Sedatif Hipnotik Zehirlenmeleri Dr. Mutlu Kartal AÜTF Acil Tıp AD
Öğrenim Hedefleri Sedatif hipnotikler nelerdir? Sedatif hipnotik aşırı alımlarında ortak görünüm Genel tedavi prensipleri Özel tedaviler Hangi ilaçlar? Hangi hastaya? Ne zaman?
Sedatif-hipnotik aşırı alımlarının çoğu intihar amaçlıdır.
Barbitüratlar: Çok kısa etkililer Thiopental Barbitürat olmayanlar: Benzodiyazepinler Karbamat-Meprobamat Methohexital Kloral deriveleri Kısa ve orta etki süreli Amobarbital, pentobarbital, Uzun etkililer Fenobarbital kloralhidrat Antihistaminikler difenhidramin ve doxylamine Diğerleri
Patofizyoloji Tüm sedatif-hipnotikler genel SSS depresanıdırlar. İnhibitör nörotransmitter GABA yı stimüle ederler.
Epidemiyoloji Amerika Birleşik Devletleri nde 1998 yılında 70982 sedatif-hipnotik maruziyeti bildirilmiştir. 2310 (%3,2) nu major toksisite ve 89 (%0,1) u ölmüş. Barbitüratlar en fazla morbidite ve mortaliteye sahiptirler.
Hikaye-Muayene Alınan ilaçlar, miktarı, Ne zaman alındığı, İlacı almasının nedeni Alım akut mu yoksa kronik mi, Özgeçmiş ve ilaç bağımlılığı. Fizik muayene Otonom sinir sistemi etkileri
Barbitürat Aşırı Alımı Hipnotik dozun on katı ciddi toksisiteye yol açar. Hafif Orta Ciddi Ataksi, inkoordinasyon, nistagmus, disfazi ve bilinç değişikliği. Solunum depresyonu ve hiporefleksiye yol açar. Flask arefleksik koma, apne görülür. Miyozis sıktır. Hipotansiyon önemli bir sorun olabilir.
Barbitüratlar Komplikasyonlar Nonkardiyojenik pulmoner ödem Hipotermi Gecikmiş gastrik boşalma Cilt lezyonları Kontakt yüzeylerde eritematöz zeminde steril vezikül ve büller
Chloral Hydrate Alkol ile sinerjistik etki, Armut kokusu Serebellar inkoordinasyon Ciddi gastrit ve gastrointestinal kanama, hepatit Purpura, bül, ürtiker ve eritem gibi cilt döküntüleri Kardiyopulmoner kollaps ile beraber olan SSS depresyonu Radyoopaktır.
Tetkikler Hemogram Kan gazı EKG Glukoz ve diğer biyokimyasal tetkikler Alkol, salisilat ve asetaminofen düzeyleri? Kantitatif ilaç düzeyleri çalışılmalıdır. Chloral hydrate radyoopak olduğu için batın grafisi çekilebilir.
Hastane Öncesi Bakım Havayolu (Airway) Solunum (Breathing) Circulation (Dolaşım) Damaryolu, monitorizasyon ve oksijenizasyon Güvenlik çemberi İpeka şurubu solunum depresyonu yapabileceğinden önerilmez.
Acil Serviste Yönetim Absorbsiyonun engellenmesi Hasta acil servise alımın ilk bir saati içinde başvurmuşsa gastrik lavaj uygulanmalıdır. 1 gr/kg dan (çocuklarda 15-30 gr) aktif kömür verilmelidir. Barbitürat alımlarında tekrarlayan aktif kömür uygulaması yapılmalıdır.
Acil Serviste Yönetim Eliminasyonun artırılması Alkalin diürez fenobarbital ve diğer uzun etkili barbitüratların eliminasyonunu artırır. Glutethimide, methyprylon, fenobarbital, meprobamate ve chloral hydrate alımlarında hemodiyaliz veya hemoperfüzyon uygulanabilir.
Acil Serviste Yönetim Chloral hydrate Miyokardı katekolaminlere duyarlı kılar ventriküler disritmilere neden olur. İlk seçenek Beta blokör (özellikle propranolol) Diğer seçenek lidokain Beta agonistlerden mutlaka kaçınılmalıdır. Hemodiyaliz uygulanabilir
Benzodiazepin Zehirlenmeleri Depresyon, anksiyete, insomnia, nöbet ve alkol çekilme sendromlarında kullanılırlar. Ayrıca sedasyon ve genel anestezi için kullanılırlar. 2000 yılında Amerika Birleşik Devletleri nde 49849 tek başına ya da başka ilaçlarla benzodiazepin aşırı alımı.
Farmakoloji Etkilerini GABA reseptörleri üzerinden gösterirler. Benzodiazepinler GİS ten iyi emilirler. Yağda çözünürler Kan beyin bariyerinden hızlı geçmelerini sağlar. Oksidasyon veya konjugasyon yoluyla karaciğerde metabolize olurlar.
Klinik Özellikler İzole aşırı alımı mortalite ve morbiditeye nadiren neden olur. Ciddi zehirlenmeler daha başka ilaçlarla alındığında veya parenteral uygulama sonrası olur. İzole alımlara bağlı bildirilen ölümler triazolam, alprazolam gibi daha çok kısa etkili ajanlara bağlıdır. Benzodiazepin aşırı alımlarının klinik bulguları nonspesifiktir.
Klinik Özellikler Santral sinir sistemi bulgularına neden olurlar. Uykuya eğilim, sersemlik, konuşmada yavaşlama, konfüzyon, ataksi, Koordinasyonda bozukluk ve entelektüel fonksiyonlarda azalma Koma nadiren görülür.
Klinik Özellikler Nadiren ajitasyon, anksiyete ve deliryum da bildirilmiştir. Halsizlik, yorgunluk. Az sıklıkta solunum depresyonu ve hipotansiyon Koinjesyonlarda veya parenteral alım sonrası görülür. Yaşlı ve kardiyorespiratuar problemleri olanlar riskli
Tedavi Kusturma önerilmez MSS depresedir Erken başvuruda mide yıkama yararlı olabilir Aktif kömür benzodiazepinlere güçlü biçimde bağlanır. Benzodiazepinler diürez, hemodiyaliz ve hemoperfüzyon ile uzaklaştırılamaz.
Tedavi-Flumazenil Destek tedavi ile çoğu hasta düzelir. Flumazenil benzodiazepinlerin selektif bir antagonistidir. Özellikle solunum durması durumunda kullanılır Yanıta göre 0.2 mg ile başlanıp toplam 3 mg ye kadar verilebilir. Profilaktik önerilmez, çünkü nöbete neden olabilir. Ayrıca kafa içi basınç artışı olan hastalarda da kontrendikedir. Benzodiazepin aşırı alımlarında tedavinin köşe taşını destek tedavi oluşturur.
Trisiklik Antidepresan Zehirlenmeleri
Giriş Her 30 ilaç aşırı alımından birini TSA aşırı alımı. En fazla kullanıldığı hastalık major depresyondur. OKB, dikkat eksikliği, panik, fobi, anksiyete TSA aşırı alımlarında en fazla bildirilen beş TSA: amitiriptilin (%40), imipiramin (%17), doksepin (%14), nortiriptilin (%12), desipiramindir (%6).
Giriş TSA lar terapötik dozlarda da intoksikasyona enden olabilir. Seratonin sendromu Metabolizmasını inhibe eden ilaçlar ile beraber alınması Benzer etkili ilaçlarla beraber alınması(antihistaminik) Genetik olarak yavaş hepatik metabolizmaya sahip olması Kardiyovasküler veya SSS hastalığı olması TSA preperatlarının başka ilaçları da içermesi Aklimatize olmadan yüksek dozda TSA başlanması
Patofizyoloji Birçok farmakolojik etkiye sahiptirler. Terapötik etkilerinden sadece amin (norepinefrin, seratonin) geri alımı inhibisyonu ve seratonin reseptörlerini antagonize etmeleri sorumludur.
Patofizyoloji Antihistaminik etkiler TSA lar periferik ve santral postsinaptik histamin reseptörlerini inhibe ederler. Santral antihistaminik etkilerine bağlı sedasyon görülür. TSA aşırı alımlarında görülen komanın önemli nedenlerinden birisi antihistaminik etkileridir.
Patofizyoloji Antimuskaranik etkileri Santral ve periferik asetikolinin kompetetif antagonistidirler. Santral antimuskaranik etkilerine bağlı: Ajitasyon, delirium, konfüzyon, ataksi, sedasyon ve koma Periferik antimuskaranik etkilerine bağlı: Midriasis, görme bozukluğu, taşikardi, hipertermi, hipertansiyon, azalmış sekresyonlar, kuru cilt, ileus, üriner retansiyon TSA aşırı alımlarında fizostigminin yeri yoktur.
Patofizyoloji Alfa adrenerjik reseptör inhibisyonu Sedasyon, ortostatik hipotansiyon ve miyosise neden olur. Amin geri alım inhibisyonu Depresyon tedavisinin temeli. Norepinefrin geri alımının inhibe edilmesine bağlı sempatomimetik etkilere bağlı disritmilere neden olur
Patofizyoloji Sodyum kanal blokajı Kardiyotoksik etkiden sorumlu Ciddi sodyum kanal blokajı: Azalmış miyokardiyal kontraktiliteye, Kalp bloklarına, Hipotansiyon, Kardiyak ektopi, QRS genişlemesi ve sağ aks deviasyonuna neden olur.
Patofizyoloji Potasyum Kanal Blokajı Potasyumun hücre dışına çıkışını engellerler. Bu etki EKG de QT uzamasına neden olur. GABA-A Reseptör Blokajı Generalize nöbete yol açar, ancak kısa sürer
Farmakokinetik TSA lar lipofiliktir ve kan beyin bariyerini hızlı şekilde geçerler. Pik plasma seviyelerine 2-6 saatte çıkarlar. Vücuttaki toplam TSA nın sadece %1-2 si kanda bulunur. Diyaliz ve diürez ile vücuttan uzaklaştırılamazlar. Terapötik dozlarda yarı ömürleri ortalama 24 saattir ancak aşırı alımlarda bu süre 72 saate kadar çıkabilir.
Toksisite Genel olarak TSA ların terapötik dozu 1-5 mg/kg dır. 10 mg/kg nin üzerindeki dozlar hayatı tehdit eder. Ölümler 1 gramın üzerindeki alımlarda görülür. Desipiramin sodyum kanallarını en kuvvetli bloke eden ajandır. Kardiyotoksik etki en fazla
Klinik Özellikler Bilinç değişikliği en sık görülen semptomdur. Sinüs taşikardisi en sık görülen ritim bozukluğudur. Hafif ve orta toksisite: Uykuya eğilim, konfüzyon, konuşma bozukluğu, ataksi, kuru membranlar, sinüs taşikardisi, üriner retansiyon, miyoklonus ve hiperrefleksi görülür.
Klinik Özellikler Ciddi intoksikasyonda: Koma, supraventriküler taşikardi, hipotansiyon, solunum depresyonu, ventriküler taşikardi ve nöbet görülür. TSA aşırı alımında pulmoner ödem görülebilir.
Tedavi A,B,C Damar yolu açılmalı, sürekli kardiyak monitörizasyon yapılmalı ve EKG çekilmelidir. Sıkı bilinç takibi Üriner retansiyonu olan hastalara foley sonda takılmalıdır. Barsak sesleri alınmayanlara ise nazogastrik sonda takılmalıdır.
Tedavi Gastrointestinal dekontaminasyon Kusturma önerilmez. Aktif kömür TSA ya oldukça efektif bağlanır. 1 gr/kg dan aktif kömür verilmelidir. Gastrik lavajın ilk saatte yapılması etkilidir.
Tedavi Sodyum Bikarbonat Endikasyonları: QRS in 100 ms den uzun olması AVR de 3 mm den daha fazla sağ aks deviasyonu olması Sıvı tedavisine yanıt vermeyen hipotansiyon Ventriküler distritmilerdir. 1-2 meq/kg dan bolus verilir. ph 7,50-7,55 oluncaya kadar tekrarlayan dozlarda verilebilir.
Tedavi Nöbet Tedavisi Nöbetlerin tedavisinde benzodiazepinler ilk seçenektir. Yanıt vermeyen nöbetlerde barbitüratlar kullanılır. Hipotansiyon Hipotansiyonun tedavisinde ilk seçenek izotoniktir. Hipotansiyon düzelmezse sodyum bikarbonat verilir Sıvı ve bikarbonata yanıt yoksa pozitif inotrop verilmelidir. Dopamin, norepinefrin.
Tedavi Disritmi Asemptomatik sinüs taşikardisi, izole PR ve QT uzaması ve birinci derece AV blok spesifik tedavi gerektirmez. QRS 100 ms nin üzerinde ise bikarbonat tedavisi gereklidir. Ventriküler disritmiler bikarbonat ile tedavi edilir. Bikarbonattan sonra ikinci seçenek lidokaindir. Diğer antiaritmikler önerilmez
TSA aşırı alımlarında dikkat edilecek diğer noktalar Asemptomatik hastalar 6 saat gözlendikten sonra taburcu edilebilirler. Tüm kasıtlı alımlar için psikiyatri konsültasyonu istenmelidir. Semptomatik hastalar yatırılır. Orta veya ciddi intoksikasyon bulguları olanlar yoğun bakıma yatırılmalıdır. Yatırılan hastalar 12-24 saatlik bir asemptomatik evreden sonra tüm bulguları doğalsa taburcu edilebilirler.
ÖZET Merkezi sinir sistemi bulguları baskın. Temelde destek tedavi gerekli. ABC Aktif kömür Özel tedavi endikasyonlarını aklımızda tutalım Flumazenil Bikarbonat
Kaynaklar: 1. Mills KC. Tricyclic Antidepressants: Toxicology and Pharmacology. In edds: Tintinalli JE, Kellen GD, Stapczynski JS. Emergency Medicine. A comprehensive guide. 6th Edition. McGraw Hill.New York. 2. emedicine - Toxicity, Sedative-Hypnotics : Article by Jeffrey S Cooper, MD