Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Tiroid Hastal klar Sempozyumu 15 Ekim 1999, stanbul, s. 79-83 Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu T RO D KANSER NDE CERRAH TEDAV Doç. Dr. Mete Düren Tiroid bezinin kanserleri vücudun di er organlar n n kanserleri aras nda %1 lik bir oran kaplar ve tüm endokrin organ kanserleri aras nda en letal seyirli olan d r. 1 Folliküler hücre orijinli olan papiller, folliküler ve Hurthle hücreli kanserler ile C hücre orijinli medüller kanserler cerrahi tedaviden fayda görürken indifferansiye ya da anaplastik olarak nitelendirilen kanserler genelde her türlü tedavi seçene ine dirençlidir ve k sa sürede mortaliteye sebep olur. Tiroid kanserleri içinde iyod eksikli ine ba l guatr aç s ndan endemik bölgelerde yaklafl k %70, nonendemik bölgelerde %80 oran nda görülen papiller kanserler prognoz aç s ndan en iyi olan d r. Özellikle papiller kanserlerin alt gruplar ndan biri olan okkült sklerozan tip de iflik indikasyonlarla ç - kart lm fl olan tiroid bezlerinde veya otopsi materyallerinde rastlant sal olarak görülebilir. 2 Bu rastlant s kl patolojik inceleme tekni i ve postmortem de- iflik ülkelerde uygulanan otopsi s kl na göre %5-30 aras nda de iflmektedir. 3 Çeflitli tekniklerle rezeke edilmifl tiroid bezinde böyle bir patoloji genellikle ileri bir tedaviyi gerektirmez. Klinikte bu tür kanserlerle nadiren lenf bezi metastaz yapm fl olarak karfl lafl l r. Bu kadar benign karakterde olan papiller kanserlerin h zla lokal invazyon ve sistemik metastaz ile h zl seyreden tall cell, Hurthle cell, columnar cell, insüler tip gibi alt gruplar daha radikal tedaviyi gerektirir. 4 Klinikte ses k s kl, lokal invazyon, lenf bezi metastaz gibi belirgin kanser bulgular olan hastalar n d fl nda preoperatif ve peroperatif uygulanacak olan tan yöntemleri cerrahi tedavinin esas n belirler. Bunlar içinde en kolay olan preoperatif dönemde uygulanacak olan ince i ne aspirasyon biyopsisidir ( AB). AB ile papiller kanserli hastalarda %95 lik bir duyarl l kla sonuç almak olas d r. Yetersiz materyal veya kötü teknik d fl ndaki yanl fl negatif sonuçlar genellikle AB yap lan lezyonun d - fl nda bir papiller kanser oda n n bulunmas veya folliküler varyantl papiller 79
DÜREN, M kanserlerde görülür. Preoperatif dönemde papiller kanser tan s konmufl tüm hastalarda rutin olarak total veya totale yak n tiroidektomiyi öneriyoruz. Totale yak n tiroidektomi kavram ile bir lobun total lobektomi ile karfl lobun totale yak n (yaklafl k 2 g = 5x5x5 mm tiroid dokusu kalacak flekilde) rezeke edilmesi anlafl lmal d r. Hastada v.jugularis interna n n medialinde, özellikle her 2 paratiroid bezleri ve n. recurrens etraf ndaki veya Delphian nodu da denen her iki sternohyoid kas n aras ndaki lenf bezlerinin kanser ile atake olmas halinde hyoid kemik, her iki v. vugularis interna ve jügüler çentik aras ndaki ya l gözeli ve lenfatiklerden zengin dokunun en blok eksizyonu hastal n lokal kontrolü aç s ndan gereklidir. 5 Bu tan ise ancak frozen section ile peroperatif konabilecektir. E er v.jugularis interna n n lateralindeki lenf bezleri atake ise -ki bu durum preoperatif lenf bezi AB ile tan nabilir- o taktirde total tiroidektomi ile birlikte kanserli tarafa modifiye radikal lenf disseksiyonu yap lmal d r. Fonksiyonel boyun disseksiyonu olarak da adland r lan bu giriflimde laterale do ru uzat lan Mc Fee insizyonu ile scalen kaslar, v. jugularis interna, v. facialis ve n. accessorius aras nda kalan tüm ya l lenfatik doku en blok ç kart lmal d r. 6 AB d fl ndaki di er yöntem peroperatif frozen section yöntemidir. Bu metodla papiller kanserlerin ço unlu a yak n nda ameliyat s ras nda do ru tan y koymak mümkün olur. Ameliyat s ras nda flüpheli tarafa total lobektomi yaparak piyesi frozen section ile incelenmeye göndermek seçkin tedavi yöntemidir. Aksi taktirde daha konservatif bir rezeksiyonla (nodülektomi, subtotal lobektomi) ç kart l p incelenen piyesin sonucu kanser olarak belirlendi inde, bakiye dokunun reeksizyonunun daha kanl, ilgili taraf n paratiroid bezlerinin ve n. recurrens in korunabilmesi aç s ndan daha zor olmas kaç n lmazd r. 7 Papiller kanserler ile ilgili olarak Türkiye de en s k karfl lafl lan sorun preoperatif veya peroperatif dönemde tan s konmam fl papiller kanserli bir tiroidin rezeksiyonu sonras sürpriz kanser tan s karfl s nda ne yap laca d r. Bu durumdaki hastalarda reoperasyon, reoperasyon + radyoaktif iod (RA ), TSH supresyonu ile takip gibi seçenekler bulunmaktad r. Cerrahpafla T p Fakültesi Tiroid Çal flma Grubu nun y llar içinde edindi i deneyimler içinde: T1N0M0 hastalar supresyonla takip edilmekte, T2N0M0 grubu hastalar içinde tümör çap 2 cm ve daha büyük olan hastalar reopere edilerek total veya totale yak n tiroidektomi ve ard ndan RA uygulanmaktad r. 80
T RO D KANSER NDE CERRAH TEDAV Herhangi T, N1M0 veya T, N1, M1 hastalarda reoperasyon ve RA uygulanmaktad r. Di er bir sorun papiller kanserlerin servikal metastazlar n n tan amaçl boyun ganglion biyopsisi ile ç kart lmas d r. Deneyimlerimiz böyle bir giriflim sonras nda daha sonra yap lmas gerekecek olan boyun disseksiyonu planlar n n kötü bir flekilde bozuldu u ve lokal nüks olas l n n artt yolundad r. O nedenle klasik tan algoritmi içinde boyundaki tüm ganglionlarda-tiroidde palpabl nodüler yap olsun veya olmas n- ilk giriflimin mutlaka AB ile bafllamas gerekmektedir. Bu hasta grubunun karfl laflt ikinci sorun yetersiz patoloji deneyimli meslekdafllar m z n iyi differansiye papiller tiroid karsinomu servikal metastazlar n aberran tiroid dokusu olarak de erlendirmeleri ve böylece hastada yanl fl yere zaman kayb na sebep olmalar d r. Daima hat rlanmas gereken bir konu aberran tiroid dokusu kavram n n son derece tart flmal bir konu oldu u ve bu tan konmufl hastalar n yaklafl k tamama yak n nda o taraf tiroid lobunda belirgin, okkült, hatta mikroskopik bir papiller kanser oda n n bulundu u gerçe idir. Folliküler kanserler kaynak olarak ayn hücre grubundan kaynaklanmakla beraber yapm fl olduklar damar ve/veya kapsül invazyonu ile özellikle sistemik metastaz aç s ndan daha agresif seyreder ve daha radikal bir tedaviyi gerektirir. 8 1000 differansiye tiroid kanserli hastada folliküler kanser s kl %26 olarak bulunmufltur. 9 yoddan fakir endemi bölgelerinde folliküler kanser oran, iyoddan zengin bölgelere göre relatif olarak daha yüksektir. Çal flma grubumuzda tüm folliküler kanserli hastalara -minimal invazif folliküler kanserler d fl nda- herhangi bir TNM evresinde total tiroidektomi + RA ile tedavi önerilmektedir. Uzak metastazl hastalarda konvansiyonel radyolojik yöntemlerle görülebilen akci er veya kemik metastazlar nda total tiroidektomi sonras uygulanacak olan RA tedavisinin etkinli i k s tl d r ve özellikle kemik metastazlar aç s ndan eksternal radyoterapi veya ortopedik giriflimler gerekli olabilir. 10 Hurthle hücreli kanserlerin oran tüm folliküler hücre orijinli kanserler içinde %3 olarak bulunmufltur. 9 Çal flmalar m zda Hurthle hücreli kanserler -daha agresif seyretmekle beraber- folliküler kanserler gibi tedavi edilmekte, minimal invazif Hurthle hücreli kanserler d fl nda total tiroidektomi ve RA önerilmektedir. Yukar da bahsedilen bu türdeki kanserlerde total tiroidektomi: 1. Multisantrik yerleflimli (özellikle papiller tipte) tümörlerin ç kart lmas 2. Postoperatif dönemde RA tedavisinin etkin bir flekilde uygulanabilmesi 81
DÜREN, M 3. Tiroglobulin ile hastalar n takip edilebilmesi 4. Tiroid yata nda lokal nüks olas l n n azalt lmas aç s ndan folliküler hücre orijinli tiroid kanserlerinde seçkin tedavi yöntemidir. 10 Yapt m z bir çal flmada 1968-98 y llar içerisinde takip edilen 1000 folliküler hücre orijinli tiroid kanseri olgular nda (papiller-folliküler-hurthle hücreli) bilateral subtotal tiroidektomi ile tedavi edilmifl hasta grubu ile tamamlay c total tiroidektomi ve total tiroidektomi ile tedavi edilmifl hasta gruplar aras nda uzun dönem sürvi aç s ndan ikinci ve üçüncü gruplar n lehine anlaml bir fark bulunmufltur (p<0.001). Bu sonuç konservatif tedavi edilen hasta grubu içinde postoperatif TSH supresyonu veya RA gibi yöntemlerin de belirli bir alt gruba uygulanmas na ra men total tiroidektomi grubunda al nan sonuçlar n daha baflar l oldu unu göstermekte ve cerrahi giriflimin daha titizlikle uygulanmas gerekti ini bir kez daha vurgulamaktad r. 9 C hücre kaynakl medüller tiroid kanserleri sporadik, Multipl Endokrin Neoplazi Tip 2A ve 2B (MEN) ve familyal non MEN olmak üzere üç türde görülür. En s k görülen sporadik olgular genellikle klinikte T2 N1 M0 evresinde görülürken, ailevi olgular n, taramalar nedeni ile, T1, N0, M0 evresinde yakalanabilmeleri mümkündür. Sporadik olgularda relatif ileri evre nedeni ile, MEN 2B de de hastal n daha agresif seyretmesi sebebi ile prognoz relatif daha kötü bulunmufltur. Bu hastalarda total tiroidektomi, santral boyun disseksiyonu ve ayn tarafa modifiye radikal boyun disseksiyonu önerilmektedir. 10 Tarama yöntemi ile relatif erken evrede tan s konan hastalarda boyun disseksiyonu primer tedavi için flart de ildir. Son y llarda ailevi olgularda RET protoonkojen nokta mutasyonuna ba l olarak geliflen medüller kanserli olgular n genetik olarak tan nmas, bu hastalarda profilaktik tiroidektomi kavram n gündeme getirmifltir. Profilaktik tiroidektomi RET onkojeni pozitif ebeveynin RET pozitif çocuklar nda uygulanmaktad r. Bu amaçla 5-10 yafl aras nda bu operasyonun yap lmas en optimal olan d r. Postoperatif dönemde tüm medüller kanserli hastalar kalsitonin ve CEA (sporadik) ile takip edilirler. Hiperkalsitoninemili buna karfl l k klinik olarak asemptomatik hastalar medüller kanserin problemli hasta grubunu olufltururlar. Bu hastalar n çeflitli nükleer ajanlarla gösterilebilen asemptomatik servikal tümör depozitlerine ra men karaci erin US, CT, MR ve anjiografik olarak salim oldu u verfiye edilmeden palyatif servikal giriflimler önerilmez. Bu hastalarda servikal + mediastinal mikrodisseksiyon hastalar n ancak 1/3 ünde kalsitonin seviyesinin normale dönmesini sa lamakta, ancak bu hastalarda da nüks geliflebilmektedir. 11 82
T RO D KANSER NDE CERRAH TEDAV Anaplastik veya indifferansiye tiroid kanserleri ise en agresif seyreden tümörlerdir. Bu hastalarda AB ve klinik muayene ile tan konduktan sonra eksternal radyoterapi (ERT)- Bleomycin tedavisi ard ndan cerrahi tedavi ve postoperatif dönemde tekrarlanan ERT ve kemoterapi rejimi ile en iyi prognoz sa lanabilmifltir. Ancak bu hastalarda dahi sürvi birkaç ay ile bir y l aras nda de iflmekte ve kür sa lanamamaktad r. Genç hastalar daha çok akci er metastaz ve malin plörezi ile yafll hastalar ise daha çok lokal invazyon (karotis, trakea, v.s.) ile kaybedilmektedir. 12 KAYNAKLAR 1. Grant CS, Hay ID, Gough IR, et al. Local recurrence in papillary thyroid carcinoma: Is extent of surgical resection important? Surgery 1988; 104: 954. 2. Hay ID, Grant CS, Taylor WF, et al. Ipsilateral lobectomy versus bilateral lobar resection in papillary thyroid carcinoma: A retrospective analysis of surgical outcome using a novel prognostic scoring system. Surgery 1987; 102: 1088. 3. Clark OH. Thyroid nodules and thyroid cancer. In: Clark, OH (ed), Endocrine surgery of the thyroid and parathyroid glands. St. Louis: CV Mosby, 1985, p 56. 4. Cady B. Surgery of thyroid cancer. World J Surg 1981; 5: 3. 5. Hamess JK, McLeod MK, Thompson NW, et al. Deaths due to differentiated thyroid cancer: A 46-year perspective. World J Surg 1988; 12: 623. 6. Kukkonen ST, Reijo KH, Kaarle OF, et al. Papillary thyroid cancer. The new, age-related TNM classification system in a retrospective analysis of 199 patients. World J Surg 1990; 14: 837. 7. Rossi RL, Cady B, Silverman ML, et al. Current results of conservative surgery for differentiated thyroid carcinoma. World J Surg 1986; 10:612. 8. Sugino K, Ita K. Mimura T, et al. The enucleation of thyroid tumors indeterminate before surgery as a papillary thyroid carcinoma: Should immediate reoperation be performed? Jpn J Surg 1994; 24: 305. 9. Düren M, Yavuz N, Bükey Y, et al: The impact of the initial surgical treatment on survival of patients with differentiated thyroid cancer: Experience of an endocrine surgery center in an iodine deficient region. World Congress of Surgery, 15-20. A ustos 1999, Viyana, Abstract Book. 10. Reeve TS. Delbridge L, Brady P, et al. Secondary thyroidectomy: A twenty-year experience. World J Surg 1988; 12: 449. 11. Levin KE, Clark OH, Duh QY, et al. Reoperative thyroid surgery. Surgery 1992; 111: 604. 12. Attie N, et al. Feasibilitiy of total thyroidectomy in the treatment of thyroid cancer. Am J Surg 1979; 38: 555. 83