OLGU SUNUMU RADYOTERAPÝ SONUCU OLUÞAN DOKU NEKROZUNDA HÝPERBARÝK OKSÝJEN TEDAVÝSÝ HYPERBARIC OXYGEN THERAPY FOR RADIONECROSIS Dr.Yalçýn ÖZKAPTAN*, Dr. Fuat TOSUN*, Dr. Timur AKÇAM*, Dr. Mustafa GEREK*, Dr. Abdullah AKKAYA*, Dr. Emin ELBÜKEN** ÖZET Baþ boyun tümörlerinin tedavisinde sýklýkla kullanýlan radyoterapi, radyonekroz gibi önemli bir komplikasyon riskine sahiptir. Radyonekroz sonucu geliþen doku defektlerinde kanlanma yetersiz olduðundan lokal flep veya greftlerle yapýlan doku onarýmlarý ile elde edilen sonuçlar da tatminkar olmayabilir. Son yýllarda kullaným alanlarý giderek artan hiperbarik oksijen tedavisi, iskemik dokularda fibroblastlarýn çoðalmasýný hýzlandýrarak, lökositlerin bakterisit etkisini, kollajen ve yeni damar oluþumunu artýrarak doku iyileþmesine katkýda bulunmaktadýr. Bu çalýþmada nazofarenks kanseri nedeniyle baþ boyuna eksternal radyoterapi uygulanmýþ bir olguda geliþen ve tiroid kýkýrdaðýn anterior yüzünü, strep kaslarý, cilt altý yumuþak dokularý ve cildi tutan geniþ bir doku nekrozunda hiperbarik oksijen uygulamasý ile ilgili bilgiler ve literatür gözden geçirilerek sunulmuþtur. Üç hafta boyunca günde 2 saat ve 2.5 atmosfer basýnçta uygulanan hiperbarik oksijen tedavisi ile ilave bir cerrahi tedaviye gerek kalmadan ve fonksiyon kaybý olmadan radyasyona baðlý doku defektinin kapandýðý gözlenmiþtir. Anahtar Sözcükler : Radyoterapi, radyonekroz, hiperbarik oksijen. SUMMARY Radiation therapy, which is commonly used in head and neck cancer, has a risk of serious complication as radionecrosis. Reconstruction with graft or local flap does not yield satisfactory outcomes in tissue defects, resulted from radionecrosis because of decreased vascularity. Hyperbaric oxygen which has been used with a large number of indications recently, helps tissue regeneration by stimulating fibroblast replication, increasing neovascularisation and improving bactericide effects of white blood cells. In this study, clinical data of hyperbaric oxygen therapy in a case who has a wide tissue necrosis, resulted from radiation therapy of the head and neck region and involving anterior portion of the thyroid cartilage, the strap muscles, the subcutan soft tissue and the skin has been presented and related literatures were reviewed. Tissue necrosis, resulted from radionecrosis was seen to be closed without surgical intervention with hyperbaric oxygen therapy which was applied 2 hours and 2.5 atmosphere daily for three weeks. Key words: Radiotherapy, radionecrosis, hyperbaric oxygen *Gülhane Askeri Týp Fakültesi Kulak Burun Boðaz, Baþ ve Boyun Cerrahisi Anabilim - ANKARA **GATA Haydarpaþa Deniz ve Sualtý Hekimliði Merkezi - ÝSTANBUL Çalýþmanýn Yapýldýðý Klinik(ler) : GATA Ankara ve Haydarpaþa Hastanesi Çalýþmanýn Dergiye Ulaþtýðý Tarih : 02.06.2001 Çalýþmanýn Basýma Kabul Edildiði Tarih : 18.02.2002 Yazýþma Adresi : Dr. Fuat TOSUN, Gülhane Askeri Týp Fakültesi KBB Baþ ve Boyun Cerrahisi Anabilim Dalý, 06018 Etlik- Ankara. 58
RADYOTERAPÝ SONUCU OLUÞANDOKU NEKROZUNDA HÝPERBARÝK OKSÝJEN TEDAVÝSÝ GÝRÝÞ Radyoterapi günümüzde baþ boyun tümörlerinin tedavisinde tek baþýna veya cerrahi tedavi ile birlikte sýklýkla kullanýlmaktadýr. Yüksek bir enerji taþýyan iyonizan radyasyon tümör hücrelerini yok ederken normal dokulara da deðiþen oranda zarar verir. Yenilenmesi hýzlý olan dokular radyasyondan daha çok zarar görürler. Bu nedenle endotelial hücreler, fibroblastlar, kas hücreleri ve sinir hücreleri giderek azalan bir oranda radyasyondan etkilenirler (12). Alýnan radyasyon miktarýna göre hücreler hemen ölür veya hasarlandýðý için çoðalamazlar. Bu dokularda en çarpýcý deðiþiklik kendini vasküler hasar ile gösterir (12). Kollajen üretimi bozulduðu için giderek artan tarzda bir vasküler kayýp görülür. Hücreler diðer yönleri ile tamamen normal olsalar bile sadece vasküler yetersizliðe baðlý olarak dokunun yenilenmesi durabilir. Yine ayný nedenle bu dokularda yara iyileþmesi çok zor olur. Yukarýda sayýlan faktörlere baðlý olarak radyoterapi uygulanan hastalarýn bir kýsmýnda yumuþak dokularý, kýkýrdak ve kemik yapýlarý içine alan doku nekrozu ile karþýlaþmak mümkündür (2,3,4,14,19). Bu tür doku nekrozlarý 1 ile 50 yýl arasýnda deðiþen geniþ bir zaman diliminde ortaya çýkabilir (9). 1950 li yýllarda klinik kullanýma giren hiperbarik oksijen tedavisi 1980 li yýllardan itibaren deðiþik hastalýklarýn tedavisinde yaygýn olarak kullanýlmaya baþlanmýþtýr (12,13). Günümüzde hiperbarik oksijen, radyasyona baðlý doku nekrozu, tedaviye dirençli osteomiyelit, nekrotizan fasiitis, parçalý yaralanma, yanýk yaralarý, diabetik ülserler, nekrotizan otitis eksterna, kronik otitis media, akustik travma, karbonmonoksit zehirlenmesi ve dekompresyon hastalýðý gibi birçok deðiþik patolojide baþarýlý bir þekilde kullanýlmaktadýr (7,10,11,16). Ayrýca hiperbarik oksijen tedavisinin doku tamiri için kullanýlan greft ve lokal fleplerin baþarý oranýný artýrdýðý da bildirilmektedir (13,18). Radyoterapi nedeniyle larenksin yumuþak dokularýnda ve kýkýrdak yapýlarýnda nekroz geliþen hastalarýn bir kýsmýnda ortaya çýkan inatçý medikal ve fonksiyonel problemler sonucu total veya totale yakýn larenjektomi yapýlma gereði duyulmaktadýr (8,15,17). Bu makalede nazofarenks kanseri nedeniyle baþ ve boyuna radyoterapi uygulanmasý sonucu, larenks ön duvarýnda geniþ bir doku defekti geliþmiþ ve hiperbarik oksijen tedavisi ile baþarýlý bir þekilde tedavi edilmiþ bir olgu sunulmuþ ve ilgili literatür gözden geçirilmiþtir. Yirmiyedi yaþýnda bir erkek hasta Eylül 1999 da polikliniðimize boyun sol üst kýsmýndaki þiþlik nedeni ile baþvurdu. Posterior rinoskopisinde nazofarenks posterior ve sað yan duvarýnda yumuþak doku artýþý ve boyun üst kýsmýnda palpasyonla bilateral lenfadenopati tespit edilen hastanýn nazofarenks biyopsisi sonucu, indiferansiye nazofarengeal karsinoma olarak rapor edildi. Nazofarenks ve boyun bölgesinin bilgisayarlý tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntülemesinde (MRG) nazofarenks posterior duvarýnda yumuþak doku artýþý, retrofarengeal bölgede ve boyunun her iki tarafýnda birer adet kitle izlendi. Bu bulgularla Aralýk-1999 ile Ocak-2000 tarihleri arasýnda hastaya radyoterapi uygulandý. Bu amaçla iki yan nazofarenks ve boyuna 46 Gy, 6 MV X- ýþýný ile eksternal radyoterapi uygulandý. Daha sonra nazofarenkse karþýlýklý paralel iki alandan 6MV x-ýþýný ile 24Gy ve her iki boyuna 10 Me- V elektron ile 20 Gy boost tedavisi uygulandý. Tedavinin ilk aþamasýnda tiroid kýkýrdak korunmadý. Tedavi sýrasýnda geçici özefajit, ve cilt reaksiyonu haricinde akut radyasyon toksisitesi görülmedi, boyundaki kitlede küçülme saptandý. Radyoterapiyi takiben 21 günde bir olmak üzere toplam 8 kür carboplatin, bleomycin ve 5-fluorouracyl tedavisi uygulandý. Radyoterapi ve kemoterapi tedavisinden sonra önemli bir þikayeti olmayan hastanýn Temmuz-2000 tarihli BT ve MRG incelemelerinde patoloji görülmedi. Kasým-2000 de ses kýsýklýðý, yutma güçlüðü ve yediklerini aspire etme þikayetleri baþlayan hastanýn muayenesinde boyun anteriorunda tiroid kýkýrdak süperior kenarýndan inferior kenarýna kadar uzanan, ciltaltý dokularý ve cildi tutarak laringokutanöz geniþ bir fistüle neden olan doku nekrozu izlendi (Þekil-1). Fistül etrafýnda yoðun pürülan sekresyon mevcuttu. Yapýlan BT ve MRG incelemesinde hyoid kemiðin inferiorundan baþlayarak ariepiglottik foldu, yalancý ve gerçek vokal kordlarý, tiroid kýkýrdaðýn istmusunu ve anteriordaki yumuþak dokularýn tamamýný tutan 3x7 mm lik fistül izlendi (Þekil-2). Doku defektinin etrafýndan yapýlan biyopsilerde tümör hücresi görülmedi. Doku defekti olan bölgede nüks tümör görülmemesi, baþlangýçta travma ve enfeksiyon hikayesi olmamasý ve derin boyun enfeksiyonu ve apse oluþumuna yol açacak önemli bir potansiyel boþluðun olmamasý nedeniyle doku defektinin radyasyona baðlý iskemi zemininde geliþen perikondrit ve nekroz sonucu oluþtuðu kararýna varýldý. Hasta nazogastrik sonda ile beslenmeye baþlandý. Parenteral OLGU SUNUMU Þekil-1: Doku defektinin tedavi öncesi görünümü. 59
Dr. Yalçýn ÖZKAPTAN ve Arkadaþlarý Þekil-2: Doku defektinin tedavi öncesi BT görünümü. antibiyotik ve lokal yara bakýmýna raðmen defektte bir küçülme görülmedi. Doku defektinin etrafýndaki enfeksiyon ve yetersiz kanlanma da göz önüne alýnarak hiperbarik oksijen tedavisi uygulanmasýna karar verildi. Bu bulgularla hastaya Ocak-2001 de 21 gün süre ile 2.5 atmosfer basýncta, günde 2 saat olmak üzere hiperbarik oksijen tedavisi uygulandý. Hiperbarik oksijen tedavisi Galeazzi marka, çift bölmeli, 13+4 hasta ve 6 atmosfer baþýnç kapasiteli basýnç odasýnda uygulandý. Basýnç odasýnda oksijen, baþlýk aracýlýðý ile uygulandý. Mart-2001 de kontrol muayenesi yapýlan hastada fistül boyutlarýnýn ileri derecede küçülmüþ (1x2mm) ve etrafýnýn saðlýklý bir doku ile çevrilmiþ olduðu görüldü. Hasta gastrostomi tüpü ile beslenmeye alýndý ve yutma egzersizlerine baþlanýldý. Mayýs-2001 de yapýlan kontrolde fistülün kapanmýþ (Þekil-3), hastanýn sesinin, oral solunumunun ve yutma fonksiyonunun normale dönmüþ olduðu görüldü. Yapýlan BT incelemesinde de doku defektinin yumuþak doku ile kapanmýþ olduðu tespit edildi (Þekil-4). TARTIÞMA Tümöre tedavi dozunda uygulanan radyasyon çevredeki normal cilt ve derin dokularda da deðiþen derecede reaksiyona neden olur (6). Öncelikle damarlanma artar, hiperemi ve lokal duyarlýlýk oluþur. Ortama polimorfonükleer lökositler ve trombositler göç eder, lenfatik kanallar týkanarak ödem meydana gelir. Daha sonra ciltte telenjektaziler, subkutan yað dokuda kayýp, konnektif dokuda dejeneratif deðiþiklikler ve küçük damarlarda endarterit görülür. Bu deðiþiklikler radyasyonun dozu ve uygulandýðý alanýn büyüklüðü ile doðru orantýlý, uygulama zamaný ile ters orantýlý olarak deðiþir. Sonuç olarak hastada lokal rahatsýzlýk hissi, ses kýsýklýðý, aðýz kuruluðu ve disfaji oluþur. Bu semptomlar zamanla geriler ve aylar veya yýllar içinde kaybolur. Bazý olgularda bu deðiþiklikler daha þiddetli seyrederek dokunun iskemisi ile sonuçlanýr. Üst solunum yolu patojenleri bu ortamda yumuþak doku ve Þekil-3: Doku defektinin tedavi sonrasý görünümü kýkýrdaklarda enfeksiyona ve ilerleyici nekroza sebep olurlar. Bu hastalar uygun þekilde tedavi edilmezse larenksin fonksiyonlarý giderek bozulur, ilerleyici kilo kaybý ve tekrarlayýcý aspirasyon pnömonileri ile hasta kaybedilir. Radyasyona baðlý doku nekrozu kalýcý ödem, inflamasyon ve mukozal deðiþikliklerin görülmesi ile kolayca tanýnabilir (Þekil-1). Ancak bu deðiþikliklerin doku nekrozundan mý yoksa tümör rekürrensinden mi olduðunu ayýrmak güçtür. BT ve MRG ile bu ayýrýmý yapmak mümkün deðildir (5). Pozitron emisyon tomografi ile ayýrýcý taný yapýlabilse de maliyeti nedeni ile bu tetkik henüz yaygýn kullanýma girmemiþtir (15). Kesin taný için doku defektinin etrafýndan biyopsi yapýlmalýdýr. Larenkste ve larengofarenkste radyasyona baðlý doku deðiþikliklerini 4 grupta toplamak mümkündür (6). Grade-1 de hafif ödem ve telenjektazi görülür. Grade-2 de hafif derecede vokal kord immobilitesi, orta derecede ödem ve eritem mevcuttur. Grade-3 te en az bir vokal kordda fiksasyon, ileri derecede ödem ve deri deðiþiklikleri, grade-4 te ise fistül, fetor oris, cildin larenkse fiksasyonu ve larengeal obstrüksiyon görülür. Bizim sunduðumuz olguda larengokutanöz Þekil-4: Doku defektinin tedavi sonrasý BT görünümü. 60
RADYOTERAPÝ SONUCU OLUÞANDOKU NEKROZUNDA HÝPERBARÝK OKSÝJEN TEDAVÝSÝ fistüle neden olan grade-4 radyonekroz mevcuttu. (Þekil-2). Bu hastalarda Grade 1 ve 2 de buhar uygulamasý ve antireflü tedavi önerilirken, grade-3 te 2 hafta steroid ve antibiyotik uygulamasý, semptomlarýn devam etmesi halinde hiperbarik oksijen tedavisi önerilmektedir (15). Grade-4 lezyonda ise grade-3 teki tedaviye ilave olarak trakeotomi, debridman ve larenks fonksiyonlarý ileri derecede bozulmuþsa larenjektomi tavsiye edilmektedir. (15). Son yýllarda radyasyona baðlý doku nekrozunun tedavisinde hiperbarik oksijen ile baþarýlý sonuçlar elde edildiði bildirilmektedir. (1,8,16,17). Normal dokularda oksijen basýncý 30-40 mm Hg iken ödem, travma ve enfeksiyon ortamýnda oksijen düzeyi bu sýnýrýn altýna düþer ve bu ortamda fibroblast ve lökosit fonksiyonlarý ileri derecede zarar görür. Hiperbarik oksijen fibroblast replikasyonunu, lökositlerin bakterisit özelliðini artýrýr, kollajen yapýmýný ve dokularda yeni damar oluþumunu bariz bir þekilde artýrýr (13). Yirmi-otuz uygulamadan sonra ýþýnlanmýþ iskemik doku split-thickness deri greftini kabul edecek kanlanmaya ulaþýr. Hiperbarik oksijen tedavisi doku nekrozunda 2 veya 2.4 atmosfer basýnçta 90-120 dakika/gün olmak üzere 9-41 gün olarak önerilmektedir (1,8,13). Sunduðumuz hastada 21 günlük (günde 2 saat ve 2.5 atmosfer) hiperbarik oksijen tedavisi ile grade-4 radyonekroz cerrahi tedaviye gerek kalmadan ve fonksiyon kaybý olmadan kapanmýþtýr (Þekil-3). Hiperbarik oksijen pnömotoraks varlýðýnda kullanýlmamalýdýr. Üst solunum yolu enfeksiyonu varsa barotravma görülebileceðinden bu hastalar otoskopi ile takip edilerek gerekli olanlarda tüp insersiyonu uygulanmalýdýr. Nöbet eþiði düþük olan hastalarda grand mal epilesi nöbeti görülebilir. Yüksek ateþ nöbet eþiðini düþürdüðü, konjenital sferositoz ise hemolize neden olduðu için bu hastalarda da hiperbarik oksijen tedavisi kontrendikedir. Sonuç olarak grade-4 radyonekrozu olan bir hasta cerrahi tedaviye gerek kalmadan ve larenkste fonksiyon kaybý olmadan hiperbarik oksijen ile baþarýlý bir þekilde tedavi edilmiþtir. Konu ile ilgili literatür verileri de göz önüne alýndýðýnda hiperbarik oksijen tedavisi radyasyona baðlý doku nekrozunda etkili bir alternatif tedavi þekli olarak akýlda tutulmalý- KAYNAKLAR 1. ASHAMALLA HL, TOM SR, GOLDWEIN JL. Hyperbaric oxygen therapy for the treatment of radiation-induced sequelae in children.cancer 77:2407-12,1996. 2. BARTON J, SLEVIN NJ, GLEAVE EN. Radiotherapy for pleomorphic adenoma of the parotid gland. Int J Radiation Oncology Biol Phys 22:925-28,1992. 3. BIRZGALISAR, RAMSDEN RT, FARRINGTON WT, SMALL M. Severe radionecrosis of the temporal bone. J Laryngol Otol 107:183-87,1993. 4. BRAS J, DE JONGE HKT, VAN MERKESTEYN JPR. Osteoradionecrosis of the mandible. Am J Otolaryngol 11:244-50,1990. 5. BRIGGS RJS, GALLIMORE AP, PATH MRC, PHELPS PD, Howard DL. Laryngeal imaging by computerized tomography and magnetic resonance following radiation therapy: a need for caution. J Laryngol Otol 107:565-68,1993. 6. CHANDLER JR. Radiation fibrosis and necrosis of the laynx. Ann Otol 88:509-14,1979. 7. EROL HÝ, DÜNDAR K, GÜNGÖR A. Kronik süpüratif otitis mediada hiperbarik oksijen tedavisinin etkileri. KBB Ýhtisas Dergisi 3:501-4,1996. 8. FILNTITIS GA, MOON RE, KRAFT KL, FARMER JC, SCHER RL, Piantadosi CA. Laryngeal radionecrosis and hyperbaric oxygen therapy: Report of 18 cases and review of the literature. Ann Otol Rhinol Layngol 109:554-62,2000. 9. FITZGERALD PJ, KOCH J. Delayed radionecrosis of the larynx. Am J Otolaryngol 20:245-49,1999. 10. GÜNGÖR A, POYRAZO¼LU E, DÜNDAR K, U¼UR G, KARAGENCE D, OKAR Ý, YILDIZ Þ, CANDAN H. Guinea pig kobaylarda oluþturulan ani akustik travmalarda hiperbarik oksijen tedavisinin etkinliðinin elektron mikroskopik olarak deðerlendirilmesi. KBB Ýhtisas Dergisi 6:136-40,1999. 11. HALÝLO¼LU T, YILDIRIM G, BEYSEL Þ, SÜMEN G. Nekrotizan otitis eksternada hiperbarik oksijen tedavisi. KBB Ýhtisas Dergisi 249-51,1999. 61
Dr. Yalçýn ÖZKAPTAN ve Arkadaþlarý 12. KINDWALL EP. Hyperbaric oxygen s effect on radiation necrosis.clinics in Plastic Surgery 20:473-83,1993. 13. KINDWALL EP, GOTTLIEB LJ, LARSON DL. Hyperbaric oxygen therapy in plastic surgery: A review article. Plastic and Reconstructive Surgery 88:898-908,1991. 14. LOZZA L, CERROTA A, GARDANI G, MARIE MD, RUS- SO AD, KENDA R, TANA S, VALVO F, ZUCALI R. Analysis of risk factors for mandibular bone radionecrosis after exclusive low dose-rate brachytherapy for oral cancer. Radiotherapy and Oncology 44:143-47,1997. 15. MC GUIRT WF. Laryngeal radionecrosis versus recurrent cancer. Otolayngologic Clinics of North America 30:243-50,1997. 16. NEOVIUS EB, LIND MG, LIND FG. Hyperbaric oxygen therapy for wound complications after surgery in the irradiated head and neck: a review of the literature and a report of 15 consecutive patients. Head and Neck 19:315-22,1997. 17. OPPENHEIMER RW, KRESPI YP, EINHORN RK. Managent of larngeal radionecrosis: animal and clinical experience. Head and Neck 11:252-56,1989. 18. PELLITERI PK, KENNEDY TL, YOUN BA. The influence of intensive hyperbaric oxygen therapy on skin flap survival in a swine model. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 118:1050-54,1992. 19. ZIMMAN OA. Reconstruction of the neck with two rotationadvacement platysma myocutaneous flaps. Plastic and Reconstructive Surgery 103:1712-14,1999. 62