Avrupa Üroloji ernei ep lavuu 2010 baskısı European Association of Urology
These Guidelines are edited for the EAU Guidelines Office Cover image: courtesy of Gunnar Aus - Sweden. Printed by: Drukkerij Gelderland bv, Arnhem - the Netherlands. Copyright European Association of Urology 2010 No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted by any means, electronic, mechanical or photocopying without written permission from the copyright holder.
Avrupa Üroloji ernei ep lavuu
European Association of Urology ep lavuu ass Türkçe Çeviri Editörü k rk
- - - - - - - - - - - 1
- 2
- t düeeri ve kv öerieri dereeeri Tablo 1: Kanıt düzeyi Düzey Kanıt tipi Tablo 2: Öneri derecesi Derece Önerinin yapısı * Sackett ve ark. dan modifiye edilmiştir. (1) 1 KAYNAK 3
4
Sayfa 7 asa nvae layan nvaiv esane anseri Sayfa 20 Sayfa 34 asa nvae ve etastati esane anseri enal creli arsino Sayfa 52 enis anseri Sayfa 66 Sayfa 84 Sayfa 92 Sayfa 120 estis anseri enign rostat iperplaisi Ere insel isfonsiyonu Eretil isfonsiyon ve Eren oala Ere nfertilitesi Sayfa 134 Sayfa 146 Üriner nontinans Üroloji Enfesiyonlar Sayfa 163 rojeni Alt Üriner iste isfonsiyonu Sayfa 175 Sayfa 198 Üroloji rava Ürolojie Ar eavisi Sayfa 223 roni elvi Ar Sayfa 250 Sayfa 282 Ürolityais re ransplantasyonu Sayfa 294 eiatri Üroloji 5
6
- Er r t Er r t Er r Eü Er r t - - - 7
- - - Tablo 1: TNM Sınıflandırması 2009 Mesane T Primer Tümör Ta İnvaziv olmayan papiller karsinoma Tis Karsinoma in situ: yassı tümör T1 Tümör subepitelyal bağ dokuya invazedir T2 Tümör kas tabakasına invazedir T2a Yüzeyel kas (iç yarı) T2b Derin kas (dış yarı) T3 Tümör perivezikal dokuya invazedir (kas dokusunun ötesine) T3a Mikroskopik olarak T3b Makroskopik olarak (mesane dışında kitle) T4 Tümör aşağıdakilerden herhangi birisine invazedir: prostat, uterus, vajina, pelvik duvar, abdominal duvar T4a Prostat, uterus veya vajina T4b Pelvik duvar veya abdominal duvar 8
N - Lenf Nodülleri NX Bölgesel lenf nodları değerlendirilemez N0 Bölgesel lenf nodu metastazı yok N1 Gerçek pelviste (hipogastrik, obturator, eksternal iliak veya presakral) tek bir lenf noduna metastaz N2 Gerçek pelviste (hipogastrik, obturator, eksternal iliak veya presakral) birden fazla lenf noduna metastaz N3 Ortak iliak lenf nodlarına metastaz M - Uzak Metastaz M0 Uzak metastaz yok M1 Uzak metastaz var - - 9
dr - dr - Tablo 2: 2004 WHO invaziv olmayan ürotelyal neoplazi sınıflandırması in situ 10
- - - - - - - - - 11
- - - - - - - - - TT ier tüörer - - - - - - 12
- - - - - - - - - - 13
- - - - - ve - 14
Tablo 3: Yineleme ve İlerleme Skorlarının Hesaplanması 15
Tablo 4: Toplam skora göre yineleme ve ilerleme olasılığı Yineleme Yineleme Yineleme Yineleme risk skoru olasılığı olasılığı grubu 1 yıl 5 yıl 0 %15 %31 Düşük risk 1-4 %24 %46 5-9 %38 %62 Orta risk 10-17 %61 %78 Yüksek risk İlerleme İlerleme İlerleme İlerleme risk skoru olasılığı olasılığı grubu 1 yıl 5 yıl 0 %0.2 %0.8 2-6 %1 %6 7-13 %5 %17 14-23 %17 %45 Düşük risk Orta risk Yüksek risk Not: http://www.eortc.be/tools/bladdercalculator/ adresinde Tablo 3 ve 4 için elektronik hesaplayıcı mevcuttur Eur Urol 2006;49(3):466-77. 16
- - - - - - - - - 17
- - - - Takip sistoskopisi için öneriler 18
19
(Metin güncelleme Mart 2008) - - - - 20
ç öeri düei kktdr - - - Tablo 1: Mesane kanseri 2002 TNM sınıflandırması T - Primer Tümör TX Primer tümör değerlendirilememektedir T0 Primer tümör lehine kanıt yok Ta İnvaziv olmayan papiller karsinom Tis in situ karsinoma ( yassı tümör ) T1 Tümör subepitelyal bağ dokuya invazedir T2 Tümör kasa invazedir T2a Tümör yüzeyel kasa invazedir (iç yarı) T2b Tümör derin kasa invazedir (dış yarı) T3 Tümör perivezikal dokuya invazedir T3a Mikroskopik T3b Makroskopik (mesane dışı kitle) T4 Tümör aşağıdakilerden herhangi birisine invazedir: prostat, uterus, vajina, pelvik duvar, abdominal duvar T4a Tümör prostat, uterus veya vajinaya invazedir T4b Tümör pelvik duvar veya abdominal duvara invazedir. N - Bölgesel Lenf Nodları NX Bölgesel lenf nodları değerlendirilememektedir 21
N0 Bölgesel lenf nodu yok N1 En büyük boyutu 2 cm veya daha az olan tek lenf noduna metastaz N2 En büyük boyutu 2 cm den büyük ama 5 cm den küçük tek lenf nodunda veya hiçbiri 5 cm den büyük olmayan çoklu lenf nodlarında metastaz N3 En büyük boyutu 5 cm den büyük bir lenf nodunda metastaz M - Uzak metastaz MX Uzak metastaz değerlendirilememektedir M0 Uzak metastaz yok M1 Uzak metastaz var - dereeedirei dereeedirei 22
- - viv d düüüe ee tüörerii rier deerediriei içi öerier - - - - 23
- Evreee öerieri - - 24
- - - - - TUR = transüretral rezeksiyon - - - - 25
- - - - - - - - - - - 26
- - - - - - - - 27
- - - - - - - - - 28
- - - - - - - - - - - - - - - - - Eter e rdteri - - - 29
eteri - - - Çk eçeeki tedvi - - - - - 30
- - - - - - - - - 31
- - - - - - - - 32
- - 33
(Metin güncelleme Nisan 2010) ner (akan) oan Hanr Hora Kck erserer lers - atar inesc Eur Urol 2001 Sep;40(3):252-5 Eur Urol 2007 Jun;51(6):1502-10 Renal hücreli karsinom (RHK) tüm kanserlerin %2-3 ünü oltrr e en üksek insians atl ülkelere rülmekte- ir ncak ünümüe a ülkelere RHK insians oranlar saitlenmi a a ümütür (se animarka) te anan a ra ülkelerine RHK insiansna hala art nüne ir eilim sürmekteir ltrasonorai () e ilisaarl tomorai () ii rüntüleme tekniklerinin kllanlmas ile asemtomatik RHK satanma oran artmtr rca son la mortalite oranlar enellikle saitlenmi e a ra ülkelerine elirin ekil- e aalmtr RHK tee insians e alar arasnar e erkek kan oran ir toloik aktrler arasna aam tar aktrleri rnein siara oeite e hiertansion er almaktar n etkin kornma siara alkanlnan e oeite- en kanmaktr 34 Renal Hücreli Karsinom
RHK larn % en alasnn tans tesaüen konlr semtomatik RHK lar enellikle küüktür e semtomatik RHK lara re aha üük ereeir oal klinik seirlerine RHK lar e amana kaar asemtomatik kalrlar e ale eilemeler Klasik tria olan an ars makroskoik hematüri e ale eileilir aominal kitle nairen lnr (%-) Klinik semtomlar arasna makroskoik hematüri arikosel ea ilateral alt ekstremite emi er almaktar semtomlarn arlna raoloik maeneler alatlmalr araneolastik semtomlar (rn hiertansion kilo ka ireksi nromioati anemi olisitemi amiloio eritrosit seimentason h art e karacier onksion anormallii) RHK hastalarnn %2-3 na rülür emtomatik hastalarn aklak %2-3 metastatik hastalk neticesine arr otal rek onksion aima eerlenirilmeliir rek onksion okl ls olan hastalara teai kararnn arlanmas iin rek sintiraisi e total rek onksion eerlenirmesi almalr RHK erelenirmesi iin üncel 2 (ümr o etasta) snlanrmas nerilmekteir Renal Hücreli Karsinom 35
Tablo 1: 2009 TNM evreleme sınıflandırma sistemi T Primer tümör TX Primer tümör değerlendirilememektedir T0 Primer tümör lehine kanıt yok T1 Tümör en büyük boyutu 7 cm, böbrekle sınırlı T1a Tümör en büyük boyutu 4 cm, böbrekle sınırlı T1b Tümör > 4 cm fakat en büyük boyutu 7 cm T2 Tümör en büyük boyutu > 7 cm, böbrekle sınırlı T3 T4 T2a Tümör en büyük boyutu > 7 cm ama 10cm T2b Tümörler > 10 cm böbrekle sınırlı Tümör majör venlere veya perinefrik dokulara uzanmaktadır, ama ipsilateral adrenal beze veya Gerota fasyasının ötesine uzanmamaktadır T3a Tümör renal ven veya venin (kas içeren) segmental kısımlarına makroskopik olarak uzanır veya tümör perirenal ve/veya renal sinusa (peripelvik) invaze olur, ama Gerota fasyasının ötesine geçmez. T3b Tümör makroskopik olarak diyafram altında vena cava ya uzanır T3c Tümör vena cava ya veya onun diyafram üzerindeki duvarına makroskopik olarak uzanır veya vena cava duvarına invaze olur Tümör Gerota fasyasının ötesine invaze olur (ipsilateral adrenal bez içine komşuluk yoluyla uzanma dahil) 36 Renal Hücreli Karsinom
N Bölgesel lenf nodları M Uzak metastazlar hrman ekirek erecelenirmesi en sk kllanlan erecelenirme sistemiir lenen en aresi attern hrman erecesini tanmlamaktar RHK enetik e histoloik arkllklar olan rt ar alt titen olmaktar errak hücreli RHK (RHK %-) ailler RHK (RHK %-) kromoo RHK (krhk %-) e tolac kanal karsinom (%) enellikle RHK tilerinin klinik seirleri e teaie antlar arklr hrman erecelenirmesi e RHK alt tii snlanrmas nerilmekteir ronostik aktrleri komine een lece sakalm nrmee e ilemi art etmekte ararl olan irka entere ronostik sistem e nomoram arr akalm nrürmee moleküler elirteler e en eksreson roilleri mtlanrcr ama henü rtin lamaa nerilmemekteir k rülen RHK tileri tüm renal tümrlerin %- n Renal Hücreli Karsinom 37
oltrmaktar erie kalan %- renal tümrler arasna eitli ener karsinomalar ir r snlanrlamam karsinomlar e irka enin rek tümrü arr niomioliomlar na aha ener renal tümrlerin o raoloik rüntüleme ile RHK en art eileme e lece RHK ile an olan teai eilmeliir osniak snlanrmas olan rek kistleri cerrahi olarak teai eilmeliir iosie orlanan onkositomalara taki ir seenek olailir niomioliomlara tümr cm olna teai (cerrahi termal alason e selekti arterel emolias- on) üünüleilir ümkünse neron korc ilem almalr lerlemi ener renal tümr tileri iin stanarie ir onkoloik roram mect eilir RHK raoloik tetkikleri arasna intraen kontrast ma- e ncesi e sonras rüntüleme er almalr lece tan tei etmek kontralateral rein onksion e mor- oloisi hakkna ili salamak ekstrarenal alm -en ttlm- len nolar e arenal alm hakkna ili sahii olmak mümkünür ominal e manetik reonans (R) rüntülemesi e alternatitir ül ollara kontrastl ararl olailir anetik reonans rüntüleme en ttlmn olas ln hastalara ea intraen kontrast mae alerisi olanlara tercih eileilir n or üs erelemesi toraks ile mümkünür en anan rtin ir raisi ekilmeliir rek kitleleri rüntüleme kriterlerine re soli ea kistik olarak snlanrlailir oli rek kitlelerini eerlenirmee malin leonlarn art 38 Renal Hücreli Karsinom
eilmesi iin kontrast mae art en nemli kriterir rek kistik kitlelerini eerlenirmek iin osniak snlanrmas kllanlailir ier tansal ilemler (kemik sintiraisi R ein ) klinik semtomlar ea laoratar llar erektirike alnca seilmi ollara lanmalr Renal arteriorai e inerior ena caorainin alnca seilmi rek tümrlü hastalara snrl ir rolü arr RHK tan e taki- ine oitron emison tomoraisinin () erek eeri henü elirlenmemitir e halen stanart eilir rek onksion okl olan hastalara rek onksionnn korma ereksinimini eerlenirmek iin ioto renoram e total rek onksion incelenmesi üünülmeliir Böbrek biyopsisi lati teai e histoatoloi olmaksn taki ea sistemik teai ile teai eilen hastalara ol üere renal tümrlere iosi enikason artmaktar ore iosi nihai malinitei satamaa üksek üllük e arllk stermitir akat iosilerin %2 si kesin sonca arrc eilir erektomi lanlanan üük renal kitlelere teai lann eitirmeecei iin erkütan iosi ener olarak erekliir Renal kitleleri olan hastalara klinik incelemee ince ine iosinin rolü snrlr akn amana kaar RHK nn stanart kürati teaisi raikal nerektomi ii lamaa tümrlü rek erirenal a e erota asas ile irlikte tamamen karlmakta Renal Hücreli Karsinom 39
okalie RHK lar iin neron korc cerrahi nerilmekte- ir okal ileri tümr üümesi neenile neron korc cerrahie n olmaan lokalie RHK lnan hastalara tümrün olms lokaliasonnan ola arsiel reeksionn teknik olarak mümkün olma rmlara ea hastann enel salk rmnn anlaml erecee ktületii rmlara raikal nerektomi nerilir k ea laaroskoik cerrahi ile rimer RHK nn tam reeksion ia iin makl ir olanak salar reoerati rüntüleme normalse rtin arenalektomi en- ike eilir eniletilmi lenaenoati sakalm iiletirmeii iin lenaenektomi ereleme ile snrl kalmalr ümr tromüsl RHK s lnan e metastatik alm olmaan hastalara neektomi e tam tromektomien sonra rono aha iileir akroskoik hematürisi ea lokal semtomlar (rn ar) lnan enel rm cerrahi iriim iin n olmaan e eni iskelet metastalarnn cerrahi reeksion lanlanan hastalara rimer tümrün emoliason enikeir Rtin raikal nerektomien nce tümr emoliasonnn herhani ir arar oktr Nefron koruyucu cerrahi arsiel nerektomi iin mtlak enikasonlar anatomik ea onksionel soliter rek ea ilateral RHK arlr Rlati enikasonlar kar rek onksionn oailecek ir atoloinin arl e kontralateral rekte tümr elime riski üksek olan kaltsal RHK ormlarnn arlr alkl kontralateral rek arlna lokalie nilateral RHK elekti cerrahi enikasonr 40 Renal Hücreli Karsinom
inelemesi e n nemli sakalm oranlar raikal nerektomi ile an olnan lokalie RHK lnan hastalara neron korc cerrahi nerilir ümr a cm e kaar olan seilmi hastalara ile neron korc cerrahi ile raikal aklama enk sonlar ele eilmitir ümr tamamen reeke eilirse cerrahi snrn kalnl ( mm) lokal ineleme olasl ile antl olma aha üük otl RHK lar neron korc cerrahi ile teai eilirse ilemler onlatrlmalr ünkü ollara intrarenal ineleme riski artmtr Laparoskopik, radikal ve parsiyel nefrektomi aaroskoik raikal nerektominin moriitesi ak cerrahie naaran aha üüktür RHK iin erleik ir cerrahi ilem haline elmitir Retro- ea trans-eritoneal almasnan ams olarak laaroskoik aklama ak cerrahi ilkeleri e onkoloik ilkeler mtlaka ireir lanmalr n nemli rono erileri kansersi sakalm oranlarnn ak raikal nerektomi ile enk ol- n stermekteir neenle neron korc cerrahi ile teai eilemeen e 2 RHK lnan hastalara laaroskoik raikal nerektomi artk himet stanar olarak kal eilmekteir arsiel reeksionn enike ol tümrlü hastalara laaroskoik raikal nerektomi lanmamalr aaroskoik nerektominin ierek aha an ir teai seenei olmas eklenmekteir e RHK nn teai eilii merkelere teik eilmeliir eneimli ellere laaroskoik arsiel nerektomi seilmi hastalara ak neron korc cerrahie alternati olailir aaroskoik neron korc cerrahi iin en - n enikason tümrün niseten küük e erierik ol- Renal Hücreli Karsinom 41
masr aaroskoik arsiel reeksionn intra-oerati iskemi aman ak arsiel nerektomien aha nr e neenle n nemli rek onksion aalmas riski aha üksektir errahi komlikason oran a ak cerrahien aha üksektir ncak onkoloik rono eleki serilere ener rülmekteir Root-arml arsiel nerektomi e ileri sürülen ir tekniktir akat kesin nerie lnailmek iin aha ala eerlenirme almas e aha oln eriler ele eilmesi erekliir on eron korc cerrahie n olmaan lokalie RHK li hastalara tercihen laaroskoik olmak üere raikal nerektomi nerilmekteir k arsiel neron korc cerrahi stanart teai olma sürürmekteir aaroskoik arsiel nerektomi eneimli merkeler ile snrl kalmalr Tablo 2: T evresine göre RHK primer cerrahi tedavi 2010 önerileri Evre Cerrahi T1 Nefron koruyucu cerrahi Açık Laparoskopik Radikal nefrektomi Laparoskopik Açık T2 Radikal nefrektomi Laparoskopik Açık Nefron koruyucu cerrahi T3,T4 Radikal nefrektomi Açık Laparoskopik 42 Renal Hücreli Karsinom
Minimal invaziv alternatif tedavi erkütan rao-rekans alason krioterai mikroala e üksek onlkl oaklanm (H) ii minimal inai teknikler cerrahie alternati olarak snlmtr tekniklerin olas aantalar arasna aha a moriite teainin oliklinik kollarna teai alailmesi e konansionel cerrahie n olmaan üksek riskli hastalarn teai eileilir ol er almaktar enesel teailer tesaüen satanan küük renal kortikal leonlar olan al ol tümrlere enetik atknl lnan e soliter rekli ea ilateral tümrü lnan ii seilmi hastalar iin nerilmeliir n sk kllanlan minimal inai teknikler olan krioterai e R nn her ikisinin e onkoloik etkinlii henü satanmamtr üncel eriler krioalasonn laaroskoik olarak alna R a naaran aha a enien teai ile sonlann e lokal tümr kontrolüne iileme salan stermekteir Her Öneriler Önerilen standart Deneyimli merkezlerde opsiyonel Nefron koruyucu cerrahi için uygun olmayan hastalarda Nefron koruyucu cerrahi için uygun olmayan hastalarda opsiyonel Önerilen standart Yeterli ve önerilmektedir, ancak daha yüksek morbidite vardır Deneyimli merkezlerde belli hastalarda mümkündür Önerilen standart Belli hastalarda mümkündür Renal Hücreli Karsinom 43
iki teaie e tümr ineleme oranlar neron korc cerrahie re aha üksektir nkoloik aar orann elirlemek e ilemlerle ilili komlikasonlar satamak iin aha ileri aratrma erekliir an tümr as ellikle metasta riski üksek olan hastalara rn 3 RHK hastalarna nemli olan ilerlemesi sakalm (K) süresini iiletireilir itokin teaisi nerektomien sonra sakalm iiletirme Heee nelik aanlar ile aan teaii estekleecek üncel eri lnmamasna karn üna ana a ranomie 3 aet alma sürmekteir Kontrollü klinik almalar n- a cerrahi sonras aan teai enikason oktr Metastatik RHK (mrhk) cerrahi tedavisi rimer tümr nerektomisinin kürati olmas iin cerrahi ilem ile tüm tümr aralarnn karlmas erekmekteir mrhk hastalarnn ona nerektomi alnca alatitir erektomi immünoteraii tek ana immünoterai ile karlatran iki ranomie almann meta-analiine aha nce nerektomi eirmi hastalara n süreli sakalmn artt satanmtr erormans rm () ii olan hastalara tümr nerektomisiintereron- (-) nerileilir Heee nelik aanlar iin sitoreüksion cerrahisinin aarl meikal teaien nce ea sonra estekleecek üncel ili oktr ncak ele herhani ir kant mect olma iin mümkün olan rmlara sitoreüksion nerektomisi nerileilir etastalarn tam olarak karlmas klinik ronon iilemesine katka lnr Reeke eileilir hastal e ii lnan hastalara metastaektomi lanailir etasta- 44 Renal Hücreli Karsinom
ektomi reiüel e kaa eer metastatik leon lnan e aha nce sistemik teaie ant ermi hastalara a üünüleilir Metastazlar için radyoterapi Raoterai reeke eilemeen ein ea kemik leonlar lnan seilmi hastalara semtomlarn nemli erecee rahatlatlmasn salaailir Kemoterapi RHK hastalarna kemoterainin etkin olma kal eilmekteir mmünoterapi leki eriler - ile immünoterainin snrl ir hasta r- na ararl oln stermekteir hastalar ii olan ilk tanan sonra l K lnan e tercihen tek metastatik lesi akcier olan hastalarr irinci asamak ortamna - monoteraisi ile heee nelik aanlarn karlatrl- ranomie almalara snitini eacima- ea temsirolims teailerinin üstünlüü sterilmitir - monoteraisi mrhk irinci asamak teaisine alnca se- ilmi hastalara ir seenek oltrmaktar üksek oa ols interlkin-2 (-2) snrl saa hastaa kalc tam ant salaailir ancak -2 ile ilikili toksisite -alaan ok aha üksektir üne kaar mrhk hastalarna - ea -2 teaisinin irirlerine üstünlüü sterilememitir alnca RHK hastalar immünoteraien klinik arar salar Kemoteraili ea kemoteraisi sitokin kominasonlar enel sakalm monoteraien aha ala iiletirememitir Renal Hücreli Karsinom 45
Risk snlanrmas iin aaakileri ieren K (ot- er) ronostik kriterleri kllanlailir Karnosk erormans rm () tanan - ile teaie kaar een aman (2 a) hemoloin ( normal) laktat ehiroena ( normalin üst snr) e üeltilmi serm kalsim ( normal) üük risk risk aktrü orta risk -2 risk aktrü üksek risk 3 risk aktrü niyoenez inhibitör ilaçlar oleküler ioloieki son ilerlemeler mrhk teaisi iin eni aanlar elitirilmesine ol amtr oraik e H (on Hiel ina) RHK e eekti H roteini asküler enotelal üüme aktrü () e tromositten türeen üüme aktrü () ar eksresonna ol at iin hioksi ile inükleneilir aktr (H) irikimi s kons olr e a neo-anioenei estekler süre RHK elime e ilerlemesine olka ala katka lnr Halen e ra a mrhk iin rt heee nelik ila rhsat almtr te anan ier aanlarn a anlaml etkinlii ol- ranomie kontrollü almalara sterilmitir iroin kina inhiitrleri (K lar) mrhk irinci e ikinci asamak teailerine irka K nn etkinlii sterilmitir e teai K arttrmtr istemik immünoterainin aarslnan sonra ikinci asamak teai olarak kllanlan oral mltikina inhiitrü olan soraeniin etkinlii kantlanmtr e K arttrmtr nitini ir oral K r - nn snitini ile karlatrl irinci asamak a almaa üük- e orta-riskli hastalara snitini ile aha n K aman salanmtr ( a e a) alma sonras herhani ir teai almaan hastalara enel sakalm alnca sniti- 46 Renal Hücreli Karsinom
ni ile teai eilen rta alnca - ile teai eilenleren aha n olmtr (2 a e a) aoani e resetrleri e c- Kit i heeleen ir oral K r Hi teai rmemi mrhk hastalarna e sitokin ile teai eilen hastalara laseoa kar aoaniin eerlenirilii rosekti ranomie ir almaa K a 2 aan 2 aa aan iileme olm e tümr ant lenmitir antikorlar eacima i alaan ir hümanie monoklonal antikorr ir it kr a almasna - monoteraisi ile %3 olan mean enel sakalmn e- acima - ile %3 ol sterilmitir eaci- ma - ile mean K - ile erekleen aa naaran 2 a ile anlaml erecee artmtr akat art üük- e orta- riskli hastalar ile snrl kalmtr mr olan etkileen memeli heei raamisin (mr) inhiitrlerinin mrhk a RHK naki ier RHK tilerine e arca üksek riskli hastalara anlaml etkinlii sterilmitir emsirolims ül ir raamisin memeli heei inhiitrüür ir a almaa - a naaran temsirolims monoteraisi erilen üük riskli mrhk hastalarn- a enel sakalmn artt sterilmitir erolims ir oral mr inhiitrüür aha nceki anti--r teaisinin aars ol hastalara ksa süre nce alan ir a almaa K laseo ile a olrken eerolims ile a olmtr mrhk rimer e sekoner teaisine e irka ier eni aann monoterai olarak ea irirleri e sitokinler ile Renal Hücreli Karsinom 47
kominason ekline ea aan ortama kllanlmasna ilikin klinik aratrmalar sürmekteir eni aanlara ilikin enel sakalm erileri ok snrlr e rolleri hala elitirilmekteir nitini ranomie almasna hastalar - an snitinie (n 2) emilerir e mean sakalm srasla 2 a e 2 a olmtr ( 3) alma sonras snitini almaan hastalara mean enel sakalm a iken snitini rna 2 a olmtr üne kaar eni aanlarn kürati etkisine ilikin ir eri oktr aanlarn mrhk n süre stailie etme nüne mt erici ol rülmekteir ncak klinik kllanm iin toksisite roilleri e hastann aam kalitesi arasnaki ene ikkate alnmalr Tablo 3: mrhk da birinci ve ikinci basamak sistemik tedavi için kanıta dayalı 2010 EAU önerileri Tedavi Risk veya önceki tedavi Önerilen ajan 48 Renal Hücreli Karsinom
alo 3 e sterilii üere mrhk hastalarnn irinci ea ikinci asamak teaisine tiroin kina inhiitrleri üünülmeliir ntereron- monoteraisi ancak seilmi hastalara mrhk iin irinci asamak teai seenei olailir RHK iin cerrahi sonras takiin almas üroloi mannn ost-oerati komlikasonlar rek onksionn arsi- el nerektomi ea alati teaien sonra lokal inelemei kontralateral rekteki inelemei e metasta eliimini monitorie etmesine olanak salar nceleme ntem e amanlamas ek ok ana kon olmtr arkl skorlama sistemleri e aloritma kllanlarak hastalar metasta elitirme akmnan üük- orta- ea üksek-riskli olarak snlanrlailir on aratrmalara karn taki incelemelerinin ntemi e amanlamas konsna enel ir neri oktr erekte ineleme tansnn erken ea e konmasnn sakalm iiletiri iiletirmei- i hakkna a kant oktr ncak hastala nelik ilii arttrma asnan ilem nemliir e ineleme ea metasta elimesine kaar een aman üroloi man taranan kaeilmeliir lem arca metastalarn erken tannmasna a olanak tanr etastalarn tümr ükünün a ol erken neme tannmas cerrahi reeksion olasln e sistemik teainin etkinliini artrr okal inelemelerin konansionel cerrahi- en aha ala ol krioterai e R ii alati teailere ellikle nemliir e hasta alati teai inelenmesi ea raikal nerektomi ile ine e ia lailir etastatik Renal Hücreli Karsinom 49
hastalkta stanart teaisi cerrahi reeksion olarak üünülen reeke eileilir e tercihen soliter leonlara tümr üümesinin enilemesi cerrahi reeksion olasln aaltailir rca klinik almalar iine tümr inelemesinin erken tannmas tümr ükü üükse sistemik teainin etkinliini arttrailir lece üroloi man rüntüleme kllanm e on taki konsna seici olailir RHK hastalarn taki iin kanta aal ir stanart lnmamasna karn tümr inelemesini e metastalar nrürücü irka skorlama sistemi e nomoram arr nomoramlar kllanlarak erelemee aal irka taki reimi nerilmitir ncak hiiri alati teaileri iermemekteir neenle RHK teaisin- en sonra hastalar monitorie eerken hastann risk roilini satamann an sra teai etkinliini e elirleen ir taki aloritmasna ereksinim arr alo e ir rnek erilmitir lüten nn ir nerisi olman kaeini etastatik hastal lnan hastalara kiisel ir taki lan ornlr 50 Renal Hücreli Karsinom
Tablo 4: Risk profili ve tedavi etkinliği sürveyansı için RHK tedavisinden sonra takip algoritması için önerilen örnek Tedavi ve plan Risk profili Düşük Orta Yüksek Yalnızca RN/PN RN/PN/kriyo/ RFA RN/PN/kriyo/ RFA CXR ve US BT BT CXR ve US CXR ve US BT CXR ve US BT BT CXR ve US CXR ve US BT CXR ve US CXR ve US BT CXR ve US BT BT Taburculuk Yıllık CXR ve US Her yıl değişimli olarak CXR/BT Renal Hücreli Karsinom 51
(Güncelleme Nisan 2010) iocaro laa Horenlas olsona ana H an er oel atkin Eur Urol 2010, doi:10.1016/j.eururo.2010.01.039 on llara enis kanserine kür oran % e kmtr artn neeni hastalkla ilili ililereki iilemeler teknoloik ilerlemeler e mükemmellik merkelerineki manlam teailerir klaa enis kanseri hastalarnn tan e teaisi srasna ürololarn karar ermelerine üncel il- i salaarak armc olmak amalanmaktar atl ülkelere rimer malin enis kanseri sk olma e enel insians ra e merika irleik eletlerine () her erkekte en üüktür ncak a elimekte olan ülkelere enis kanseri insians oran ok aha üksektir e ana a malin hastalklarn maksimm % nan sormlr nsians etnik ra rklara e corai lee re e eimekteir osal e kültürel alkanlklar e ini lamalar risk aktrleri üerine anlaml erecee etkiliir irka lr hman aillomairs (H) e skam hücreli karsinom arasna ii kantlanm ir iliki lnmtr ok en kanlar iin serikal kanserin onan sorml H slarna kar a arr 52 Penis Kanseri
Kanlaraki sonlara re erkeklere a lanmas a ü- ünüleilir enis kanseri iin eni 2 ümr o etasta () snlanrmasna kateorisine eiiklik almtr (alo ) snlanrmann 2 kateorisinin tanm iin aha ileri üncellemesinin almas erekliir Tablo 1: 2009 TNM Evreleme Sınıflandırması T - Primer tümör TX Primer tümör değerlendirilememiştir T0 Primer tümör lehine kanıt yok Tis Karsinoma in situ Ta İnvaziv olmayan verruköz karsinom, destruktif invazyon eşlik etmez T1 Tümör subepitelyal bağ dokuya invaze T1a: lenfovasküler invazyon yok ve iyi veya orta diferensiye (T1G1-2) T1b: lenfovasküler invazyon var veya kötü diferensiye/diferensiye değil (T1G3-4) T2* Tümör corpus spongiosum/corpora cavernosa bölgelerine invaze T3 Tümör üretraya invaze T4 Tümör diğer komşu dokulara invaze Penis Kanseri 53
N - Bölgesel lenf nodları NX Bölgesel lenf nodları değerlendirilememektedir N0 Palpe edilebilir veya görünen büyümüş inguinal lenf nodları yok N1 Palpe edilebilir mobil inguinal lenf nodu N2 Palpe edilebilir mobil multiple veya bilateral inguinal lenf nodları N3 Fikse inguinal nodal kitle veya pelvik lenfadenopati, unilateral veya bilateral M - Uzak metastazlar M0 Uzak metastaz yok M1 Uzak metastaz var Tablo 2: 2009 TNM Patolojik Sınıflandırması kateorileri kateorilerine karlk elmekteir kateorileri iosi ea cerrahi eksiona aanmaktar pn - Bölgesel lenf nodları pnx Bölgesel lenf nodları değerlendirilememektedir pn0 Bölgesel lenf nodu yok pn1 Tek bir inguinal lenf nodunda intranodal metastaz var pn2 Multiple veya bilateral inguinal lenf nodlarında metastaz var pn3 Pelvik lenf nod(lar)ında metastaz, unilateral veya bilateral veya bölgesel lenf nodunun ekstranodal yayılması pm - Uzak metastazlar pm0 Uzak metastaz yok pm1 Uzak metastaz var 54 Penis Kanseri
G - Histopatolojik Derecelendirme kam hücreli karsinom malin enis hastalklarnn % ten alasnan sormlr re-malin leonlarn listesi alo 3 e er almaktar e alo e arkl enis neolai tilerinin listesi er almaktar Tablo 3: Premalign lezyonlar Penis SCC si ile sporadik olarak ilişkili lezyonlar Orta riskli lezyon Penis SCC gelişme riski yüksek olan lezyonlar (üçte bire varan oranda invaziv SCC ye dönüşüm) in situ SCC = skuamöz hücreli karsinom. Penis Kanseri 55
Tablo 4: Penis SCC patolojik sınıflandırması SCC tipleri SCC büyüme patternleri SCC Differensiyasyon derecelendirme sistemleri eaii lanlamann ilk kol hem rimer tümrün hem e lesel nolarnn or histoloik tan e erelemesiir (alo ) Histoloik orlama erei aaaki rmlara amlr eonn kkenine nelik ühe re-oerati histoloik ililere aanarak len nolarnn teaisi ollara eterli ir iosi nerilmekteir üeel le- 56 Penis Kanseri
onlar iin nch iosi eteilirse e eksionel iosi tercih eilir aaki rmlara iosi erekli eilir tan hakkna kk oksa len nolarnn teaisi rimer tümrün teaisinen sonra eea sentinel nolarn histoloik incelemesi tamamlanca kaar ertelenir üheli enis kanserinin iik maenesinin mtlaka ka almal enis leonlarnn ea kkl alanlarn a enis leonlarnn erleimi leonlarn sas leonlarn moroloisi ailler nolar ülser ea ü leonlarn ier alar rn smkoa tnica alinea üretra cors soniosm e cors caernosm ile ilikileri leonlarn reni e snrlar enis o iik maene corora a iniltrasonn elirlenmesine ü- enilir ir ntemir niltrasonn erinlii ea roksimal ants konsna ühe arsa ereksion halineki eniste ( rostalanin ineksion) manetik reonans rüntüleme (R) ararl olailir Penis Kanseri 57
Tablo 5: Penis kanseri tanı kılavuzu 58 Penis Kanseri
rimer tümr e lesel len nolar enellikle ar ar elealnr (alo ) or teai iin or ereleme ok nemliir ninal len no metasta lehine kant lnan hastalara lenaenektomi () erekliir Tablo 6: Penis kanserinde tedavi stratejileri kılavuzu Primer tümör Kategori (Tis, Ta, T1a) (G1, G2) Kategoriler: T1b (G3) ve T2 (yalnızca glans) Kategori T2 (corpora invazyonu) Kategori T3 üretra invazyonu Mümkün olduğu kadar konzervatif tedavi düşünülmelidir CO 2 veya Nd:YAG lazer cerrahisi, geniş lokal eksizyon, glans yüzeyinin kazınması veya glans rezeksiyonu, tümör boyut ve yerleşimine bağlı olarak İyi diferensiye yüzeyel lezyonlar için Mohs un mikrografik cerrahisi veya fotodinamik tedavi (Tis, G1Ta) KD 2b ÖD B 3 C Uç amputasyonu veya rekonstruksiyonu ile birlikte veya olmaksızın glansektomi 2b B Parsiyel amputasyon 2b B Perineal üretrostomi ile birlikte total amputasyon 2b B Kategori T4 (diğer komşu yapılar) Elverişli hastalar: yanıt verenlerde neoadjuvan kemoterapinin takiben cerrahi. Alternatif: eksternal radyasyon 3 C Penis Kanseri 59
CO 2 = karbon dioksit; Nd:YAG = neodimium:yttrium-aluminum garnet Tablo 7: Penis kanserinde bölgesel lenf nodları için tedavi stratejileri kılavuzu Bölgesel lenf nodları Bölgesel lenf nodlarının tedavisi penis kanseri tedavisinin temelini olşturur KD Palpe edilebilir inguinal nodlar yoktur ÖD 60 Penis Kanseri
Palpe edilebilir inguinal nodlar Pelvik nodları Adjuvan kemoterapi Penis Kanseri 61
Fikse ya da yineleyen inguinal nodları olan hastalar Radyoterapi Rezeke edilemeyen veya 2a yineleyen lenf nodu metastazı bulunan hastalarda neo-adjuvan kemoterapi güçlü biçimde önerilmektedir. Taksanların standart PF kemoterapi (veya karboplatin) etkinliğini arttırdığı gösterilmiştir Glans penis ve sulkus < 4 cm primer tümörleri veya palyasyon için küratif radyoterapi kullanılabilir Klinik N0 hastalarda profilaktik radyoterapi endike değildir KD = kanıt düzeyi; ÖD = öneri derecesi; LAD = lenfadenektomi; FNAB = ince uçlu iğneli aspirasyon biyopsisi; DSNB = sentinel nod biyopsisi. 2a 2a B B B 62 Penis Kanseri
akiin amac lokal eea lesel inelemelerin erken kür olailecek eree satanmasr ak lelereki metastalar lümcülür ineleme akmnan risk snlanrmas ararlr eleneksel taki ntemleri inseksion e iik maeneir oern ltrason ea ararl armc rüntüleme ntemleriir enis kanseri hastalarna rimer leonn e lesel len nolarnn ilk teaisi taki aral e strateileri iin klalk salamaktar (alo ) üm inelemelerin aklak %2 si l iine ortaa kar e nlar eni olmlar olailir i eitimli e motiason üksek keni kenini maene etenei olan hastalara taki l- an sonra kesileilir ün enis kanserlerinin nereese % i küre kaailir Kanser sonras aha ok hastaa n nemli sa kalm salanka cinsel isonksion e inertilite ii olms sonlar ierek aha ala ne kmaktar enis korc teai enektomien aha ii ir aam kalitesi salamaktar e mümkün ol aman lanmalr sikoloik estek snma eii üük olmalr Penis Kanseri 63
Tablo 8: Penis kanseri takip planı Takip aralığı Yıl 1 ve 2 Yıl 3, 4 ve 5 Primer tümör için takip önerileri Penis koruyucu tedavi 3 ay 6 ay Amputasyon 6 ay 1 yıl İnguinal lenf nodları için takip önerileri bekle ve gör 3 ay 6 ay pn0 6 ay 1 yıl pn+ 3 ay 6 ay 64 Penis Kanseri
Muayeneler ve incelemeler Maksimum takip süresi ÖD Doktor veya hastanın kendisi tarafından düzenli muayene Doktor veya hastanın kendisi tarafından düzenli muayene Doktor veya hastanın kendisi tarafından düzenli muayene Doktor veya hastanın kendisi tarafından düzenli muayene FNAB yapılan ultrason Doktor veya hastanın kendisi tarafından düzenli muayene FNAB yapılan ultrason 5 yıl C 5 yıl C 5 yıl C 5 yıl C 5 yıl C Penis Kanseri 65
lers (akan) lrecht laa okemeer ohn-eermark K iai Horich ana Eur Urol 200;53(3):47-96,497-513 ier kanser türleri ile karlatrlna testis kanseri niseten enerir e erkeklere tüm kanserlerin aklak %- inen sormlr een on llar iine sanailemi ülkelere insiansta istikrarl ir art rülmütür ümrlerin onl erm hücrelerinen (seminoma e nonseminoma erm hücreli testiküler kanser) elimekteir e hastalarn % en alasn- a tan ere e iken konlmaktar estis kanseri iin ei- emioloik risk aktrlerinin na a re e metastatik hastalkta atoloik e klinik risk aktrleri ii elirlenmitir ünümüe testis tümrlerinin kür oran mükemmelir e nn temel neeni erken tan e kanserin ar kemo- e rao sensiti olmasr ç düzeyde öneri kullanlmaktadr: emel neriler nerinin aan kant kanana al olarak ü erecee(-) sterilmekteir Reerans iin a- nn 3 saasna arlailir 66 Testis Kanseri
Epidemiyolojik risk faktörleri Kritoriim küsü Klineelter senrom irinci erece akraalara testis kanseri küsü Kontralateral tümr arl in ea inertilite kkült metastatik hastalk için patolojik pronostik risk faktörleri (evre için) Histoatoloik ti eminom iin ümr ot ( cm) Rete testis inaon on-seminom iin askülerlenatik inaon ea eri-tümral inaon rolierason oran (-) % mrionel karsinom üesi % Klinik (metastatik hastalk için) rimer lokason ümr elirte üelerinin art kcier iseral metasta arl a - estisin eitelal kanserleri ü sna arlr (a) erm hücreli tümrler () seks kor stromal tümrler e (c) eitli erm hücreseks kor stromal tümrler erm hücreli tümrler Testis Kanseri 67
H snlanrma sistemine re ollarn %- ini oltrr 1. erm hücreli tümörler ntratüüler erm hücre neolaisi eminom (sinsiotroolastik hücreleri lnan ollar ahil) ermatositik seminom (sarkomat ileen arsa elirtilmeli) mrionel karsinom olk sac tümrü - Retiküler soli e olieiküler atternler - arietal intestinal heatoi e meenkimal ieransiason Korokarsinom eratom (matür immatür malin ileenli) iren ala histoloik tii olan tümrler (her ir ile- enin % si elirtilir) 2. Se kord/onadal stromal tümörler ei hücreli tümrler ertoli hücreli tümrler (liien enin arant skleroan üük hücreli kalsiie) alin ertoli hücre tümrü ranloa (erikin e üenil) ekomairoma tümr rlar ier se koronaal stromal tümrler (inkomlet ieransiason mikst) erm hücre e se koronaal stromal hücreleri ieren tümrler (onaolastoma) 68 Testis Kanseri
3. Çeitli non-spesifik stromal tümörler aren eitelal tümrler olac kanal e rete testis tümrleri on-sesiik stroma tümrleri (enin e malin) estis kanseri tans aaaki incelemelere aanarak konlr e üümü noüllerin ea atna kitlelerin arlnn lanmasn salaan enel maene testis kitlesini orlamak iin e retroeritoneal kitlesi lnan ea ale eileilir skrotal kitlesi olmaan ama tümr serm elirteleri artm en erkeklere aima almalr oriektomien nce ( e h) e metastatik hastalk arsa H olarak aklmalr testis tnica alinea e sermatik koron ütün olarak karlr el rmlara (ilateral tümr ea soliter testis) reerans merkelere oran korc cerrahi lanailir Karsinoma in sit tans iin rtin kontralateral iosi hakkna hastaa ili erilmeliir iosinin üksek riskli hastalara (testis hacmi 2 m kritoriim küsü olan e an altna hastalar) almas nerilmekteir or ereleme iin aaaki asamaklar erekliir Testis Kanseri 69
- riektomien 3 hata sonra a serm tümr elirtelerinin ersistans stermesi hastalk arln stereilir te an- an normallemesi mtlaka tümrün ok ol anlamna elme ümr elirteleri keni ar mür kinetiklerini taki ettikleri e hiir metasta ortaa konlama sürece elirtelerin normalleene kaar eerlenirilmesi erekir - (ominoelik e toraks oraks raoraisi) e (iik maene) eerlenirilmesi R ancak karaki incelemeler kesin son ermeiin- e ea kontrast maelere alerisi lnan hastalara ararlr ein e sinal kemik sintiraisi ea karacier ltrason ii ier tetkikler alnca metasta ühesi arsa lanr estis seminom tans konlan e aominoelik si o- iti ise hastalara akcier nerilir kcier nonseminomat erm hücre tümrü () tans konlan hastalara rtin olarak lanmalr ünkü ollarn % a aran oranna raoloik olarak rülemeen küük sleral noüller lnmaktar ümr o etasta ( 22) ereleme sistemi kal rmekteir 70 Testis Kanseri
Testis kanseri TNM sınıflandırması (UICC, 2002 Altıncı baskı) pt - Primer Tümör 1 ptx Primer tümör değerlendirilememektedir pt0 Primer tümör lehine kanıt yok (örn. Testiste histolojik skar) ptis İntratübüler germ hücre neoplazisi (karsinoma in situ) pt1 Tümör testis ve epididimis ile sınırlıdır ve vasküler/ lenfatik invazyon yoktur: tümör tunica albuginea ya invaze olabilir ama tunica vaginalise invaze değildir. pt2 Tümör testis ve epididimis ile sınırlıdır ve vasküler/ lenfatik invazyon vardır, veya tümör tunica albuginea yı aşarak tunica vaginalisi de tutmuştur pt3 Tümör spermatik korda invazedir, vasküler/ lenfatik invazyon eşlik etsin veya etmesin pt4 Tümör skrotuma invazedir, vasküler/lenfatik invazyon eşlik etsin veya etmesin N Klinik Bölgesel Lenf Nodları NX Bölgesel lenf nodu değerlendirilememektedir N0 Bölgesel lenf nodu yok N1 En büyük çapı 2 cm olan lenf noduna veya lenf çapı < 2 cm küçük multipl lenf nodlarına metastaz N2 En büyük çapı > 2 cm ama 5 cm olan lenf noduna veya kitlelerin birisi > 2 cm ama en büyük çap olarak 5 cm olan multiple lenf nodlarına metastaz N3 En büyük çapı > 5 cm olan lenf noduna metastaz Testis Kanseri 71
pn Patolojik Bölgesel Lenf Nodları pnx Bölgesel lenf nodu değerlendirilememektedir pn0 Bölgesel lenf nodu yok pn1 En büyük çapı 2 cm olan lenf noduna metastaz ve hiçbirinin çapı > 2 cm olmayan 5 veya daha az pozitif lenf nodu pn2 En büyük çapı > 2 cm ama 5 cm olan lenf noduna metastaz veya hiçbirisi > 5 cm olmayan > 5 nodda pozitiflik veya tümörün ekstranodal yayılımı lehine kanıt varlığı pn3 En büyük çapı > 5 cm olan lenf noduna metastaz M Uzak metastaz MX Uzak metastaz değerlendirilememektedir M0 Uzak metastaz yok M1 Uzak metastaz var M1a Bölgesel olmayan lenf nodu(ları) veya akciğer M1b Diğer bölgeler pm Patolojik Uzak Metastaz pm kategorisi M kategorisi ile aynıdır S - Serum Tümör Belirteçleri Sx Serum belirteçleri incelemeleri yoktur veya yapılmamıştır S0 Serum belirteç incelemesi normal sınırlar içindedir LDH (U/L) ve hcg (mlu/ml) ve AFP (ng/ml) S1 < 1.5 x N ve <5,000 ve <1,000 S2 1.5 10 x N veya 5,000-50,000 veya 1,000-10,000 S3 > 10 x N veya > 50,000 veya > 10,000 1-72 Testis Kanseri
lslararas erm Hücreli Kanser irlii r () metastatik erm hücre kanseri iin ronostik aktre aanan ir ereleme sistemi tanmlam e sistem ii e orta ronol seminom e ii orta e ktü ronol i iermekteir Tablo 3: Metastatik germ hücre kanseri için prognoz tabanlı bir evreleme sistemi (IGCCG) İyi prognoz grubu Non-seminom (olguların %56 sı) 5-yıllık PFS %89 5-yıllık sağkalım %92 Seminom (olguların %90 ı) 5-yıllık PFS %82 5-yıllık sağkalım %86 Aşağıdaki kriterlerin tümü: Testis/ retroperitoneal primer akciğer dışı viseral metastaz yok AFP < 1,000 ng/ml hcg < 5,000 IU/L (1,000 ng/ml) LDH < 1.5 x ULN Aşağıdaki kriterlerin tümü: Herhangi bir primer bölge Akciğer dışı viseral metastaz yok Normal AFP Her türlü hcg Her türlü LDH Testis Kanseri 73
Orta prognoz grubu Non-seminom (olguların %28 i) 5-yıllık PFS %75 5-yıllık sağkalım %80 Seminom (olguların %10 u) 5-yıllık PFS %67 5-yıllık sağkalım %72 Kötü prognoz grubu Non-seminom (olguların %16 sı) 5-yıllık PFS %41 5-yıllık sağkalım %48 Seminom Hiçbir hasta kötü prognoz olarak sınıflandırılmamaktadır Aşağıdaki kriterlerin tümü: Testis/ retroperitoneal primer Akciğer dışı viseral metastaz yok AFP > 1,000 ve < 10,000 ng/ml veya hcg > 5,000 ve < 50,000 IU/L veya LDH > 1.5 ve < 10 x ULN Aşağıdaki kriterlerden herhangi biri: Herhangi bir primer bölge Akciğer dışı viseral metastaz var Normal AFP Her türlü hcg Her türlü LDH Aşağıdaki kriterlerden herhangi biri: Mediastinal primer Akciğer dışı viseral metastaz var AFP > 10,000 ng/ml veya hcg > 50,000 IU/L (10,000 ng/ml) veya LDH > 10 x ULN 74 Testis Kanseri
estis ltrason ornlr (neri erecesi ) 2 an orlamak e lokal alm tanmlamak iin ( kateorisi) oriektomi e testisin atoloik ma- enesi erekliir (neri erecesi ) an metastaa al aam tehit eici ir rma kemoterai or- iektomien nce alamalr 3 releme e ronostik amalar iin oriektomi ncesine e sonrasna serma tümr elirtelerinin (metastatik hastalkta h e H) mtlaka elirlenmesi erekliir (neri erecesi) estis kanserine retroeritoneal meiastinal e sraklaikler nolarn e oranlarn rm incelenmeliir eminoma aominal nolar neatise akcier erekli eilir (neri erecesi ) riektominin arnan testis atoloik maenesi ir ii inceleme iermeliir akroskoik ellikler tara testis ot maksimm tümr ot e eiiim sermatik kor e tnica a- inalisin makroskoik ellikleri 2 rnekleme ormal makroskoik arankim (eer arsa) alinea e kklanlan alanlarn eiiim seimi e ahil maksimm tümr ann her santimetresi iin cm 2 lik kesit sermatik korn e ek olarak herhani ir kklanlan alann en a ir tane roksimal e istal lümü 3 ikroskoik ellikler e tan histoloik ti (tekil ileenler e üe olarak tahmini miktar) eri-tümral Testis Kanseri 75
en eea lenatik inaon arl ea okl alinea tnica ainalis rete testis eiiimis ea sermatik korn inaonnn arl ea okl e tümral olmaan arenkine intratüüler erminal neolai arl ea okl 22 e re kateorisi mmnohistokimasal almalar seminom e mikst erm hücre tümre e h Evre Seminom üreans (olanaklar arsa e hasta ml ise) (neri erecesi ) 2 Karolatin-temelli kemoterai ( e ir seans) raoterai e süreansa alternati olarak nerileilir (neri erecesi ) 3 ara-aortik alana aan raoterai total o 2 (neri erecesi ) Evre NST S 1 asküler invazyona dayal riske uyarlanm tedavi veya sürveyans önerilen tedavi seçenekleridir (neri derecesi: B). Hasta süreans olitikasna m stermee istekli e etenekli ise n nemli ( en a l) akn taki nerilmeliir (neri erecesi ) 76 Testis Kanseri
2 üreans istemeen üük riskli hastalara aan kemoterai ea sinir korc R seenek ola- ilir R (noal ttlm) hastalk oln ortaa koarsa iki seans kemoteraisi üünülmeliir (neri erecesi ) ki seans ile rimer kemoterai nerilmeliir (neri erecesi ) 2 an kemoterai istemeenlere süreans ea sinir korc R seenek olailir R ile atoloik ere ol anlalrsa aha ileri kemoterai üünülmeliir (neri erecesi ) Metastatik erm hücreli tümörler elirtelerin üksek elik ettii küük hacimli ere ler ii ea orta ronol ilerlemi ii ü ea rt seans ile teai eilmeliirler elirte art olmaan ere R ea akn süreans ile teai eileilir 2 i ronol metastatik e ( ere ) ü seans rimer stanart teai seeneiir (neri erecesi ) 3 rta ea ktü ronol metastatik e rt seans rimer stanart teai seeneiir (neri erecesi ) rüleilen reiüel kitleler arsa e serm tümr elirteleri normalse ea normalleiorsa e kemoterai sonrasna reiüel kitlelerin cerrahi re- eksion enikeir (neri erecesi ) Testis Kanseri 77
eminom alanta raoterai ile teai eileilir erekli olna kemoterai hastala karlk elen rlar iin eerli olan teai lannn ans ile krtarma teaisi olarak kllanla- ilir (neri erecesi ) re eminom a kemoterai ( ea 3 ii rono) raoteraie alternatitir Ksa neme aha toksik olsa a ea 3 ile ener üee hastalk kontrolü salan rülmekteir (neri erecesi ) re e üeri ere eminom lar iin kllanlan ilkelerin ans ile rimer kemoterai ile teai eilmeliir (neri erecesi ) akiin amac nükslerin mümkün ol kaar erken satanmas e kontralateral testisin monitoriasonr Kürati ea aam atc teai arlna aaaki ilkeler eerliir (a) maeneler e taki süresi arasnaki aman aral maksimal ineleme riski aman ile ttarl olmalr () testler en olas ineleme lelerine nelik olmalr e orlklar üksek olmalr (c) raoterai ea kemoteraien sonra sekoner malinitelerin n nemli riski artmaktar Kemoteraien sonra ineleen nin teaisi tiik olarak krtarma kemoteraisiir i ronostik ellikleri olan ilk ke nüks steren hastalar iin (alanta RR salanan - e onaal rimer tümrü olanlar) seans stanart krtarma kemoteraisi nerilir Ktü ronostik aktrleri olan hastalar iin (rimer ekstraonaal eea irinci asamak 78 Testis Kanseri
kemoteraie inkomlet ant) e aha sonra ( ilk) nüks ortaa kan hastalar iin otolo kk hücre estei ile irlikte üksek o kemoterai nerilmekteir Tablo 6: Bir sürveyans politikasında önerilen minimum takip planı: evre I non-seminom Fizik muayene 4 kez 4 kez İki/yıl Bir/yıl Tümör belirteçleri 4 kez 4 kez İki/yıl Bir/yıl Akciğer grafisi İki/yıl İki/yıl Abdominopelvik BT İki/yıl (3. ve 12. aylarda) BT=bilgisayarlı tomografi Tablo 7: RPLND veya adjuvan kemoterapi sonrasında önerilen minimum takip planı: evre I non-seminom Fizik muayene 4 kez 4 kez İki/yıl Bir/yıl Tümör belirteçleri 4 kez 4 kez İki/yıl Bir/yıl Akciğer grafisi İki/yıl İki/yıl Abdominopelvik Bir/yıl Bir/yıl BT BT=bilgisayarlı tomografi Testis Kanseri 79
Tablo 8: Orşiektomi sonrası sürveyans, radyoterapi veya kemoterapi için önerilen minimum takip planı: evre I seminom BT=bilgisayarlı tomografi Tablo 9: İlerlemiş NSGCT ve seminomda önerilen minimum takip planı - - 80 Testis Kanseri
- - estis stromal tümrleri enerir ancak ei hücre e ertoli hücre tümrlerinin klinik nemi arr ei hücre tümrleri erikinlere testis tümrlerinin %- 3 ünü ocklara %3 ünü oltrr nlarn alnca % kaar malinir e malin olanlar aaaki ellikleri sterirler üük ot ( cm) itoloik atii e anloiisi itotik aktiite art e - eksreson art ekro asküler inaonl iniltrati marinler estis arenkimi na alma ümr testiste ars üüme a a tesaüi ltrason ls olarak satanr e ollarn % e aran oranna l- a hormonal oklklar elik eer erm tümr elirteleri neatitir e hastalarn aklak %3 na inekomasti rülür tümrlerin o erm hücreli tümr anneil- iinen sklkla ininal oriektomi alr ellikle inekomasti e hormonal oklklar olan ea tiik ltrason rüntüsü lnan hastalara nihai histoloi sonc ortaa kana kaar arsiel oriektomi ( roen section) üünül- Testis Kanseri 81
meliir Histoloik malinite llar arlna oriektomi e R sekin teaiir nlar ei hücre tümrlerinen e aha enerir e ol- larn %-22 si malin olailir oroloik malinite l- lar nlarr üük ot ( cm) ekirekik ieren leomorik ekirekler rtm mitotik aktiie ekro e asküler inaon a üümü testis olarak a a tesaüi ltrason ls olarak ortaa karlar Hormonal llar enerir e serm tümr elirteleri neatitir ltrasonoraik olarak enellikle hio-ekoiktirler e enellikle enetik senromlar ile ilikili olan (arne komleksi et-ehers senrom) üük hücreli kalsiie orm- aki alt tii na erm hücreli tümren kolaca art eilemeler ertoli hücresi tümrleri sklkla erm hücre tümrü olarak ormlanrlar e oriektomi alr ran-korc cerrahi lanmas üünülmeliir (ikkatli olarak) akat histoloik malinite llar arsa or- iektomi e R teai seeneiir estis tümrlerinin o erm hücrelerinen kken alr e erken eree tan konlr releme temelir e snlanrma e ereleme amal olarak 22 sistemi nerilmekteir etastatik hastalk iin ereleme sistemi nerilir riektomi sonrasna nüks ekli e oranlar seilen teai 82 Testis Kanseri
ntemi ile aknan ilikili olmasna karn erken ereli tümrlere enimsenen teai olitikasnan ams olarak mükemmel kür oranlar salanr etastatik hastalkta mltiisiliner ir teai aklam kal eileilir ir sakalm stermekteir lem lanlar ilk ereleme e teaie - n olmalr estis stromal tümrleri enerir e enellikle eninir tümrleren kk lna e atoloik olarak orlanna oran korc cerrahi ile teai eilmeliir ncak malinite arlna (küük ir üe) oriektomi e R teai seeneiir - Testis Kanseri 83
BENIGN PROSTAT (Metin güncelleme Mart 2005) Oelke (bakan), liizatos, mberton, raas, adersbacher, ichel, ordling, Rioa anz, de la Rosette Temel bilgiler Benign prostat hiperplazisi (BPH) erkeklerde benign prostat büyümesine (BPB), benign prostat obstruksiyonuna (BPO) eeya alt üriner sistem semptomlarna () yol aabilen erkeklerde en sk rastlanan benign hastalklardan birisidir yan üzerindeki erkeklerin yaklak %3 unda rahatsz edici ortaya kar tiyoloi multiaktryeldir e ya, P e prostat hacmi hastalk gelimesi ile ilikili gerek aktrlerdir Bu zgül risk aktrlerine dayanarak progresyon riski artm e erken teda- i balanmasnn uygun olaca bir hasta grubu saptanabilir BPH tedaisi iin cerrahi gereksinim ya e balangtaki klinik semptomlarn derecesine gre art gsterir okturi e idrar akm gücündeki deiikliklerin en ngrdürücü semptomlar olduu saptanmtr Bu neriler, BPH d nedenleri bakmndan nemli risk altnda bulunmayan yan üzerindeki erkekler iin geerlidir zamanl nroloik hastalklar olanlar, yalar gen 84 Benign Prostat Hiperplazisi
olanlar daha önce alt üriner sistem enfeksiyonu veya cerrahi öyküsü bulunanlar iin daha ayrntl tetkikler yaplmaldr BPH nn doru ve erken tansnn konulmas tedavi sonucunun daha iyi olmasn ve tedavi seiminin önceden belirlenmesini salar an testleri ü snfa ayrlr (ablo ) 1. Önerilen: Kantlar bu testlerin kullanlmasn desteklemektedir ve bu nedenle BPH bulunan tüm hastalarda bu testler yaplmaldr bbi öykü BPH dndaki nedenlerini saptamak iin öykü alnmaldr emptom skorlar edavi belirlemeye ve yant monitorize etmeye katkda bulunduu iin semptom deerlendirmesi yaplmaldr ünya apndaki yaygnl ve kullanlabilirliinden dolay P anketi önerilmektedir izik muayene Parmakla rektal muayene (PR) ve temel nöroloik muayene en az asgari gerekliliklerdir PR ile prostat boyutu tahmin edilebilir ve dier prostat patoloilerini saptayabilir Prostata-spesifik antien (P) Prostat kanseri tansnn yan sra (prostat hacminin yardmc bir parametresi olarak) akut üriner retansiyon riski ve prostat cerrahisine olan gereksinimi deerlendirmek üzere kullanlabilir Kreatinin ölümü BPH üst üriner sistem dilatasyonuna ve böbrek yetersizliine neden olabilir, ancak gemite bu risklerin olduundan fazla sanld görülmektedir st üriner sistem fonksiyonunu deerlendirmek iin kreatinin ölümü veya alternatif olarak ultrasonografik böbrek muayenesi en az gereklilik testleridir drar tahlili BPH dndaki nedenlerinin (örn, üriner sistem infeksiyonu veya mesane kanseri) ayrc tans yaplmaldr Benign Prostat Hiperplazisi 85
drar akm ölümü normal iemeyi saptar eterli bilgi elde edebilmek iin m idrar hacminde iki ya da daha fazla akm elde edilmesi önerilmektedir eme sonras rezidüel idrar, mesane disfonksiyonunu gösterir ercihen ultrason ile iki ya da daha fazla ölüm yaplmaldr Büyük miktarda rezidüel idrar (2 m), tedavinin daha olumsuz ekilde sonulanacan öngördürür 2. stee bal: Bu tetkikler tan ve ilk deerlendirme iin gerekli deildir ama karar-verme sürecinde yardmc olabilir Basn-akm almas esane k obstruksiyonu ve yetersiz detrusor kontraktilitesi arasnda ayrm yapabilecek tek testtir ve baz durumlarda cerrahiden önce yaplmaldr - yineleyen idrar akm hz ölümlerinde ieme hacmi m - erbest idrar akm ölümünde ma ms - ya erkeklerde varl - ieme sonras rezidüel idrar 3 m - nöroenik mesane disfonksiyonundan kuku duyulmas - radikal pelvik cerrahiden sonra - baarsz invaziv BPH tedavisinden sonra ndoskopi retro-sistoskopi (minimal-invaziv) cerrahiden önce prostatn eklini ve boyutunu deerlendirmek üzere önerilmektedir ünkü bu parametrelerin tedavi yönteminin seimi üzerinde etkisi vardr k olarak, hematüri, üretra darl, mesane kanseri veya alt üriner sistem cerrahisi öyküsü olan erkeklerde dier patoloilerinin ayrc tans iin de üretro-sistoskopi gereklidir riner sistem görüntüleme Kreatinin ölümü yapl- 86 Benign Prostat Hiperplazisi
mam tüm erkeklerde tercihen ultrason ile yaplmaldr ltrasonik görüntüleme üst üriner sistem dilatasyonunun saptanmasnn yan sra böbrek tümörlerinin tannmasn, mesanenin deerlendirilmesini ve prostat hacminin ölülmesi ile birlikte ieme sonras rezidüel idrarn deerlendirilmesini salar inimal invaziv tedaviden önce cerrahinin seimi (P, RP veya ak prostatektomi) ya da 5-redüktaz inhibitörleri ile tedaviden önce prostat boyutu ve eklinin belirlenmesi iin transabdominal veya transrektal (tercih edilen yöntem) ultrason yaplmaldr eme günlükleri eme skl ve hacmi ile ilgili obektif bilgi salamak iin, genellikle 2 saatlik ieme günlüü yeterlidir 3. Önerilmeyen: adaki testlerin standart BPH hastada tansal tetkiklerde kullanlmasn destekleyecek kant yoktur ekskretuar ürografi, dolum sistometrisi, retrograd üretrografi, bilgisayarl tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme edavinin amac BPH ile ilikili komplikasyonlar önlemenin yan sra ve hastann yaam kalitesini iyiletirmektir 1. özlemleyerek beklemek (B): Hafif semptomlar olan veya yaam kalitesi üzerinde etkisi ok az olan ya da orta ar semptomatik hastalarda önerilmektedir B nin uygun hale getirilmesi iin güven verme, eitim, periyodik monitorizasyon ve yaam tarz deiiklikleri önerilmektedir 2. Medikal tedavi: blokerler orta-ar bulunan hastalarda tedavi se- eneidir üm -blokerlerinin (alfuzosin, doksazosin, Benign Prostat Hiperplazisi 87