Özofagus ve özofagogastrik bileşke karsinomlarında mikroskopik alt tipler ve prognostik faktörler Dr. Banu Bilezikçi Ankara Güven Hastanesi 22. Ulusal Patoloji Kongresi 7-11 Kasım 2012, Antalya
Bu konuşmada Mikroskopik raporlamada standardizasyonun önemi Raporda olması gerekli temel bilgiler Özofagogastrik bileşke ve tümörünün tanımı Barrett özofagusu İkincil tümörler HER2
Patoloji raporlarında standardizasyon Patoloji raporları, patoloji bölümleri arasında hatta aynı bölümde farklı kişiler arasında da değişkenlik gösterebilmektedir Ancak hastalığın tedavisini, prognozunu ve takibini belirlemede patoloji raporlarının standardizasyonu ve klinikopatolojik işbirliği çok önemlidir
Patoloji raporlarında standardizasyon nasıl? ADAPS (Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology) ve CAP (College of American Pathologists) bir çok kanser için standart raporlamayı içeren rehberler yayınlamışlardır Bu rehberler multidisipliner bir ekip (patolog, cerrah, radyasyon ve medikal onkolog) tarafından hazırlanarak maligniteli bir hastanın takibinde disiplinler arası uyumun tam olması hedeflenmiştir
Bu protokol Özofagus ve özofagogastrik bileşkeyi tutan karsinomları içeriyor (proksimal midede yerleşmiş olsa bile), düşük dereceli nöroendokrin tümörleri, lenfoma ve sarkomları içermez AJCC (American Joint Committee on Cancer) / UICC (Union for International Cancer ControlTNM, 7. baskı, Ekim 2009
Raporda olması gereken mikroskopik veriler
Özofagus karsinomlarında WHO Sınıflaması Yassı epitel hücreli karsinom, Adenokarsinom, Adenoid kistik karsinom*, Adenoskuamöz karsinom, Bazaloid yassı epitel hücreli karsinom, Mukoepidermoid karsinom*, İğsi hücreli karsinom, Verrüköz karsinom ve İndiferansiye karsinom* * gradelenmez World Health Organization classification of tumours. 2000, p.38-52.
Histopatolojik tipin prognoza etkisi Esas olan evre pn0m0 tümörlerde, histopatolojik tip, grade, lokalizasyon.. pn+m0 tümörlerde LN sayısı önemli Cancer 2010;116:3763 73
Olgu-1 81 y erkek hasta Özofagus distalinde 4 cm lik kitle pansitokeratin
Olgu-2 90 y kadın hasta 26-32. cm arası darlığa yol açan, lümeni çepeçevre saran, kanamalı lezyon
Bazaloid tipte yassı epitel hücreli karsinom
Histopatolojik derece Yassı epitel hücreli karsinom farklılaşmasına, adenokarsinom gland yaygınlığına göre Grade1-3 arası Mukoepidermoid ve adenoid kistik karsinom gradelenmez Küçük hücreli ve indiferansiye karsinom Grade4 kabul edilebilir
Patolojik evre-tanımlar P (primer tümör) m (multiple primer tümör) r (rekürren) y (tedavi sonrası) AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. 2009
Primer tümör (pt) ptx: Değerlendirilemiyor pt0: Primer tümör kanıtı yok ptis: Yüksek dereceli displazi pt1: Tümör lamina propriya, müskülaris mukoza veya submukozaya invaze pt1a: T1-Submukozaya Tümör lamina propriya kadar veya (dahil) müskülaris mukozaya invaze T2-Müskülaris propriya pt1b: Tümör submukozaya invaze PT2: T3-Adventisya Tümör müskülaris propriyaya invaze pt3: T4-Çevre Tümör adventisyaya dokular invaze pt4: Tümör çevre yapılara invaze pt4a: Tümör rezekte edilebilir, plevra, reikard veya diyaframa invaze pt4b: Tümör rezekte edilemez, aorta, vertebra, trekea gibi yapılara invaze
Bölgesel lenf nodları (pn) pnx: Değerlendirilemiyor pn0: Bölgesel lenf nodu metastazı yok pn1: 1-2 bölgesel lenf nodu metastazı pn2: 3-6 bölgesel lenf nodu metastazı pn3: 7 veya daha fazla perigastrik lenf nodu metastazı pn3: 7 veya daha fazla tutulum İncelenen ve tutulan lenf nodu sayısı belirtilmeli! Uzak metastaz (pm) pm0: Uzak metastaz yok pm1: Uzak metastaz var
Metastatik lenf nodu sayısı* Ekstranodal yayılım** Am Surg 63(3):58-64,2002* Cancer 106(5):1017-1025,2006* AmJSurgPathol 30(2):171-176,2006**
Cerrahi sınırlar Proksimal ve distal Radiyal (adventisyal yumuşak doku) Derin Olgu-3 78y K 25-30. cm de 4 cm lik lezyon
Cerrahi sınırların değerlendirilmesi Tümör cerrahi sınırda var/yok Tümör cerrahi sınırda yok/ mm cinsinden uzaklık Tümör cerrahi sınırda yok/ ancak displazi (glandüler veya skuamöz) ve Barrett mevcut
Lenfovasküler invazyon Direkt T sınıflamasını etkilemez Lokal yayılımı gösterir İntramural metastaz, ileri evre, kısa yaşam
Nöral invazyon-1 Nöral invazyon TNM yi etkilemez
Nöral invazyon-2 Lokal rekürrens riski fazla* Nöral invazyon var ise KRT, tek başına RT den daha etkili** *Surg Today. 1998;28(9):873-8 ** Hepatogastroenterol. 2008 May-Jun;55(84):963-6.
Tedavi etkisi Önceden kemoterapi veya radyoterapi alanlarda tümörün yanıtını belirler Ryan ve ark. nın önerdiği sistem sık kullanılmakta Klinik ekip ile ortak karar verilen başka bir sistem de kullanılabilir Tedavi sonrası müsin varlığı artık tümör olarak yorumlanmamalı
Tümör gerilemesinin derecelendirilmesi Tanım Canlı kanser hücresi yok Tek veya küçük gruplar halinde kanser hücresi Fibrozis ile birlikte artık kanser Tümör ölümü minimal veya hiç yok, yaygın artık tümör Derece 0 (Tam yanıt) 1 (Orta derecede yanıt) 2 (Minimal yanıt) 3 (Kötü yanıt) Ryan R, Gibbons D, Hyland JMP, et al. Histopathology. 2005;47:141-146
Özofago gastrik bileşke tümörü
ÖGB SKB
SKB/Z çizgisi Kolumnar epitel ile döşeli özofagus ÖGB
ÖGB Çok sıralı epitel 32
Özofago gastrik bileşke tümörü ÖGB tutan tümör Özofagus veya mide olabilir ÖGB tutsa bile SHK ise distal özofagus tümörüdür
Tümör, Tübüler özofagusta lokalize ÖGB tutulumu yok Distal özofagusta lokalize ÖGB tutulumu var ÖGB lokalize Proksimal mide veya kardiyada lokalize ÖGB tutulumu var
WHO ÖGB üzerindekiler özofagus Altındakiler mide ve ÖGB tümörleri
Özofagogastrik bileşke tümörleri Tip I: Distal özofagus adenokarsinomu, ÖGB üzerindedir, bileşke tutulumu olabilir veya olmayabilir Tip II: Gastrik kardiya karsinomu, kardiyak epitel veya ÖGB nin intestinal metaplazili kısa segment kaynaklı Tip III: Subkardiyal gastrik karsinom, ÖGB ve distal özofagusu tutar Feith M, Stein HJ, Siewart JR. Surg Oncol Clin North Am. 2006;15(4):751-764
Tümörün EGB den uzaklığı ve mide/özofagustaki oranı verilmeli Özellikle hasta takibinde klinik olarak önemi
Barrett özofagusu Özofagus distalini döşeyen çok katlı yassı epitelin goblet hücresi içeren metaplastik kolumnar epitel ile yer değiştirmesidir İntestinal tip kolumnar epitel, stabil ve prekanseröz Kolumnar metaplazi, dinamik ve intermediyer evre American Gastroenterological Association Gastroenterology 2011;140:1084 1091
Barrett ilişkili intraepitelyal neoplazi (displazi) Adenomatöz Adenomatöz dışı *Foveolar *Serrated Am J Surg Pathol.36(3):331-342,2012 WHO, 4th ed, p:10,2010
Olgu-4 68 y kadın hasta Özofagogastrik bileşkeden yukarı doğru kolumnar mukoza
Distal özofagus ve ÖGB de karsinogenez İntestinal (adenomatöz)tip İntestinal dışı (foveolar, kardiyak tip) Hibrid Modern Pathology.24:1177-1190,2011
Distal özofagus ve ÖGB de karsinogenez İntestinal tip CDX2, CD10, MUC2 β-katenin olumlu İntestinal dışı tip MUC5AC, MUC6 EGFR (HER-2) c-erb-b2 olumsuz Modern Pathology 24:1177-1190,2011 Türk Patoloji Derg 28:251-258,2012
Olgu-5 55y erkek hasta
ÖGB nin adenokarsinomu
Olgu-6 75 y kadın hasta 11 yıl önce mide MALToma nedeni ile distal subtotal gastrektımi Özofagogastrik bilşekede 1 cm lik bir alan düzensiz
Barrett zemininde intramukozal karsinom
İkincil tümörler
Olgu-7 62y erkek hasta Özofagus 28-33 cm arasında lümene protrude, frajil ve kanamalı lezyon Akciğerde küçük hücreli karsinom tanısı var
Akciğerin küçük hücreli karsinomu metastazı
Olgu-8 67 y erkek hasta Özofagus 40. cm de lümene protrude, kısmen dejenere, polipoid kitle Akciğerde yassı epitel hücreli karsinom tanısı var
p63
İkincil tümörler-1 %2.7 Direkt yayılım (farinks, mide, mediastinel tümörler) Lenfatik yayılım (meme, akciğer, melanom) Tiroid, serviks, over, prostat, böbrek Am J Clin Pathol 116:823-830,2001
İkincil tümörler-2 Klinik öykü Submukozal infiltrasyon Yüzey epiteli tutulumu yok İmmünhistokimyasal belirteçler Am J Clin Pathol 116:823-830,2001
HER-2 hedef tedavi
HER2 Son yıllarda ileri evre karsinomlarda çeşitli monoklonal antikorların antitümör etkisinden yararlanılarak hedef tedaviler uygulanmakta Yüksek maliyet, olumlu sonuçlar İnsan epidermal büyüme faktörü reseptörü 2 (HER2) ye karşı geliştirilen trastuzumab-herceptin HER2 nin aşırı dışavurumu ÖGB karsinomunda önemli bir olumsuz prognostik faktör İleri dönem ÖGB karsinomlu hastaların yaklaşık %30 dan fazla HER2 aşırı dışavurumu saptanmış Bu grup hastalardan standart kemoterapiye ek olarak HER2 hedef tedavisi alanlarda yaşam süresinde düzelme görülmüş Bu nedenle HER2 testi (immünhistokimya, in situ hibridizasyon) meme karsinomunda olduğu gibi mide ve ÖGB karsinomunda da tedavi sürecinin bir parçası
HER2 EMEA (European Medicines Agency) 25 Ocak 2010 da onaylandı Herceptin, capecitabine veya 5- fluorouracil ve cisplatin ile kombine HER2 pozitif metastatik gastrik veya gastroözofageal adenokarsinomda Önceden tedavi almayanlarda
Mide/ÖGB karsinomunda heterojenite nedeni ile boyanma farklı Hofmann M, et al. Histopathology 2008; 52:797 805.
HER2 skorlama Skor Cerrahi spesmen Biyopsi HER2 dışavurumu 0 Reaktivite hiç yok veya tümör hücrelerinin %10 dan az +1 %10 ve üzerinde parsiyel, silik membranöz Herhangi bir tümör hücresinde reaktivite yok Orana bakılmaksızın, silik Negatif Negatif +2 %10 ve üzerinde, zayıf-orta derecede, komplet, lateral, bazolateral +3 %10 ve üzerinde, kuvvetli, komplet, lateral, bazolateral Orana bakılmaksızın, zayıf-orta derecede, komplet, lateral, bazolateral Orana bakılmaksızın kuvvetli Belirsiz, İn situ hibridizasyon ile desteklenmeli Pozitif
HER2-İHK Tümör hücrelerindeki komplet, bazolateral ve lateral boyanma Sitoplazmik veya normal epitel hücrelerindeki boyanma skorlanmamalı Yalancı pozitifliğe yol açabilecek artefaktlara dikkat edilmeli Hofmann M, et al. Histopathology 2008; 52:797 805. Image reproduced courtesy of TARGOS Molecular Pathology GmbH.
Birkaç not. Distal özofagus ve ÖGB biyopsilerinde displazi tanısı ve derecelendirilmesi hastalığın gidişi, hastanın takibi ve tedavisinde en güvenli yol Aynı bölge materyallerinin değerlendirilmesinde yerleşim yeri ve tümör tipine bakmaksızın, tümörün derinliği, lenf nodları, histopatolojik derece, lenfovasküler, nöral invazyon, cerrahi sınırlar