T. C. BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

T. C. BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI ARTERİYEL SWITCH AMELİYATI YAPILAN BÜYÜK ARTER TRANSPOZİSYONU VAKALARINDA POSTOPERATİF KAN LAKTAT DÜZEYLERİNİN PROGNOZTİK DEĞERİ UZMANLIK TEZİ Dr. Mehmet Barış EMİROĞLU ANKARA 2011

T. C. BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI ARTERİYEL SWITCH AMELİYATI YAPILAN BÜYÜK ARTER TRANSPOZİSYONU VAKALARINDA POSTOPERATİF KAN LAKTAT DÜZEYLERİNİN PROGNOZTİK DEĞERİ UZMANLIK TEZİ Dr. Mehmet Barış EMİROĞLU TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Birgül VARAN ANKARA 2011

TEŞEKKÜR Başta tez danışmanım Prof. Dr. Birgül Varan ve Pediatri Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Namık Özbek olmak üzere, asistanlığım sırasında ilgi ve desteklerini her zaman hissettiğim saygıdeğer hocalarıma ve araştırma görevlisi arkadaşlarıma, Pediatrik Kardiyoloji Bilim Dalı nda geçirdiğim sürede yardımlarıyla yanımda olan Doç. Dr. İlkay Erdoğan, Uzm. Dr. Alper Gürsu, Uzm. Dr. Ayla Oktay ve Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı ndan Yrd. Doç. Dr. Murat Özkan a, İstatistiksel değerlendirmede katkıları için arkadaşım M. Agah Tekindal a, Fedakarlıkları ve sevgileri ile beni bugünlere getiren annem, babam ve kardeşime Teşekkürlerimi sunarım Sevgili eşim Zehra ya iii

ÖZET Arteriyel Switch Ameliyatı Yapılan Büyük Arter Transpozisyonu Vakalarında Postoperatif Kan Laktat Düzeylerinin Prognoztik Değeri Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Uzmanlık Tezi. Ankara, Nisan 2011. Kan laktat düzeyleri kalp cerrahisi sonrası hastaların hemodinamik durumunu izlemek için kullanılmaktadır. Ancak çocuklarda bu konuyla ilgili az sayıda çalışma mevcuttur. Arteriyel switch operasyonu yapılan büyük arter transpozisyonu vakalarında postoperatif ilk 72 saatte ölçülen kan laktat düzeylerinin prognoz ile ilişkisini ortaya koymak üzere 1 Ocak 2005 ile 31 Mayıs 2010 tarihleri arasında arteriyel switch operasyonu yapılmış olan 176 hastadan çalışma kriterlerine uyan 148 hasta değerlendirildi. Hastalar tedavi sonucuna göre sorunsuz ve nörolojik komplikasyon ile taburcu olanlar ile enfeksiyon, kalp yetmezliği ve kanama nedeniyle ölenler olmak üzere 5 gruba ayrıldı. Varyans analizi kullanılarak laktat ölçümleri ile gruplar arasındaki etkileşim irdelendi. Ölen hastaların postoperatif dönemde ölçülen en yüksek laktat düzeyleri ve laktat düzeylerinin 5 mmol/l altına düşme süreleri (ortanca değerler sırasıyla 15 mmol/l ve 32 saat) yaşayan hastalardan (sırasıyla 7.6 mmol/l ve 19 saat) daha yüksekti. Postoperatif 6. saate kadar hasta gruplarının laktat düzeyleri arasında anlamlı fark yoktu. Postoperatif 6. ve 12. saatlerde kanama nedeniyle ölen hastaların laktat düzeyleri diğer hastalardan yüksekti. 12-24. saatte, kanama nedeniyle ölen hastaların laktat düzeyleri en yüksek seviyeye ulaşmıştı. Kalp yetmezliği nedeniyle ölen hastaların değerleri yaşayan hastaların değerlerinden yüksekti. Enfeksiyon nedeniyle ölen hastaların laktat düzeyleri izlem süresi olan 72 saat boyunca yaşayan hastalardan farklı değildi. Arteriyel switch operasyonu yapılan büyük arter transpozisyonu vakalarında laktat düzeylerinin izlenmesi kanama ve kalp yetmezliği gibi hemodinamik sorunlar için kısa dönemde öngördürücü olabilirken enfeksiyon için daha uzun süreli izlemdeki değerlerin incelenmesi gerekmektedir. Anahtar kelimeler: transpozisyon, arteriyel switch, postoperatif, laktat iv

ABSTRACT Prognostic Value of Postoperative Blood Lactate Levels in Children with Transposition of Great Arteries Who Underwent Arterial Switch Operation Department of Pediatrics, Başkent University Faculty of Medicine, Ankara, Turkey Blood lactate level has already been used to monitor hemodynamic status of cardiovascular surgery patients but there are few data about children. 176 children, diagnosed as transposition of great arteries who underwent arterial switch operation in our institute between January 1st, 2005 and May 31st, 2010 were retrospectively evaluated to investigate value of serially measured blood lactate levels to predict outcome in the first 72 hours postoperatively. 148 patients met the study criteria. Outcome factors were classified as healthy survivors, survivors with neurologic complications, death from infection, heart failure and bleeding. Analysis of variance (ANOVA) was performed, followed by post hoc tests. Highest lactate levels measured in the postoperative period and the time needed for lactate to decrease to <5 mmol/l previously mentioned as lactime 5 - were higher in non-survivors (median 15 mmol/l and 32 hours, respectively) when compared with survivors (7.6 mmol/l and 19 hours, respectively). Until 6 hours postoperatively, there were no statistically significant differences between lactate levels among groups. 6 and 12 hours after surgery were the times when lactate levels of bleeding nonsurvivors were higher than others. The peak lactate levels of this group were seen 12-24 hours after surgery. The lactate levels of heart failure group also began to show statistically significant rise at this time when compared with survivors. At no time points in 72 hours did lactate levels of death from infection group become statistically different from survivors. Assesment of serial lactate levels may have predictive power, especially for events like bleeding and heart failure, characterised with hemodynamic deterioration in the early postoperative period. For evaluation of its predictive role in infection, it seems that longer periods of follow-up are needed. Key words: transposition, switch, postoperative, lactate v

İÇİNDEKİLER Sayfa numarası TEŞEKKÜR iii ÖZET iv İNGİLİZCE ÖZET (ABSTRACT) v İÇİNDEKİLER DİZİNİ vi KISALTMALAR ve SİMGELER DİZİNİ viii ŞEKİLLER DİZİNİ ix TABLOLAR DİZİNİ x 1. GİRİŞ ve AMAÇ 1 2. GENEL BİLGİLER 2 2.1. Büyük arter transpozisyonu 2 2.1.1. Tanım, anatomik özellikler, morfogenez 2 2.1.2. Prevalans, epidemiyoloji 3 2.1.3. Etiyoloji 4 2.1.4. Patofizyoloji 4 2.1.5. Klinik özellikler, ayırıcı tanı, tanı 6 2.1.5.1. Öykü 8 2.1.5.2. Fizik muayene 8 2.1.5.3. Laboratuvar çalışmaları 9 2.1.5.4. Direk grafi 9 2.1.5.5. Elektrokardiyografi 9 2.1.5.6. Fetal ekokardiyografi 9 2.1.5.7. Postnatal ekokardiyografi 9 2.1.5.8. Kalp kateterizasyonu 10 2.1.5.9. Manyetik rezonans görüntüleme ve 10 bilgisayarlı tomografi 2.1.6. Doğal seyir 11 2.1.7. Yenidoğanların medikal yönetimi 11 2.1.8. Girişimsel yöntemler ve cerrahi tedavi 12 2.1.8.1. Balon atriyal septostomi ve blade atriyal septektomi 12 2.1.8.2. Cerrahi yöntemler, arteriyel switch ameliyatı 13 vi

2.1.9. Postoperatif izlem, cerrahinin sonuçları 16 2.2. Laktat metabolizması ve laktatın büyük arter transpozisyonu 18 vakalarının klinik izlemindeki yeri 2.2.1. Laktat ve metabolizması hakkında genel bilgiler 18 2.2.2. Laktatın büyük arter transpozisyonu vakalarının 22 klinik izlemindeki yeri 3. HASTALAR ve YÖNTEM 24 3.1. Hastaların seçimi 24 3.2. Çalışmadan çıkarılma kriterleri 24 3.3. Kaydedilen parametreler 24 3.4. Kan gazı analizi 27 3.5. Temel istatistiksel analizin seçimi ve uygulanması 27 3.6. Diğer istatistiksel analizler 28 4. BULGULAR 29 5. TARTIŞMA 56 6. SONUÇLAR 65 7. KAYNAKLAR 67 8. EKLER 72 EK 1. Her Laktat Ölçüm Zamanı İçin Hasta Gruplarının ph Etkisinden Arındırılmış Çoklu Karşılaştırma Tablosu EK 2. Her Hasta Grubu İçin ph Etkisinden Arındırılmış Laktat Ölçüm Zamanlarının Çoklu Karşılaştırma Tablosu EK 3. Laktat X Sonuç2 Analizi İçin Tanımlayıcı İstatistiksel Veri Tabloları EK 4. Her Laktat Ölçüm Zamanı İçin Hasta Gruplarının ph Etkisinden Arındırılmamış Çoklu Karşılaştırma Tablosu EK 5. Her Hasta Grubu İçin ph Etkisinden Arındırılmamış Laktat Ölçüm Zamanlarının Çoklu Karşılaştırma Tablosu EK 6. Laktat düzeylerinin postoperatif izleminin mortalite öngörüsü için kullanımı uygun mudur? vii

KISALTMALAR ve SİMGELER DİZİNİ Kısaltma: Açıklama: ANCOVA ANOVA ASD ASO BAS BAT BT CRP LDH MR NK NPD PDA PFO PGE 1 Post-op PPD VSD Kovaryans analizi Varyans analizi Atriyal septal defekt Arteriyel switch operasyonu Balon atriyal septostomi Büyük arter transpozisyonu Bilgisayarlı tomografi C reaktif protein Laktat dehidrogenaz Manyetik rezonans görüntüleme Nörolojik komplikasyon Negatif prediktif değer Patent duktus arteriozus Patent foramen ovale Prostaglandin E 1 Postoperatif Pozitif prediktif değer Ventriküler septal defekt viii

ŞEKİLLER DİZİNİ Sayfa numarası Şekil 2.1. Büyük arter transpozisyonu 2 Şekil 2.2. Normal dolaşım ve büyük arter transpozisyonunda dolaşım 5 Şekil 2.3. Büyük arter transpozisyonunda ortalama oksijen 5 saturasyon değerleri Şekil 2.4. Arteriyel switch operasyonu 16 Şekil 2.5. Laktik asit 18 Şekil 2.6. Laktat metabolizması 19 Şekil 4.1. Laktat ölçüm zamanlarına göre hasta gruplarının ph etkisinden 48 arındırılmış ortalama laktat düzeyleri (mmol/l) Şekil 4.2. Hasta gruplarının ph etkisinden arındırılmış ortalama laktat 49 düzeyleri (mmol/l) Şekil 4.3. Laktat ölçüm zamanlarına göre hasta gruplarının ph etkisinden 52 arındırılmamış ortalama laktat düzeyleri (mmol/l) Şekil 4.4. Hasta gruplarının ph etkisinden arındırılmamış ortalama laktat 53 düzeyleri (mmol/l) Şekil 4.5. Laktat ölçüm zamanlarına göre enfeksiyon görülen ve görülmeyen 55 hastaların ph etkisinden arındırılmış ortalama laktat düzeyleri (mmol/l) Şekil 2.1, 2.2, 2.3,2.4,2.5 ve 2.6 sırası ile 6, 12, 11, 13, 43 ve 46 numaralı kaynaklar kullanılarak hazırlanmıştır. ix

TABLOLAR DİZİNİ Sayfa numarası Tablo 2.1. Siyanotik yenidoğanda ayırıcı tanı 7 Tablo 2.2. Yenidoğan döneminde duktus arteriozusa bağımlı 8 kritik konjenital kalp hastalıkları Tablo 2.3. Laktik asidoz patogenezi 20 Tablo 2.4. Laktik asidozla seyredebilen kalıtsal veya edinsel 21 metabolik enzim defektleri Tablo 3.1. Çalışmanın temel tasarımı 27 Tablo 4.1. Hastaların cinsiyete göre dağılımı 29 Tablo 4.2. Hastaların tanı grubuna göre dağılımı 29 Tablo 4.3. Hastaların balon atriyal septostomi yapılma 29 durumuna göre dağılımı Tablo 4.4. Hastaların operasyonda hipotermik arest durumuna göre dağılımı 29 Tablo 4.5. Hastaların postoperatif sternum durumuna göre dağılımı 30 Tablo 4.6. Hastaların periton diyalizi uygulanma durumuna göre dağılımı 30 Tablo 4.7. Hastaların aritmi görülme durumuna göre dağılımı 30 Tablo 4.8. Hastaların kardiyopulmoner resusitasyon uygulanma 30 durumuna göre dağılımı Tablo 4.9. Hastaların revizyon yapılma durumuna göre dağılımı 30 Tablo 4.10. Hastaların enfeksiyon görülme durumuna göre dağılımı 31 Tablo 4.11. Enfeksiyon türlerinin tüm hastalardaki dağılımı 31 Tablo 4.12. Enfeksiyon türlerinin enfeksiyon görülen hastalardaki dağılımı 31 Tablo 4.13. Kan kültürü sonuçlarının tüm hastalardaki dağılımı 32 Tablo 4.14. Postoperatif 24. saatten sonra hiperlaktatemi görülme 32 durumunun tüm hastalardaki dağılımı Tablo 4.15. Hastaların cilt ödemi görülme durumuna göre dağılımı 32 Tablo 4.16. Hastaların tedavi sonucuna göre dağılımı 32 Tablo 4.17. Hastaların preoperatif ve intraoperatif klinik özellikleri 33 Tablo 4.18. Hastaların postoperatif klinik özellikleri 33 Tablo 4.19. Hastaların postoperatif ilk 3 gündeki idrar miktarları 34 Tablo 4.20. Hastalara postoperatif uygulanmış olan farmakolojik 34 inotrop destek x

Tablo 4.21. Kan gazı laktat ölçümleri 34 Tablo 4.22. Laktat düzeylerinin 2 ve 5 mmol/l altına düşme süreleri 35 Tablo 4.23. Kan gazı ph ölçümleri 35 Tablo 4.24 Kan gazı bikarbonat ölçümleri 35 Tablo 4.25. Hastaların yoğun bakım ünitesinden çıkış ve hospitalizasyon 36 süreleri Tablo 4.26. Hastaların tanı gruplarına göre çeşitli klinik özellikleri 36 Tablo 4.27. Hastaların tedavi sonucuna göre çeşitli klinik özellikleri 37 Tablo 4.28. Tedavi sonucuna göre hasta dağılımı ve hasta 41 grupları için kılavuz Tablo 4.29. Tekrarlanan laktat ölçümleri için kılavuz 41 Tablo 4.30. Her ölçüm zamanı için ph etkisinden arındırılmış 42 genel laktat düzeyi ortalamaları (mmol/l) Tablo 4.31. Her ölçüm zamanı için hasta gruplarının laktat düzeyi 43 ortalamaları (mmol/l) Tablo 4.32. Her hasta grubu için tüm laktat ölçüm zamanlarını içeren, ph 45 etkisinden arındırılmış genel laktat düzeyi ortalamaları (mmol/l) Tablo 4.33. Laktat ile sonucun ph etkisinden arındırılmış etkileşim etkisi 45 Tablo 4.34. Laktat ile sonucun ph etkisinden arındırılmış etkileşim etkisi 45 Tablo 4.35. Laktat ile sonucun ph etkisinden arındırılmamış etkileşim etkisi 50 Tablo 4.36. Laktat ile sonucun ph etkisinden arındırılmamış etkileşim etkisi 50 Tablo 4.37. Laktat ile enfeksiyonun ph etkisinden arındırılmış 54 etkileşim etkisi xi

1. GİRİŞ ve AMAÇ Kalp cerrahisi sonrası görülebilen ve patofizyolojisi henüz tam olarak açıklığa kavuşmamış olan hiperlaktateminin postoperatif morbidite ve mortaliteyle yakın ilişkisi erişkin hastalarda uzun süredir bilinmekte ve klinik izlemde kullanılmakta iken pediatrik yaş grubunda bu konuyla ilgili çok az çalışma bulunmaktadır. Konjenital kalp cerrahisi sonrası hiperlaktatemi ile prognoz ilişkisinin araştırılmasına nispeten yakın tarihlerde başlanmıştır. Yapılan çalışmalar farklı klinik özelliklere sahip hasta gruplarını içermekte ve sonuçları da büyük değişkenlikler gösterebilmektedir. Özellikle postoperatif erken dönemde mortaliteyi öngörebilmek için, seçilen laktat düzeylerini kullanarak prediktif değer, hassasiyet ve özgüllük saptama konusunda yoğun bir çaba mevcuttur fakat genel kabul görebilecek eşik değerler halen tanımlanamamıştır. Bu noktada seri ölçümlerle elde edilebilecek laktat düzey profilinin değerlendirilmesi daha faydalı olabilecek gibi gözükmektedir fakat klinik özelliklerin benzer olduğu hasta gruplarını kapsayan ve erken dönemde morbidite ile mortaliteyi ayrı ayrı ele alan bir çalışma henüz bulunmamaktadır. Bu çalışmada amacımız arteriyel switch operasyonu (ASO) yapılan büyük arter transpozisyonu (BAT) vakalarında postoperatif ilk 72 saatteki kan laktat düzeylerinin prognoz ile ilişkisini ortaya koymaktır. Böylece postoperatif hasta takibinin yeni klinik yaklaşımlarla geliştirilmesi yolunda önemli bir adım atılabilecektir. 1

2. GENEL BİLGİLER 2.1. Büyük arter transpozisyonu 2.1.1. Tanım, anatomik özellikler, morfogenez BAT, büyük arter (aort ve pulmoner arter) köklerinin morfolojik olarak kendileri ile uyumlu olmayan ventriküllerden kaynaklandığı bir konjenital malformasyon türü olup siyanotik konjenital kalp hastalıkları içinde özel bir yere sahiptir. Bir dönem büyük arterlerin birbirlerine göre konumları göz önünde bulundurulup aortun pulmoner arterin önünde olmasına dayanılarak yapılan tanımlamalar karışıklıklara neden olduğu için günümüzde atriyoventriküler ve ventriküloarteriyel bağlantı kombinasyonları yoluyla yapılan tanımlama genel kabul görmüştür. Buna göre transpozisyonda temel yapı konkordan atriyoventriküler ve diskordan ventriküloarteriyel ilişkidir; sağ atriyum morfolojisindeki atriyum sağ ventrikül morfolojisindeki ventrikül ve aort kökü ile, sol atriyum morfolojisindeki atriyum sol ventrikül morfolojisindeki ventrikül ve pulmoner arter kökü ile ilişkilidir (Şekil 2.1) (1-14). Şekil 2.1. Büyük arter transpozisyonu 2

Vakaların sınıflandırılmasında interventriküler septum intakt ve sol ventrikül çıkım yolu obstrüksiyonu yok ise basit, diğer durumlarda (eşlik eden diğer kardiyak malformasyonlar, vb.) kompleks ayrımı yapılabilmektedir. Kalbin ve büyük arterlerin iç yapısının anatomisi bu çalışmanın amacı dışında olduğu için bunların yerine klinik önem taşıyan belli başlı anormalliklerin bilinmesinde fayda vardır: Atriyumlar ele alındığında patent foramen ovale (PFO) ile sık karşılaşılmaktadır. Ventrikül düzeyinde ise ventriküler septal defekt (VSD) en önemli ve en sık karşılaşılan lezyon olması nedeniyle dikkat çekmektedir. Dışarıdan bakıldığında en belirgin anormallik ise aort ve pulmoner arter kökleri arasındaki ilişkidir: İnterventriküler septumu intakt olan hastaların büyük kısmında aort kökü pulmoner arter kökünün sağında konumlanmaktadır. Aort kökünün pozisyon anormalliğinin sonucunda koroner damarların yerleşimlerinde de varyasyonlar kaçınılmaz olmakta ve bu durum ileride de bahsedileceği üzere tanı, cerrahi ve postoperatif izlem aşamasında önem taşımaktadır. Eşlik edebilen diğer bir malformasyon da patent duktus arteriozus (PDA) olup patofizyolojik etkisi (ilgili bölüme bakınız) açısından önemlidir (3-5,7,9-15). Morfogenezde öne sürülen iki teori vardır: Birincisi kalbin arteriyel kutbundaki uygunsuz bölünmeyi, ikincisi ventrikül çıkım yollarındaki uygunsuz gelişimi suçlamakta ve her iki teoriyi de destekleyen hayvan deneyleri yapılmış olmakla birlikte şu an için uygunsuz gelişim konseptinde hem çıkım yolları hem de arteriyel segmentin birlikte yer aldığı görüşü ağırlık kazanmıştır (5,10). 2.1.2. Prevalans, epidemiyoloji Konjenital kalp hastalıkları tüm çocuklarda yaklaşık olarak % 0.5-0.8 oranında görülebilmekteyken konjenital malformasyonlu çocuklarda önde gelen ölüm nedenidir. BAT nadir karşılaşılan bir malformasyondur. Belli başlı konjenital kalp lezyonlarının % 3-7 kadarıdır. İkinci en sık (batı ülkelerinde en sık) siyanotik konjenital kalp malformasyonu olup hayatın ilk haftasında ciddi siyanozla kendini gösteren defektlerin en sık görülenidir. Cerrahi düzeltmenin henüz yapılamadığı dönemlerde yenidoğanlardaki kardiyak nedenli ölümlerin yaklaşık beşte birinden sorumluydu. İnsidansı 100000 canlı doğumda 20-30 arasındadır (4-7,9-13,16,17). 3

Erkeklerde kızlara göre 2-3 kat daha sık görülmektedir. İnterventriküler septum intakt ise erkek/kız oranı 3.3 olarak görülmekte iken kompleks tiplerinde cinsiyet tercihi görülmemektedir (4,5,7,8,10,11,13,16). Genel anlamda konjenital kalp lezyonlarında ırklara göre görülme sıklığı değişmez iken BAT beyaz ırkta daha sık görülmektedir (16). 2.1.3. Etiyoloji Şu ana kadar kesin olarak tanımlanmış bir etiyolojik faktör yoktur. Konjenital kalp lezyonlarının çoğunda olduğu gibi genetik yatkınlık ve çevresel uyaranların birlikte rol aldığı multifaktöriyel etkilenme kabul görmüştür. Diyabetik anne bebeklerinde daha sık görülmekte, gebelik sırasında alkol alımı, yetersiz beslenme ve yoğun emosyonel stres de riski artırabilmektedir. Annenin diyetine folik asit eklenmesi riski hafif düzeyde azaltabilmektedir (5,11,16). Spesifik bir kromozom anormalliği ile ilişki tanımlanmamıştır (11,16). 2.1.4. Patofizyoloji BAT için temel fizyolojik anormallik, sistemik venöz dönüş sağ ventrikül ve aort yoluyla tekrar vücuda dağılırken pulmoner venöz dönüşün sol ventrikül ve pulmoner arter kökü yoluyla tekrar akciğerlere yönlenmesi ve böylelikle sistemik ve pulmoner dolaşımın normalde görülen ve birbirinin devamlılığını sağlayan dolaşımlar oluşturmak yerine birbirinden ayrı fonksiyon gören paralel iki ayrı dolaşım yapısı oluşturmasıdır. Bu durum ancak sistemik ve pulmoner dolaşım arasında şant olduğunda yaşamla bağdaşabilir. Şantlar atriyal (atriyal septal defekt (ASD), PFO) ve/veya ventriküler (VSD) ve/veya duktal (PDA) düzeyde olabilmektedir (Şekil 2.2 ve Şekil 2.3) (3-7,9-13). 4

Şekil 2.2. Normal dolaşım ve büyük arter transpozisyonunda dolaşım Şekil 2.3. Büyük arter transpozisyonunda ortalama oksijen saturasyon değerleri Fetal dolaşımda açık olan foramen ovale ve duktus arteriozus sayesinde vücudun üst tarafının normalden daha desatüre kalması dışında pek sorun yaşanmamaktadır. Doğumla birlikte duktal şant küçülmekte veya kapanabilmekte, pulmoner vasküler dirençte doğal bir düşüş görülmektedir. Şantın büyüklüğü ve yeri, eşlik eden intrakardiyak lezyonlar, atriyum ve ventriküllerin boyut ve kompliansları, sistemik ve pulmoner vasküler dirençler patofizyoloji ve klinik bulgular ile prognozdaki değişkenliğin esas nedenleridir. Ayrıca hipoksinin tetiklediği anaerobik glikoliz ve metabolik asidoz miyokard fonksiyonunu kötü yönde etkilemektedir (3,5,9-12). 5

Patofizyolojiyi şantın yerine göre değerlendirdiğimizde başlıca olasılıklar şunlardır: a) Çoğunlukla PFO olmak üzere küçük bir interatriyal bağlantının görüldüğü tipe sık rastlanmaktadır. Ventriküllerin kompliansı nisbeten kötü durumdadır ve doğum sonrası aortopulmoner akışı sağlayan duktus arteriozusun kapanması ile birlikte interatriyal bağlantının önemi artar. Pulmoner vasküler dirençteki düşme ve pulmoner kan akımının artışı sol atriyumda genişleme ile birlikte interatriyal bağlantının yetersiz kalmasına, konjestif kalp yetmezliği gelişmesine ve klinik tablonun kötüleşmesine neden olabilir. Bu hastalar ilgili bölümlerde bahsedilecek olan prostaglandin E 1 (PGE 1 ) ve balon atriyal septostomi (BAS) için iyi adaylardır. Geniş ASD bulunan hastalar ise klinik açıdan en iyi durumda olması beklenen hastalardır (3,5,9-12). b) VSD bulunan hastalarda defektin boyutu yanında pulmoner vasküler direnç de etkin bir klinik belirleyici olup bu hastalar pulmoner kan akımının ve şanttaki akımın daha fazla olması nedeniyle genelde daha iyi oksijen saturasyonu değerlerine sahiptir ve ventrikül çıkım yolu obstrüksiyonu yoksa PGE 1 uygulamasına ihtiyaç duymazlar fakat yüksek düzeydeki pulmoner kan akımı bu hastaları semptomatik konjestif kalp yetmezliğine ve erken dönemde ameliyat edilmezlerse genelde 6 12 aylık olduklarında iyice belirginleşen erken pulmoner vasküler hastalığa aday haline getirir. Pulmoner veya subpulmoner düzeyde obstrüksiyonu da bulunan hastalar özel bir grup olup pulmoner dolaşımlarının daha iyi korunmasına bağlı olarak asemptomatik kalma şansları olabilir (3,5,9-12). 2.1.5. Klinik özellikler, ayırıcı tanı, tanı Klinik bulgular, patofizyolojide de belirtildiği üzere bir çok faktöre bağlıdır fakat solunum sıkıntısının eşlik etmediği siyanozu olup (hiperoksi testine yanıt vermeyen) üfürümü olmayan normal doğum ağırlıklı veya iri erkek bebek uyarıcı olmalıdır. Ayırıcı tanı, siyanotik yenidoğanın ayırıcı tanısıdır (Tablo 2.1) (4,8,9,18-20). 6

Tablo 2.1. Siyanotik yenidoğanda ayırıcı tanı Kardiyak nedenler Pulmoner kan akımının arttığı durumlar Persistan trunkus arteriozus Fonksiyonel tek ventrikül Ventriküler septal defektin eşlik ettiği büyük arter transpozisyonu Büyük arter transpozisyonu Total pulmoner venöz dönüş anomalisi Hipoplastik sol kalp sendromu Pulmoner kan akımının azaldığı durumlar Pulmoner stenozun eşlik ettiği büyük arter transpozisyonu Hipoplastik pulmoner arterin eşlik ettiği persistan trunkus arteriozus Pulmoner stenozun eşlik ettiği fonksiyonel tek ventrikül Triküspit atrezisi Hipoplastik sağ ventrikülün eşlik ettiği pulmoner atrezi Fallot tetralojisi Pulmoner vasküler obstrüktif hastalık / Eisenmenger sendromu (soldan sağa şant oluşturan lezyonlara bağlı) Ebstein anomalisi (sağ dal bloğu) Solunumsal nedenler Akciğerin primer hastalıkları, ventilasyon / perfüzyon uyumsuzlukları Solunum yolu obstrüksiyonu (konjenital veya edinsel) Akciğerlere dıştan bası oluşturan durumlar Solunum kaslarının disfonksiyonu Nörolojik nedenler Santral sinir sistemi disfonksiyonu Solunum kaslarının disfonksiyonu Hematolojik nedenler Methemoglobinemi (toksik madde maruziyetine bağlı veya doğumsal) Polisitemi Diğerleri Dolaşım şoku, konjestif kalp yetmezliği, yenidoğanın akrosiyanozu 7

BAT yenidoğan döneminde bulgu veren kritik (sağkalımın duktal açıklık veya ivedi kateterizasyon ya da cerrahi girişimlerine bağlı olduğu) konjenital kalp hastalıklarının önde gelen nedenlerinden olduğu için bunların da ayırıcı tanısı içindedir (Tablo 2.2) (6). Tablo 2.2. Yenidoğan döneminde duktus arteriozusa bağımlı kritik konjenital kalp hastalıkları Duktus pulmoner kan akımı için gerekmekte Kritik pulmoner stenoz İntakt ventriküler septumlu pulmoner atrezi Büyük arterleri normal pozisyonlu triküspit atrezisi Bazı Fallot tetralojisi vakaları Pulmoner stenoz veya atrezinin eşlik ettiği kompleks fonksiyonel tek ventrikül Duktus sistemik kan akımı için gerekmekte Kritik aort stenozu Kritik aort koarktasyonu Kesintili aorta Büyük arterleri transpoze olan triküspit atrezisi Hipoplastik sol kalp sendromu Sistemik çıkım obstrüksiyonu olan kompleks fonksiyonel tek ventrikül Duktus karışımı artırmakta Büyük arter transpozisyonu 2.1.5.1. Öykü Doğumla birlikte başlayan siyanoz öyküsü hemen daima bulunur. Konjestif kalp yetmezliği belirginleşirse (hayatın ilk haftasında nadirdir, genelde birinci ayda görülür) dispne, takipne ve beslenme güçlüğü tariflenebilir (4,5,10,11,13). 2.1.5.2. Fizik muayene Oksijene yanıt vermeyen siyanoz özellikle VSD yoksa ilk göze çarpan ve en sık görülen bulgudur. Genelde normal doğum ağırlıklı veya iri erkek bebeklerdir. Hipotermiye eğilim bulunabilmektedir. Periferik nabızlar genel olarak dolaşım hakkında fikir verir. Takipne ve dispne görülebilir. Geniş VSD veya geniş PDA nedeniyle kalp yetmezliği varsa retraksiyonlar eklenebileceği gibi hepatomegali de bulunabilir. Parasternal kaldırma görülebilir. İkinci kalp sesi çoğunlukla tek (pulmoner arterin arkada konumlanması 8

nedeniyle P2 nin duyulamaması veya pulmoner hipertansiyona bağlı) ve belirgindir. Üfürüm sık değildir; eşlik ediyorsa VSD e bağlı sistolik veya geniş PDA a bağlı devamlı üfürüm duyulabilir. Pulmoner stenoz veya sol ventrikül çıkım yolu obstrüksiyonu varsa midsistolik üfürüm duyulabilir (4,5,8-13,15). 2.1.5.3. Laboratuvar çalışmaları Arter kan gazı analizlerinde çoğunlukla asidozun da bulunduğu, oksijen inhalasyonuna yanıt vermeyen ciddi hipoksemi sık görülür. Hiperinsülinizm ve hipoglisemi ile hipokalsemi de bazen görülebilmektedir (4,12,13). 2.1.5.4. Direk grafi Çoğunlukla tanısal fayda sağlamaz ve erken yenidoğan döneminde genelde normaldir. Artmış pulmoner vaskülarite ile birlikte kardiyomegali ve büyük arterlerin yerleşimine bağlı dar mediastinum ile yumurta şeklinde kalp görünümünün (egg on a string) tipik olduğu söylenebilir (4,5,7,9,11,13,19). 2.1.5.5. Elektrokardiyografi Yenidoğanların çoğunda normaldir. Zamanla sağ ventrikül hipertrofisi ve ardından sağ aks deviasyonu gözlenebilir. VSD yoksa sağ ventrikül hipertrofisi ve sağ atriyal dilatasyon bulguları, VSD ve/veya pulmoner stenoz varsa biventriküler hipertrofi, sağ atriyal veya biatriyal dilatasyon görülebilir (4,5,7,9,11,13,19). 2.1.5.6. Fetal ekokardiyografi Doğumun ve sonrasındaki bakımın uygun ve yeterli donanıma sahip merkezlerde planlanmasına büyük katkısı nedeniyle önem taşır. Prenatal tanının BAT vakalarında postoperatif dönemden çok preoperatif mortalite ve morbiditede önceki cümlede bahsedilen faktör nedeniyle olumlu etkisi kanıtlanmış fakat restriktif interatriyal bağlantı görülen hastalarda bu durum gösterilememiştir. Deneyimli ellerde antenatal tanı yüksek oranda konulabilmekte fakat genel anlamda transpozisyonun antenatal saptanma oranları büyük değişkenlik göstermektedir (5,10). 2.1.5.7. Postnatal ekokardiyografi Tanı için çoğunlukla yeterlidir. Konkordan atriyoventriküler ve diskordan ventriküloarteriyel ilişkinin gösterilmesi gereklidir. Sol ventrikül morfolojisindeki 9

ventrikülden köken alıp bifurkasyon oluşturan pulmoner arter kökü ile genelde bunun önünde konumlanan ve sağ ventrikül morfolojisindeki ventrikülden köken alan aortun gösterilmesi tanıda yeterlidir. Temel tanı ile birlikte detaylı anatomik değerlendirme, şantların yeri ve yeterliliği, sol ventrikülün sistemik dolaşımı sağlama konusundaki yeterliliği, cerrahi öncesi koroner arterlerin değerlendirilmesi önemli noktalardır (4,5,7,9-11,13). 2.1.5.8. Kalp kateterizasyonu Ekokardiyografinin tanıdaki gücü hastaların çoğunda kardiyak kateterizasyonun gerekliliğini ortadan kaldırmıştır ve bu yüzden rutin kateterizasyon uygulanmamaktadır. Kalp kateterizasyonu tanısal ve/veya terapötik amaçla kullanılabilmektedir. İnvazif olmayan görüntüleme tekniklerinin tanıda yeterli detay veremediği veya eşlik eden lezyonların detaylı tanımının gerektiği hallerde, şantı yetersiz olup kritik gruba giren ve PGE 1 tedavisine iyi yanıt vermeyen hastalarda acil invazif girişimler için, koroner arterlerin detaylı değerlendirilmesi veya klinik pulmoner vasküler hastalık şüphesinde pulmoner vasküler direncin ölçülmesi gibi amaçlarla uygulanmaktadır (5,10,11,13,21). Siyanotik yenidoğanlarda, hemodinamisi stabil olmayan hasta grubunda ve girişimsel işlem planlandığında entübasyon sonrası genel anestezi uygulanmaktadır. İşlem sırasında uygun noktalarda akım, direnç, şant hesaplamaları ve basınç ile akım gradient ölçümleri yapılmaktadır. Kan basıncı obstrüksiyon varsa yeri ve derecesi hakkında fikir verirken oksijen saturasyonu şantın yeri ve yönü konusunda yol gösterir. Kardiyak debi oksijen saturasyonu, kontrast madde dilüsyonu veya termodilüsyon yöntemleri ile hesaplanabilir (21,22). 2.1.5.9. Manyetik rezonans görüntüleme ve bilgisayarlı tomografi Konjenital kalp hastalıklarında ekokardiyografinin tanı ve izlemdeki yeri ve detaylı değerlendirmede kardiyak kateterizasyonun önemi tartışmasız olsa da son yıllardaki teknolojik ilerlemeler sayesinde kardiyak manyetik rezonans görüntüleme (MR) adolesan ve erişkin hastaların tanı ve izleminde önemli bir araç haline gelmiştir. Yenidoğan ve küçük çocuklardaki kullanımı da buna paralel olarak yaygınlaşmaktadır. MR tekniklerine ve diğer görüntüleme yöntemleri ile karşılaştırılmasına değinilmeyecektir fakat BAT vakalarında MR hakkında bilinmesi gereken bazı noktalar vardır: MR temel olarak sağ ventrikül çıkım yolu veya pulmoner arter dalı obstrüksiyonları gibi postoperatif 10

komplikasyonların değerlendirilmesinde anatomik sınırlamalardan transtorasik ekokardiyografi gibi etkilenmediğinden bu tür hastalarda ideal görüntüleme yöntemidir. Değişik MR tekniklerinin kombinasyonunun bazı obstrüktif lezyonların farkedilmesinde ekokardiyografiden daha üstün olduğu gösterilmiştir. Bazı parametrelerin ölçümünde kardiyak kateterizasyondan da hassastır. Ventrikül fonksiyonu ve vasküler akım değerlendirmesinde en iyi in vivo metod olarak gözükmektedir. Ayrıca eşlik eden kalp lezyonlarının değerlendirilmesinde önemli rolü vardır (5,23). Multidedektörlü bilgisayarlı tomografi (BT) ise işlem süresinin kısalığı gibi bazı avantajları nedeniyle görüntülemede bir diğer seçenek olarak karşımıza çıkmaktadır. X ışınına maruziyet ve küçük hastaların yüksek kalp hızlarının günümüz imkanları ile teknik sınırlılık yaratması nedeniyle henüz kullanımı çok sınırlıdır fakat gelecekte rolünün artacağı kesindir (23). Pratikte MR ve BT genellikle ekokardiyografi sonrasında kardiyak kateterizasyon yerine ikinci basamak teknik olarak kullanılmaktadır (23). 2.1.6. Doğal seyir Eşlik eden lezyonlar önemli rol oynamaktadır. Hastaların çoğu yenidoğan dönemini ilerleyen hipoksi, asidoz ve kalp yetmezliği nedeniyle atlatamaz. İlk 6 ayda mortalite %90 üzerindedir. Ventriküler septumu intakt olanlar kliniği en kötü olan (fakat BAS den en çok fayda gören) grup iken geniş ASD bulunanlar kliniği en iyi olan gruptur. VSD bulunanlar en az siyanotik olan fakat konjestif kalp yetmezliği veya pulmoner vasküler obstrüktif hastalık geliştirme riski en yüksek olan gruptur. Geniş VSD bulunan hastaların çoğu 3-4 aylık olduğunda orta düzeyde pulmoner vasküler obstrüktif hastalık geliştirmiş olur. Önemli PDA bulunan hasta grubu da bu açıdan geniş VSD bulunan hasta grubuna benzer özellikler gösterir. VSD ile pulmoner stenoz kombinasyonu pulmoner vasküler yatağın daha iyi korunması sonucu nispeten daha uzun sağkalım süresi göstermektedir (11-13). 2.1.7. Yenidoğanların medikal yönetimi Prenatal tanı alabilen hastalar tercihen yüksek riskli doğumların gerçekleştirilebildiği ve kardiyak bakımın hızlı sağlanabileceği yerlerde dünyaya gelmelidir. Derin siyanozu olup 11

üfürümü olmayan ve direk grafide kardiyomegali ile artmış pulmoner vaskülarite bulgusu olan yenidoğan aksi ispatlanana dek BAT kabul edilebilir (5,12,13). Arter kan gazı alınıp değerlendirilmeli ve metabolik asidoz ile varsa hipoglisemi ve hipokalsemi düzeltilmelidir. Hipotermi engellenmelidir (11,13). BAT şüphesi varsa iv PGE 1 infüzyonu başlanmalıdır. Böylece duktus arteriozus açık tutularak aorttan pulmoner artere olan şant (pulmoner vasküler direnç sistemik vasküler dirençten küçük olduğu sürece) artar. Pulmoner kan akımı ve pulmoner venöz dönüşün artışı akciğerlerden gelen oksijenizasyonu tam kanın sol atriyum üzerinden foramen ovale (yeterli genişlikte ise) yolu ile sağ atriyuma veya varsa VSD yolu ile sol ventrikülden sağ ventriküle şantını artırır. PGE 1 etkisinin görülebilmesi için septal defekt bulunmalıdır. Yeterli sonuç alınamazsa veya septal defekt yoksa sonraki bölümde bahsedilecek olan BAS uygulanabilir. Sedasyon ve paralizi oksijen tüketimini azaltarak, aneminin tedavisi ve inotropik ajan uygulaması oksijen dağılımını artırarak fayda sağlayabilir (3,4,6,9,11,13,24). PGE 1 (Alprostadil) genelde 0.01 µg/kg/dk iv infüzyon şeklinde başlanıp dozu klinik yanıta göre 0.4 µg/kg/dk seviyesine yükseltilebilmektedir. Kliniği çok kötü olmayan, stabil hastalarda 0.01-0.05 µg/kg/dk doz duktal açıklığı korumak için çoğunlukla yeterlidir. Masum bir ilaç olmayıp, ateş, apne, taşikardi, hipotansiyon, kızarma, hipokalsemi, hipoglisemi, diyare, nekrotizan enterokolit, trombosit agregasyonunun inhibisyonu ve uzun kemiklerde kortikal proliferasyon gibi yan tesirleri hastanın monitörizasyonu ve yakın takibini gerektirir (3,11,17,24,25). Konjestif kalp yetmezliği digoksin ve diüretiklerle tedavi edilebilir (13). 2.1.8. Girişimsel yöntemler ve cerrahi tedavi Son 60 yıl içinde hastaların kaderini değiştirmiştir. 2.1.8.1. Balon atriyal septostomi ve blade atriyal septektomi Atriyal septostomi ilk defa 1966 yılında Raskind ve Miller tarafından uygulandığı dönemden bu yana preoperatif yaklaşımda yaygın yer edinmiştir. Geniş ASD bulunan BAT hastalarının klinik seyirlerinin iyi olması fikir verici olmuştur. Günümüzde teknik 12

olarak çok az değişikliğe uğramış olup septostomi kateteri umbilikal veya femoral ven yolu ile ilerletilip ucu sağ atriyuma, oradan da PFO veya var olan küçük ASD yolu ile sol atriyuma geçirildikten sonra balonu serum fizyolojik veya dilüe edilmiş radyokontrast sıvı ile şişirilip hızla geri çekilirken interatriyal septumda geniş bir defekt oluşması sağlanmaktadır. Bu işlem kardiyak kateterizasyonda floroskopi eşliğinde veya yatak başında ekokardiyografi kılavuzluğunda yapılabilmektedir. Oksijen saturasyonunda %10 ve üzeri artış ile minimal interatriyal basınç gradienti işlemin tatminkar olduğunun göstergeleri olarak kabul edilmektedir (3,5,12,13,17,22,26). BAS için aday BAT hastaları intakt veya neredeyse intakt interatriyal septumu olup sistemik ve pulmoner venöz kan karışımında sağlanacak artışın oksijenizasyon ve/veya kardiyak debi için yararlı olması beklenen ciddi hipoksik hastalardır. PGE 1 başlanmasına rağmen siyanozu gerilemeyen interventriküler septumu intakt BAT hastaları örnek olarak gösterilebilir. ASD bulunan fakat hemen opere edilmeyecek olan hastalar da adaydır. Pulmoner vasküler direnci yüksek hastalarda işlem başarılı olsa da siyanozun gerilemeyebileceği unutulmamalıdır (3,4,26). Aşırı siyanotik olmasa bile VSD bulunmayan neredeyse tüm BAT hastalarına yarı elektif BAS uygulanmasını öneren birçok klinisyen bulunmaktadır fakat septostomi ile anormal preoperatif beyin MR bulgularının ilişkilendirildiği bir çalışma rutin BAS uygulamasına şüpheyle bakılması gerektiğini düşündürmektedir (3,5). 6-8 haftadan büyük hastalarda interatriyal septum BAS işlemine olanak vermeyecek kalınlığa ulaşabilir. Sol atriyumu küçük veya septumunda posterior deviasyon olan hastalarda da BAS uygulanamayabilir. Böyle hastalarda blade atriyal septektomi (Uygulama BAS ile benzerdir. Farklı yönü, kateterin ucunda gerektiğinde açılıp kapanabilen kesici parça olmasıdır.) ve radyofrekans perforasyon sistemleri kullanılarak interatriyal septumda açıklık yaratılabilmekte, gerekirse diğer tekniklerin yardımı ile açıklığın büyütülmesi veya devamlılığı sağlanabilmektedir (22,26). 2.1.8.2. Cerrahi yöntemler, arteriyel switch ameliyatı Sistemik venöz dönüş pulmoner dolaşıma, pulmoner venöz dönüş ise sistemik dolaşıma yönlendirilmektedir. Bu üç şekilde yapılabilir: Atriyal düzeyde (Senning ve Mustard operasyonları), ventriküler düzeyde (Rastelli operasyonu) ve büyük arter düzeyinde (ASO 13

- Jatene operasyonu). Atriyal düzeyde müdahale (morfolojik sağ ventrikül sistemik ventrikül olarak görev yapmaya devam ettiği için anatomik tamir değildir) sadece fizyolojik düzeltmeyi sağlamaktayken ventriküler ve büyük arter düzeylerindeki müdahalelerin hem anatomik hem de fizyolojik düzeltmeyi sağladığı kabul edilebilir (9,10,13,27). Başarılı ASO ilk kez 1975 yılında Jatene ve arkadaşları tarafından bir BAT ve VSD vakasında bildirildiğinden beri teknik gelişmeler ve modifikasyonlarla günümüzde diğer tekniklere üstünlüğünü kanıtlamış ve en yaygın kullanılan cerrahi yöntem haline gelmiştir. Başlangıçta hastalar daha çok erken neonatal dönemi geçmiş VSD bulunan BAT vakaları iken ventriküler septumu intakt olan yenidoğanda ilk başarılı uygulama 1984 yılında bildirilmiştir. Diğer yöntemler artık seçilmiş vakalarda uygulanır hale geldiğinden üzerlerinde durulmayacaktır (5,10,11,13,27,28). ASO için ideal zamanlama hayatın ilk iki haftası, tercihen ilk haftasıdır. Bunun temel nedeni özellikle interventriküler septumu intakt olan hastalarda pulmoner vasküler yatağa karşı düşük basınçla çalışan sol ventrikül morfolojisindeki ventrikülün beklenen involüsyonunun olmadan sistemik dolaşıma bağlanmasıdır. ASO nun bu şekilde güvenle yapılabileceği sürenin ne kadar olduğu belirsizliğini korumaktadır. İnvolüsyon VSD, geniş PDA veya sol ventrikül çıkım yolu obstrüksiyonu oluşturan durumlarda yavaşlamaktadır (5,9-11,13,27). ASO adaylarının preoperatif hazırlığı belirli bir standart kazanmıştır: BAS sonrası klinik düzelme iyiyse hastanın iki haftalık olmadan önce uygun bir zamanda operasyonu planlanmaktadır. BAS sonrası klinik düzelme iyi değilse PGE 1 infüzyonu tekrar başlanarak ASO bir veya iki gün içinde planlanmakta, PGE 1 infüzyonu da yeterli düzelmeyi sağlayamaz veya hastanın kliniği kötüleşirse ASO acilen yapılmaktadır. Dışarıdan gelen basit BAT hastaları iki aylığın altında ise ASO planlanabilmektedir. VSD veya çift çıkımlı sağ ventrikül ile birlikte olan BAT vakaları BAS sonrası dekonjestif tedaviye iyi yanıt verirse ASO elektif olarak 6-8 haftalık olduklarında planlanabilirken dekonjestif tedaviye rağmen yoğun bakım ihtiyacı olduğuna karar verilirse bu karardan itibaren bir veya iki gün içinde opere edilmektedir (27). 14

ASO kısaltıp basitleştirmek gerekirse şu şekilde yapılmaktadır: Hastanın hazırlığı, entübasyonu ve anestezi uygulanması (anestezik maddeler ve uygulama yolları merkezler arasında pek değişim göstermemektedir) ile birlikte orta hat sternotomi sonrası aort mobilize edilir. Heparin ile kanülasyon uygulanır ve pompa sistemine verilen prime solüsyonu ile perfüzyon başlatılır. Bu sırada hipotermi oluşturulmaktadır. İdeal perfüzyon basıncını (hastanın ağırlığına göre değişir) sağlamak için bypass akımı 150-220 ml/kg/dk arasında veya üzerinde tutulmaktadır. Aortik crossclamp uygulandıktan sonra kardiyoplejik solüsyon da perfüzyon solüsyonunun sıcaklığına göre belirlenen süre boyunca kullanılmaktadır. Kardiyopulmoner bypass sisteminin kurulması yanında vücut sıcaklığı ile kan gazı (ph, CO 2 basıncı) monitörizasyonu doku oksijenizasyonu, sitokin ve apopitoz mekanizmaları gibi yollarla doku hasarı ve metabolik süreçlerdeki önemli etkileşimleri nedeniyle işlemin uygulanma süresi kadar hayati önem taşımaktadır (27,29-31). Cerrahi teknikte temel basamaklar şunlardır (Şekil 2.4): Aort ve pulmoner arter köklerinin transeksiyonu, duktus arteriozusa müdahale Koroner arterlerin ostiumlarının etrafında bir miktar doku ile aorttan ayrılıp işlem sonrası neoaorta yapısını oluşturacak olan pulmoner kökte kendilerine uygun olarak hazırlanmış olan açıklıklara yerleştirilmesi Çıkan aortun pulmoner arter bifurkasyonunun arkasında olacak şekilde konumlandırılması ( Lecompte manevrası ilk kez 1981 yılında uygulandı) Kesilen aort distal ucunun koroner arter reimplantasyonu yapılmış durumda olan eski pulmoner kök (neoaorta) ile birleştirilip morfolojik sol ventrikülün sistemik dolaşımla ilişkisinin sağlanması Aort kökünde koroner arterlerin uzaklaştırılması sonrası oluşan defektlerin homogreft pulmoner yama veya perikard ile tamiri Kesilen pulmoner damar distal ucunun eski aort kökü ile birleştirilip morfolojik sağ ventrikülün pulmoner dolaşımla ilişkisinin sağlanması Eşlik eden defektlerin (ASD, VSD, vb.) onarımı (3,5,9-11,13,27,32). 15

Şekil 2.4. Arteriyel switch operasyonu 2.1.9. Postoperatif izlem, cerrahinin sonuçları Postoperatif yönetim aslında ameliyat odasında kardiyopulmoner bypass bitince başlamaktadır. Hasta yoğun bakım ünitesine santral kateterleri ile paralize şekilde ventile edilerek getirilip mekanik ventilatöre bağlanarak monitörize edilmektedir. Arter kan gazında oksijen basınçları başta düşük seyrederken 12-36 saat içinde yükselir. Erken postoperatif dönemde izlem aslında kardiyak patofizyolojiyi etkileyen faktörlerin izlemidir. Kan basıncı sistemik kan akımının ilk 24-48 saatteki düşüşü nedeniyle genelde düşüktür ve postoperatif ilk gece en düşük düzeyine inmektedir fakat sıvı desteği ile fazla hacim yüklemenin kan basıncına belirli bir düzeyden sonra pek etkisi olmadığı için sıvı yüklemekten kaçınılmaktadır. Sıvı yüklemesinden kaçınmak özellikle başlangıçta ısınma ile birlikte periferik dolaşıma giden kanın artması ve sol ventrikülün adaptasyon ve hipertrofisinin beklendiği dönemde kan basıncında düşük ölçümler gözlenen ilk 2-3 günde önemlidir. Dopamin infüzyonu başlanıp genelde hastanın desteksiz spontan solunumu sağlanana dek (mekanik ventilatörden ayrılana dek en az 5 µg/kg/dk dozda) devam edilmekte, gerekirse diğer inotrop ajanlar eklenebilmektedir. Kardiyak fonksiyonların yanında kanama, oksijenizasyon, sıvı ve elektrolit dengesinin yakın takibi, hipoglisemi ve hipergliseminin önlenmesi, nörolojik izlem, beslenmenin metabolik durum ve ihtiyaçlara göre planlanması için eğitimli personellerden oluşan multidisipliner bir ekip çalışması gerekmektedir. Sonraki bölümde daha detaylı şekilde yer verilecek olan kan laktat konsantrasyonlarının takibi doku hipoksisi veya dolaşım yetersizliğine bağlı doku hasarını yansıtabildiği için izlemde ve prognoz tahmininde sık kullanılmaktadır. Direk grafiler, elektrokardiyografi ve ekokardiyografik takip olmazsa olmaz uygulamalardandır. Sternumun açık bırakılıp postoperatif dönemde ödem ve muhtemel kaçaklara bağlı sızıntılar azaldıktan sonra kapatılması sık uygulanan bir yöntemdir. Ekstübasyon çoğunlukla 1-3 gün sonra gerçekleştirilebilmektedir. İdrar çıkışı azalıp (0.5 ml/kg/saat 16

altı) furosemid uygulamasına yanıt vermez veya serum potasyum düzeyleri yükselirse peritoneal minidiyaliz uygulamasına geçilmekte ve gerektiği sürece devam edilmektedir. Hemodinaminin stabilleşmesi ile santral kateterler çekilir. Enfeksiyon kontrolü ve erken tanı ile tedavi hastanın yoğun bakımdan servise iyi durumda çıkartılabilmesini sağlar (27,33-38). ASO sonrası komplikasyonlar nadirdir. Genelde normal sinüs ritmi görülür, aritmiler nadirdir ve sol ventrikül fonksiyonu çoğunlukla normaldir. Koroner arterlerin reimplantasyonu operasyonun belki de en önemli aşaması olup koroner arterlerin paterni ve reimplantasyonun başarısı erken ve geç dönemde sağkalımı etkilemektedir. Bazen asemptomatik olabilen koroner arter obstrüksiyonu iskemi, enfarkt ve ölümle sonuçlanan ciddi bir komplikasyon haline de gelebilmektedir. Anastomoz bölgesinde supravalvüler pulmoner stenoz insidansı azalmış olsa da halen en sık reoperasyon nedeni olan komplikasyon olarak önemini korumaktadır. Neoaortik kapak regürjitasyonu ve supravalvüler neoaortik stenoz nadir görülen komplikasyonlardır (3-5,10,13,27,39). Nörolojik komplikasyonlar konjenital kalp hastalığı nedeniyle opere edilen çocuklarda özel bir ilgi alanı oluşturmakta ve son dönemde yoğun biçimde araştırılmaktadır. Nörolojik hasar preoperatif dönemde bulunabilir fakat perioperatif faktörlerle ilişkisi üzerinde bir çok çalışma yapılmıştır ve düşük kardiyak debi dönemlerinde azalan serebral perfüzyon, kronik hipoksi ve tromboembolizm üzerinden kurulan hipotezler baskın hale gelmiştir. Perioperatif dönemde yeterli serebral kan akımının sağlanması merkezi rol oynamaktadır ve bunun monitörizasyonuna yönelik teknik uygulamalar ( cerebral near infrared spectroscopy, sürekli elektroensefalogram kaydı ile izlem) geliştirilmeye çalışılmaktadır. Geç dönemdeki durumları ele alındığında, ASO sonrası hastaların genel olarak IQ düzeyleri pek etkilenmemekte fakat akademik başarı, ince motor fonksiyonlar, dikkati sürdürebilme gibi bazı konularda yaşıtlarından geride kalmaktadırlar (5,34,37,40-42). ASO için mortalite oranı tecrübeli ellerde oldukça düşük (ventriküler septumu intakt olan yenidoğanlarda operasyon mortalitesi %6 civarındadır) hale gelmiş ve sağkalım oranı büyük merkezlerde %95-100 e ulaşmıştır (3-5,10,13,27). 17

Hastalar düzenli (genelde 6-12 ayda bir) takip edilerek geç dönem komplikasyonlara yönelik izlenmektedir. Erişkin çağa ulaşan hasta sayısındaki doğal artış bu gruba özel izlem protokollerinin geliştirilmesi ile sonuçlanmıştır (5,13). 2.2. Laktat metabolizması ve laktatın büyük arter transpozisyonu vakalarının klinik izlemindeki yeri 2.2.1. Laktat ve metabolizması hakkında genel bilgiler Laktat (laktik asit ile aynı anlamda kullanılabilmektedir) 1780 yılında Carl Wilhelm Scheele tarafından keşfedilen, kimyasal adı alfa hidroksipropanoyik asit ve formülü CH 3 CHOH-COOH (C 3 H 6 O 3 ) olan, 90.08 g/mol moleküler ağırlığa sahip bir organik hidroksi asittir ve süt asiti olarak da bilinmektedir (Şekil 2.5) (43,44). Şekil 2.5. Laktik asit Glukoz anaerobik ve aerobik metabolik aktivitelerde kullanılırken sitoplazmada glikoliz yoluyla glukoz metabolizmasının son ürünü olan pirüvata dönüştürülür. Karbohidrat ve yağ metabolizmasında merkezi konumda bulunan pirüvat daha sonra ya mitokondride Krebs döngüsüne katılır veya glukoneogenez için değerlendirilir ya da sitoplazmada laktat dehidrogenaz (LDH) tarafından laktik aside çevrilir (Şekil 2.6). Oluşan laktik asit dolaşımda sodyum bikarbonatla tamponlanarak laktat haline gelir. Laktat sentezinde tek yol sitoplazmada LDH ile pirüvatın kullanımı olduğu için laktat oluşumunda en önemli etken ortamdaki pirüvat miktarıdır. Mitokondriyal fonksiyonlar normal iken laktat/pirüvat oranı yaklaşık 10-20 olup hipoksi gibi durumlarda sitoplazmada pirüvattan çevrimin artışı sonucu laktat üretimi hızla artmaktadır (44-46). Beyin, eritrositler, iskelet kası, cilt ve renal medulla başta olmak üzere tüm hücreler laktat üretip dolaşıma salabilir. Kas dokusunun laktat üretiminde payı oldukça düşük iken egzersiz, jeneralize motor nöbetler veya şok gibi durumlarda üretim yüksek oranlara çıkmaktadır (44,46). 18

Eritrositler dışında tüm hücreler laktatı kullanabilse de tüketimde en yüksek payı olan organlar sırası ile karaciğer, böbrekler ve kalptir. Özellikle karaciğer ve böbreklerin laktatı LDH ile pirüvata çevirmesi ve oluşan pirüvatın glukoneogenezde ya da Krebs döngüsünde tekrar kullanımı (Cori döngüsü) sayesinde laktat üretim ve tüketimi dengede tutulmuş olur (44,46). Şekil 2.6. Laktat metabolizması Hiperlaktatemi laktatın artan üretim ve/veya azalmış tüketiminin sonucudur (Tablo 2.3). Laktatın kandaki normal konsantrasyon değerleri kesin tanımlı olmayıp laboratuarlar 19

arasında değişebilmekle birlikte arteriyel kanda <1.5 mmol/l, venöz kanda <2 mmol/l (laktat için 1 mmol/l=1 meq/l) olarak değerlendirilebilir. Normal şartlarda ekstraselüler laktat konsantrasyonu 1-2 mmol/l seviyesinde dengede kalır (44,46-49). Hiperlaktateminin kendine has semptom veya bulgusu yoktur ve kendisini genellikle metabolik asidoz olarak gösterir. Laktik asidoz oluşturan hiperlaktatemi düzeyi hakkında görüş birliği olmasa da genelde 4-5 mmol/l düzeyinde olması gerektiği kabul edilmektedir. Laktatın artan üretimi sonucu görülen laktik asidoz özellikle çocukluk çağında metabolik asidozun en sık nedeni olup çoğunlukla geçici doku hipoperfüzyonu ve hipoksi asıl nedendir. Oksijen azaldığında enerji metabolizmasında glikoliz baskınlaştığı için bu durum sürpriz değildir. Enerji metabolizmasını ilgilendiren kalıtsal enzim defektleri ise nadirdir fakat asidoza birden fazla organ sisteminin kronik disfonksiyonu eşlik ediyorsa akla gelmelidir (Tablo 2.4) (44,46,49,50). Tablo 2.3. Laktik asidoz patogenezi Üretimde artış Doku hipoksisi - Oksijen sunumunda azalma (hipotansiyon, şok) - Arteriyel oksijen miktarında azalma (hipoksemi, anemi, karbon monoksit zehirlenmesi) - Oksijen ihtiyacında artış (egzersiz, motor nöbetler) Katekolaminler Alkaloz Kullanımda azalma Karaciğer disfonksiyonu - Perfüzyonda azalma - Doku kaybı - Hücresel disfonksiyon Enzim ve/veya kofaktör eksiklikleri - Kalıtsal - Edinsel 20

Tablo 2.4. Laktik asidozla seyredebilen kalıtsal veya edinsel metabolik enzim defektleri Glukoneogenez defektleri Glikojen depo hastalığı Tip 1 (glukoz 6 fosfataz eksikliği) Fruktoz 1,6 difosfataz eksikliği Fosfoenolpirüvat karboksikinaz eksikliği Pirüvat karboksilaz eksikliği (biotin eksikliği) Pirüvat oksidasyon defektleri Pirüvat dehidrogenaz kompleks eksikliği (tiamin eksikliği) Mitokondriyal miyopatiler - Elektron transport zinciri ile ilgili - Krebs döngüsü ile ilgili - Piridin nükleotid mekiği ile ilgili - Adenin nükleotid taşıyıcısı ile ilgili - Oligomisine duyarlı ATPaz ile ilgili Kofaktör eksiklikleri Tiamin eksikliği Biotin eksikliği Diğer nedenler Metilmalonik asidemi Laktik asidozlarda sınıflama konusunda da görüş birliği oluşmamıştır. Doku hipoksisi ve oksijen kullanımında baskılanma temelinde yapılan sınıflama yoluyla sırası ile tip A ve tip B şeklinde yapılan ayrımın klinik önemi yoktur çünkü altta yatan etkenler genelde patofizyolojide birlikte rol alırlar ve olay multifaktöriyeldir. Sadece laktik asit birikiminin insanlarda hücresel fonksiyonlar düzeyinde etkilerini inceleyebilmek şu ana kadar mümkün olmamıştır çünkü hücresel fonksiyonları bozan diğer patofizyolojik süreçler de eşzamanlı olarak mevcuttur. Yine de laktat düzeylerinin ölçümü kritik hastalarda bozulmuş hücresel metabolizmanın değerlendirilmesinde oldukça faydalı bir yöntem olarak kabul edilmektedir (44,46). 21

2.2.2. Laktatın büyük arter transpozisyonu vakalarının klinik izlemindeki yeri Weil ve Afifi nin laktatın dolaşım şokunda prognostik değerini 1970 yılında irdelemesinden beri konuyla ilgili sayısız çalışma yapılmıştır (51,52). Hayvan deneylerinden ve durumu kritik erişkin hastalarla yapılan çalışmalardan kan laktat düzeylerindeki artış miktarının doku oksijen düzeyindeki ve dokuya oksijen sunumundaki defektin boyutuyla orantılı olduğu bilinmektedir (53). Günümüzde hiperlaktatemi hücresel hipoksi, bozulmuş doku dolaşımı ve -klinik uygulamalar düşünüldüğünde- dolaşım şokunda prognoz tahmininde iyi bilinen bir belirteç olarak kullanılmaktadır (40,54-56). Metabolik asidozla birlikte hiperlaktateminin erişkin hastalarda sepsis veya şok sonrası mortalite tahmininde yeri oldukça sağlamdır ve terapötik girişimler sonrası laktat konsantrasyonunun izlemi prognozun değerlendirilmesinde önem taşır (57). Kardiyopulmoner bypass sonrası izlem açısından da durum ana hatlarıyla benzerdir. Postoperatif hasta yönetiminin -birlikte etkileşimde bulunan sayısız faktör nedeniylekarmaşık yapısı düşünüldüğünde klinik uygulamalarda karar verme aşamaları ile ilgili çalışmaların oldukça az sayıda olması ilk bakışta hayret verici olabilir fakat her parametreyi diğerlerinden izole ederek değerlendirmek neredeyse imkansız olduğu için bu tür çalışmaların tasarımı ve gerçekleştirilmesi oldukça zordur (58). Geleneksel hemodinamik parametreler veya risk skorlama sistemlerinin prognostik amaçlarla kullanımı iyi sonuç vermemektedir (40,59). Erişkinlerde kalp cerrahisi sonrası hiperlaktateminin postoperatif morbidite ve mortalite ile ilişkisi bilinmekte ve hiperlaktatemi daha çok doku hipoksisine (Tip A) bağlanmaktadır (56,60). Çocuklarda ve özellikle de yenidoğanlarda ise bu konu çok daha az araştırılabilmiştir. Vaka sayısının az olması, laktatın hepatik klerensindeki farklılık ve normal değerlerin iyi tanımlanmamış olması, hipoksiye duyarlılığın farklı olması, klinik uygulamalardaki farklılıkların etkileri ve çalışma tasarlamanın yukarı paragrafta bahsedilen nedenlerden dolayı güç olması literatürdeki kıtlığın ve çalışmalar arasında büyük farklılık gösterebilen sonuçların temel nedenleridir (54,55,59,61,62). Konjenital kalp cerrahisi sonrası hiperlaktateminin postoperatif morbidite ve mortalite ile ilişkisi üzerine yapılan sınırlı sayıdaki çalışma incelendiğinde bunların çok azında spesifik tanı ve girişim grubunun seçildiği görülmektedir ki ASO için de durum böyledir. Pozitif ve negatif prediktif değerler, hassasiyet ve özgüllük çok değişkendir. Yapılan çalışmalarda 22