Malign Hava Yolu Obstrüksiyonu Doç. Dr. Sedat ALTIN Yedikule Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi E itim ve Araflt rma Hastanesi, STANBUL e-mail: sedataltin@yahoo.com Akci er kanseri olgular n n üçte birinin hava yolu obstrüksiyonu ile baflvurur ve bu vakalar n üçte birinin ölüm nedeni, do rudan tümörün neden oldu u hemoptizi, postobstrüktif infeksiyonlar ve asfiksidir. Akci er kanserli hastalar n ço u semptomlar n geç ortaya ç kmas nedeniyle doktora baflvurdu unda evre III ya da evre IV hastal a sahiptir. Di er taraftan trakeobronfliyal obstrüksiyonlar hava yolunun %50 t kand nda semptom verir. Malign hava yolu t kan kl n n semptomlar öksürük, hemoptizi, nefes darl, stridor, hipoksemi, mekanik ventilasyon gerektirtecek solunum yetmezli i ve postobstrüktif pnomonidir. Patognomonik olarak geç inspiratuar lokalize wheezing, atelektazi veya postobstrüktif pnomoniye has gö üs röntgeni bulgular, FEV 1 ve FVC de azalma, ak m volüm halkalar nda k s tlanma görülebilir. Endobronfliyal tedavi ile tümörün bronfl içi komponenti kontrol alt na al n p nefes darl düzeltilerek hastan n yaflam kalitesi artt r l r. Malign darl klar n endobronfliyal tedavisi, palyatif amaçl olup büyük hava yollar nda hayat tehdit eden obstrüksiyon veya semptomatik obstrüksiyon (dispne, atelektazi, pnömoni) varl nda uygulan r. Küçük hücreli akci er kanseri ve lenfoma gibi kemo ve radyosensitif patolojilere ba l obstrüksiyonlarda önce kemoterapi ve radyoterapi uyguland ktan sonra endobronfliyal tedavi uygulan r. Malign obstrüksiyonlar üç flekilde olabilir: 1. Endolüminal obstrüksiyon: Lazer, elektrokoter, argon plazma ve mekanik rezeksiyon ile tedavi olabilir. 2. Ekstralüminal obstrüksiyon: Dilatasyonun ard ndan stent ile hava yolu aç kl sa lan r. 3. Mikst obstrüksiyon: Önce endolüminal lezyon ortadan kald r l r, ard ndan stent yerlefltirilerek hava yolu aç l r. Bundan sonra kemoterapi ve radyoterapi uygulan r. Tümöral obstrüksiyonun ortadan kald r lmas için uygulanan kemoterapi, küçük hücreli d fl akci er kanserlerinde %20-30 etki ederken, radyoterapinin atelektaziyi ortadan kald rma yüzdesi %21 bulunmufltur. Güvenli endoskopik tedavi için gerekli olan durumlar: Tümör bronkoskop ile ulafl labilecek olmal, Tümör bronfl içine s n rl yay l m gösterip lenfatik invazyon yapmam fl olmal, Stenozun olmad akci er ve hava yollar fonksiyonel olmal, Hastan n performans yeterli derecede iyi olmal d r. Kanserlerde Endobronfliyal tedaviyle elde edilenler: Acil mekanik rezeksiyonla %85-90 baflar, Fonksiyonel düzelme: %85, Fayda süresi: Üç ay, Sürvide düzelme: Muhtemel, Akut solunum yetersizli i riskini azalt r, Hayati risk: %0.3-2.7. Her terapötik metodun temelinde, aç k bir doku hasar oluflturma fikri yatar, ancak hangi klinik durumda hangi yöntemin seçilmesi gerekti i, en iyi yöntemin o durum için hangisi oldu u sorusu net bir flekilde cevaplanmal d r. Stenozun tipi ve do as, lezyonun lokalizasyonu, mevcut ekipman, doktorun deneyimi, distal hava yollar n n durumu, tekni in ücreti gibi faktörler, seçilecek yöntemi belirlememize yarar. Endobronfliyal tedavi, KT/RT/cerrahi gibi multimodalite tedavinin parças olarak, Farkl endobronfliyal tedavi tekniklerinin birleflimi olarak, Tek teknikle endobronfliyal yaklafl m olarak uygulan r. Seçilecek endobronfliyal tedavi yöntemi, lezyonun tipine, hastan n genel, pulmoner, kardiyak durumuna, baflvuru an nda aciliyetine, hastal n evresine, doktorun deneyimine göre de iflir. fiu an için etik de erler nedeniyle her bir tedavi yöntemini karfl laflt racak randomize çal flmalar bulunmamaktad r. Endobronfliyal tedavi yöntemleri; Rijid bronkoskopla mekanik temizleme, Dilatasyon, Lazer (Nd-YAG), Kriyoterapi, Stent uygulanmas, Fotodinamik terapi, 391
F a k t ö r l e r Tercih edilen Tercih edilmeyen Lokalizasyon Trakea, ana bronfl Laber ve segmental brons Lezyon tipi Endobronfliyal Ekstrensek Görünüm Polipoid, eksofitik, pedünküle Submukozal Tutulumun yayg nl Lokalize (bir duvar) Yayg n (bir duvardan fazla) Lezyonun uzunlu u < 4 cm > 4 cm Distal lumen Görünür Görülemiyor Kollaps n süresi < 4-6 hafta > 4-6 hafta Klinik durum Hemodinamikler Stabil Unstabil Oksijen gereksinimi < %40 fraksiyone inspire oksijen > %40 fraksiyone inspire oksijen Koagülasyon profili Normal Anormal Pulmoner vasküler beslenme ntact Bozulmufl Brakiterapi, Argon plazma koagülasyon, Elektrokoter. Endobronfliyal malignitelerin tedavisini, tümörün histolojik tipi, sa kal m beklentisi ve di er tedavi yöntemlerine tedavi cevab belirler. Tedavinin seçiminde belirleyicilerden di erleri de, hastal n evresi ve hastan n performans durumudur. Lazer, elektrokoter ve stent uygulanmas ; malign ya da benign ayr m n önemsemeksizin hava yolu obstrüksiyonu oluflturan tüm acil olgularda iyi, h zl ve dramatik bir yarar elde etmek için kullan labilir. Semptomlar n Palyasyonu Akut obstrüksiyon: Debulking yöntemleri (lazer, elektrokoter, forseps) kullan ld ktan hemen sonra stent yerlefltirilmelidir. Bu uygulama trakea ve ana bronfllar için söz konusudur. Özel durumlar: Trakeal tümörler (öncelikle cerrahi), Trakeözefegeal fistüller (önce trakeaya). Lazer Tedavisi Endobronfliyal obstrüksiyonlar n tedavisinde kullan lan en s k metod, Nd-YAG lazer kullan m d r. Hava yolu aç kl - n n korunmas için elektif veya acil flartlarda uygulanabilir. Düflük güçte Nd-YAG lazer doku koagülasyonu için kullan l rken yüksek güçte doku buharlaflt rmak için kullan l r. Nd-YAG lazer fotorezeksiyon, öksürük, dispne, hemoptizi gibi semptomlar n palyasyonunda radyolojik, spirometrik ve hayat kalitesi parametrelerinde düzelmesinde etkilidir. Bu yöntem solunum s k nt s yla baflvuran hastalar n mekanik ventilasyondan kaç n lmas n sa lar, mekanik ventilasyon uygulananlarda ise weaningi ve baflar l ekstübasyonu kolaylaflt r r. Kullan c n n deneyimine ve hasta faktörlerine ba l olmakla birlikte lazer, rijid bronkoskoptan veya fiberoptik bronkoskoptan uygulanabilir. Lazer tedavisinin sonucunu etkileyen faktörler; Endobronfliyal elektrocerrahi, Endobronfliyal tümöre endobronfliyal elektrocerrahi (EBES) uyguland ktan sonra da iyi hava yolu aç kl sa lanabilir. LPR ye benzer olarak bu yöntem de elektif veya acil flartlarda bronkoskopistin denyimine ba l olarak hem RB hem de FB ile yap labilir. Yüksek amperde ve düflük voltajda elektrik ak m koagül a s y o n amac yla, düflük amper ve yüksek voltajda elektrik ak - m kesme amac yla veya kesme veya koagülasyon aras bir ayarda ise kar fl m amac yla kullan l r. Ak m s ras yla probdan, dokudan ve en son olarak hastaya yap flt r lan nötral plaktan geçerek topraklan r. Ekipman n dizayn ndaki yeni geliflmeler sayesinde elektrik ak - m direkt temas olmadan da kullan labilir. Argon plazma koagülasyonu, elektrod ve doku aras nda kondüktör olarak iyonize argon gaz kullan r. Bu alet yüzeyel hemorajik tümörler, üst lob segmentinin ulafl lamayan bronfliyal tümörleri ve süperior basal lob tümörleri için idealdir. Hava yolu aç kl n n sa lanmas için ani restorasyon gerektirmeyen hava yolu lezyonlar brakiterapi, kriyoterapi veya fotodinamik tedavi ile tedavi edilebilir. Bu teknikler tek bafllar na veya kombinasyon halinde kullan - labilirler. 392
Tedavi yöntemi seçimi ve et k i n l i i. Y ö n t e m n t r e n s e k E k s t r e n s e k M i k s t Lazer +++ 0 ++ Koter, APC Brakiterapi ++ 0 +++ Kriyoterapi PDT Stent 0 +++ ++ Brakiterapi Endobronfliyal brakiterapi kapsüllü radyoaktif kayna n tümörün içine veya yan na geçici olarak konulmas ile uygulanan lokal radyasyon tedavi metodudur. Brakiterapinin eksternal radyoterapiye üstünlü ü: 1. Yüksek doz radyasyonun tümöre direkt uygulanmas, 2. Tedavi alan n n etraf nda radyasyonun ani düflüflü, 3. Kesin doz lokalizasyonu, 4. Tümör flekline uyumluluk. Brakiterapi malign trakeobronfliyal obstrüktif lezyonlar n (endobronfliyal, submukozal veya peribronfliyal) palyasyonu için gereklidir ve majör arter ve mediasten invazyonu olan tümörlü hastalarda kontrendikedir. Kriyoterapi Kriyoterapi benign ve malign obstrüktif hava yolu lezyonlar n n tedavisinde etkilidir. Kriyoterapi için ideal lezyon, probun ulafl m na müsait, bronfliyal segmentlerin ilerisinin görüntülendi i küçük, polipoid tümördür. Majör kontraindikasyon, akut hava yolu obstrüksiyonuna ba l solunum yetmezlikli hastalard r. Kriyoterapi RB veya FB ile uygulabilir ve kemoterapinin ve radyoterapinin etkilerini artt r r. Kriyoterapi veya argon plasma koagülasyon gibi di er teknikler brakiterapi ile beraber kullan labilir. Fotodinamik Tedavi Tümör lokalize edici fotosensitizan ajan n (dihematoporphyrin ether/ester) vücuda verilmesini ve sonras nda FB ile 630 nm argon pump-dye lazer ile aktiflefltirilmesini içerir. Stentler E er hava yolu tümörün d fltan bas s ile t kal ysa RB tüpleri veya anjiyoplasti balon ile basit dilatasyon uygulabilir. Di er taraftan malign hastalarda mekanik dilatasyonun etkisi k sa ömürlüdür ve genellikle stent uygulanmas gereklidir. Stent uygulanmas di er tedavi yöntemlerine ek olarak uygulabilir ve hem mixed tip hem de ekstrinsik hava yolu obstrüksiyonunda kullan fll d r. Stent seçimi ve tipinin belirlenmesinde, Tüp stentler Montgomery T-tüp, Dumon, Hood, Reynders, Dynamic, Polyflex, Novastent Balon ekspendabl metalik stentler Strecker, Palmaz Self Ekspand bl metalik stentler Gianturco Z, Ultraflex, Wallstent, Alveolus Stent iliflkili komplikasyonlar aç s ndan yaklafl ld nda, tüp stentler avantajl d r çünkü zorluk yaflanmadan ç kart labilir ve tekrar yerlefltirilebilir. Bafll ca dezavantajlar, stent migrasyonu, granulom oluflumu ve mukus obstrüksiyonudur. Silikon stentlerle ilgili en genifl çal flmada (698 i malign hava yolu obstrüksiyonu olan 1058 hastada 1574 stent uygulamas ) stent migarasyonu %9.5, granulom oluflumu %8 ve mukus ile stent obstrüksiyonu 45 olarak bulunmufltur. Bu komplikasyonun önlenmesi için stent tipi, büyüklü ü ve pozisyonu önemli oldu u kadar geliflen bir infeksiyon veya inflamasyonun antibiyotik veya lokal steroidlerle akut tedavisi de gereklidir. Metalik stentler lokal anastezi alt nda FB ile ayaktan hastada da uygulabilirliklerinden dolay dünya çap nda popülerlik kazanmaktad r. Di er avantajlar daha genifl hava yolu lümeni sa lamas, düzensiz hava yollar na daha iyi yerleflme, mukosilier temizlenmenin devam ve lober bronfliyal aç kl ktan ventilasyonun devam d r. Majör dezavantajlar ise stent iliflkili granuloma oluflumu ve epitelizasyon olufltuktan sonra ç kart lmas ve tekrar pozisyon verilmesindeki teknik zorluklard r. E er hava yolu tümör veya granülasyon dokusu ile t kan rsa kapl stentler alev alabilecekleri için lazer kullan lmamal d r. Stent uygulama gerekçeleri: 1. Ekstrensek bonfliyal kompresyon veya submukozal hastal k, 2. Bronkoskopik lazer tedavi sonras < %50 aç kl a neden olan endobronfliyal obstrüksiyon, 3. Agresif endobronfliyal tümör büyümesi ve tekrarlayan lazer tedavisine ra men rekürrens, 393
4. Tümör destrüksiyonun neden oldu u k k rdak doku k a y b, 5. Trakeobronfliyal fistüller için hava yolu ve özefajial stent yerlefltirilmesi. Masif Hemoptizi Pragmatik tan m Hayat tehdit eden hemoptizi dir. Genellikle 24 saatte 600 ml nin üstündeki kanama, masif hemoptizi olarak adland r l r. Kanama normal akci er fonksiyonlu bir hastada 200 ml nin üzerinde ise, ciddi 394
o l u p, anormal akci er fonksiyonlu bir hastada 50 ml nin üzerinde bile, asfiksi nedeniyle önemlidir. laveten, kanaman n fliddeti de önemlidir. Dört saatten k sa sürede en az 600 ml kanarsa, %71 mortalite, 4-16 saat içinde 600 ml, %22 mortaliteye yol açarken 16-48 saat içinde 600 ml kanama, %5 mortaliteyle sonuçlan r. Akci erler iki kaynaktan kanlan rlar. Hemoptizilerin %90 bronfliyal arterlerden, %5 i de pulmoner arterden kaynaklan r. En s k hemoptizi nedenleri olarak, ABD de bronflit ve bronflektazi (%26), akci er kanseri (%23), pnömoni (%10) ve tüberküloz (%8) olarak görülürken, asperjilloma da masif hemoptizi yapan bir nedendir. Lösemi nedeniyle kemoterapi alan veya kemik ili i transplantl hastalarda da fatal seyreden ani, masif hemorajiler görülebilir. Akci er kanserili %7-10 hastada baflvuru semptomu, %20 sinde ise, hastal n seyri esnas nda (%3 ünde görülen masif hemoptizi %59-100 ünde asfiksiyle ölüme neden olur) hemoptizi görülür. Etyolojiler: Bronkopulmoner hastal klar, Bronflektazi, Tüberküloz, Primer akci er kanseri, Aspergilloz, Hava yolu tümörleri (karsinoid, ACC ), Akci er apsesi, ntraalveoler hemoraji, Di er hastal klar, Konjestif kalp yetmezli i, Koagülopati, Pulmoner hipertansiyon, Biyopsi, f rça, TB A komplikasyonu, Kanama > 50 ml %1-2, Giriflimsel bronkoskopi rezeksiyonlar. Patofizyoloji Kanaman n sonuçlar, hava yolu obstrüksiyonu, ölü bofllu un kanla dolmas sonucu geliflen hipoksemi ve taflipne sonucu solunum yetmezli i geliflir. Taflikardi, bradikardi, hipotansiyon, aritmi ve kardiyak arrest geliflebilir. Artm fl riskli hastalar, anamnezinde pnömonektomi olmufl veya kalp ve/veya akci er hastal klar olan hastalard r. Masif hemoptizili hastaya yaklafl m n befl temel ku - ral vard r: 1. Asfiksiyi önlemek, 2. Kanama oda n n yerini saptamak, 3. Kanamay durdurmak, 4. Kanaman n nedenini saptamak, 5. Hastal n tedavisini uygulamak. Tedavi stratejileri: 1. Yo un bak m ünitesine hastay al. 2. Kanayan akci eri alta çevir. 3. Kodeinle öksürü ü bask la. 4. Uygun aspirasyona izin verecek büyük çapl (8 fr) endotrakeal tüple entübe edip hava yolunu koru. 5. Selektif hava yolu entübasyonunu düflün. 6. Bronkoskopi-kanamay lokalize et ve tampone et. 7. Embolizasyon. %85 baflar l. 8. Cerrahi- acil de ilse en iyisi. Bafllang ç de erlendirmesi nerede yap lmal? a. Akut solunum yetmezli i nedeniyle entübasyon ve mekanik ventilatöre ba lanm flsa yo un bak m ünitesinde, b. Hasta entübe de ilse veya kanamas geçici olarak kontrol alt na al nm flsa ve solunum yetmezli i yoksa giriflimsel bronkoskopi ünitesinde c. fllem esnas nda kanama olmuflsa giriflimsel bronkoskopi ünitesinde müdahale edilmelidir. a. YBÜ de 1. Kanaman n lokalizasyonu: Kanamalar n %70-90 acil bronkoskopide lokalize edilir. 2. Hava yolu dolumunun önlenmesi: Etkilenen akci er altta kalacak flekilde yat rmak suretiyle trakeal lezyonlar, endoskopik olarak entübasyon tüpünün kaf fliflirilerek lezyonun periferine ventilasyon sa lan r. 3. Kanaman n durdurulmas : Lokal instillation Tuzlu su + epinefrin Buzlu tuzlu su Vazopresin deriveleri Balon tamponad Mümkünse, hava yolunun korunmas 4. Hava yolunun korunmas : Normal akci eri korunmas : Proksimalde lezyon varsa selektif entübasyon Periferik lezyonun bronfliyal obstrüksiyonu Bronfl t kay c lar Fogarti Glues Silikon spigotlar 395
5. Tedavi seçenekleri: Giriflimsel radyoloji-embolizasyon, Cerrahi, Giriflimsel bronkoskopi, Periferik lezyondan kaynaklanan kanama (%70), Bronfliyal arter embolizasyonu, Cerrahi, Santral lezyondan kaynaklanan kanama (%30), Giriflimsel bronkoskopi. KAYNAKLAR 1. Lamb CR, Beamis JF. Interventional Pulmonology. PCCU Volu - me 18, Lesion 12. 2. Beamis JF, Mathur PN, Mehta AC. Interventional Pulmonary Medicine. New York: Marcel-Dekker, 49-78. 3. David Ingbar.Up to date 2004- Massive Hemoptysis 4. Cahill, BC, Ingbar, DH. Massive hemoptysis. Assessment and management. Clin Chest Med 1994; 15: 147. 5. Manifestations of hemoptysis: How to manage minor, mode - rate, and massive bleeding John L. Johnson, MD Vol 112/No 4/Oct 2002/Postgraduate Medicine. 6. Lordan JL, Gascoigne A, Corris PA. Massive haemoptysis Tho - rax 2003; 58; 814-9. 396