POSTTRANSPLANT ERKEN DÖNEM İZLEM Dr Sevgi Şahin Özel Gaziosmanpaşa Hastanesi Organ Nakli Merkezi
POSTTRANSPLANT İZLEM Operasyon günü Postop 1. hafta Posttransplant ilk 3 ay Posttransplant 3-6 ay
OPERASYON GÜNÜ Hastanın rezidüel renal fonksiyonu bilinmeli Postop saatlik idrar çıkışları takibinde yanılma olabilir..!! Hastanın volüm durumu bilinmeli Postop iv sıvı miktarı planlaması için önemli Hastanın kan basıncı durumu ile ilgili özellikleri bilinmeli CNI etkileyen tedaviler zorunlu değilse tercih edilmemeli Operasyon günü sabahı ağırlığı bilinmeli Preop hemodiyaliz seansında hasta kuru ağırlığının ~1kg üzerinde çıkarılmalı Tedavi şeması gözden geçirilmeli
Sıvı replasmanı Hemodinamik stabiliteyi ve idrar çıkışını sağlayacak miktarda sıvı replasmanı, CVP +4-10 Hemodinamik değerlendirme Postop erken saatlerde ağrıya bağlı hipertansiyon..uygun analjezi Yoğun antihipertansif uygulamalardan kaçınmalı ATN, DGF Sistolik kan basıncının <180mmHg olması kabul edilebilir İdrar çıkışı ölçümü ve değerlendirmesi Preemptif tx idrar çıkışı yanıltıcı olabilir Preop idrar çıkışı olan hastalarda postop Doppler USG önerilir Canlı donörden tx postop oligüri/anüri ACİL DURUM!! Postop diyaliz () OPERASYON GÜNÜ
POSTOP HEMODİYALİZ- Genellikle hiperpotasemi ve yüklenme nedeni ile Heparinsiz Bio-uyumlu membranlar ile UF zorunlu olmadıkça kaçınmalı Posttransplant Erken Dönem- POST-OP 1GÜN POLİÜRİK HASTA Canlı donörden renal tx Hipervolemik Aldığı< çıkardığı idrar Volüm durumu sık aralıklarla izlenmeli K ve Ca dikkat!! ERKEN POSTOP KANAMA- Hipotansiyon+ Htc düşme +ağrı!!! Hemodinamik olarak stabil hastalarda kendini sınırlar DM veya yaşlı hastalarda iskemik kalp hastalığı açısından erken transfüzyon gerekebilir
POST-OP 1.HAFTA 24-48 saat yoğun bakım, saatlik idrar takibi Cerrahiden sonra ilk 24 saat içinde mobilizasyon 48-72 saat sulu diyet Foley sonda 2-4 günde çekilir (mesane, prostat durumuna göre) İlk 3-4 gün saatlik idrar takibine devam edilmeli
POSTOP 1. HAFTA İdrar kaçağı (genellikle postop ilk 72 saat içinde) Allograft fonksiyonu Akut tubuler nekroz Allograft rejeksiyonu Graft disfonksiyonunun non-immunolojik nedenleri
TERMİNOLOJİ Mükemmel graft fonksiyonu: Canlı donörden tx hemen hepsi kadaverik tx %50si Yavaş graft fonksiyonu: DGFnin yavaş ve non oligürik formu Cerrahi komplikasyon görüntüleme ile dışlanmalı Gecikmiş graft fonksiyonu (DGF): Oligürik Diyaliz ihtiyacı var
POST-OP 1.HAFTA DGF ayırıcı tanısı Akut tubuler nekroz İntravasküler volüm azlığı Arterial oklüzyon Venöz tromboz Üreter darlığı İdrar kaçağı Hiperakut rejeksiyon Nefrotoksisite Trombotik mikroanjiopati
POST-OP 1.HAFTA DGF- ATN DGF ve ATN farklı kavramlar!!! Posttransplant dönemde ATN relatif olarak daha benign bir durum Kendiliğinden günler- haftalar içinde düzelebilir İskemik hasara bağlı oluşur ve immunolojik ve nefrotoksik durumlarla derinleşebilir Kadaverik böbrek sıklıkla iskemi-reperfüzyon hasarından etkilenir Hipoksik böbrek reperfüze edildiğinde serbest oksijen radikalleri ortaya çıkar, hücre membranında lipid peroksidasyonuna neden olur. Posttransplant erken diürez sonrasında saatler içinde oligüri gelişmesi ile karşımıza çıkar
POST-OP 1.HAFTA İskemi reperfüzyon hasarı; HLA antijenlerinin, ko-stimulatuar moleküllerin ve adhezyon moleküllerinin up-regülasyonuna ve artışına yol açar. Bu faktörler akut ve kronik immun hasarlanmayı ve uzun dönem graft yetersizliğine zemin hazırlar. Bu nedenle erken postop dönemde CNI kullanımı tartışmalı!! DGF açısından riskli hastalarda oligürik periodu uzatabilir.
POST-OP 1.HAFTA DGF- REJEKSİYON Akut Akselere Rejeksiyon Erken Hücresel Rejeksiyon Antikor Aracılı Rejeksiyon Donör HLA antijenlerine karşı varolan antikorlar sorumlu Oligüri, anüri, ateş, graft hassasiyeti Agresif tedavi ( PP, IVIG, OKT3) Tipik olarak posttx 1. haftadan sonra gelişir Biyopsi kanama komplikasyonu açısından riskli Posttx erken dönemde gelişir Presensitize hastalarda DSA tayini, bx C4d birikimi
Graft Disfonksiyonunun Non-immunolojik Nedenleri Trombotik mikroanjiopati- Anamnezinde TTP/HUS nedeni ile TMA olan hastalar posttx TMA gelişimi açısından riskli CNI, Sirolimus AMR ile birlikteliği var
İNFEKSİYON, REJEKSİYON, CNI TOKSİSİTESİ Ateş: Rejeksiyon- CNI alan hastalarda genellikle ateş görülmez (sitokin üretimi bozulduğundan) İnfeksiyon- ( fırsatçı infeksiyonlar nadiren görülür) sıklıkla yara yeri, üriner sistem veya solunum sistemine ait bakteriyel infeksiyonlar) Kreatinin yükselmesi posttransplant en önemli test!!
İNFEKSİYON, REJEKSİYON, CNI TOKSİSİTESİ Kalsinörin İnhibitör Düzeyleri- Nefrotoksisite ve rejeksiyon genellikle birlikte görülebilir. Rejeksiyonda genellikle graft fonksiyonunda dramatik bir bozulma izlenir, ilaç toksisitesinde ise kreatinin düzeylerinde yavaş bir yükselme olur. Graft hassasiyeti- Daha önce stabil, ağrısı olmayan bir hastada rejeksiyon açısından anlamlı!! Pyelonefrit durumunda da görülebilir. Çok şiddetli ağrı idrar kaçağı düşündürebilir Sıvı retansiyonu- Hem rejeksiyonda hem de nefrotoksisitede görülebilir. Oligüri ilaç toksisitesinde nadiren görülür.
Hasta eğitimi EVE DÖNÜŞ Tedavi kartı doldurulması Acil durumlarda ulaşılacak hekim telefon numaraları Yara bakımı İnfeksiyondan korunma Sosyal yaşam Egzersiz önerileri Diet önerileri Kontrasepsiyon
POLİKLİNİK İZLEM 1.Ay Haftada 1 2-3 ay İki hafta ara ile 3-6 ay 3 hafta ara ile
POSTTRANSPLANT TARAMA ARALIKLARI TEST 1 HAFTA 1AY 2-3 AY 4-6 AY Kreatinin Günlük Haftada 2 kez Haftada 1 kez 2 haftada 1 kez İdrarda protein 1 kez 3 ay ara ile Hemogram Günlük Haftada 2 kez Haftada 1 kez Ayda 1 kez Diabet profili Haftada 1 kez 3 ay ara ile Lipid profili -------- -------- 1 kez -------- BKV DNA Ayda 1 3 ay ara ile EBV DNA (seronegatiflerde) Kan basıncı, NDS, Kilo takibi 1 kez Ayda 1 kez 3 ay ara ile Her poliklinik kontrolünde
POLİKLİNİK İZLEM FİZİK MUAYENE KLİNİK SEYİR- ateş serum kreatinin artışı graft hassasiyeti immunsuppressif düzeyleri REJEKSİYON TANISINDA ALTERNATİF TEKNİKLER immun monitorizasyon protokol biyopsisi
POLİKLİNİK İZLEM Sık görülen laboratuar anormallikleri İdrar (piüri, hematüri) Potasyum (hiperkalemi) Ca, Mg, P (hiperkalsemi, hipofosfatemi, hipomagnezemi) Hematolojik anormallikler (anemi, lökopeni Transaminitis
İmmunosupresyonun Hedefleri Sirolimus Everolimus Everolimus Sirolimus Slide 27- Core
TÜR Kalsinörin inhibitörü Antiproliferatif Kortikosteroidler İndüksiyon ajanları Posttransplant Erken Dönem- İMMUNSUPRESYON ÖRNEK Siklosporin, Tacrolimus MMF, MPA, Sirolimus, AZA Lenfosit deplesyonu yapanlar/ Lenfosit deplesyonu yapmayanlar
Siklosporin: Posttransplant Erken Dönem- İMMUNSUPRESYON 6-10mg/kg/gün ikiye bölünmüş dozlarda İlk 3 ay C0: 150-300ng/ml C2: 1400-1800ng/ml >3 ay- 1yıl C0: 100-200ng/ml Tacrolimus: C2: 800-1200ng/ml 0.15-0.30mg/gün ikiye bölünmüş dozlarda İlk 3 ay C0: 10-15ng/ml
İMMUNSUPRESYON Kortikosteroidler: İntraoperatif yüksek doz (500-1000mg) 14. Günde 20 mg a düşecek şekilde doz azaltımı 1. Ayda 20 mg 3. Ayda 5-10mg MMF/MPA: Standart doz 2x1000/ 2X720mg Tacrolimus ile kullanımında doz azaltımı önerilir Sirolimus- Everolimus: Tacrolimus ile birlikte kullanılıyor ise her iki ilacın kan düzeylerinin toplamı <15 olacak şekilde planlanmalı
İMMUNSUPRESİF İLAÇLARIN YAN ETKİLERİ YAN ETKİ STEROİDLER CsA Tac mtori MMF/MPA AZA DM + + ++ + Dislipidemi + + ++ HT ++ ++ + Osteopeni ++ + + Kİ toksisitesi + + + Yara iyileşmesinde gecikme GİS + ++ Proteinüri ++ GFR azalması + + Tremor ++ ++ Kozmetik problemler + ++ +
İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ CNI ve mtori kan düzeylerini ARTTIRAN İLAÇLAR Ketokonazol Eritromisin, Klaritromisin Diltiazem Flukonazol, Ketokonazol, Itrakonazol Simetidin, Metoklopramid Oral kontraseptifler, anabolik steroidler, testosteron AZALTAN İLAÇLAR Fenitoin Karbamazepin Fenobarbital Rifampisin
ERKEN POSTTRANSPLANT MORTALİTE İlk yıl mortalite oranı: %5 2/3 ilk 3 ay Kadaverik tx ve ECD böbrek tx mortalite yüksek KVH nedeni ile ölüm %40 infeksiyon nedeni ile ölüm %30
İNFEKSİYON PROFİLAKSİSİ Üriner infeksiyon profilaksisi: 3 ay-1yıl TMP+SMX (80/400mg) Norfloksasin (1x400mg) Nitrofurantoin (1x50mg) GİS kandidiazis profilaksisi: 1-3 ay Nistatin oral solusyon Flukonazol (1x100mg) Pnömosistoz profilaksisi: 6 ay-1 yıl TMP/SMX (80/400mg) Rejeksiyon ted sonrasında 6hafta-3 ay Kumar D, Humar A. The AST Handbook of Transplant Infections, 2011
İNFEKSİYON PROFİLAKSİSİ CMV profilaksisi: 100-200 gün Rejeksiyon ted sonra 6 hafta Valgansiklovir (1x900mg/gün) Valasiklovir Asiklovir Tbc profilaksisi: 8 ay-1yıl INH (1X300mg) Kumar D, Humar A. The AST Handbook of Transplant Infections, 2011