YOĞUN BAKIM ORGANİZASYONU

YOĞUN BAKIM ORGANİZASYONU Turgay ÇELİKEL Yoğun bakımların dünyadaki ve yurdumuzdaki gelişimi oldukça yeni sayılabilir. Dünyada başlangıç olarak FlorenceNightangale in 1850 lerdeki Kırım Savaşı esnasında İstanbul Selimiye Kışlasında kritik hastaları aynı ortama toplayıp yoğun bakım uygulaması ile ölümlerin azalması gösterilir. Daha sonra 1950 li yıllarda Kopenhag ve Kuzey Amerika dapolio salgını esnasında solunum yetmezliği gösteren hastalara toplu geniş mekanlarda çelik akciğer uygulamaları ve bu yetersiz olduğunda trakeostomi açılarak el ventilatörleri ile (ambu) bu hastaların solutulması ilk solunum yoğun bakımların örneğini oluşturur. Kan gazı makinaları da bu yıllarda Danimarka da geliştirilmiştir. Pozitif basınçlı mekanik ventilatörler bu salgından sonra dünyada hızla gelişmiş ve yayılmıştır. Danimarkalı anesteziologlar daha sonra 1960 lı yıllarda Amerika Birleşik Devletleri (ABD) Boston Massachusetts GenaralHospital da ilk solunum yoğun bakım ünitelerini açmışlardır. Aynı yıllarda koroner yoğun bakım üniteleri ABD genelinde hastanelerin vazgeçilmez yerleri olmuş ve myokardinfarktüsümortalitesi azalmıştır. Uzay teknolojisi monitörleri geliştirmiş ve yoğun bakımlar her yerde görülmeye başlamıştır. Avrupa daanesteziyologlar bu alanda hep öncü olurken ABD de dahiliye eğitimini tamamlamış göğüs hastalıkları uzmanları, akut respiratuardistres sendromu (ARDS) ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) taki öncülüklerinin de katkısı ile yoğun bakımcılığı göğüs hastalıkları dalının ayrılmaz parçası yapmışlardır. Anesteziyolog, cerrah ve dahiliyeciler ortak bir board/yeterlilik sınavı için uğraşmışlar ancak bu gerçekleşmemiştir. Bunun üzerine 1987 yılında ilk defa dahiliye, anesteziyoloji ve pediatri ayrı ayrı yoğun bakım board sınavları uygulamışlardır. 3 yıl dahiliye üzerine 2 yıl yoğun bakım, 3 yıl dahiliye üzerine 3 yıl pulmoner+yoğun bakım, 4 yıl anestezi üzerine 1 yıl yoğun bakım eğitimi yoğun bakımcı olma yön-

2 YOĞUN BAKIM ORGANİZASYONU temlerini oluşturmuştur. En sık tercih edilen dahiliye üzerine 3 yıl pulmonarycriticalcare eğitimidir. Bu doktorlar ABD deki yoğun bakımcıların % 80 ini yapar. Avrupa da ise bazı ülkelerde dahiliye-göğüs kökenli yoğun bakımcılar bulunmakla beraber anesteziyoloji kökenliler çoğunluğu oluşturmaktadır. İspanya da tıp fakültesi sonrası direkt yoğun bakım ihtisasına başlanabilmektedir. Yurdumuzda tıp Avrupa kökenli geliştiğinden yoğun bakımcılığın öncülüğünü anesteziyologlar yapmıştır. 1970 li yıllarda Türk Yoğun Bakım derneği kurulmuştur. Göğüs hastalıkları olarak Ege Üniversitesi nde İlhan Vidinel in ABD de aldığı eğitimi Türkiye ye yansıtarak yaptığı ilk uygulamaları görüyoruz. 1970-80 li yıllarda Hacettepe de dahiliye yoğun bakım dendiğinde periton dializi yapılan,arrest olan hastaların yetersiz Bird makinalarına bağlandığı bir üniteyi görüyoruz. 1987 de Turgay Çelikel Marmara Tıp Fakültesi nde modern ventilatörler ile modern dahiliyoğun bakımların öncülüğünü yapmıştır ve burada Türkiye deki ilk noninvaziv mekanik ventilasyon (NIMV) uygulamaları başlamış ve göğüs hastalıkları-dahiliye asistan ve uzman çok sayıda hekim bu ünitede eğitim almıştır. Arzu Topeli Chicago da mekanik ventilasyonun dünyadaki liderlerinden Martin Tobin in yanındaki eğitiminden sonra Hacettepe de çok iyiçalışan bir dahili yoğun bakım ünitesi başlatmış, eski açık ünite ile yeni kapalı ünitenin sonuçlarını karşılaştırmış ve Critical Care dergisinde 2005 yılında yayınlamış ve mortalitede çok önemli farklılık göstermiştir (p<0.0001). ABD de yoğun bakım eğitimi alan kişiler Türkiye ye döndükçe gelişmeler hızlanmıştır. Murat Sungur Kayseri de Florida Üniversitesinde öğrendiklerini uygulama imkanı bulmuş ve Erciyes Tıp Fakültesi nde hem dahili hem de cerrahi yoğun bakım konularında Türkiye öncülüğü oluşmuştur. Bu arada 1994 yılında Türk Toraks Derneği, yoğun bakım ve solunum yetmezliği çalışma grubu olarak örgütlenmiş daha sonra da 2005 yılında Türk Dahili ve Cerrahi Yoğun Bakım Derneği kurulmuştur. 2002 yılında çıkan bir kanunla göğüs hastalıkları ve iç hastalıklarına yoğun bakım yan dal hakkı tanınmıştır. Bu sayede ilk göğüs hastalıkları ve iç hastalıkları yoğun bakım bilim dalları Marmara, Kayseri, Hacettepe, Eskişehir ve Konya da kurulmuş ve sınavla eleman alınarak yan dal eğitimi başlatılmış ve bu kişiler mahkeme kararı ile Türkiye nin ilk sertifikalı yoğun bakım uzmanları olmuşlardır. Geçtiğimiz yıl da dosyalarını veren çok sayıda anesteziyoloji, dahiliye, göğüs hastalıkları, enfeksiyon hastalıkları, nöroloji ve cerrahi uzmanı yoğun bakım uzmanı belgesi almıştır. Yan dal sınavları açılmış ve Türkiye genelinde çok sayıda merkezde yapılandırılmış yan dal eğitimi başlamıştır.

YOĞUN BAKIM ORGANİZASYONU 3 Sağlık Bakanlığı son yıllarda yoğun bakım yatak açığını kapatmak için çok büyük bir atağa geçmiştir. Yönetmelikler hazırlanmış, cihazlar alınmış, yataklar açılmış, yoğun bakım yan dal ihtisas dalı başlatılmıştır. Çok sayıda özel hastanede de çok sayıda yoğun bakımyatağı vardır. Bakanlık yoğun bakım genelgelerinde bu yoğun bakımların alt yapı şartları belirlenmiştir. Ancak bu ünitelerde ulusal ve uluslararası şartlara uyulmadığını görmekteyiz. Eğitim de çok büyük sorunlar vardır. Özellikle yoğun bakım hemşiresi açığı devlet sektöründe ve özel sektörde en önemli sorundur. En büyük sorunlardan birisi yoğun bakımdan dışarıya hasta transferidir. Yoğun bakımdan hastaları transfer edecek kronik bakım üniteleri, terminal hasta üniteleri ve ara yoğun bakım üniteleri yoktur veya çok azdır. NIMV in acile başvuran hastalara hızlı bir şekilde uygulanması Türkiye gibi bir ülkede özellikle enfeksiyonların önlenmesi açısından çok önemlidir. Bu organizasyon büyük ölçüde gerçekleştirilememektedir ve hastalar transfer amacı ile gereksiz entübe edilmektedir. İstanbul da Süreyyapaşa ve İzmir de Göğüs Hastalıkları Hastanesi gibi büyük göğüs hastalıkları hastanelerinde son yıllarda çok başarılı solunum yoğun bakım üniteleri kurulmuş, araştırmalar yapılmakta ve eğitim verilmektedir. Bütün şartların iyi sağlandığı bir örnek son yıllarda Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi nde gerçekleşmiştir. Rektör Erhan Ekinci ve ABD den yoğun bakım board sertifikası sahibi Nevin Uysalın gayretleri ile Türkiye nin alt yapı olarak en güzel ve gelişmiş 30 yataklı dahili yoğun bakım ünitesi kurulmuştur. Dr.Uysal burayı olması gerektiği gibi kapalı ünite şeklinde 7/24 başında bekleyerek yönetmiştir. Bu ideal şartlarda bile genel mortalite % 43 olmuştur. Bu rakam ABD deki dahili yoğun bakım mortalitesinin 2 katıdır. Bu mortalite yüksekliğinin temel nedeni hastaların Türkiye de ölene kadar yoğun bakımda bekletilme zorunluluğudur. Son dönem palyasyonu ve kronik hasta merkezlerine transfer Türkiye de gerçekleşmemekte, bu nedenle yoğun bakımlara zamanında erken hasta alınamadığı gibi yaygın direçli enfeksiyonlara yol açması önlenememektedir. Eğitimin ve organizasyonun eksiklikleri de muhtemelen bu mortaliteyi arttırmaktadır. Gaziantep teki bu güzel gelişim, maalesef, yoğun bakım kavramı içselleştirilemediğinden, gerek halk gerek doktorlar olayı kavrayamadığından ya da çıkarlarının öğle olduğunu zannettiklerinden, rektör tekrar seçilemeyince sona ermiş, kapalı ünite bitmiş, herkes eskiden olduğu gibi hastasını yatırıp istediği gibi tedavi etmeye başlamış, Nevin Uysal da, çok büyük yoğun bakımcı açığının bulunduğu ABD ye öğretim üyesi kadrosuna dönmüştür.

4 YOĞUN BAKIM ORGANİZASYONU İdeal yoğun bakımlar için hala yolun başındayız. Organizasyon önerileri ABD Yoğun Bakım derneğinden ve Avrupa Yoğun Bakım Derneği nden (ESICM 2011) aşağıda belirtildiği gibi gelmektedir. Bu ideal şartlara mümkün olduğu kadar yaklaşmaya çalışmalıyız. Yoğun Bakım (YB), klinik aktivite ve bakım için, organizasyon ve coğrafi bölge olarak ayrı ve özgün bir oluşumdur. Hastane dahilinde diğer departmanlar ile kooperasyon içinde çalışır. YB tercihan bağımsız bir ünite veya departmandır. YB personelinin medikal sorumluluğunda kapalı bir ünite olarak, hastayı yönlendiren medikal uzmanlarla yakın temas halinde çalışır. Belirlenmiş coğrafi bölgesindeinsan gücü, profesyonel beceri ve yeterlilikler, teknik ekipman ve gerekli alan gibi insan ve teknik kaynakların konsantrasyonu oluşur.medikal, hemşire, yardımcı sağlık personelinin özellikleri, teknik ekipman, mimari ve bunların nasıl çalışacağı açık bir şekilde tariflenmelidir.disiplinler arası, iş akışı, yeterlilikler, medikal standartlar,kooperasyonun düzenlenmesi, karar verme mekanizmaları hakkında yazılı anlaşmalar yapılması,yeterliliklerin içselleştirilmesine ve klinik iş akışının standardize edilmesine yardımcı olur. YB ın hedefleri,yaşam riski bulunan kritik olarak hasta olanların risk altında veya yetersizlik gösterenvital fonksiyonlarının monitorize edilmesi ve desteklenmesi, yeterli tanısal girişimlerin yapılması, ve sonucu olumlu etkileyecek medikal ve cerrahi tedavilerin uygulanmasıdır. Hasta popülasyonu çok değişik patolojilerle kendisini gösterebilir, ancak risk altındaki bir veya daha fazla vital fonksiyonun potansiyel döndürülebilirlik ihtimalini taşır. Bütün YB lar görev tanımında bulunan işleri yapabilecek bilgi-beceri ve ekipmana sahip olarak güncel yoğun bakım hekimliği sanatını uygulayabilmelidir. YB dışındaki kritik hastaların kapsanması ve triajı ve ulaşılabilmesi için YB ekibi ve destek servislerinin zamanında mobilizasyonu, akut bakım servislerinin verimli kullanılabilmesi açısından önem taşır. YB ve acil servis gibi diğer departmanlar arasında yapılacak ortak protokoller verimliliği arttırır ve mortaliteyi azaltır. Fonksiyonel Kriterler Lokasyon YB, yoğun bakım tıbbının multidisipliner gereksinimlerine cevap verecek uygun departmanların bulunduğu bir hastanede yer almalıdır. Cerrahi ve dahili diagnostik ve terapötik imkanlar bulunmalıdır, dahili, anesteziyoloji, cerrahi ve radyolojik konsültanlar 24 saat süresince ulaşılabilir olmalıdır. YB, bulunduğu bölgeye ve

YOĞUN BAKIM ORGANİZASYONU 5 hastaneye adapte olacak şekilde büyüklüğünü, personelini ve teknolojisini ayarlamalıdır. Büyüklük Yoğun bakımda 8-12 yatak bulunması optimal kabul edilirken minimal 6 yatak bulunmalıdır. Birkaç küçük ünitesi olan hastaneler verimliliği arttırmak amacı ile bunları birleştirmeye teşvik edilmelidir. Bunun yanında, daha büyük bir YB, 6-8 yataklı ayrı, belli konulardauzmanlaşmış alt YB ünitelerine ayrılabilir. Burada, aynı mekan, yönetim ve diğer imkanlar paylaşılabilir. Medikal Ekip Yoğun bakım ünitesi direktörü: Ünitenin yönetimsel ve tıbbi sorumluluğu, vaktinin en az % 75 ini yoğun bakımda geçirecek olan bir hekime verilir, bu göreve YB direktörlüğü denir. YB ın başındaki kişi buranın tüm yönetimsel ve tıbbi sorumluluğunu alacağından diğer departmanlarda üst-yönetici pozisyonunda bulunamaz. YB sorumlusu ülkenin belirlediği yoğun bakım sertifikasına sahip olmalı ve kıdemli seviyede bulunmalıdır. Bu kişinin öncesinden bir anesteziyoloji, dahiliye (Türkiye de göğüs hastalıkları, enfeksiyon hastalıkları ve nöroloji de dahil edildi) veya cerrahi uzmanlığı olmalı ve yoğun bakım tıbbı dalında yapılandırılmış bir eğitim ve deneyimi olmalıdır. Medikal ekip üyeleri: Yoğun bakımın sorumlusuna yoğun bakım tıbbında kalifiye hekimler eşlik eder. Gerekli çalışan sayısı ünitedeki yatak sayısı, gün içindeki vardiya sayısı, istenen doluluk oranı, tatiller için ilave insan gücü, hastalıklar, her profesyonelin çalıştığı haftadaki gün sayısı, ünitenin bakım seviyesi, ve klinik, araştırma ve eğitim iş yüküne göre belirlenir. Uzamış vardiyalar hastaların ve çalışanların güvenliğini negatif yönde etkilemektedir. Deneyimli ve yoğun bakım uzmanı sertifikalı bir hekim hastanede bulunmalıdır veya çağrıldığında kısa süre içinde hastanede olabilmelidir. YB ın sürekli medikal çalışanları hastaları güncel bilgi ve tekniklere göre tedavi eder ve gerektiğinde değişik medikal, cerrahi ve diagnostik dallardaki hekimlerle konsulte eder. Sürekli hekimlerin hastayı gönderen hekim ile konsulte eden hekimler arasındaki koordinasyonu sağlama görevi vardır. YB doktorları hastanın tıbbi ve yönetimsel sorumluluğunu üzerlerine alırlar. YB a kabul edilme ve taburculuk kriterlerini belirlerler, YB tedavisinin standardizasyonu için tanısal ve tedavi protokolleri sorumluluğunu üzerlerine alırlar. Eğitim merkezlerinde medikal çalışanların önemli bir görevi eğitim alan hekimlerin süpervizyonu ve eğitilmesidir. Bu amaçla bilgi vermek ve tedavi planlamak için formal günlük

6 YOĞUN BAKIM ORGANİZASYONU vizitler organize edilir. Direkt hasta bakımıyla ilgili bütün YB sağlık profesyonelleri bu vizitlere katılmalıdır. Medikal eğitim alıcılar: Dahili ve cerrahi dallardaki eğitim alıcılar (anesteziyoloji, dahiliye, göğüs hastalıkları, enfeksiyon hastalıkları, nöroloji, cerrahi) primer uzmanlık alanlarında 2 yıl eğitim aldıktan sonra, ve uzmanlık alanlarını çerçevesi içinde süpervizyon altında yoğun bakımda çalışırlar. Yoğun bakım tıbbı kalifikasyonu için bu eğitim süresi minimal 6 ay optimal bir yıl süre ile olmalıdır. Diğer eğitim alıcılar için de 3 ay, optimal 6 ay olmalıdır. Bu eğitim sürelerinde eğitim alanlar yoğun bakım aktiviteleri ile tam gün ilgilenirler. Yoğun bakım uzmanlığı yan dal sertifikasyonu için ABD de dahiliye uzmanlığından sonra 3 yıl pulmonary-criticalcarefellowship programları vardır ve mevcut yoğun bakım uzmanlarının çoğu bu yolu izlemiştir. Dahiliye üzerine 2 yıl veya anesteziyoloji üzerine 1 yıl yoğun bakım eğitimi de alıp yoğun bakım uzmanı olmak mümkündür. Ülkemizde yoğun bakımuzmanı sertifikası alabilmek için bakanlığın belirlediği eğitim merkezlerinde, anestezi, dahiliye, göğüs hastalıkları, enfeksiyon, nöroloji ve cerrahi ihtisaslarından sonra 3 yıl yan dal eğitimi almak gerekmektedir. Medikal aktivitenin sürekliliği: Medikal bakımın gece, hafta sonları ve tatillerde 24 saat sürekli sağlanması yoğun bakımın düzenli ekibi sayesinde sağlanır. Diğer departmanlardan temel yoğun bakım eğitimi almış kıdemli asistanlar destek olabilir ancak düzenli ekibin sürekli bunlara destek olabilmesi gereklidir. Gerekli düzenli ekip gereksinimi hesaplanırken bu aktivite göz önüne alınmalıdır. Hemşirelik Organizasyon ve sorumluluklar: Yoğun bakım tıbbı doktorlar, hemşireler ve yardımcı sağlık personelinin yakın kooperasyonu ile oluşur. YB ın medikal ve hemşire personeli arasında verimli bir iletişim organize edilmelidir. Görevler ve sorumluluklar açıkça tariflenmelidir. Baş hemşire: Hemşireler, sadece burada görevli, hemşire bakımından ve kalitesinden sorumlu bir baş hemşire tarafından yönetilir. Baş hemşirenin yoğun bakım hemşireliği konusunda çok deneyimli olması gereklidir ve en azından onun görevini yapabilecek bir yardımcı hemşire tarafından desteklenmelidir. Baş hemşire, hemşirelerin sürekli eğitimini sağlamalıdır. Baş hemşire ve yardımcılarından normal olarak rutin hemşirelik görevlerini yapmaları beklenmemelidir. Baş hemşire medikal yoğun bakım sorumlusu ile işbirliği içinde çalışır ve beraberce YB politikalarını ve protokollerini belirlerler, ekibe yol gösterici ve destek olurlar.

YOĞUN BAKIM ORGANİZASYONU 7 Hemşireler: Yoğun bakım hemşireleri, yoğun bakım ve acil tıbbında belirlenmiş eğitimi almış kişiler olmalıdır. Bu hemşirelerin minimal yeterliliklerini garantileyecek spesifik bir program mevcut olmalıdır. Deneyimli bir hemşire (baş hemşire veya sadece eğitimden sorumlu)eğitimden ve yeterliliklerinin değerlendirilmesinden sorumludur. Klinik deneyime ilave bazı hemşireler özel beceriler geliştirebilir (insan kaynakları yönetimi, ekipman, araştırma, yeni hemşirelerin eğitimi) ve ünite yönetiminin bu kısmının sorumluluğunu alabilir. Hekimler, hemşireler ve yardımcı sağlık personeli ile ünite toplantıları sürekli organize edilmelidir ve bu toplantılarda: Sorunlu olgular tartışılmalıdır ve etik konular ele alınmalıdır Yeni ekipman tanıtılmalıdır Protokoller tartışılmalıdır Bilgi paylaşılmalıdır ve YB ın organizasyonu tartışılmalıdır Sürekli eğitim verilmelidir Uygun bakım ve gözlemi sağlamak için gerekli yoğun bakım hemşirelerinin sayısı YB ın basamak seviyesine göre belirlenir. Eğitimdeki hemşireler: Yoğun bakım ve acil servis hemşireliği eğitimi alan hemşirelerin yeterli eğitici personel supervizyonubulunan ünitelerde eğitilmesi gerekir. Sürekli yoğun bakım hemşire iş gücü açığını kapayan kişiler olarak görülmemelidirler ancak eğitim seviyelerine göre yavaşca hasta bakımına kaydırılabilirler. Yardımcı sağlık personeli Fizyoterapistler: Yoğun bakım hastalarında eğitilmiş ve deneyim kazanmış bir fizyoterapist 3. basamak yoğun bakımlarda 5 yatağa 1 fizyoterapist, haftanın 7 günü olacak şekilde bulunmalıdır. Solunum terapisti: Bu kişiler ABD de lise sonrası 2-4 yıl eğitim alıp, istediklerinde akademik kariyer yapabilmektedirler. Yoğun bakımlarda ventilatörlerin temini, bakımı, takibi, bronkodilatör tedaviler, NIMV, oksijen, solunum fonksiyon testi, solunum ve öksürük eğitimi bu kişiler tarafından yapılır. Doktor ilaç istemi gibi ventilatör ayarlarını bilgisayara veya istem kağıdına yazar ve bu kişiler ventilatörün üzerinde ayarları değiştirir. Weaning protokollerinde bu kişilere çok sorumluluk verilir. Bu eğitimi almış kişiler Türkiye de ve Avrupa da nadiren bulunur.

8 YOĞUN BAKIM ORGANİZASYONU Teknisyenler: Yoğun bakımdaki teknik ekipmanın bakım, kalibrasyon ve tamiri organize edilmelidir. Bu servis hastanedeki diğer departmanlarla paylaşılabilir ancak, YB a öncelik vererek 24 saat bulunabilirlik sağlanmalıdır. Radyoloji teknisyenleri: Her zaman nöbette bulunmalıdırlar. Radyologların görüntülerideğerlendirmesi her zaman mümkün olmalıdır. Diet uzmanları: Normal çalışma saatlerinde mevcut bulunmalıdır. Konuşma terapisti: Normal çalışma saatlerinde konsültasyon mümkün olmalıdır. Psikolog: Normal çalışma saatlerinde konsültasyon mümkün olmalıdır. Klinik eczacı (farmasist). Eczacılığın yeni bir yan dalıdır. Farmakologlarda ilgilenir. Hasta güvenliği açısından hastane eczanesi ile yakın temasta olmak özel önem taşır. Bu klinik farmasistler eğitimlerinde klinik bilgiler, ilaç yan etkileri ve ilaç etkileşimleri üzerine eğitilirler ve özellikle ABD de YB ekibinin önemli bir parçası olmuşlardır. Yönetici Personel Her 12 YB yatağına bir medikal sekreter gerekir. Arşiv ve laboratuar hizmetlerine de bakıyorsa 6 YB yatağına bir sekreter gerekir. Temizlik personeli YB ortamına alışık özel bir grup temizlik personeli mevcut olmalıdır. Enfeksiyon kontrol ve önlenmesiprotokollerine, medikal ekipmanın risklerine aşina olmalıdırlar. Hasta bölgelerinin temizlenmesi ve dezenfeksiyonu hemşire süpervizyonu altında yapılır. Temizlik durumunu gösteren kontrol listesi bulunmalıdır, temizlik protokollerinin güncelliği sürekli gözden geçirilmelidir. Aktivite kriteri Optimal hasta bakımı için, değişik profesyonel gruplar arasında, geniş farmakolojik girişim, tedaviler ve protokoller arasında kompleks ve zaman-kritik etkileşim gereklidir. Buna göre, çakışan aktiviteler ve paylaşılan görevler nedeni ile YB da iş akışı kompleks ve dinamiktir. Böylece hekimler, hemşireler ve YB da çalışan diğer sağlık personelleri arasında iyi yapılandırılmış iş birliğigereklidir. Buna aşağıdakiler dahildir: - Profesyoneller arasında klinik vizitler

YOĞUN BAKIM ORGANİZASYONU 9 - Standardize ve yapılandırılmış disiplinler arası ve profesyonellere arası bilgi transferi ve hasta devri - Klinik bilgi sistemi (hasta data yönetim sistemi) YB ortamı ve yönetiminin hasta yakınlarını tatminini, sağlık çalışanlarının iyilik-halini ve hatta sonuçlarını etkilediğine dair literatür bilgisi artmaktadır. Yoğun bakım hastalarının tanımlanması İki tip hasta yoğun bakıma yatırılmaktan fayda görür 1. Akut hastalık, ya da kronik üstü akut (sepsis, myokard enfarktüsü, gastrointestinalhemoraji gibi) veya cerrahi veya diğer yoğun tedavilerin (perkütan girişimler gibi) bir veya daha fazla vital fonksiyonu tehdit ederek yaşamı tehdit edici durumlara yol açması nedeni ilemonitorizasyon ve tedavi gerektiren hastalar. 2. Kardiyovasküler, solunum, renal, metabolik veya serebral fonksiyonlar gibi bir veya daha fazla vital fonksiyonun yetmezliğini gösteren, ancak, anlamlı bir fonksiyonel iyileşme gösterebilecek hastalar. Prensip olarak tedavi edilemeyen terminal son dönem hastalar yatırılmaz. Bazen palyatif bakım amacı ile yoğun bakım gerektiren hastaların yatırılması düşünülebilir. Buna ilave, beyin ölümü olan hastalar veya beyin ölümü beklenen hastalar, organ donörü olması bekleniyorsa YB a yatırılabilir. Yoğun Bakım basamaklarının tanımlanması Üç seviye önerilir, III,II, ve I. III.basamakyoğun bakım(en yüksek): III. Hayatı hemen tehdit etme riski olan çoklu organ yetmezlikli hastaları kapsar (2 veya daha fazla). Bu hastalar, hemodinamik destek, solunum desteği ve renalreplasman tedavisi gibi farmakolojik ve cihaza bağlı organ desteği alan hastalardır. II. basamak yoğun bakım. II: Seviye hastalar monitorizasyon ve farmakolojik ve/veya cihaza bağlı destek (hemodinamik destek, solunum asistansı, renalreplasman tedavisi) gerektiren sadece bir organın yaşamı tehdit edici yetmezliği ile giden hastalar. I. basamak yoğun bakım (en düşük) I: Seviye hastalar organ yetmezliği bulguları gösterir ve sürekli monitorizasyon ve minör farmakolojik veya cihaza bağlı destek gerektiren hastalardır. Bu hastalar bir veya daha fazla akut organ yetmezliği

10 YOĞUN BAKIM ORGANİZASYONU riski gösterebilir. Bir veya daha fazla organ yetmezliğinden iyileşme gösteren ve normal serviste izlenmesi sakıncalı hastalar bu gruba girer. Bu yoğun bakım basamaklarına göre aşağıdaki hemşire sayıları uygundur: YB seviyesi Hemşire/hasta sayısı YB yatak sayısına göre bulunması gereken hemşire sayısı III 1/1 6 II ½ 3 I 1/3 2 Bir kaç basamaklı yoğun bakım aynı alana esnek organizasyon modeli ile entegre edilebilir. Buradaki hemşire sayısı yıllık ortalamadır ve ülkelere göre farklılık gösterebilir. Hastanedeki üniteler arasında ara yoğun bakım (highdependencyunit-yakın takip ünitesi) veya non-invaziv ünitesi gibi I. Basamağı geçmeyen üniteler bulunabilir. Karışık yoğun bakım-ara yoğun bakım veya ayrı ayrı üniteler kararı verilirken aşağıdakiler düşünülmelidir. 1. YB maliyetlerinde yatak başı ekipmanının yükü göreceli azdır (personel maliyetlerinin yanında). Karışık basamakların bulunduğu ünitede bütün yataklar en üst seviyede donatılmalıdır. 2. Hastaları değişik üniteler arasında veya ekipmana göre değişik yataklar arasında transfer etmek, bilgi kaybı, bakımın sürekliliğinin kaybı, ve önlenemez ve gereksiz iş yükü binmesi gibi belirli bir takım riskleri beraberinde getirir. Gerekli yoğun bakım yatak sayısı Yoğun bakım yataklarının sayısı hastanenin tipine göre, spesifik hasta gruplarının yatırılma durumuna göre, hastanenin coğrafi lokasyonuna göre, akut hasta yataklarının sayısına göre v.s değişir. Avrupa da ortalama hastane yataklarının % 5 i, üniversite hastanelerinin yataklarının % 10 u yoğun bakım yatağıdır. ABD de rakamlar daha da yüksektir. Bu rakamlar aynı zamanda hastanenin referans hastane olup olmamasına göre değişir. Mimari, medikal ve cerrahi ekip ve yardımcı personel % 100 aktivite ve doluluk oranına göre hesaplanmalıdır. Pratikte, saatlere göre hesaplandığında doluluk oranı sadece % 75olacaktır. Bu ünitenin major acillere cevap verebilmesini sağlayacak ve erken taburculuğu önleyecektir.

YOĞUN BAKIM ORGANİZASYONU 11 Kalite kontrolü Kalite kontrolü, performasın mükemmelliğini tanımlamak ve diğer ünitelerle karşılaştırmak için değişik aktiviteleri ve maddeleri kapsar. Bütün YB lar aktivitelerini değerlendirmelidir. Her hastalık kategorisinden kritik minimal miktarda bulunması medikal ve hemşirelik deneyimini yeterli seviyelerde tutabilmek için gereklidir. Bütün yoğun bakımlarda, ülkedeki ve dünyadaki diğer hastaneler ile karşılaştırabilmek için, kalite değerlendirme ve iyileştirme programı bulunmalıdır. Bu komplikasyonların ve yan etkilerin raporlanması, ve kalitenin ve güvenliğin indikatörlerinin sürekli monitorize edildiği sistemi kapsar. Bu indikatörler, bakımı (mekanik ventilasyon, sedasyon, medikasyon, intravenözkataterler, yönetim ve komplikasyonlar), sonuç (riske göre ayarlanmış mortalite), ve yapılandırmayı (ekip yeterliliği, protokol mevcudiyeti, medikasyon hataları protokolünü) kapsar. Morbidite ve mortalite konferansları önemle önerilir. Yoğun bakımların güvenlik ve kalite kültürünü arttırmak için, bölge, ülke ve uluslararası bazda veri toplama ve karşılaştırma sistemleri teşvik edilmelidir. Ekipmanın yönetilmesi Sarf malzemesi Tek kullanımlık (disposable) malzemeler, hacim ve tüketim hızı nedeni ile, depolanma ve dağıtım sorunu yaratırlar. Bu malzemelerin sıklıkla gözden geçirilmesi politikası ekonomik ve kalite nedenleri ile kesinlikle gereklidir. Yoğun bakımın bir özelliği çok çeşitli spesifik malzemenin ünitede tutulması gerekliliğidir. Basit bir stok kontrol sistemi çalıştırılmalıdır. Yoğun bakım tasarımı Basamak seviyesindeki gereksinim değişikliği esnekliğini sağlayabilmek için bütün yataklarda en üst seviye bakım yapılacakmış gibi davranmak uygun olur. Planlama ekibi Yeni bir yoğun bakımın planlama safhası multidisipliner bir takım tarafından organize edilmelidir. Bu ekipte gelecekteki YB ın sorumlusu, medikal ekibin temsilcisi, baş hemşire, mimar, hastane yönetiminin temsilcisi ve bir mühendis yer almalıdır. Planlama ekibi, güvenlik sorumlusu, enfeksiyon kontrol uzmanı ve hasta refere

12 YOĞUN BAKIM ORGANİZASYONU eden medikal ve cerrahi departman temsilcilerinden öneriler almalıdır. Hasta dernekleri temsilcisinin de katılımı düşünülmelidir. Zemin planı ve bağlantılar Ünite hastanede coğrafi olarak ayrı bir bölgedir ve girişi kontrol altındadır. YB la ilgili olmayan hasta ve diğer geçişler engellenmelidir. Hasta yakınları giriş çıkışı profesyonel ve malzeme giriş çıkışından farklı olmalıdır. Mümkünse ameliyathane ve acil servise yatay geçişler tavsiye edilir. Santral lokasyonlu, büyük ve şifreli, YB kullanım öncelikli bir asansör hasta gönderen servislerle ve diagnostik departmanlar arasındaki bağlantıyı kolaylaştırır. Yoğun bakımın total alanı hasta bakım alanının 2.5-3 misli genişliğinde olmalıdır. YB ve aşağıdaki bölümler arasında hızlı geçiş mümkün olmalıdır. - Acil servis - Ameliyathane ve post-operatif bakım yeri - Medikal görüntü depatmanı - Fonksiyonel testler (kataterlaboratuarı, endoskopi gibi ) - Kan transfüzyon servisleri - Eczane - Teknik destek servisleri - Laboratuar ve mikrobiyoloji - Fizyoterapi Hasta Bölgesi Tek kişilik odalar minimum 25 m 2, çoklu odalarda da yatak başına 20 m 2 olmalıdır. Tek ve çok kişilik odalarda zemin planı dikdörtgendir ve hasta yatağının ötesinde 2.5 metre hareket alanı olmalıdır. Kapılar yatak ve diğer geniş malzemelerin giriş çıkışına izin verecek şekilde geniş olmalıdır. Portabl x-ray cihazlarının giriş çıkışı da mümkün olmalıdır. Uyanık hastaların diğer hastalardaki alarm,resüsitasyon gibi acil sorunlardan etkilenmeyeceği şekilde oda planı yapılmalıdır. Çapraz kontaminasyonu önlemek ve hasta stresini azaltmak için, tek kişilik odalar önemle önerilir. Çoklu odalarda çapraz kontaminasyonu önlemek için güçlü önlemler alınmalıdır. Tek kişilik odaların bir kısmı izolasyon odası şeklinde dona-

YOĞUN BAKIM ORGANİZASYONU 13 tılmalıdır (negatif basınçlı odalar).her 10 yatağa 1-2 izolasyon odası uygundur. Ancak, yanık, transplantasyon, enfeksiyon gibi özel ünitelerde 5-6:10 gibi bir oran düşünülebilir. İzolasyon odalarında ayrıca 3m 2 lik, el yıkama, giyinme, izolasyon malzemesi depolama amaçlı bir giriş bölmesi olması gereklidir. İzolasyon odası girişinde odanın kullanımıyla ilgili uyarılar asılmalıdır. İdeal olarak kontamine materyalin atılası ile ilgili ayrı bir kanal bulunmalıdır. Hastanın görsel izlenmesi: Hasta her zaman görsel izlenebilmelidir. Merkezi hemşire istasyonundan olabilir ancak tercihan hastanın kendi hemşiresi tarafından olmalıdır. Hastalar hemşireyi görecek ancak diğer hastaları göremeyecek şekilde yatırılmalıdır. Hemşire ve hasta arasında sürekli görsel iletişim geniş pencereler ve cam kapılar ile sağlanabilir. Bütün odalarda güneş ışığı bulunmalıdır. Hasta yatağının pozisyonu aynı zamanda pencereden dışarıyı görmeye olanak sağlamalıdır. Dış pencereler sadece güvenlik kilidi ile açılabilmelidir. 1. Komünikasyon/İletişim - Dışarıyı aramak ve hastane içi komünikasyon için her odada bir telefon veya her odada kablosuz telefon - Hasta odaları ve hemşire istasyonu arasında interkom - Medikal ekibi anında uyaracak manuel tetiklemeli alarm sistemi - Geniş duvar saati ve takvim - İnternete mutimedya ulaşım, konuşma dışı iletişim araçları 2. Yönetim malzemesi: Hasta dosyası, takip çizelgeleri, görüntü, laboratuar raporlariçin monitör masası. Kağıttan bunların kopyası da bulunmalıdır. Alternatif olarak bütün hasta takip malzemelerinin olacağı bir sehpa bulunmalıdır. 3. Dijital görüntüler için ekran ve negatoskop. 4. Dolap: Kilitlenebilir çekmecede az miktarda tek kullanımlık malzeme, ilaçlar, kan alma malzemesi, intübasyon ve acil ilaçları bulunmalıdır. Bu fonksiyon tekerlekli acil arabası ile de sağlanabilir. Bu malzemenin dizilişinin standart olması, acil durumlarda çabuk ulaşılabilirlik açısından mecburidir. 5. Monitorizasyon ekipmanı Hasta bölgesindeki servisler: YB da hastaya ulaşılabilme en önde gelir. Bütün priz ve çıkışlar yatağın 2 tarafında yer almalıdır ve hemşirelik bakımını minimal etkilemelidir. Endotrakeal entübasyon, resusitasyon ve santral venöz

14 YOĞUN BAKIM ORGANİZASYONU kateterizasyon için yatağın başına kolaylıkla ulaşılabilmelidir. Hasta yatağının başı duvara dayandırılabilir, bu durumda acil durumlarda hasta başına ulaşmak limitli olacaktır. İkinci yaklaşımda gerekli uzantılar tavandan sarkıtılabilir, bu yapı daha pahalıdır ancak çok daha rahat çalışma koşulları sağlar. Hasta başında çok sayıda priz, vaküm, oksijen, basınçlı hava ve su kaynağı bulunmalıdır. Elektronik ekipmanlar monitor ve bilgisayar sistemleri vardır. Merkezi hemşire istasyonu. Merkez istasyonun temel görevi yönetimseldir ve yatak başı hemşire aktivitesinin yerini tutmaz. Şunları kapsar: - Formlar ve kütüphane için raflar - İçinde narkotikler için kilitli dolap bulunan uydu eczane. - Bilgisayar terminalleri - Telefon, intercom, acil çağrı sistemleri - Steril ve steril olmayan temiz malzeme için depo alanları - Opsiyonel hastaların monitörlerinin ve alarmlarının gözlenmesi - İlaç hazırlama bölgesi Merkezi istasyonda, klima, yeterli tepe ışığı, duvar saati, lavabo, yazı işleri ve ilaç hazırlanması için masalar bulunur. Depo Hasta bölgesi dışında yeterli depo alanı şarttır. Hasta bölgesinden en fazla 30 m uzakta, hemşireler ve doktorlar tarafından kolayca ulaşılabilir olmalıdır. Yatakbaşına en az 10 m 2 depo alanı hesaplanmalıdır. Kirli malzeme Kirli çarşaflar ve malzemeler içindir. İkinci bir oda kullanılmış malzemelerin sökülmesi için tercih edilir.bu odalar klimalı olmalı ve havası dışarı atılmalıdır. Kirli malzemeler ayrı bir koridordan dışarıya atılmalıdır. Hemşire ofisi Baş hemşire odası minimal 15m 2 olmalıdır, telefon, intercom ve yatak başı alarmları ile bağlantılı olmalıdır.

YOĞUN BAKIM ORGANİZASYONU 15 Doktor ofisi Tam zamanlı yoğun bakımda bulunan her hekim için en azından 20 m 2 ofis yeri ayrılmalıdır. Telefon, intercom, alarm kayıtları bulunmalıdır. Hasta monitörleri, laboratuar ve radyoloji ile bağlantılı bilgisayar terminali şarttır. Sekreterlik Her sekiz yatak için 20 m 2 yer gereklidir. Personel oturma salonu Her sekiz yatak için 40 m 2 oturma salonu bulunmalıdır. Burada bay ve bayan tuvaleti, duş, kilitli dolap, elbise değişim yeri, istirahat alanı, içecekler, acil kod alarm sistemleri, telefon, intercom bulunmalıdır. Doktor nöbet odası. 15 m 2 yatak, TV, banyo-tuvalet bulunan sessiz bir oda olmalıdır. Laboratuar 15 m 2 acil laboratuar yeri kan gazları ve diğer acil laboratuar için gereklidir Mutfak 25 m 2 yer özel hasta yemekleri ve personel yemekleri için gereklidir. Resepsiyon ve hasta yakınları Her sekiz yatağa 10 m 2 yer ayrıca 2 x 10 m 2 yatak ve duş temin eden odacıklar bulunmalıdır. Bu bölgede telefon, televizyon, tuvalet bulunmalıdır. Sağlık personeli ve ziyaretcilerin üniteye ayrı girişlerden girmesi tercih edilir. Bu bölgede ayrıca resepsiyon görevlisi için bir yer de temin edilmelidir. Özel girişim, tedavi, hasta karşılama odası Spesifik üniteler için opsiyonel olarak önemli olabilir (yanık, pacemaker takılması, acil yatış). Bütün yatak başı monitorizasyon ve tedavi kabiliyetleri bulunmalıdır. Radyoloji ve anjiografi adapte edilebilir. Seminer odası 40 m 2,bilgisayar, projektör, klima içeren eğitim odası gereklidir. Ayrıca hasta yakınları ile görüşülecek 15 m 2 oda gereklidir.

16 YOĞUN BAKIM ORGANİZASYONU Koridorlar Hastaların yoğun bakıma giriş ve çıkışı genel koridordan ve hasta bekleme bölgesinden ayrı yapılmalıdır. Büyük şifreli asansörler gereklidir. Yer malzemesi Eklenti yeri olmayan, kimyasal inert, antiseptiklere resistan, sesi emen özelliği bulunmalıdır. Ses gündüz 40 db gece 40 db den düşük olmalıdır. Ağır tekerlekli cihazların kolaylıkla hareketine izin vermelidir. KAYNAKLAR 1. TCSSYB Yataklı Sağlık Tesislerinde Yoğun Bakım Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ,Ekler: 29.05.2013 Tebliğ Ekleri. 2. Guidelines for Intensive Care Unit Design. Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med 1995 Mar;23(3):582-588. 3. Task Force of the American College of Critical Care Medicine: Guidelines for intensive care unit admission, discharge and triage. Crit Care Med 1999; 27:633-8. 4. Valentin A, Ferdinande P ESICM Working Group on Quality Improvement. Recommendations on basic requirements for intensive care units: structural and organizational aspects. 5. Topeli A, Laghi F, Tobin M. Effect of closed unit policy and appointing an intensivist in a developing country. Crit Care Med 2005;33:299-306. 6. Uysal N, Gündoğdu N, Ekinci E, Mutlu G, ve ark. Üçüncü basamak merkezde dahili yoğun bakım hastalarının prognozu. Yoğun Bakım Derg 2010;1:1-5.

SOLUNUM YETERSİZLİĞİ Sait KARAKURT Normal bir solunum sırasında inspirasyon aktif, ekpirasyon ise pasiftir. İnspirasyon kaslarının, akciğerlerin ve göğüs duvarının esnekliklerinden kaynaklanan elastik yük ile hava yolu direncinden kaynaklanan rezistif yükü yenmeleri ile inspirasyon başlar ve sürdürülür. Bunun içinde solunum merkezinden yeterli uyarının çıkması, bu uyarıları kaslara iletecek sinirlerin anatomik ve fonksiyonel bütünlüğünün yerinde olması, yeterli bir nöromüsküler ileti ve yeterli bir kas gücü gereklidir (Şekil 1, Tablo 1.). Tablo 1. Solunum sisteminin yenmek zorunda olduğu yükler ve nöromüsküler yeterliliği etkileyen faktörler YÜKLER NÖROMUSKÜLER YETERLİLİK 1- Rezistif yükler - Bronkospazm - Hava yolu ödemi - Sekresyon - Üst hava yolu tıkanması - Obstrüktif uyku apne sendromu 1- Solunum merkezinin baskılanması - Aşırı doz ilaç - Beyin sapı lezyonu - Hipotiroidi - Uyku bozuklukları 2- Akciğer elastik yükleri - Hiperinflasyon (oto-peep) - Alveol ödemi - İnfeksiyon - Atelektazi - İnterstisyel imflamasyon - Tümör 2- Nöromusküler iletinin bozulması - Frenik sinir hasarı - Spinal kord lezyonu - Nöromusküler blokerler - Aminoglikozidler - Guillan Barre sendromu - Myastenia gravis - Amiyotrofik lateral skleroz - Botulism - Poliomiyelit

18 SOLUNUM YETERSİZLİĞİ 3- Göğüs duvarı elastik yükleri - Plevra sıvısı - Pnömotoraks - Kosta kırığı - Şişmanlık - Asit - Karın distansiyonu - Tümör 3- Solunum kaslarında zayıflık - Kas yorgunluğu - Elektrolit bozukluğu - Malnütrisyon - Hipoperfüzyon - Hipoksemi - Miyopati - Hiperinflasyon - İlaçlar (kortikosteroid) 4- Ventilasyon gereksinmesinin artması - Sepsis - Pulmoner emboli - Hipovolemi - Aşırı kalori Akciğerlerin elastik yükü Göğüs duvarının elastik yükü Hava yolu direnci Solunum merkezi Nöral ve nöromüsküler ileti Solunum kas gücü YÜK Şekil Şekil 1.Spontan Spontan solunumu etkileyen faktörler NÖROMÜSKÜLER YETERLİLİK Akut ya da kronik olarak gelişebilen bazı patolojik durumlarda, solunum sisteminin fonksiyonlarında yaşamı tehdit edecek dereceye kadar ulaşabilen bozukluklar gelişebilir. Solunum yetersizliği, solunum sisteminin dokuların gereksinimini karşılayacak ölçüde oksijen sağlayamaması ve/ya da metabolizma ürünü CO 2 i atamaması ile karakterize olan bir sendromdur. %60 konsantrasyonda O 2 solurken, P a O 2 <55 mm Hg ise hipoksemik solunum yetersizliğinden (HYS), P a CO 2 >45 mm Hg ise hiperkapnik solunum yetersizliğinden söz edilir. Solunum yetersizliği akut ya da kronik olarak ikiye ayrılabilir. Akut solunum yetersizliği dakikalar ya da saatler içinde gelişirken, kronik solunum yetersizliği genellikle günler içinde gelişmektedir. Hiperkapniye asidozun eşlik etmesi hiperkapnik solunum yetersizliğinin akut olabileceğini gösterir. Kronik hiperkapnik durumlarda ise, renal yetersizlik yoksa böbreklerden HCO 3 tutulması ile asidoz kompanse edilir. Kronik hipoksemik solunum yetersizliğinde ise pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale, polisitemi gibi

SOLUNUM YETERSİZLİĞİ 19 kronik hipoksemi sonuçlarını aramak gerekli olabilir. Ani mental değişiklik ise genellikle akut bir olayın belirtisidir. Baskın olan patofizyolojik tabloya göre 4 ayrı tipte solunum yetersizliğinden söz edilebilir (Tablo 2. ) Tablo 2. Akut solunum yetersizliği tipleri. Tip I Hipoksemik II Hiperkapnik III Perioperatif IV Şok Mekanizma Şant Ventilasyon Atelektazi Hipoperfüzyon Etyoloji - Hava yollarında - FRK sıvı - Kapanma volümü Klinik örnekler - Pnömoni - Pulmoner ödem Kardiyojenik ARDS - Pulmoner hemoraji - Göğüs travması - Solunum merkezi - Nöromusküler ileti - Ölü boşluk solunumu - İlaç/hasar - Miyastenia gravis, poliradikülit, ALS, botulism, kürar. - Astma, KOAH, kifoskolyoz, pulmoner fibrozis - Obesite, asit, peritonit, üst abdomen cerrahisi, anestezi. - İleri yaş, sigara, bronkospazm, sekresyon, sıvı yüklenmesi - Kardiyojenik - Hipovolemik - Septik - İnfarktüs - Kanama - Dehidrasyon - Tamponad - Endotoksemi ARDS: Erişkinin sıkıntılı solunum sendromu. ALS: Amiyotrofik lateral skleroz. KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı. FRK: Fonksiyonel residüel kapasite. TİP I-Hipoksemik solunum yetersizliği HYS nin 6 ana nedeni vardır. Bu nedenlerden bir kaçı birlikte bulunabilir. Klinik tablo baskın patolojinin özelliklerini yansıtır (Şekil 2). P a CO 2 EVET HİPOVENTİLASYON HAYIR P A-a O 2 EVET HAYIR P A-a O 2 O 2 İLE DÜZELME İNSPİRASYONDA P a O 2 1-Yüksek rakım 2-F i O 2 HAYIR EVET HAYIR EVET HİPOVENTİLASYON HİPOVENTİLASYON ŞANT V/Q BOZULMASI (tek başına) (+başka mekanizma) 1-Alveol kollapsı 1-Havayolu hastalıkları 1-Solunum merkezinden (atelektazi) (astma, KOAH) uyarı çıkışında azalma 2-Alveol içi dolma 2-İnterstisyel akciğer 2-Nöromüsküler hastalıklar (transüda, eksuda, kan) hastalıkları 3-Göğüs duvarı hastalıkları 3-İntrakardiyak şant 3-Alveol hastalıkları 4-Hava yolu hastalıkları 4-Akciğer içi vasküler 4-Pulmoner vasküler şant hastalıklar Şekil 2. Hipoksemili hastalarda tanısal yaklaşım.

20 SOLUNUM YETERSİZLİĞİ a) Şant: Fonksiyonel olan, yani gaz alışverişinin yapıldığı akciğer bölümlerine uğramadan mikst venöz kanın sistemik dolaşıma katılmasından dolayı gelişir (Şekil 3). Şant konjenital olarak da kalp ve büyük damarlardaki gelişme anomalilerine bağlı olarak oluşabilir. Kazanılmış şantlar genellikle akciğer patolojilerinden oluşur. Örneğin, pnömonili hastada içi eksuda ile dolu, ventile olmayan akciğer bölümlerinden geçen venöz kan oksijenlenmeden sisitemik dolaşıma katılır. Aynı durum kalp yetersizliği ya da erişkinin sıkıntılı solunum sendromu (ARDS) nedeniyle alveol içinde transuda niteliğinde sıvı birikmesinde ya da diffüz pulmoner hemorajilerde alveol içinde kan birikmesinde görülür. Bu gibi durumlarda alveolo-arteryel oksijen gradyanı (P A-a O 2 ) artmıştır. Şantın miktarı kalp debisinin %30 unu geçerse, hipoksemi dışardan verilen O 2 ne genellikle dirençlidir. Primer patolojiye yönelik spesifik tedavi sürdürülürken, non-invazif ya da invazif mekanik ventilasyonla solunum desteğine genellikle ihtiyaç duyulur. Ölü boşluk solunumu Normal ünite Şant V/Q= V/Q=1 V/Q=0 Şekil 3. Ventilasyon perfüzyon ilişkisi. Bir uçta ventilasyonun sürmesine rağmen perfüzyonun çok azaldığı ölü boşluk solunumu, diğer uçta ise perfüzyonun sürmesine rağmen ventilasyonun çok azaldığı şant bulunur. b) Ventilasyon perfüzyon dengesinin bozulması (V/Q): HSY nin en sık nedenidir. Diffüz hava yolu hastalıklarına (Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), Astma), vasküler patolojilere (pulmoner emboli), interstisyum hastalıklarına (sarkoidoz) bağlıdır. Eğer hastada HSY nin baskın nedeni V/Q dengesinin bozulması ise hipokseminin 15 dakikada verilen %50 O 2 ile düzeltilebilmesi kuraldır. c) Solunan havadaki oksijen konsantrasyonunun azalması: Bu durum genellikle 1500-2000 m üzerine çıkılmasında ya da çoğunlukla toksik gaz (yangınlarda CO zehirlenmesi) inhalasyonunda görülür.

SOLUNUM YETERSİZLİĞİ 21 d) Hipoventilasyon: P a CO 2 nin yüksek olduğu klinik tablolarda, hipoventilasyondan söz edilir ve hipoksemiye neden olabilir. O 2 tedavisine yanıt verir. e) Diffüzyon bozukluğu: İnterstisyel akciğer hastalıklarında görülür. HSY nin en nadir nedenidir ve oksijen tedavisine yanıt verir. f) Mikst venöz oksijenin düşüklüğü: Normalde mikst venöz kan O 2 konsantrasyonu sistemik O 2 basıncını etkilemez. Fakat düşük kalp debisi, periferde O 2 tüketiminin artması, anemi, hipoksemi hallerinde mikst venöz kan O 2 konsantrasyonunun düşer ve P a O 2 azalabilir. HSY de şant dışındaki etyolojilerde dışardan verilen O 2 tedavisine yanıt alınır. P A- O ventilasyon perfüzyon dengesizliği ve diffüzyon bozukluğuna bağlı hipoksemilerde yüksek bulunurken, hipoventilasyon ve solunan havadaki O 2 a 2 konsantrasyonunun azalmasında normal düzeylerdedir (1). Normalde 30 yaşın altındakilerde 15 mm Hg olan bu değer, 30 yaş üzerindeki her 10 yıl için 3 mm Hg artar. P A-a O 2 aşağıdaki formülden hesaplanabilir (P A O 2 : Alveoler O 2 parsiyel basıncı): P A-a O 2 = (760-P H2O )xf i O 2-1.25xP a CO 2 )-P a O 2 (150-1.25xP a CO 2 )-P a O 2 (oda havasında) Tip II solunum yetersizliği (Hipoventilasyon) Dış ortamdaki havanın alveollere kadar ulaşması, alveollerdeki havanın da dış ortama atılması ventilasyon olarak tanımlanır. Ventilasyonun objektif ölçütü P a- CO 2 dir. P a CO 2 hipoventilasyonda artar, hiperventilasyonda ise azalır. Hastanın sık soluması ventilasyonun iyi olduğu anlamına gelmez. Hasta sık solumasına rağmen, hava alveollere ulaşamıyorsa, bir başka deyişle ölü boşluk solunumu yapıyorsa, hipoventilasyon vardır. Tip II solunum yetersizliğinin karakteristik özelliği P a CO 2 artışının bulunmasıdır. Ventilasyon gereksinmesi ile sağlanan ventilasyon arasındaki dengenin, gereksinme lehine bozulması hiperkapnik solunum yetersizliğine yol açar. Normalde, istirahatteki dakika ventilasyonunun (N:6-7 L/dakika) 10-15 katı solunum sistemi tarafından sağlanabilecek maksimum ventilasyon (yaklaşık 80 L/dakika) desteğidir. Bu değerin aşılmasına neden olacak ventilasyon gereksinmesinin olduğu ya da bu değerde bir ventilasyon desteğinin sağlanamadığı durumlarda hiperkapni gelişmektedir (Tablo 1). Solunum yetersizliğine neden olabilecek CO 2 artışı CO 2 üretimin artışına ya da atılımının azalmasına bağlanabilir. Ateş, sepsis, konvülziyon, aşırı karbonhidrat

22 SOLUNUM YETERSİZLİĞİ tüketimi, altta yatan akciğer hastalığı olanlarda CO 2 düzeyini yükseltip solunum yetersizliğine neden olabilir. CO 2 atılımının azalması, alveoler ventilasyonunun azalması ya da ölü boşluk solunumuna bağlı olabilir. Solunum merkezinde çıkan uyarıların yavaşlaması (ilaç zehirlenmeleri, kafa travmaları, serebrovasküler olaylar), medulla spinalis ön boynuz (amiyotrofik lateral skleroz, poliomyelit), solunum merkezi uyarılarının solunum kaslarına iletilmesinde görevli sinirler (Guillan Barre sendromu, difteri, herpes zoster, frenik sinir hasarı, metabolik ve toksik nedenler), norömusküler ileti (myastenia gravis, Eaton Lambert sendromu, botulism, organofosfat zehirlenmesi) ya da primer olarak solunum kasları (steroid miyopatisi, elektrolit bozukluğu, Duchenne distrofisi, inflamatuvar miyopatiler) ile ilgili hastalıklar, göğüs duvarı ile ilgili deformiteler de alveoler ventilasyonu azaltarak tip II solunum yetersizliğine yol açabilir. Bu tür tip II solunum yetersizliğinin tip I solunum yetersizliğinden farkı, akciğer parankiminin yukarıda sayılan patolojilerde radyolojik olarak normal olmasıdır. KOAH, astma, kistik fibroz, pulmoner fibroz gibi hava yolları hastalıklarında da, perfüze olamayan akciğer alanlarının ventilasyonu ya da perfüzyonun ventilasyona göre daha fazla azalması ölü boşluk solunumu nedeniyle alveolar hipoventilasyona yol açabilir. Toplumda %2-4 sıklığında rastlanan obstrüktif uyku apne sendromunda (OSAS) solunum yetersizliğinin önemli fakat iyi bilinmeyen bir nedenidir. Sabah baş ağrısı, sabah dinç kalkamama, gün içinde uyuklama yakınmarı varlığında polisomnografi ile OSAS aranmalıdır. Normalde uykuda P a O 2 8mm Hg, P a CO 2 10mm Hg artabilir. Uykunun REM döneminde bu değişiklikler daha belirgindir. Uyku sırasındaki oluşan hipoksemi pulmoner hipertansiyona, sağ ve sol kalp yetersizliğine neden olabilir. Solunum kaslarının fonksiyonları güçleri (strength) ve dayanıklılıkları (endurance) ölçülerek değerlendirilir. Bir kasın gücü kontraktil elementlerinin yani miyofibrillerinin sayısı ile orantılıdır. Dayanıklılık ise kasın kontraktiliteyi sürdürebilme kapasitesidir, kasın kapiller ve mitekondri yoğunluğu ile oksidatif enzim kapasitesine bağlıdır. Dayanıklılığın tersi olan kas yorulmasında (fatigue) yük altındayken kasın kuvvet oluşturma kapasitesi ve hızında yani kontraktil gücünde azalma vardır, kasın hem kasılması hem de gevşemesi yavaşlamıştır. Dinlenmeyle düzelir. Kas zayıflığında (weakness) ise kasın kontraktilitesi yük altında değilken azalmıştır ve dinlenmeyle de düzelmez (2,3). Klinik olarak solunum kas fonksiyonlarını değerlendirmek güvenli değildir. Ani ortopne geliştiğinde diyafram felci ya da ciddi diyafram zayıflığından kuşkulanıl-

SOLUNUM YETERSİZLİĞİ 23 malıdır. Kalp yetmezliğindeki ortopnede daha tedrici bir başlangıç vardır. Normal kişilerde ya da restriktif akciğer hastalığı olanlarda sırtüstü yatma ile zorlu vital kapasite (FVC) %25 ya da daha fazla, hava yolu obstüksiyon olan hastalarda ise %35 ya da daha fazla azalıyorsa solunum kaslarının incelenmesi gereklidir. Bundan sonraki aşama kas gücünün değerlendirilmesidir. Kas gücünü değerlendirmek için maksimum havayolu basınçları kullanılır. Bu basınçların ölçülmesinde kapalı bir havayoluna karşı yapılan maksimum inspirasyon ya da maksimum ekspirasyon kullanılır. Ağız parçası bir manometreye bağlanır ve glottisin açık kalmasını sağlamak için ağız parçasından az miktarda kaçak olmasına izin verilir. Havayolu kapalı ve glottis açıkken ağız içi basınç alveol basıncına eşittir ve diyafram dahil tüm solunum kaslarının fonksiyonunu yansıtır. Hastanın işlemi öğrenebilmesi için gereken sayıda deneme yapması zorunludur (2). Maksimum ekspiratuvar hava yolu basıncı (P Emax ) total akciğer kapasitesine ulaşıncaya kadar yapılan derin inspirasyondan sonra yapılan zorlu ekspirasyon sırasında oluşturulan basınçtır. Total akciğer kapasitesinde ekspirasyon kasları olabilecekleri maksimum uzunlukta ve sonuç olarakta maksimum gerginliktedirler. Maksimum inspiratuvar hava yolu basıncında (P Imax ) ise residuel volüme kadar ekspirasyondan sonra yapılan maksimum inspirasyon sırasında oluştulabilen hava yolu basıncıdır. P Emax 100, P Imax ise -80 cm H 2 O dan daha fazla ise klinik olarak anlamlı bir kas zayıflığı olasılığı ortadan kalkar. Entübe hastalarda ise P Imax ın -30 cm H 2 O dan daha negatif olması inspiratuvar kasların fonksiyonunun hastanın mekanik ventilatörden ayrılması (weaning) açısından yeterli olduğunu düşündürür (2). P Emax ve P Imax ölçümü diyafram fonksiyonlarıyla ilgili direkt bilgi vermez. En önemli inspiratuvar kas olan ve tek başına tidal volümün 2/3 ünü oluşturan diyaframın fonksiyonu, transdiyafragmatik basıncın (P di ) ölçülmesi ile değerlendirilir. Maksimal P di 30 cm H 2 O nun altına inince ortopne başlar. P di ölçümü için balon yerleştirerek özofagus ve mide basınçlarını ölçmek gerekli olduğundan invazif bir işlemdir. Şimdiye kadar anlatılan yöntemler ile (pozisyon ile vital kapasite değişimi, P Imax, sniff nazal basınçlar) sonuca varılamazsa P di ölçülmeli ve bu sırada yapılacak hem istemli manevralar hem de frenik sinir uyarılmasıyla diyafram fonksiyonu değerlendirilmelidir. Tip III perioperatif solunum yetersizliği Tip III perioperatif solunum yetersizliğideki ana mekanizma atelektazidir (Tablo 3). Bu hastalarda foksiyonel residüel kapasite anormal olarak kapanma volümünün altına düşmesiyle, alt akciğer alanlarında yerçekiminin de etkisiyle progresif olarak

24 SOLUNUM YETERSİZLİĞİ Tablo 3. Perioperatif solunum yetersizliğinin atelektazi gelişir. Sonuçta tip I, tip II nedenleri ya da her ikisinin de birlikte bulunduğu bir solunum yetersizliği oluşur. Akciğer dışı nedenler - Solunum merkezinin baskılanması (sedatifler, anestezi,opioidler) Üst abdominal cerrahide ilk 24 saatte vital kapasite %50 azalıp 7. günde - Diyafram paralizisi, frenik sinir hasarı - Obstrüktif uyku apne sendromu normale dönerken, alt abdominal Akciğerlerle ilgili nedenler cerrahide ise vital kapasite ilk 24 saate %25 azalmakta ve 3. günde nor- - Atelektazi - Pnömoni male dönmektedir (4). Koroner arter - Aspirasyon bypass operasyonlarından sonra tüm - ARDS akciğer volümlerinde %30 a ulaşan - Volüm yüklenmesi, kalp yetersizliği azalmaların düzelmesinin birkaç ayı - Pulmoner emboli bulabileceği ve temel mekanizmanın - Bronkospazm, KOAH atelektazi olduğu belirtilmektedir (5). Torakotomilerden sonra da vital kapasitede ilk 24 saatte %30 a varan azalmalar olduğu bildirilmiştir (6). Atelektazi gelişimini engelleyen önlemler tedavinin önemli bölümümü oluşturur. Hastanın her 1-2 saate bir sırtüstü pozisyondan sol ya da sağ yan pozisyona geçirilmesi, bu sırada etkili bir fizyoterapi uygulanması (sırta vurma, endotrakeal aspirasyon ), hastanını 30-45 o de oturtulması (abdominal basıncın akciğerlere etkisini azaltır) önerilir. Ayrıca üst karın operasyonlarında daha önemli olmak üzere karın ağrısının (operasyon yerinde ya da diğer nedenlerle oluşan) giderilmesi etkili diyafram kasılmalarını sağlayacağı için de önemlidir. Mekanik ventilatörle derin nefes aldırmalar (sigh), tri-flo ya üfleme, pozitif hava yolu basıncı ya da PEEP (positive end expiratory pressure, ekspirasyon sonu pozitif basınç) uygulmaları da FRK yi kapanma volümü üzerinde tutarak atelektaziyi engelleyebilir ve tedavi eder. Karın içi basıncını azaltmak için asitin boşaltılması, aşırı barsak gazlarının giderilmesi gibi önlemlerin alınması gerekir. Aşırı sıvı yüklenmesinden de kaçınılmalıdır. Sigaranın operasyondan en az 6 hafta önce kesilmesi atelektazi ve aşırı bronş sekresyonunu engellemekte etkili olduğu bildirilmektedir. Fizik muayene ya da radyolojik olarak atelektazi saptandığında yukarıda analatılan önlemler uygulanır ve hastaya maksimum hava yolu basıncı 35-40 cm H 2 O olacak şekilde tidal volümü giderek attırarak non invazif (entübe değilse) mekanik ventilasyon uygulanır. Genellikle 10 dakika içinde normal hava yolu basınçları ve tidal volümle karakterize düzelme saptanır ve düzelme radyolojik olarak doğ-