Önceden Gestasyonel Diyabetes Mellitus Öyküsü Olanlarda Sol Ventrikül Fonksiyonlarının İki Boyutlu Speckle Tracking Ekokardiyografi İle Tespiti Si nan İNCİ, Mustafa TURGUT 52. ci Ulusal Diyabet Kongresi 20-24 Nisan 2016
Giriş Gestasyonel diyabet (GDM) ilk kez gebelikte ortaya çikan ya da gebelik sirasinda tani konulan glukoz tolerans bozukluğudur 1. Görülme orani farkli toplumlarda %1 ile %14 arasinda değişmektedir. Doğum sonrasi bu gruptaki hastalarin %2-14 ünde Tip 2 diyabet, %3-35 inde ise bozulmuş glukoz toleransi yada açlik glukozu tespit edilmiştir 2. 1. Turok DK, Ratcliffe SD, Baxley AG. Management of gestational diabetes mellitus. Am Fam Physician 2003;68: 1769 72. 2. Kim C, Tabaei BP, Burke R, McEwen LN, Lash RW, Johnson SL, et al. Missed opportunities for type 2 diabetes mellitus screening among women with a history of gestational diabetes mellitus. Am J Public Health 2006;96: 1643-8.
Giriş GDM ile kardiyovaskuler hastaliklar arasindaki ilişki net değildir. GDM öyküsü olanlarda yaşamlarinin sonraki evrelerinde KVH veya sol ventrikül fonksiyonlarini değerlendiren çalişma sayisi çok azdir 3-5 3. Shah BR, Retnakaran R, Booth GL. Increased risk of cardiovascular disease in young women following gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2008;31:1668 1669 4. Carr DB, Utzschneider KM, Hull RL, et al. Gestational diabetes mellitus increases the risk of cardiovascular disease in women with a family history of type 2 diabetes. Diabetes Care 2006; 29:2078 2083 5. Li JW, He SY, Liu P, Luo L, Zhao L, Xiao YB. Association of gestational diabetes mellitus (GDM) with subclinical atherosclerosis: a systemic review and meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord 2014;14:132
Amaç Speckle tracking ekokardiyografi (STE) yöntemi ile önceden gestasyonel diyabetes mellitus tanisi alanlarda sol ventrikül fonksiyonlarinin değerlendirilmesidir.
Yöntem Çalişmaya En az 5 yil önce gestasyonel DM tanisi almiş Premenopozal dönemde olan En son gebeliğinin üzerinden en az 1 yil geçmiş Son 5 yil içindeki gebeliklerde GDM öyküsü olmayan 52 hasta ( yaş 33±8 yil) ve demografik verileri uygun 51 sağlikli kontrol grubu olmak üzere 103 hasta alindi.
Dişlama kriterleri DM HT KAH Oral kontraseptif kullanimi Sigara kullanimi Diğer otoimmün hastaliklar, Bağ dokusu hastaliklari, Tiroid fonksiyon bozukluklari, Aktif enfeksiyon, Anemi, Anlamli kalp kapak hastaliği, KOAH Böbrek veya karaciğer bozukluğu Elektrolit dengesizliği Ritm bozukluğu
Yöntem Ekokardiyografik incelemeler, hasta ve kontrol grubuna sol lateral dekübit pozisyonunda medikal ultrasound sistem cihazi (EPIQ 7, Philips Medical System, USA) kullanilarak yapildi. Parasternal uzun aks, kisa aks, apikal dört boşluk ve iki boşluk görüntüleri alinarak M-mode, 2-D, sürekli akim Doppler i, ve doku Doppler (DD) yöntemi ile değerlendirme Amerikan Ekokardiyografi Derneği kriterlerine göre yapildi 6. 6.Quinones MA, Otto CM, Stoddard M, Waggoner A, Zoghbi WA. Recommendations for quantification of Doppler echocardiography: A report from the Doppler Quantification Task Force of the Nomenclature and Standards Committee of the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2002;15:167 84
Yöntem Sol ventrikül global longitudinal strain (GLS), Sistolik longitudinal gerilim hizi (SRS); Erken diyastolik gerilim hizi (SRE); Geç diyastolik gerilim hizi(sra) parametreleri otomatik fonksiyon görüntüleme (AFI) protokolü kullanilarak yapildi 7. Sol ventrikül, dört boşluk, üç boşluk, iki boşluk görüntüler STE metodu ile analiz edildi 7.Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2015;28:1-39.
Bulgular Parametreler GDM öyküsü olanlar Kontrol grubu (n=51) P değeri (n=52) Yaş (yıl) 33,2±8,0 34,2±7,3 0,214 Vücut yüzey indeksi (kg/m 2 ) 25,7±2,3 24,3±2,1 0,069 Kalp hızı ( atım/dk) 77(52-114) 78(56-127) 0,552 Gebelik sayısı (n) 3,6±1,3 3,4±1,1 0,311 Son gebelik sonrası süre (yıl) 4,6±1,4 4,3±1,2 0,176 Açlık glukozu (mg/dl) 96,4±9,4 90,5±8,6 0,111 İnsulin (uu/ml) 14,5±3.6 9,5±2,7 0,035 HOMA-IR 3,31±0,9 2,1±0,7 0,017 Hb A1C (%) 5,6±1,2 5,3±1,0 0,096
Konvansiyonel TTE Bulgulari Parametreler GDM öyküsü olanlar Kontrol grubu (n=51) P değeri (n=52) IVS (mm) 11,3±1,2 11,4±1,4 0,654 PW (mm) 10,8±1,2 10,9±1,1 0,856 LVEDD (mm) 44,4±4,7 45,1±4,9 0,112 LVESD (mm) 27,2±4,7 27,6±4,8 0,331 LA (mm) 36,8±7,2 37,2±7,8 0,223 EF (%) 65,2±4,9 65,9±4,7 0,376 RV (mm) 28,7±3,4 28,9±3,5 0,259 PAP(mmHg) 25,4±5,9 26,9±6,6 0,163 DT (msn) 183,8±32,3 185,4±30,7 0,357 IVRT (msn) 84,6±28,7 82,4±25,8 0,203 E (m/sn) 73,4±15,3 75,5±16,7 0,369 A (m/sn) 60,4±8,6 57,6±8,1 0,053
STE ekokardiyografi bulgulari Parametreler Önceden GDM tanısı alanlar (n=52) Kontrol grubu (n=51) p S-4C (%) -20,88±6,02-24,15±5,70 0,006 GLS (%) -21,02±4,22-24,46±5,66 0,001 SRS-4C, 1/s -1,27±0,73-1,72±1,02 0,012 GLSRS, 1/s -1,29±0,72-1,73±1,01 0,012 SRE-4C, 1/s 1,98±0,54 2,34±0,95 0,018 GLSRE, 1/s 1,96±0,55 2,33±0,95 0,018 SRA-4C, 1/s 0,75±0,25 1,00±0,50 0,002 GLSRA, 1/s 0,79±0,24 1,03±0,48 0,001 S = longitudinal gerilim; 4C= aapikal dört boşluk görüntüler; GLS = global longitudinal gerilim; SRS = Sistolik longitudinal gerilim hizi; SRE = Erken diyastolik gerilim hizi; SRA = Geç diyastolik gerilim hizi;
GLS ve GDM sonrasi geçen süre korelasyonu
Tartişma Sol ventrikül fonksiyonlar kardiyovaskuler hastaliklarin önemli bir parametresidir. GDM sonrasi takipler siklaştirilmali, konvansiyonel ekokardiyografi yöntemlerine ek olarak, yeni yöntemlerde kullanilmalidir. Altta yatan mekanizma net değildir.
Tartişma Zakovicova ve ark. GDM li hastalarda sol ventrikül fonksiyonlarinin korunduğunu ancak sol ventrikül duvar kalinliğinda artiş olduğunu göstermişlerdir. Duvar kalinliğindaki değişikliğinde metabolik değişikliklerle açiklanabileceğini belirtmişlerdir. Zakovicova E, Charvat J, Mokra D, Svab P, Kvapil M. The optimal control of blood glucose is associated with normal blood pressure 24 hours profile and prevention of the left ventricular remodeling in the patients with gestational diabetes mellitus. Neuroendocrinol Lett 2014;35: 327 333
Tartişma Freire ve ark. GDM li hastalari gebelik ve gebelik sonrasi 8.ci haftada takip etmişler ve hafif düzeyde diyastolik disfonksiyon tespit etmişlerdir. Diğer ekokardiyografi bulgularini benzer bulmuşlardir. FreireCM, Nunes MdoC, Barbosa MM, et al. Gestational diabetes: a condition of early diastolic abnormalities in young women. J Am Soc Echocardiogr 2006;19:1251 1256
Tartişma Retnakaran ve ark. Yaptiklari retrospektif çalişmada GDM li kadinlarda kardiyovaskuler hastalik riski %66 daha fazla bulunmuştur. Benzer şekilde shah ve ark. GDM li kadinlar arasinda kardiyovaskuler hastalik riskini yüksek bulmuşlar ve bununda tip 2 DM gelişmesi ile ilişkilendirmişlerdir. Retnakaran R, Shah BR. Mild glucose intolerance in pregnancy and risk of cardiovascular disease: a population-based cohort study. CMAJ2009;181:371 376 Shah BR, Retnakaran R, Booth GL. Increased risk of cardiovascular disease in young women following gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2008;31:1668 1669
Tartişma Appiah ve ark. Yaptiği The CARDİA çalişmasinda -64 GDM li kadin 25 yil boyunca takip edilmiş Bozulmuş sol ventrikül relaksasyonu Azalmiş sistolik ventrikül fonksiyonlari Artmiş sol ventrikül kütlesi bulmuşlardir. Bu değişimi Tip 2 DM dan bağimsiz olduğunu göstermişlerdir. Appiah, D., Schreiner, P. J., Gunderson, E. P., Konety, S. H., Jacobs, D. R., Nwabuo, C. C.,... & Ku, I. A. (2016). The Association of Gestational Diabetes Mellitus With Left Ventricular Structure and Function: The CARDIA Study.Diabetes care, dc151759.
Tartişma Mekanizma GDM belkide metabolik sendromun erken ortaya çıkmış şekli olabilir? Geçici olarak tanımlanan GDM kardiyovaskuler sistem üzerine uzun dönemde olumsuz etkileyebilir. Hiperinsulineminin özellikle kadınlarda kardiyak otonom fonksiyonları bozduğuna dair kanıtlar vardır*. Uzun dönemde progresif etkilenme olabilir. Gebelik sırasında fizyolojik değişimler (KO artışı, ventrikül boyutlarındaki artış,kalp hızı artışı, preload artışı) belli oranda sol ventrikül remodellingi ile sonuçlanır. Doğumdan sonra bu değişiklikler normale döner. Ancak komplikasyonlu gebeliklerde bu durum değişiklik gösterebilir? *Rutter MK, Parise H, Benjamin EJ, et al. Impact of glucose intolerance and insulin resistance on cardiac structure and function: sex-related differences in the Framingham Heart Study. Circulation 2003;107:448 454
Tartişma Mekanizma -GDM de inflamatuar markerlarda yükselme, damar sertliğinde artış, uzun dönemde sol ventrikül remodellinge yol açabilir*. Artmış insülin direnci endotel bağımlı vazodilatasyonu bozar. Vaskuler duvara ve kardiyak fonksiyonlara zarar verir**. Deneysel çalışmalarda insülin direncinin artışı ve glukoz metabolizmasındaki değişikliklerin profibrotik ve prohipertrofik mekanizmalarla sol ventrikül remodellingine yol açtığı gösterilmiştir***. *Di Benedetto A, Russo GT, Corrado F, et al. Inflammatory markers in women with a recent history of gestational diabetes mellitus. J Endocrinol Invest 2005;28:34 38 **Kousta E, Lawrence NJ, Godsland IF, et al. Insulin resistance and b-cell dysfunction in normoglycaemic European women with a history of gestational diabetes. Clin Endocrinol (Oxf) 2003; 59:289 297 ***D Souza A, Howarth FC, Yanni J, et al. Left ventricle structural remodelling in the prediabetic Goto-Kakizaki rat. Exp Physiol 2011;96:875 888
Sonuç GDM li hastalarda sol ventrikül fonksiyonlari uzun dönemde olumsuz olarak etkilenebilir. GDM tanisi sonrasi zaman içinde bu etkilenim artabilir. Bu yeni teknikle elde edilen ölçümler henüz kliniğe ve konvansiyonel ekokardiyografi parametrelerine yansimayan erken miyokardiyal hasari belirleyip uygun terapilerden faydalanacak hastalarin tespitinde kullanilabilir.