Prof. Dr. Sema Akçurin Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi İYOT EKSİKLİĞİ İyot eksikliği hastalıkları hastalıkları (IDD), dünya üzerinde yaklaşık 2 milyar insanı etkilediği bilinen global bir sağlık sorunudur. En önemli iyot kaynağı okyanus ve denizlerdir. İyot, deniz suyunda oksidasyonla elemental hale geçtikten sonra yağmurla toprağa geri döner. Bu döngünün yavaş ve eksik gerçekleşmesi toprak, bu toprakta yetişen ürünler ve içme suyunun düşük miktarlarda iyot içermesine neden olur. Genellikle dağlık bölgeler bu riski taşımakla birlikte, IDD ada ve sahil kesimlerinde bile gözlenebilir. Deniz bitki ve hayvanları iyodu sudan konsantre edebildikleri için en zengin iyot kaynağını oluştururlar. Alınan iyodun bütününe yakın miktarı (>% 90) mide ve duodenumdan hızla emilir. İyot dolaşımdan tiroid bezi ve böbrek tarafından temizlenir. Renal iyot klirensi oldukça sabit iken, tiroid klirensi iyot alımı ile değişkenlik gösterir. Plazma iyodunun yarı ömrü 10 saattir; ancak tiroid bezinin iyot eksikliği ya da hipertiroidizm gibi aşırı aktif olduğu durumlarda bu süre kısalır. Laktasyon süresince meme bezi iyodu konsantre edebilir ve anne sütü ile yenidoğanın ihtiyacını karşılayacak ölçüde iyot sekrete edilir. Sağlıklı bir erişkinin vücudunda, % 70-80 i tiroide ait olmak üzere 15-20 mg iyot bulunur. İyot gereksinim miktarları WHO önerilerine göre günlük iyot alımı 0-5 yaş aralığında 90 g, 6-12 yaş için 120 g, >12 çocuk ve erişkinde 150 g, gebelik ve emzirme dönemlerinde 250 g olmalıdır. ABD ve İsviçre kaynaklı iki ulusal çalışmada, yenidoğanın günlük 8-10 g/kg iyota gereksinim duyduğu ve süt çocukluğu döneminde WHO tarafından önerilen 90-110 g günlük alımın çok yüksek olduğu belirtilmektedir. Bu konuda daha çok veriye ihtiyaç olduğu açıktır. Gebelik döneminde idrar iyot (UI) atımının 135-150 g/l arasında bulunması, günlük alımın 220-250 g olduğunu gösterir. Ancak gebelikte glomerüler filtrasyon hızındaki artış nedeniyle, UI bütünüyle doğru değerlendirilemeyebilir.
Emzirme döneminde yenidoğanın iyot gereksinimi maternal iyot eksikliğine rağmen karşılanabilir. Anne sütündeki 80 g/l iyot içeriği, yenidoğanlar için önerilen günlük 50 g iyot desteğini sağlamaktadır. İyot eksikliğinde tiroid fonksiyonları Günlük iyot alımı 100 g ın altına düştüğünde artmış TSH uyarımı, NIS (Na/I symporter) ekspresyonu ile tiroidin iyot klirensini artırırken, seçici olarak T 3 sentezini de uyarır (T 3 ötiroidizmi). Günlük alımın 50 g ın altına düşmesi durumunda tiroid iyot içeriği boşalır ve tiroid bezi büyümeye başlar. Bazı gıdaların içerdiği anti-tiroit metabolitler, selenyum, demir ve vitamin A eksikliği iyot eksikliği etkilerini ağırlaştırır. İyot eksikliğinin saptanması UI, guvatr sıklığı, serum TSH ve tiroglobulin (Tg) konsantrasyonları toplumun iyot düzeyini değerlendirmede kullanılan yöntemlerdir. Hepsi birbirinin tamamlayıcısı olup, UI yakın zamanlı günler, Tg hafta-aylar ve guvatr sıklığı ise aylar-yıllar ölçüsünde bilgi verir. Alınan iyodun % 90 ından fazlası idrarla atıldığı için UI yakın zamanlı iyot alımı hakkında mükemmel bir belirleyicidir. İyot/ kreatinin oranının belirlenmesinde kreatinin değerlerinin beslenme bağımlı olması ve spot idrar iyot atımının 24 saatlik idrarla çok iyi korelasyon göstermesi nedeniyle, bugün tercih edilen yöntem spot idrarda iyot ( g/l) ölçümüdür. UI 100 g/l, yaklaşık 150 g iyot alımına karşılık gelmektedir. İyot eksikliğinde TSH düzeyleri hafif bir artış göstermekle birlikte, büyük çocuk ve erişkinde sıklıkla normal sınırlar içinde bulunur. Bu nedenle TSH ölçümü toplumun iyot durumunu belirlemede çok duyarlı bir yöntem değildir. Buna karşın TSH, yenidoğan döneminde oldukça belirleyici bir ölçüt kabul edilmektedir. Yenidoğanda, erişkine göre tiroid iyot içeriğinin düşük ve iyot döngüsünün hızlı olması nedeniyle iyot eksikliği durumunda TSH ın yükselmesi ile karakterize geçici yenidoğan hipotiroidizmi gelişir. Doğumsal hipotiroidi taramasında TSH>5 mu/l oranının % 3 den fazla bulunması, o toplumda iyot eksikliğinin göstergelerinden biridir. Endemik guvatr bölgelerinde gerek tiroid bez kitlesinin artmış olması, gerekse TSH hiperstimülasyonu nedeniyle serum Tg düzeyleri yüksek bulunur. Tg düzeylerinin iyot eksikliğinin şiddeti ile iyi korelasyon göstermesi ve iyot replesyonu ile hızla düşmesi onu T 4 ve TSH a göre daha duyarlı bir konuma yükseltir.
Tiroid hormon düzeyleri iyot eksikliğini göstermede kötü belirteçlerdir. T 4 düşerken T 3 düzeylerinin artış göstermesi yol gösterici olsa da, bu değişiklerin genellikle normal aralık içinde olması ve değerlerin iyodun yeterli olduğu toplum verileriyle büyük ölçüde örtüşmesi tiroid hormon profilini düşük duyarlıkta tutmaktadır. İyot eksikliğinin etkileri İyot eksikliğinin ağır ve uzun süreli olması, erken gestasyon döneminde gelişen maternal ve fetal hipotiroksinemi sonucu nöronal migrasyonun bozulması ve beyin miyelinizasyonunu olumsuz etkilenmesi nedeniyle, geri dönüşümü olmayan nörolojik sekellere yol açabilir. Nörolojik kretenizmde klinik tablo başlıca ağır mental retardasyon, sağır-dilsizlik, proksimal motor spastisite gibi nöromotor bozukluklarla karakterize iken, miksödematöz formda atrofik tiroid bezi, klasik hipotiroidi kliniği ve boy kısalığı söz konusudur. Ağır endemik yörelerde yaşayan gebe ve süt çocuklarında iyot tedavisinin etkilerini araştıran kontrollü çalışmalar, iyot uygulaması ile endemik kretenizm sıklığında düşme ve psikomotor gelişim skorlarında iyileşme saptandığını, tedavinin en etkili olduğu sürenin gebelik öncesi/erken gebelik dönemi olduğunu ve III. trimestr veya doğumdan sonra yapılan tedavinin çocuğun IQ skoru üzerinde olumlu etki oluşturmadığını göstermektedir. Ayrıca ağır endemik yörelerde gebe/süt çocuğu iyot replasmanının süt çocuğu ölüm sıklığında % 50 oranında azalma sağladığı bildirilmektedir. Hafif-orta endemik yörelerde iyot desteğinin maternal tiroid büyümesini azaltmakla birlikte, maternal ve yenidoğan tiroid hormon düzeyleri üzerinde etkisiz olduğu bildirilmektedir. Ancak bu çalışmalar maternal guvatr veya süt çocuğu gelişimi hakkında uzun erimli bilgiler sunmadığı için, gebelikte hafif-orta derecede iyot eksikliğinin olası olumsuz etkileri hakkında kesin bir yargıya varmak mümkün değildir. Kesitsel çalışmalar kronik iyot eksikliği olan bölgelerde yaşayan çocuklarda entellektüel fonksiyon ve motor becerilerin azaldığını göstermekte ise de, prenatal iyot eksikliğinin ve diğer çevresel parametrelerin olası katkıları gözardı edilemez. İki metaanalizin (1994 ve 2005) sonuçları çocuklarda ağır ve kronik iyot eksikliğinin IQ düzeyinde 12-13.5 puanlık bir düşmeye neden olduğunu göstermiştir. İyot replasmanını takiben performans artışını denetleyen çalışmalarda yöntemsel sorunlar nedeniyle çelişkili sonuçlar alınmış olsa ve yeni çalışmalara gereksinim duyulsa da, iyot desteğinin bilişsel fonksiyonlarda bir miktar iyileşme sağladığı düşünülmektedir. Ağır in utero iyot eksikliğinin kretenizm ve ileri derecede boy kısalığına yol açtığı ve anneleri gebelikte iyot tedavisi alan yenidoğanların doğum ağırlıklarının 100-200 gr arttığı
bilinmektedir. İyot eksikliği ile postnatal büyüme arasındaki ilişki bu derece açık değildir. Kesitsel çalışmaların verileri çelişkilidir. İyot, büyümeyi tiroid ekseni üzerinden etkiler. Tiroid hormonu büyüme hormonu sekresyonunu uyarır ve reseptör etkinliğini arttırır. Okul çağı çocuklarında iyot replasmanının IGF-I ve IGFBP-3 düzeylerini arttırdığı ve somatik büyümeyi uyardığı gösterilmiştir. İyot eksikliği subklinik hipotiroidi nedenleri arasındadır. Hafif iyot eksikliği saptanan TSH düzeyleri yüksek okul çocuklarında iyot replasmanının lipid profilini düzelttiği ve insulin düzeylerini düşürdüğü gözlenmiştir. Bu durum, obezite ve kardiyovasküler hastalık sıklığının giderek arttığı ve iyot eksikliğinin hala sorun teşkil ettiği gelişmekte olan ülkelerde iyot proflaksisinin önemini vurgular niteliktedir. İyot eksikliğinde tedavi ve önlem İyot eksikliğinin kontrol edilmesinde en etkili yol tuzun iyotlanmasıdır. Yöntemin ucuz ve basit olması, tuzun renk ve tadını değiştirmemesi ve kolay denetlenebilir olması diğer yöntemlere göre üstünlüğüdür. WHO/UNICEF/ICCIDD 1 kg tuza 20-40 mg iyot eklenmesini önermektedir. İyot, tuza potasyum iyodür (KI) veya iyodat (KIO 3 ) formunda eklenmektedir. Tropik ülkelerde neme karşı daha dayanıklı olduğu için KIO 3 tercih edilmelidir. İyot tedavisi varolan multinodüler guvatr zemininde toksik hipertiroidiye ya da tiroid hormon sentezinin inhibisyonu veya otoimmun tiroidit indüksiyonu yoluyla hipotiroidiye neden olabilir. Ancak iyot fazlalığının bu görece küçük riskleri, dünya nüfusunun üçte birini etkileyen yoksunluk etkilerinin önemi karşısında göze alınabilir ölçüdedir. KAYNAKÇA 1. Zimmermann MB. Iodine deficiency. Endocr Rev 2009; 30: 376-408. 2. Zimmermann MB. Iodine deficiency in pregnancy and the effects of maternal iodine supplementation on the offspring: a review. Am J Clin Nutr 2009; 89: 668S-672S. 3. Wu T, Liu GJ, Li P, Clar C. Iodised salt preventing iodine deficiency disorders. http://www.thecochranelibrary.com 4. Clar C, Angermayr L. Iodine supplementation for preventing iodine deficiency disorders in children. http://www.thecochranelibrary.com 5. Ibrahim MDH, Sinn JKH, McGuire W. Iodine supplementation fort he preventation of mortality and adverse neurodevelopmental outcomes in preterm infans. http://www.thecochranelibrary.com 6. Zimmermann MB. Iodine requirements and the risks and benefits of correcting iodine deficiency in populations. J Trace Elem Med Biol 2008; 22: 81-92.
7. Zimmermann MB. Assessing iodine status and monitoring progress of iodized salt programs. J Nutr 2004;134: 1673-1677. 8. Zimmermann MB. The impact of iodized salt or iodine supplements on iodine status during pregnancy, lactation and infancy. Public Health Nutr 2007; 10: 1584-1595.