterlerde değil de distal arteriollerde genişleme yaptığı için bu etkinin koroner arter hastalarında zararlı olabileceği belirtilmektedir. Koroner çalma(coronary steal) fenomeni olarak da ifade edilen bu etki, koroner kan akımının hem yüzey hem de derinlik yönünden dağılımındaki değişikliğin sonucudur. -İzofluranın koroner kalp hastalarında kullanımının güvenilirliği konusunda görüş birliği yoktur. Çok sayıda koroner damarı etkilenmiş ve özellikle sol kalp yetmezliğinde olan hastalarda kullanılmaması önerilmektedir. Solunum sistemine etkileri; -Halotan ve enflurana benzer, solunum depresyonu yapıcı etkisi halotan ve enfluran arasındadır. -Bronkodilatatör etkisi ile birlikte aritmi yapıcı etkisi olmayışı astım hastalarında tercih nedenidir. Üst hava yollarında iritasyona neden olmaktadır. Santral sinir sistemine etkileri; -Serebral kan akımı ve ICP yi artırmakla birlikte bu etki diğer iki volatil anesteziğe göre daha azdır ve hiperventilasyon uygulanarak giderilebilir. -Serebral metabolik oksijen tüketimini en fazla düşüren ve serebral kan akımı ile arasındaki dengeyi en iyi koruyan volatil anesteziktir. -Beyni iskemiye karşı koruduğunu gösteren çalışmalar vardır. İzofluran bu özellikleri sonucu nöroanestezide tercih edilen inhalasyon anesteziği olmuştur. Kaslara etkileri; -Kas tonusunu deprese eder; kas gevşetici etkisi potansiyalize olur. -İskelet kaslarını gevşetir. Renal ve hepatik kan akımını azaltabilir, ancak olumsuz bir etkisi yoktur. (6-8) 14

3.6. SEVOFLURAN: -Sevofluran ideal bir inhalasyon anesteziği bulma konusundaki çalışmalar sonucu bulunmuş halojenli eterlerdir. -Sevofluran bir metil propil eterdir. Sistemlere etkisi: Kardiovasküler sisteme etkileri; -Miyokardiyal kontraktiliteyi hafif derecede deprese eder (halotan>enfluran>izofluran>desfluran,sevofluran). -Sistemik vazodilatasyon ve kan basıncındaki düşüş izofluran ve desflurana göre daha azdır. Ancak kalp atım hızını pek etkilemediği için kardiyak debi izofluran ve desflurandaki gibi korunamaz. -Koroner çalma sendromuna neden olmamaktadır. -Epinefrinin disritmi yapıcı etkisine karşı miyokardın hassasiyetini arttırmaz (halotan>enfluran>izofluran>desfluran>sevofluran). (3) Solunum sistemine etkileri; -Hoş kokulu olması ve solunum yollarında iritasyon yapmaması, alveoler konsantrasyonunun hızlı yükselmesi nedeni ile anestezi indüksiyonu için özellikle çocuklarda uygun bir volatil anesteziktir. Vital kapasite solunumu ile hızlı anestezi indüksiyonu sağlayabilmektedir. -Tidal volüm, solunum sayısı ve ekspiryum sonu volümü en az etkileyen volatil anesteziktir(izofluran>enfluran>halotan>sevofluran). -Solunum depresyonu ve bronkodilatör etkisi izofluran ile eşdeğer orandadır. -Çocuklarda indüksiyon sırasında entübasyon için yeterli kas gevşemesi sağlamaktadır. -Renal ve hepatik kan akımını hafif derecede azaltır. 15

Santral sinir sistemine etkileri; -Serebral kan akımını ve ICP yi normokarbi durumunda hafif derecede artırır. -Serebral metabolik oksijen tüketimini azaltır ve epileptik aktiviteye yol açmaz. Böbreklere etkisi; -Düşük oranda metabolize olduğu için metaboliti olan florürün neden olabileceği nefrotoksisite klinik olarak bir sorun yaratmamaktadır. Ancak böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda kullanımından kaçınılmalıdır. Ayrıca soda-lime ile ısıya bağlı bir degradasyona uğraması sonucu, deneysel olarak nefrotoksik olabilen bir olefin(compound A) ortaya çıkmaktadır. Compound A birikimi ısı artışı, düşük akımlı anestezi uygulaması, kuru baralyme kullanımı, yüksek sevofluran konsantrasyonlarında ve uzun süreli anestezi uygulamalarında daha belirgin olmaktadır. Bu nedenle sevofluran kapalı sistem ve düşük akımlı anestezi uygulamalarında uygun bir seçenek değildir. Kaslara etkisi; -Sinir kas kavşağını deprese eder, kas gevşetici ajanları potansiyalize eder. (1-7) 3.7. DESFLURAN(Suprane): Ülkemizde en son kullanıma girmiş ve yaygın kullanım alanı bulmuş, inhalasyon yolundan kullanılan anestezik ilaçtır. Fiziksel ve Kimyasal Özellikleri: -Desfluran bir metil eter olup, kimyasal olarak izoflurandan farkı, alfa-etil kökündeki klor atomu yerine bir flor atomu bulunmasıdır. -Rahatsız edici keskin kokusu nedeniyle maske ile indüksiyon için uygun değildir. 16

Sistemlere Etkisi: Kardiovasküler sisteme etkileri; -Desfluranla da, sevofluran ve izoflurandaki gibi kardiyak output korunmaktadır. -Kalp hızı desfluran ile belirgin artar. -İnspire edilen konsantrasyonlardaki hızlı artışlarda kalp hızında geçici belirgin artışlargörülmektedir. -Yüksek doz desfluran taşikardiye yol açabilir ve artmış kalp atım sıklığı yetersiz anesteziye ait bir belirti olmayabilir (bu durum desfluranın alveolar konsantrasyonunun yükselmesiyle daha da artabilir). (5) -Kalp atım hızındaki artışın bir bölümü geçicidir; anestezinin derinleştirilmesiyle birlikte aniden ortaya çıkar ve birkaç dakika içinde azalır. - Kalp atım hızındaki artışa kan basıncında geçici artış oluşması eşlik edebilir. Bunun mekanizması tam olarak bilinmemekte ama bu ajanların kokusunun neden olduğu hava yolu reseptör aktivasyonunun refleks taşikardi ile sonuçlandığı düşünülmektedir. -Hemodinami üzerine tüm volatil anesteziklerde olduğu gibi desfluranın arteryal kan basıncını doza bağımlı azaltıcı etkisi belirgindir. Desfluranın bu etkisi rejyonel ve sistemik vasküler rezistansa bağlı potent etkisi mekanizmasıyla olmaktadır. -Volatil anestezik ajanlar gibi desfluran da ventriküler aritmi ve epinefrinin disritmojenik etkisine karşı kalbi duyarlı yapmaz. Solunum sistemine etkisi; -Desfluranın solunum sistemin etkisi izoflurana benzerdir. -Volatil anestezik ajanların; solunum fizyolojisi, solunum sayısı, tidal volüm, karbondioksit ve hipoksik yanıt, bronş düz kas tonusu ve mukosiliyer fonksiyon üzerine birçok etkisi vardır. 17

-Tüm volatil anestezik ajanlar tidal volümü azaltır, dakika ventilasyonunu solunum sayısındaki artış nedeniyle daha az etkiler. -Desfluran hızlı atılımından dolayı avantajlı olup rezidüel etkiye rastlanmamaktadır. Subanestezik konsantrasyonlarda hipoksik sensitivite üzerine en az etkili volatil ajanın desfluran ve sevofluran olduğu belirtilmektedir. - Volatil anestezikler hava yolu düz kasında kontraktiliteyi deprese ederek gevşemeye neden olur. Santral Sinir Sistemine Etkileri; -Desfluran elektroensefalografik aktiviteyi doza bağımlı bir şekilde azaltır, anestezinin derin dönemlerinde elektriksel sessizliğe yol açar. - Anestezinin hiçbir döneminde EEG de diken görünümü ya da konvulsif aktivite görülmez. -Desfluran, kan basıncı sabit tutulduğunda serebral damar direncini azaltabilir ve beyin kan akımını artırabilir. - 0.8 MAC a kadar olan desfluran konsantrasyonları kafa içi basıncı çok az etkiler ancak daha yüksek konsantrasyonlar özellikle beyin tümörlerinin varlığında kafa içi basıncını artırabilir. (8) Hepatik Etkileri; -Postoperatif karaciğer disfonksiyonu, volatil anesteziklerle ilişkilidir. Bu hasara hepatosit hipoksisi neden olur. - Desfluran, sevofluran, izofluran anestezisinde, geçici plazma alanin aminotransferaz (ALT) artışı görülmez. Volatil anesteziklerin metabolizmasına bağlı hepatit, halotanla çok sık görülür. Bunun nedeni açığa çıkan trifloroasetil antijenine (TFA) karşı humoral ve hücresel sensitizasyondur. Serumda anti TFA albumin aktivitesi Eliza yöntemi ile izlenir. 18

Böbreklere etkisi; - Doza bağımlı olarak kan akımını, glomerüler filtrasyon hızını düşürür. Kaslara etkisi; -Sinir kas kavşağını deprese eder ve kas gevşetici ajanları potansiyalize eder. (6) 3.8. KLOROFORM: Sistemlere etkisi: -Solunum yollarını irite etmez. -İyi bir kas gevşemesi sağlar. Ancak miyokardı deprese edici ve hepatotoksik etkileri nedeniyle günümüz uygulamasında yeri kalmamıştır. Metabolizması sırasında, okside olur ve hepatotoksik etkili triklorometil açığa çıkar. 4. İNTRAVENÖZ ANESTEZİKLER Genel anestezi indüksiyonunda, anestezinin devamında uygulanacak yöntemden bağımsız olarak, intravenöz anesteziklerin kullanımı tercih edilmektedir. İnhalasyon anestezikleri ve opioidlerle dengeli anestezi veya total intravenöz anestezi (TİVA) de kombine şekilde kullanılabilirler. İntravenöz anesteziklerin başlıca etkisi, doza bağlı olarak SSS depresyonu sonucu gözlenen sedasyon ve hipnozdur. Etkileri, çoğunun yağda erirliğinin fazla olması ve serebral perfüzyon oranın yüksek olmasına bağlı olarak hızlı başlar. Etkilerinin sonlanması ise redistribüsyon (yeniden dağılım) ile daha yavaş perfüze olan dokulara yani kan dolaşımının yoğun olduğu beyin gibi organlardan daha az kan akımı olan çizgili kaslara daha sonra da yağ dokusunun tekrar dağılmaları ile meydana gelir. İntravenöz anestezikler kimyasal yapıları, solüsyonlarının şekli, etki şekli veya etki hızlarına göre çeşitli şekillerde sınıflandırılabilir. Etki şekli ve kimyasal yapılarını dikkate alan sınıflama; 1. Barbitüratlar (tio ve metil türevleri) 19

2. Narkotik analjezikler (morfin, meperidin, fentanil, alfentanil, sufentanil) 3. Nöroleptik, sedatif ve hipnotikler (butirofenon ve benzodiazepinler-midazolam ) 4. Steroidler (alzetin,minoklasan) 5. Aromatik bileşikler (öjenol ve fensiklidinler) 6. Diğerleri (etomitad,propofol) 4.1. BARBİTÜRATLAR: -En çok kullanılan intravenöz anestezikler olup, barbitürik asitin sodyum tuzlarıdır. -Tiopental in anestezik dozunun verilmesini izleyen 10-20 sn, yani bir kol-beyin dolaşım zamanı içinde bilinç kaybolur. Bu etki beyin sapındaki retiküler aktive edici sistemin depresyonu sonucu ortaya çıkar. Küçük dozların verilmesi ile ortaya çıkan eksitasyon, bu dozların ilk olarak inhibitör merkezleri deprese etmesi ile hastanın, daha yüksek kontrol mekanizmalarının etkisinden kurtulması sonucu ortaya çıkmaktadır. (1) Sistemlere etkisi: Kardiovasküler sisteme etkileri; -İlacın toplam dozu ve veriliş hızına, hastanın durumuna, birlikte veya önceden kullanılan ilaçlara göre değişir. -Miyokarda yaptığı direkt depressif etki ile kan basıncında geçici düşme, atım hacminde azalma olur. -Hipovolemi, dolaşımın labil olması, sepsis, toksemi ve şoktaki hastalarda bu etki çok belirgin olup, özellikle hızlı enjeksiyonla normal dozdaki tiopental, hipotansiyon, dolaşım kollapsı, hatta kardiak arreste neden olabilir. -Aşırı pozitif basınçlı solunum, vazokontriksiyonla kompanse edilemediği için hipotansiyona neden olabilir. Hiperkapni veya hipoksi olmadıkça, ritim bozukluğu görülmez. -Serebral kan akımı ve metabolizma hızı azalır, intrakranial basıncı düşer. İntrakranial basıncın yüksek olduğu durumlarda, bu özellikten terapötik olarak yararlanılır. 20

Solunum sistemine etkileri; -Medüller depresyonla, doza bağımlı olarak, solunumun hem sayısı, hem de derinliği azalır. Bu etki düşkün hastalarda daha belirgindir. Premedikasyon için verilen opioidler, bu depresyonu artırır. -Anestezi derinliğine paralel olarak, solunum merkezinin karbondioksite duyarlılığı azalır ve derin anestezi altında solunum, hipoksinin karotid cisme etkisi ile sürdürülür. Solunumun şekli cerrahi uyarıya da bağlıdır. Uyarı depresan etkiyi azaltır. (4) -Laringeal reflekslerin duyarlılığı artırdığından, üst solunum yollarında tükürük, mukus ve yabancı cisim bulunması, anestezi yüzeysel olduğunda, öksürme, laringo ve bronkospazma yok açabilir. Bu durum kronik bronşitli ve astımlı hastalarda daha belirgindir. Santral sinir sistemine etkileri; -Barbitürat anestezisi altında pupiller küçük veya normal çapta, göz küresi sabit ve santral konumda, kirpik ve tendon refleksleri depresedir. -Barbitüratların analjezik etkileri yoktur. Subanestezik dozda verildiklerinde veya büyük dozlardan sonraki ayılma döneminde, ağrıya duyarlılığı artırırlar. Akut olarak gelişen bir toleransa bağlanan bu fenomene antaljezi veya hiperaljezi denir. Hatta küçük dozlarda tiopental, azot protoksik veya dolantinin analjezik etkisini ortadan kaldırabilir. Bu sırada sempatik yanıt işareti olarak, taşikardi, takipne, kan basıncında yükselme, terleme ve midriazis görülebilir. -Orta derinlikte barbitürat anestezisi, kas gevşemesi sağlamaz. Ancak bütün kas gevşeticilerin etkisini sinerjik olarak artırır. Anestezi düzeyi serebral depresyon kadar, cerrahi uyarının şiddetine de bağlıdır. Hasta, cerrahi uyarı olmaksızın derin bir anestezi altında gibi görünürken, uyarı ile solunum hızlanır, gevşeme kaybolur, refleks hareketler olabilir. Uyarı sürerken, cerrahi anestezi sağlamak için verilen ek doz, uyarı kesildikten sonra, tehlikeli derecede solunum depresyonuna ve anestezinin uzamasına neden olacaktır. Bu nedenle, barbitürat dozunu artırmak yerine, analjezikler veya azot protoksit/oksijen verilmesi, barbitürat aşırı dozajı ve uzun anesteziden kaçınmayı sağlayacaktır. 21

-Barbitüratların etkisi ile beyin metabolizması ve oksijen tüketimi; serebral kan akımı serebral depresyonun derecesi ile orantılı olarak azalır. Klinik dozlarda yükselmiş intrakranial basıncı düşürürler. Antikonvülsan etki tiopental de en belirgindir. Diğer etkileri; -Uterus kontraksiyonlarını etkilemez. Ancak plasentayı geçerek fötusta depresyona neden olabilir. -Karaciğer ve böbrek fonksiyonları büyük dozlarda deprese olur. -Plazma potasyum düzeyinde, enjeksiyondan 2-3dk sonra başlayan, 10dk da kaybolan bir düşmeye neden olması, süksinilkolin kullanıldığında bir avantaj sağlar. -Tek başına kullanıldığında göz içi basıncını düşürür. -Bir miktar histamin salınmasına yol açabilir. Vücudun üst kısımlarında ürtiker tarzında döküntüler olabilir. Nadiren şiddetli akut duyarlılık gelişebilir. Kan şekeri üzerine önemli bir etkisi yoktur. -Fenotiazinler, benzodiazepinler ve opioidler barbitürat etkisini hızlandırır, derinleştirir ve uzatır. Üremi, dolaşım yetmezliği, ağır anemide barbitüratlara duyarlılık artmıştır. 4.2. NARKOTİK ANALJEZİKLER: -Santral sinir sistemi ve diğer dokularda bulunan spesifik reseptörlere bağlanarak etki eden, primer olarak analjezi amaçlı kullanılan, doğal (morfin) veya sentetik (meperidin, fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil) yapıda ajanlardır. (3) Sistemlere etkileri: Kardiovasküler sisteme etkileri; -Doza bağımlı ve morfin ile daha belirgin olmak üzere histamin salınması, sempatik tonusta azalma, vagal uyarı, miyokard depresyonu ve solunumdaki değişikliklerin net sonucu olarak ortaya çıkar. Genellikle hipotansiyon ve dolantin(taşikardi yapar) dışında bradikardi ile karakterizedir. 22

Solunum sistemine etkileri; -Solunum depresyonu en belirgin özellikleridir. Bu depresyonu beyin sapında solunum merkezlerini deprese ederek, karbondioksit ve hipoksiye duyarlılığını azaltarak yaparlar. Bunun sonuncunda tidal volüm ve solunum frekansı azalır. -Depresyonun derecesi, doz, kişisel özellikler ve çevresel özelliklere bağlıdır. Örnek olarak hastanın uyuması depresyonu artırırken, ağrılı uyaranlarla uyarılması azaltır. İleri yaş, birlikte alınan alkol, barbitürat veya inhalasyon anesteziği gibi SSS depresyonu yapıcı maddeler, solunum depresyonunu artırır. -Solunum deprese edici etkileri, analjezik etkilerinden uzun sürer. -Santral depresyona öksürük ve iç çekmenin depresyonu, toraksik kompliyansın azalması da eklenerek hipoksi havayolunda obstrüksiyon ve atelektazi olasılığı artar. Kaslara etkileri; -En belirgin olarak fentanil ile olmak üzere, santral bir mekanizma ile iskelet kasında, toraks kompliyansında azalma, glottisin kapanması, ekstremitelerin tonik, el ve ayakların klonik hareketi ile kendini gösterebilen kas rijiditesi yaparlar. Bu etki katatonik özellikte olup, nedeni kaudat çekirdekte dopamin yapımındaki artma olabilir. Hem indüksiyon hem de ayrılma sırasında görülebilir. Bu sırada solunum güçleşir hatta apne gelişir. Pozitif basınçlı solunum da yaptırılamayabilir. Hızlı enjeksiyon ve birlikte azot protoksit verilmesi rijidite olasılığını artırırken, potent inhalasyon anestezikleri ve tiopental rijiditeyi önler.tedavisi için kas gevşetici verilmeli ve endotrakeal entübasyon yapılmalıdır. -Genitoüriner düz kaslarda kasılmaya neden olurlar. Sfinkter tonusunun artması ile idrar retansiyonu olabilir. Agonist-antagonist ilaçlar; -Analjezik etkili ancak başta solunum depresyonu olmak üzere istenmeyen etkileri taşımayan veya antagonize eden maddelere ilgili nalorfinin sentezlenmezi ile başlanmıştır. 23

-Solunum depresyonu yapıcı etkileri daha az olmakla birlikte mevcut ilaçlara büyük bir üstünlükleri henüz gösterilmemiştir. (2-5) 4.3. NÖROLEPTİK,SEDATİF VE HİPNOTİKLER: -Nöroleptik ilaçlar beyin sapı retiküler formasyonu ve talamokortikal projeksiyonlar üzerindeki etkileri ile motor aktivite ve anksiyeteyi azaltır. -Nöroleptik ilaçlar epilepsi ve parkinson hastalığı, porfiria, akut alkol, narkotik ve analjezik zehirlenmesi olanlarda, küçük çocuklarda ve sezaryen girişimlerinde kullanılmamalıdır. Benzodiazepinler; -Bu grupta, Klordiazepoksit, Diazepam, Nitrazepam, Okzazepam, Medazepam, Lorazepam, Flurazepam, Flunitrazepam ve Midazolam gibi ilaçlar vardır. Sistemlere etkileri: Kardiovasküler sisteme etkileri; -Orta derecede dolaşım ve solunum depresyonu yapar. Bunun sonucunda kan basıncı ve vasküler rezistans azalır, kalp hızı artar. Bu şekilde ön ve son yükün azalması bazı kardiak hastalarda fayda sağlayabilir. -Midazolamın kardiovasküler siteme etkisi de tiopentalden daha az ve yavaştır. -Flunitrazepam hipovolemik hastalarda kan basıncını önemli derecede düşürebilir. Solunum sistemine etkileri; -Kas gevşemesi ve santral depresyon hava yolu obstrüksiyonuna neden olabilir. Bu özellikle kronik obstrüktif akciğer hastalarında sorun yaratabilir. (6) 4.4. AROMATİK BİLEŞİKLER: Öjenoller-Propanidid; -Topikal ve lokal anestezik etkisi olup nadiren tromboflebite neden olur. 24

Sistemlere etkisi: -Propanidid solunumu stimüle eder ve bir dolaşım zamanı içinde, tidal volüm %30, solunum sayısı %50 oranında artar. Bu hiperventilasyon 40 saniye kadar sürer: bunu ani başlayan, benzer şekilde süren hiperventilasyon ve sıklıkla apne izler. Daha sonra solunum aniden normale döner. Bu etkiler, doza bağımlı olmak üzere her hastada görülür. Anestezi süresince, oksijen satürasyonu, normal veya normalin üstünde kalır. -Solunum stimülasyonu ile aynı zamanda, sistolik basınçta yaklaşık %35 düşme, nabızda aynı oranda hızlanma olur. Fensiklidinler,Ketamin; -Fensiklidinler, fiziksel ve kimyasal özellikleri ile klinik etkileri bakımdan, diğer intravenöz anesteziklerden oldukça farklı bir grup oluşturur. Sistemlere etkisi: Kardiovasküler sisteme etkileri; -Kan basıncı ve kalp hızında, enjeksiyonu izleyen 3-4 dk içinde ortaya çıkan ve 10-20 dk sonra geçen bir artış olur. Başlangıçta katekolamin salınmasının artması ve baroreseptör aktivitesinin azalmasına bağlı olabileceği düşünülen bu pressör etkinin, doğrudan SSS nin uyarılmasına bağlı olduğu anlaşılmıştır. Direkt etki ile orta derecede miyokardial depresyon yapabilirse de bu, presör etki ile ortadan kaldırılır. Ancak, genel durumu bozuk, yüksek risk taşıyan hastalarda veya kalp hastalarında depresyon hakim olarak, hipotansiyon gelişebilir. Aritmi yapmaz. (3) Solunum sistemine etkileri; -Başlangıçta solunumda geçici ve hafif depresyon olur, ancak hava yolu açıktır. -Öksürük, hıçkırık ve laringospazm nadiren görülür. -Yeni doğan ve 6 aylığa kadar olan bebeklerde normal dozlarda solunum depresyonu olabilir, dozu azaltılmalıdır. 25

Santral sinir sistemine etkileri; -Beyin kan akımı, metabolizma hızı, oksijen tüketimi ve beyin omurilik sıvısı basıncını artırır. -EEG de diğer anestezik maddelerden farklı olarak, orta ve yüksek amplitüdlü, yavaş teta aktivitesine neden olur. Bu aktivite analjezik etki ile paralellik gösterir. Kaslara etkisi; -Anestezi yüzeyel iken görülebileceği gibi yeterli derinlikte de olsa, kas tonus artışı, istemsiz hareketler, ekstremitelerde tonik-klonik hareketler olabilir. Bunlar anestezinin yetersizliği şeklinde değerlendirilip, ilaç tekrarlanırsa, aşırı dozaja neden olunabilir. İmmun sistemine etkisi; -İmmün sistemini deprese etmez. Bu etki, yanıklı veya kemoterapi almakta olan direnci düşük hastalarda ketaminin tercih edilmesi için bir neden olabilir. Diğer etkileri; -Koruyucu refleksler aktif kalır, yutma devam eder. Böylece mukus, tükürük veya regürjite edilmiş materyal yutulabilir. Laringeal reflekslerde korunur. Ancak bu özellikler sedasyon veya opioid premedikasyonu ile kaybolabilir. Premedikasyon yapılmadığında, tükürük ve trakeal mukus salgılanması artar ve sorun yaratabilir. -Hastaların bazılarında kendiliğinden geçen eritematöz döküntü olur. (8) -Birçok olguda, gözyaşı salgılanması ve terleme olur. Göz reaksiyonları, ilginç bir sıra izler. İndüksiyonun hemen ardından gözler kapanır, fakat bir dakika sonra açılır ve nigtagmus görülür. Gözlerin kapanması, analjezinin hafiflediğinin işareti olabilir. Göz içi basıncında hafif yükselme, postoperatif devrede diplopi olabilir. -Yüksek dozlarda Uterus kontraksiyonlarının sıklığı ve gücünü artırır. -Penis üzerine, mekanizması bilinmeyen gevşetici bir etkisi vardır. İntravenöz olarak verilen ketamin, peniste yapılan cerrahi sırasında ortaya çıkabilecek ereksiyonu önleyebilir veya geçirebilir. 26

4.5. DİĞERLERİ: Etomidat; -Hızlı etkili olup, bir kol beyin zamanında uyku sağlar. Analjezik etkisi yoktur. Sistemlere etkisi: Kardiovasküler sisteme etkileri; -Kalp hızı, kan basıncı ve periferik dirençte hafif bir düşmeye neden olursa da, bu etki diğer anesteziklerden daha azdır. -Erişkinde aritmi yapıcı etkisi azdır; ancak bu olasılık, çocuklarda daha yüksektir. Solunum sistemine etkileri; -Seyrek olarak, hafif solunum depresyonu ve geçici apneye neden olabilir. Diğer etkileri; -Etomidat, derin bir kortikal depresyon yapsa bile, ağrılı uyaranlara refleks yanıtı önlemekte yetersiz kalabilir. -Tiopentale benzer şekilde serebral kan akımı ve intrakranial basıncı düşürür. -İskelet kasında tonik miyoklonik kasılmalara neden olabilir. Bu aktivite, spesifik EEG değişiklikleri veya epileptiform aktivite ile birlikte değildir. Mekanizması kesin olarak bilinmemekle birlikte, korteksin daha altındaki bir düzeyde santral stimülasyon ve ağrılı uyaranlara verilen bir refleks yanıt olarak kabul edilmektedir. - Böbrek üstü bezi fonksiyonlarında azalmaya yol açabileceğinden, böbreküstü bezi fonksiyonları düşük olan hastalarda kortikosteroid ihtiyacını arttırabilir. (7) Propofol; -Enjeksiyonu kolaydır, ancak içerdiği koruyucu madde nedeni ile ağrılı olabilir. Oda ısısında saklanmalı ve kullanılmadan önce çalkalanmalıdır. Etkisi hızlı başlar. 27

Sistemlere etkileri: Kadiovasküler sisteme etkileri; -Kardiovasküler sistemi deprese eder, kardiak output ve sistemik vasküler direnç azalması ile kan basıncını düşürür. Buna, santral yolla sempatik aktiviteyi azaltıcı ve vagal aktiviteyi artırıcı etkisi sonucu gelişen nabız sayısındaki hafif azalmanında katkısı olabilir. -Sistolik ve diastolik basınçlardaki düşme 1 dk içinde belirginleşir, en az 5dk sürer, kontrol değere göre %25 30 oranında olabilir. Bu etki özellikle tekrarlanan dozlarından sonra ve yaşlı hastalarda belirgindir. Solunum sistemine etkileri; -Tidal volümde azalma, daha sonra da 30-60 sn süren apne gelişebilir. Apne olasılığı premedikasyonla artar. (4) -Çene ve farinks kaslarını gevşetir; laringeal refleksleri deprese eder; laringospazm, öksürük, hıçkırık görülmez ve airway iyi tolere edilir. Tek başına veya narkotiklerle birlikte entübasyona olanak verir; entübasyona hemodinamik yanıtı deprese eder. (2) Diğer etkileri; -Histamin salımına neden olmaz. Kas gevşeticilerin etkisini potansiyalize ettiği veya etkilemediği şeklinde veriler vardır. -Göz içi basıncını düşürür. -Hepatik, renal veya hematolojik parametrelere olumsuz etkisi görülmemiştir. -Postoperatif bulantı, kusma olasılığı çok düşüktür. Hatta düşük dozlarda bazı hastalarda bulantı kusmayı önleyici etkisi vardır. (1) 28

5. KAYNAKLAR 1) AUN CST, SHORT TG, O MERA ME et al. Recovery after propofol infusion anaesthesia in children: comparison with propofol, thiopentone or halothane induction followed by halothane maintenance. Br J Anaesth, 1994,3,S:72-554 2) COUSINS MJ, MATHER LE. Intrathecal and epidural administration of opioids. Anesthesiology, 1984,21,S:61-276 3) Ebert TJ, Harkin CP, Muzi M. Cardiovascular responses to sevoflurane: A review. Anesth Analg 1995,5,S:11-22 4) ESENER Z, TÜR A, GÖKBEN M. Flunitrazepam(Rohypnol) ın indüksiyon amacı ile ve devamlı infüzyon şeklinde kullanımı. Ondokuzmayıs Tıp Derg, 1983,18,2-107 5) Glass PSA, Gan TJ, Howell S. A review of pharmacokinetic and pharmacodynamic of remifentanil. Anesth Analg 1999,12,S:7-14 6) Hobbhahn J.Inhalation Anaesthetica. In: Hempelmann G, Krier C, Schulte am Esch J (eds). Anaesthesiologie (AINS Band 1). Stuttgard: Georg Thieme Verlag; 2001,7,S:176-209 7) Kayhan Z. ; Klinik Anestezi, Ankara, Logos, 1997,3,S:69-81. 8) Korfalı G. ; Anestezide Temel Konular, İstanbul, Nobel Tıp, 2003,5,S:21-35 29

6. ÖZGEÇMİŞ 1988 Konya doğumluyum. İlköğretimimi Mareşal Mustafa Kemal İlköğretim Okulunda tamamladıktan sonra ortaöğretimimi Meram Anadolu Lisesinde tamamladım. 2006 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 30