ASİT-BAZ DENGESİ Yrd.Doc.Dr M. Veysi BAHADIR
HAYAT; ASLINDA GÜNAHA VE PARANIN GÜCÜNE KARŞI DEĞİL, H + İYONUNA KARŞI BİR MÜCADELEDİR.. H.L.MENCKEN
İlk modern tanım, İsveç'li bilim adamı Svonte ARHENİUS (1884) tarafından Sudaki çözeltilerine H + iyonu veren maddeler "asit" Sudaki çözeltilerine OH- iyonu veren maddeler "baz"
İsveç'li kimyacı Sorensen (1909) Hidrojen iyonu derişimini ölçmek için ph SKALASI
p eksi logaritmanın matematiksel sembolünden H hidrojenin kimyasal formülünden türetilmişlerdir ph = log[h+] ph, hidrojen konsantrasyonunun eksi logaritması olarak verilebilir
ph bir çözeltinin asitlik veya bazlık derecesini tarif eden ölçü birimidir Açılımı "Power of Hydrogen" dir. (Hidrojenin Gücü) 0'dan 14'e kadar olan bir skalada ölçülür
L.J. Henderson (1909) Asit baz dengesi terimini Hasselbalch (1916) tamponlama sisteminde karbonik asiti tanımlamış
Henderson-Hasselbalch eşitliği: ph= -log [H] = pk + log[hc0 3- ] [H 2 C0 3 ] pk:6.1 (insanlarda sabittir),ph=7.4 ise HC0 3- / H 2 C0 3 =20/1 bulunur.ve normal koşullarda sabit orandır.bu oran içinde HC0 3 böbreklerin etkisini, H 2 C0 3 ise Akciğerlerin fonksiyonunu gösterir. HC0 3- da olan primer değişiklikler metabolik kan gazı bozukluklarına, H 2 C0 3 (0.03xpCO2) de olan değişiklikler solunumsal kan gazı değişikliklerine neden olur. HC0 3- / H 2 C0 3 < 20 ise asidoz HC0 3- / H 2 C0 3 > 20 ise alkaloz gelişir. 9
ph: Asit Baz Dengesi Bir solüsyonun içindeki hidrojen iyonu (H + ) yoğunluğunu anlatabilmek için kullanılan bir terimdir, Nanomol biriminden H + konsantrasyonun ([H + ]) negatif logaritmasıdır, Hücre içi enzimlerin aktivitesinin sürdürülmesi için zorunludur, fazla miktardaki değişiklikler ölümcül olabilir.
Asit Baz Dengesi Hücre içi ile hücredışı ph sürekli olarak bir denge içindededir, Bu dengenin oluşumunda bazı iyon pompaları ve hücre içindeki tampon sistemleri rol oynar. Normalde kan H + konsantrasyonu 40 nmol/l düzeyindedir Bu rakamın negatif logaritması olan ph 7.40 tır
Asit Baz Dengesi Fizyolojik koşullarda 0.04-0.05 birimlik oynamalar gösterebilir. 0.1-0.2 birimlik değişiklikler kendini ciddi kardiyovasküler ve nörolojik semptomlarla gösterir. Yaşamın mümkün olabildiği en düşük H + konsantrasyonu 16 nmol/l (ph=7.8), en yüksek konsantrasyon ise 160 nmol/l (ph=6.8) dir.
Asit Baz Dengesi Tampon Sistemleri: Tampon sistemi genel olarak ortamdan H + vererek veya uzaklaştırarak bir dokuda veya solüsyonda oluşabilecek ph değişikliklerini en aza indirgemeye çalışan sitemler olarak tanımlanabilir. Normalde herhangi bir asidin parçalanmamış hali ile ortama verdiği H + iyonu ve konjüge anyonu bir denge halindedir Denge sabiti olarak adlandırılan bir katsayı (K) bu dengenin sayısal belirtecidir.
Asit Baz Dengesi Ekstrasellüler sistemdeki en güçlü tampon sistemi HCO 3 - H 2 CO 3 tampon sistemidir. CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 H + + HCO 3 Bu dengede CO 2 büyük oranda suyun içinde erimiş olarak bulunur ancak var olan CO 2 in 1/1000 i H 2 CO 3 şeklindedir. H 2 CO 3 zayıf bir asit oduğu için kolayca (H + ve HCO - 3) dissosiye olur. CO 2 in su içinde eriyik miktarı CO 2 in parsiyel basıncı ile orantılıdır ve çözünürlük katsayısı CO 2 = 0.03 ile ifade edilir
Asit Baz Dengesi Sonuç olarak H 2 CO 3 konsantrasyonun düşük olması nedeni ile H + nin majör hareketi HCO - 3 ve CO 2 arasında gerçekleşir. Bu değişkenler formüle edildiğinde Handerson Hasselbach denklemi ortaya çıkar: H + + HCO 3 ------------ CO 2 + H 2 O ph = pk + log [HCO - 3] Pco 2 ph = 6.1 + log [HCO - 3] Pco 2 ph = 6.1+ log Baz Asid
Asit Baz Dengesi Normal ph değerinin 7.4 olduğu göz önüne alındığında; baz / asid oranı 20 olarak bulunur. Böbreklerin HCO - 3, akciğerlerin ise CO 2 konsantrasyonunun başlıca düzenleyicileri olduğu göz önüne alındığında ise; ph = Böbrek Akciğer
Asit Baz Dengesi Vücudun asit baz dengesinin iki önemli belirleyicisi; Bikarbonat (HCO - 3) Karbondioksit (CO 2 ) tir. Böbrekler HCO - 3, akciğerler CO 2 konsantrasyonunun başlıca düzenleyicileridir. Normal koşullarda; ph: 7.35-7.45, PCO 2 : 35-45 mmhg, HCO - 3:22-26 meq/l arasında değişir. Plazma; HCO - 3 düzeyinde azalma veya CO 2 te artma asidemi, HCO - 3 düzeyinde artma veya CO 2 te azalma ise alkalemi
ASİDEMİ - ALKALEMİ 160 40 10 H + ASİDEMİ ALKALEMİ ph 6.8 7.4 7.8 Asistoli Kardiyovasküler kollaps Ölüm Tetani Aritmiler Ölüm
Aktüel bikarbonat (HCO 3 -act) O anda ölçülen gerçek değerdir. Normal değeri 24 (22-26) meq/l dir. Düşmesi metabolik asidozu, yükselmesi metabolik alkalozu akla getirir.normal şartlarda standart bikarbonata eşittir. Standart bikarbonat (HCO 3 -std) 37 C de ve %100 O 2 saturasyonunda, PCO 2 40mmHg ya kalibre edilerek ölçülen plazma bikarbonat konsantrasyonudur. Normal değeri 24(22-26)mEq/L 19
B.D.E.( Baz Defisit Excess) Bir litre kanı normal koşularda (PaCO 2 =40 mmhg ve 37 ) ph=7.4 olabilmesi için gereken kuvvetli asit veya baz miktarı 1 Normal değeri -2 ve +2 mmol/l BE, metabolik olayların göstergesidir SBE (-) = 0.9287 BE metabolik x [HCO asidoz 3- - 24.4 + (ph-7.4)] (+) BE metabolik alkaloz 1 E Corey - Critical Care, 2004
Baz Fazlalığı (Base Excess) (BE): Baz fazlalığı, tam oksijenize kanın, 37 C de ve 40mmHg lık parsiyel CO 2 basıncında, ph sını 7.40 a getirmek için ilave edilen asit veya baz miktarıdır. Normal değeri 2.5 ve +2.5 mmol/l arasındadır. BE, metabolik olayların göstergesidir. Negatif BE (=baz defisiti) metabolik asidozu pozitif BE metabolik alkalozu düşündürür. Toplam vücut baz açığı : 0.3 X (-BE) x VA formülü ile hesaplanır. 21
Asit veya baz ilave edildiği zaman çok az ph değişikliği gösteren çözeltiler "tampon" çözeltiler
Tamponlar protonlara bağlanarak ph deki değişiklikleri baskılayan anyonlardır.
Yer Tampon sistemi Yorum Kan Bikarbonat (H İçi ve H Dışı sıvıdaki en önemli tampon) Metabolik asitler için önemli (%53) Hemoglobin Metabolik asitler için önemli (%35) Plazma proteinleri Minor tampon ( %5) Fosfatlar Konsantrasyonu çok düşük( %1-3) ICF Proteinler Önemli tampon Fosfatlar Önemli tampon İdrar Fosfatlar Titre edilebilen asitlerin çoğu için önemli Amonyak Önemli - NH 4 + formasyonu Kemik Ca karbonat Uzun süreli metabolik asidoz Lippincott Williams & Wilkins The ICU Book Paul L.Marino Section IX
pk 6.1 7.8 6.8 7.8
Bikarbonat-Karbonikasit En hızlı tampon sistemidir Na bikarbonat şeklinde bulunur 1/3 ü eritrositlerdedir Böbreklerde de mevcuttur. İki yolla olur -bikarbonat üretimi -bikarbonat ın reabsorbsiyonu
Hemoglobin KHb ve HHb şeklinde bulunur Hem volatil hem nonvolatil asiti tamponlar Redükte Hb bazik olduğundan daha çok H + tamponlar Bu özellik peptit zincirindeki Histidinden kaynaklanmaktadır
Asit-Baz Dengesinde Böbreğin Rolü Böbrek H + iyonunun uzaklaştırılmasında ve HCO 3- konsantrasyonunun kontrolünde önemli rol oynar Protein metabolizmasından türeyen sülfürik ve fosforik asit gibi uçucu olmayan toksik asitlerinde uzaklaşmasında başlıca rol böbreğindir
Böbrek tübülleri ve ph Regulasyonu.
Karbonik Asit-Bikarbonat Tampon Sistemi: Plazma ph sının düzenlenmesinde merkezi rolü Figure 27.11a
Karbonik Asit-Bikarbonat Tampon Sistemi: Plazma ph sının düzenlenmesinde merkezi rolü Figure 27.11b
ASİTLER Solunumsal Organik Karbonik asit Daha çok CO 2 Organik Laktik asit Hipoksi, İlaçlar, İdiopatik Gerçek metabolik asidozlar Keto asitler Diyabet, Açlık Metabolik (solunumsal olmayan asitler) İnorganik Sülfürik asit Renal yetersizlikte artar Fosforik asit HCl
ASİT ELİMİNASYONU Solunumsal asitler Ventilasyon Metabolik asitler Böbrekler Karaciğer
Eğer problem metabolik ise, hiperventilasyon veya hipoventilasyon yardımı solunumsal Eğer problem solunumsal ise, renal mekanizma yardımı ile metabolik
Anyon GAP(anyon açığı) Na-(CI+ HCO 3 ) Hücredışı sıvıdaki iyonik elemanların elektromanyetik dengeyi sağlamaları için net toplamı O olması gerekmektedir.bu yüzden anyonlar ile katyonların konsantrasyonu dengede olmalıdır.bu dengede, ölçümü mümkün Na, HCO 3, Cl ile ölçülemeyen fosfat,sülfat,laktat,gibi iyonlar yer alır. Ölçülemeyen anyonlarla ölçülemeyen katyonlar arasında şöyle bir denge söz konusu olacaktır: Na+ ÖK = Cl+HCO 3 +ÖA Na- (Cl+HCO3 ) = ÖA-ÖK Anyonik gap= Na + - (Cl - +HC0 3- )= 12 + 2 mmol/l 41
Asit Baz Dengesi Anyon açığı (Anyon gap): Anyon Açığı = Ölçülemeyen anyonlar Ölçülemeyen katyonlar Proteinler (15 meq/l) Organik asitler (5 meq/l) Fosfatlar (2 meq/l) Sülfatlar (1 meq/l) Tüm organik anyonlar (plazma proteinleri) UA=23 meq/l Kalsiyum (5 meq /L) Potasyum (4,5 meq/l) Magnezyum (1,5 meq/l) UC = 11 meq/l Anyon açığı (meq/l) = UA-UC = 12 meq/l AA =(Na+) [(Cl) + (HCO 3- )] AA=140-(104+24) = 12 meq/l (Normal sınırlar = 8-16 meq/l)
ANYON GAP ANYON GAP = Majör plazma katyonları Majör plazma anyonları = [Na + ] ([Cl - ] + [HCO 3- ]) = 140 (104 + 24) = 12 meq/l (8-16 meq/l) N.W. Tietz, Ole Siggard-Andersen and E.L.Pruden: Acid-Base Balance and Acid-Base Disorders; in Tietz Textbook of Clinical Chemistry ed. C.A:Burtis and E.R.Ashwood second ed p 1412-1448 1994
ASİDOZ ALKALOZ
ASiDOZ SOLUNUMSAL ASİDOZ METABOLİK ASİDOZ
ETYOLOJİ SOLUNUMSAL ASİDOZ Yetersiz alveolar ventilasyon Santral solunumsal depresyon Sinir-kas hastalıkları Akciğer ve göğüs duvarı efektleri Havayolu hastalıkları Yetersiz mekanik ventilasyon CO 2 üretiminde artış Hiperkatabolik hastalıklar(maling hipertermi) CO 2 alımında artış Yeniden soluma Laparoskopik cerrahi
TEDAVİ PaCO 2 = VCO 2 x K Va Va (Solunum hızı x tidal volum) Alveolar ventilasyonun arttırılması Geçici önlemler Bronkodilatasyon Solunumsal stimülan (doksapram) Akciğer kompliansının düzeltilmesi (diürez)
SOLUNUMSAL ASİDOZ PaCO 2 de artma ph B.E. HCO - 3 PaCO 2 0 N
METABOLİK ASİDOZ Artmış anyon gap Normal anyon gap
METABOLİK ASİDOZ HCO 3- konsantrasyonunda azalma ph B.E. HCO 3 - PaCO 2 N
ANYON GAP ANYON GAP = Majör plazma katyonları Majör plazma anyonları = [Na + ] ([Cl - ] + [HCO 3- ]) = 140 (104 + 24) = 12 meq/l (8-16 meq/l) N.W. Tietz, Ole Siggard-Andersen and E.L.Pruden: Acid-Base Balance and Acid-Base Disorders; in Tietz Textbook of Clinical Chemistry ed. C.A:Burtis and E.R.Ashwood second ed p 1412-1448 1994
METABOLİK ASİDOZ Artmış anyon gap > 16 meq/l Endojen nonvolatil asitlerin artması Renal yetersizlik, ketoasidoz, laktik asidoz Toksinler Salisilat, metanol, etilen glikol, paraldehid Rabdomiyoliz
Normal anyon gap 10-12 meq/l Gastrointestinal Sistem HCO 3- kaybı Diyare Fistüller (pankreatik,bilier,incebarsak) Renal Sistem RTA Karbonik anhidraz inhibitörleri Hipoaldosteronizm
Dilüsyon: Çok miktarda bikarbonatsız mayi alımı Total parenteral nütrisyon Klorid içeren asit alımı Amonyum klorid, lizin hidroklorid, arginin hidroklorid Waters ve ark.da %0,9 NaCl infuzyonun belirgin hiperkloremik asidoza neden oldugunu göstermistir Der Anaesthesist 4 2004
LAKTİK ASİDOZ Laktik asit, 1780 yılında Carl Wilhelm Scheele tarafından keşfedilen TİP A organik Şok, hidroksi hipoksemi asittir Laktat, TİP B1 laktik asitin Diyabet, Na, K tuzudur, enfeksiyon, laktik asit ile aynı anlamda kullanılır karaciğer hastalığı TİP B2 Fenformin, sorbitol, früktoz TİP B3 Herediter metabolik hastalıklar Venöz: 4.5-19.8 mg/dl Arteryel: 4.5-14.4 mg/dl (0.4-1.4 mmol/l)
ÖLÇÜLMEYEN İYONLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Kreatinin ve idrar miktarı Akut renal yetersizlik Neden: Renal asitler Glisemi ve idrar keton düzeyi Hiperglisemi + ketoz Neden: Diyabetik ketoasitoz Normoglisemi + ketoz oneden: Alkol, açlık
ASİDOZUN FİZYOLOJİK ETKİLERİ Kardiyak kontraktilitede azalma Periferik vasküler dirençte azalma Progressif hipotansiyon Katekolaminlere yanıtta azalma Ventriküler fibrilasyon eşiğinde azalma Progressif hiperkalemi ph: 0.10 / K +: 0.6 meq/l
Tedavi Tedavideki asıl amaç altta yatan problemi ortadan kaldırmak olmalıdır Herhangi bir solunumsal bozukluk varsa düzeltilmeli gerekirse solunum kontrol altına alınmalıdır Eğer asidemi akut ve ph <7.20 (7.10*) ise bikarbonat tedavisi endikedir Lippincott Williams & Wilkins The ICA Book Paul L.Marino Section IX
HCO 3 Açığı = 0.5 x KG x (istenen HCO 3 - serum HCO 3 ) HCO 3 İhtiyacı = 0.3 x BE X KG Genelde önerilen, HCO 3 ihtiyacının yarısını İV bolus, diğer kalanını 4-6 saat infüzyon olarak tamamlanır
Derin veya refrakter asidemi durumlarında bikarbonat dialisatı ile akut hemodializ gerekli olabilir Emmett M. Anion-gap interpretation: the old and the new. Nature Clin Pract Nephrol 2006;2:4
Hastanın serum K+ düzeyi normal veya düşük ise; bikarbonat tedavisinden sonra hastada hipopotasemi belirtileri ortaya çıkar. Solunum kaslarının paralizisine yol açabilir Hipernatremi Hiperozmolarite var Bikarbonat verilmesi kontrendike Emmett M. Anion-gap interpretation: the old and the new. Nature Clin Pract Nephrol 2006;2:4
Bikarbonat vermeden önce mutlaka hastanın potasyum düzeyine bakılmalıdır Asidozda H+ iyon konsantrasyonunun artışı ile, hücre içi K+, hücre dışına çıkar Asidoz düzeltilince K+ tekrar hücre içine girer Emmett M. Anion-gap interpretation: the old and the new. Nature Clin Pract Nephrol 2006;2:4
Hücre içi tamponlama PLAZMA Prot - HPO 4-2 H + H + H + H + H + H + H + H + H + H + HProt K + H + H + H + H 2 PO 4 - Eritrosit [H + ] ph asidemi
Hücre içi tamponlama PLAZMA HProt H 2 PO 4 - H + H + H + H + H + H + H + H + H + H + H + K + Prot - HPO 4-2 Eritrosit H + [H + ] ph alkalemi
ALKALOZ SOLUNUMSAL ALKALOZ METABOLİK ALKALOZ
SOLUNUMSAL ALKALOZ PaCO 2 de azalma Mekanizma Alveolar ventilasyonda artış ph B.E. HCO 3 - PaCO 2 0 N
NEDENLER Santral stimülasyon Ağrı, anksiyete, iskemi, inme Tümör, enfeksiyon, ateş, ilaçlar Periferik stimülasyon Hipoksemi, yükseklik, pulmoner hastalıklar Bilinmeyen Sepsis, metabolik ansefalopati Iatrojenik Ventilatör tedavisi
METABOLİK ALKALOZ Plazma HCO 3- düzeyinde artış ph B.E. HCO 3 - PaCO 2 N
Karbonik Asit-Bikarbonat Tampon Sistemi: Plazma ph sının düzenlenmesinde merkezi rolü. Figure 27.11b
BAZ ARTIŞI İyatrojenik (aşırı bikarbonat verilmesi) Kronik alkali alımı (süt-alkali sendromu)
METABOLİK ALKALOZ KLORÜRE DUYARLI KLORÜRE DİRENÇLİ
KLORÜRE DUYARLI METABOLİK ALKALOZ (İdrar Cl < 20 meq/l) Ekstrasellüler sıvı kaybı: Diüretikler: Furosemid, etakrinik asit, tiazidler Gastrik sıvı kaybı Kusma, gastrik drenaj PaCO 2 nin hızla düşürülmesi
KLORÜRE DİRENÇLİ METABOLİK ALKALOZ (İdrar Cl > 20 meq/l) Mineralokortikoid aktivitesinde artış Sodyum retansiyonu Ekstrasellüler sıvı artışı Yüksek doz NaHCO 3 Kan ürünleri Yüksek doz sodyum penisilin
Sistemik Etkileri Hemoglobinin oksijene ilgisinde artış Oksijen disosiasyon eğrisinde sola kayma Hipokalemi Plazma iyonize Ca ++ miktarında azalma Serebral kan akımında azalma Sistemik vasküler rezistansta artma Koroner vazospazm
Hipoventilasyon Konvülsiyon Kardiak aritmi
TEDAVİ METABOLİK ALKALOZ Klorüre duyarlı metabolik alkaloz İntravenöz salin Potasyum replasmanı Simetidin, ranitidin Asetazolamid
TEDAVİ Klorüre dirençli metabolik alkaloz Aldosteron antagonistleri ph > 7.60 : Hidroklorik asit (0,1 mol/l), iv Amonyum klorür (0,1 mmol/l), iv. Arginin hidroklorür Hemodializ
MiKS BOZUKLUKLAR Solunumsal ve Metabolik Asidoz Kardiyak arrest / Resüsitasyon KOAH /hipoksi Hipokalemik myopati /metabolik asidoz CO, metanol ph B.E. HCO - 3 PaCO 2 N
Solunumsal ve Metabolik Alkaloz Gebelik (kusma + hiperventilasyon) CO 2 retansiyonlu hastada mekanik ventilasyon Masif kan transfüzyonu / MV ph B.E. HCO - 3 PaCO 2
Solunumsal Alkaloz ve Metabolik Asidoz Salisilat Zehirlenmesi Ağır KC Hast. ph B.E. HCO - 3 PaCO 2,N,
Solunumsal Asidoz ve Metabolik Alkaloz KKY +KOAH hastlarında diüretik tedavisi ph B.E. HCO - 3 PaCO 2,N,
KOMPANSATUVAR YANITLAR Bozukluk Yanıt Beklenen değişiklik Solunumsal asidoz Akut Kronik [HCO 3- ] [HCO 3- ] 1 meq/l / 10mmHg PaCO 2 4 meq /L /10mmHg PaCO 2 Solunumsal alkaloz Akut Kronik [HCO 3- ] [HCO 3- ] 2 meq/l / 10mmHg PaCO 2 2-5 meq/l / 10mmHg PaCO 2 Metabolik asidoz PaCO 2 1-1,5 x [HCO 3- ] Metabolik alkaloz PaCO 2 0.25-1 x [HCO 3- ] Morgan GE, Clinical Anesthesiology
1 Kan örneği alınırken nelere dikkat etmeli 83
En uygun değerlendirme mixt venöz kandan yapılır. Ancak mixt venöz kan örneği pulmoner arter veya en azından sağ ventrikülden alınması gerektiğinden pratik değildir. Değerlendirme buna en yakın değer olan arteriyel kan kullanılarak yapılır. 84
arter kanı alırken dikkat edilmesi gereken durumlar Enjektör iğnesi steril olmalı Enjektör ve iğne en az 0,1 ml heparinle yıkanmalı Deri sterilizasyonu Enjektörde hava kabarcığı olmamalı İğnenin ucu kapatılmalı Hızla laboratuvara ulaştırılmalı,kan bekletilmeden incelenmelidir. 85
Arter kan gazı alınırken oluşan komplikasyonlar Ağrı Hematom Hava veya kan embolisi İnfeksiyon Vasküler travma Vazovagal cevap Arteriel spazm 86
ARTER KAN GAZI KABUL EDİLEBİLİRLİK KRİTERLERİ Anaerobik koşullar Antikoagulanlı injektör 2-4 ml kan Hemen analiz Kalibre edilmiş cihaz 87
2 Kan örneğinde görülen parametreler ne ifade ediyor? 88
NORMAL DEĞERLER ph : (7.36-7.44) PaC02 : 35-45 mmhg(venöz kanda 40 mmhg) (her 10 mmhg lık değişim ph değerini 0.08 birim etkiler) Pa02 : 90-100 mmhg(venöz kanda 40 mmhg) Std HC03 : 24 meq/l Act HCO3 : 24 meq/l BB (total tampon bazları) : 50 meq/l BE(baz defisiti): + 2.5 meq/l 89
Parsiyel arteriel oksijen basıncı(pao 2 ) Palazmada dağılan O 2 parsiyel basıncıdır. Hipoksi, alveollerde parsiyel O 2 basıncının azaldığını, Hipoksemi ise arteriyel kanda O 2 içeriğinin azalmasını gösterir. PaO 2 atmosferik basınca, sıcaklığa, inspire edilen O 2 içeriğine ve hastanın yaşına bağlı olarak değişir. 90
Hemoglobinin O 2 ile doyma yüzdesidir. Oksijen Satürasyonu SaO 2 91
Parsiyel arteriel karbondioksit basıncı (PaCO 2 ) Alveoler ventilasyonun ve metabolik CO 2 üretiminin bir sonucudur.. Yaş ve pozisyondan etkilenmez. Venöz kanda (PaCO 2 ): 45mmHg dir. 92
Aktüel bikarbonat (HCO 3 -act) O anda ölçülen gerçek değerdir. Normal değeri 24 (22-26) meq/l dir. Düşmesi metabolik asidozu, yükselmesi metabolik alkalozu akla getirir.normal şartlarda standart bikarbonata eşittir. Standart bikarbonat (HCO 3 -std) 37 C de ve %100 O 2 saturasyonunda, PCO 2 40mmHg ya kalibre edilerek ölçülen plazma bikarbonat konsantrasyonudur. Normal değeri 24(22-26)mEq/L 93
Baz Fazlalığı (Base Excess) (BE): Baz fazlalığı, tam oksijenize kanın, 37 C de ve 40mmHg lık parsiyel CO 2 basıncında, ph sını 7.40 a getirmek için ilave edilen asit veya baz miktarıdır. Normal değeri 2.5 ve +2.5 mmol/l arasındadır. BE, metabolik olayların göstergesidir. Negatif BE (=baz defisiti) metabolik asidozu pozitif BE metabolik alkalozu düşündürür. Toplam vücut baz açığı : 0.3 X (-BE) x VA formülü ile hesaplanır. 94
Yaşamsal işlevlerin yürütülmesi için organizma,vücut sıvılarındaki hidrojen iyonu (H + ) konsantrasyonlarını çok dar sınırlar içerisinde tutmak zorundadır. Vücut sıvılarında yada herhangi bir eriyikte H + ve anyonlara ayrılan maddelere, yani hidrojen veren maddelere asit, bunun tersine H + alıcı maddelere ise baz denir. Bu sınırlardan sapmalar enzim aktivitelerinde, elektrolit dengesinde, başta solunum, kardiopulmoner ve SSS olmak üzere organ sistemlerinde ve ilaçların farmakolojisinde önemli değişiklikler oluşturur. 95
ph Hidrojen iyonu konsantrasyonunun negatif logaritmasıdır. Kandaki H + iyon konsantarasyonu ortalama 40 nmol/lt dir.(1 nanomol/lt =1/10 6 mol/lt) Kandaki H + iyonu konsantrasyonu PCO 2 ve serum HCO 3 dengesi ile belirlenir. H + = 24 x PCO 2 / HCO 3 Amaç PCO 2 / HCO 3 yi sabit tutmaktır. Arteriel kanda normal değeri 7.36-7.44, venöz kanda ise 0.01-0.02 birim daha düşüktür. 96
Asit baz dengesi bozuklukları Asidoz: PaCO 2 >45 mmhg, arteriyel bikarbonat <22 mmol/l, ph değişmeyebilir. Alkaloz: arteriyel bikarbonat > 26 mmol/l, PaCO 2 < 36 mmhg, ph normal sınırlarda olabilir. Asidemi: arter kanında H+ > 44 nmol/l, ph < 7.36 Alkalemi :kanda H+ < 36 nmol/l, ph > 7.44 97
AKUT DEKOMP. KRONİK KOMP. ph pco2 HCO3- ph pco2 HCO3- Asit baz dengesi bozuklukları Met.asd AZALIR N AZALIR AZALIR AZALIR AZALIR Met.alk. ARTAR N ARTAR ARTAR ARTAR? ARTAR Res.Asd AZALIR ARTAR N AZALIR ARTAR ARTAR Res alk. ARTAR AZALIR N ARTAR AZALIR AZALIR 98
Asit Baz Denge Bozukluğu Olan Hastaya Klinik Yaklaşım 1-Asit baz bozukluğundan şüphelenme, anamnez, klinik ve laboratuar bulgularının değerlendirilmesi. 2-Asit baz bozukluğunun tipini belirleme 3-Fizyolojik kompanzasyon mekanizmasının gelişip, gelişmediğini araştırma 4-Bozukluğa yol açan primer nedenin belirlenmesi 5-Asit baz denge bozukluğunun ve primer nedenin tedavisi
Asit Baz Bozukluğunda Laboratuar Bulguları: Arteriyel Kan gazında ph, Pco 2 ve HCO 3 Anyon gap ı belirlemek için Na, Cl ve serum K na bakılacak.
Arteriyel Kan Gazları Analizi ph = 7,36-7,44 PaCO 2 = 36-44 mmhg (HCO - 3) = 24-26 meq/l
Asit Baz Dengesizliklerinde Arteriel Kan Gazları Asit baz Primer Değişiklik Komp.Değişiklik Bozukluğu Respiratuar Asidoz pco 2 HCO 3 Respiratuar Alkaloz pco 2 HCO 3 Metabolik Asidoz HCO 3 pco 2 Metabolik Alkaloz HCO 3 pco 2 Amaç sabit PaCO 2 / HCO 3 Oranı
Asit Baz bozukluğunun tipini belirleme: 1-Aşama : Asidemi veya alkalemiyi belirleme 2-Aşama : HCO 3 değerindeki sapmayı belirleme 3-Aşama : HCO 3 değişikliğinin ph da gözlenen değişikliğe yol açıp açmayacağını yorumlama 4-Aşama : pco 2 değerindeki değişikliği belirleme 5-Aşama : pco 2 değişikliğinin ph a etkisini yorumlama.
Asidemi (ph<7,36) HCO3 ve PCO2 HCO3 düşük HCO3 düşük HCO3 yüksek HCO3 yüksek PCO2 yüksek PCO2 düşük PCO2 yüksek PCO2 düşük Mixed Metabolik ve respiratuar asidoz Öncelikle Metabolik asidoz Öncelikle respiratuar asidoz İmkansız, laboratuar hatası Kompanzasyon kurallarını uygula PCO2 yüksek PCO2 düşük PCO2 normal HCO3 düşük HCO3 yüksek HCO3 normal Mixt Metabolik ve respiratuar asidoz Mixt Metabolik asidoz ve respiratuar alkaloz Metabolik asidoz Mixt respiratuar ve Metabolik asidoz Mixt respiratuar asidoz ve Metabolik alkaloz Respiratuar asidoz
Alkalemi (ph>7,44) HCO3 ve PCO2 HCO3 yüksek HCO3 yüksek HCO3 düşük HCO3 düşük PCO2 düşük PCO2 yüksek PCO2 düşük PCO2 yüksek Mixed Metabolik ve respiratuar alkaloz Öncelikle Metabolik alkaloz Öncelikle respiratuar alkaloz İmkansız, laboratuar hatası Kompanzasyon kurallarını uygula PCO2 yüksek PCO2 düşük PCO2 normal HCO3 düşük HCO3 yüksek HCO3 normal Mixt Metabolik alkaloz ve respiratuar asidoz Mixt Metabolik ve respiratuar alkaloz Metabolik alkaloz Mixt respiratuar alkaloz ve Metabolik asidoz Mixt respiratuar ve Metabolik alkaloz Respiratuar alkaloz
Örnek I ph = 7,22 HCO 3 = 13 meq/l pco2 = 38mmHg HCO3 (18mEq/L) ph(7,22) = Sabit Değer X pco2 (38 mmhg) 1.Aşama: ph Asidoz Metabolik? Respiratuar? 2.Aşama : HCO 3 3.Aşama : HCO 3 Azalması ph yı düşürür O halde Metabolik asidoz olabilir 4.Aşama : pco 2 normal 5.Aşama : pco 2 normal ph yı değiştirmez O halde Metabolik Asidoz dur.
Örnek 2: Mixt Tip Bozukluk ph= 7,55 HCO 3 = 30 meq/l pco 2 = 21 mmhg 1.Aşama : ph Alkaloz Metabolik? Respiratuar? 2.Aşama: HCO 3 3.Aşama: HCO 3 artışı ph yı arttırabilir. Metabolik alkaloz olabilir. 4.Aşama: p CO 2 5.Aşama: p CO 2 azalmasıda ph yı arttırabilir. Respiratuar alkalozda vardır. O halde temel bozukluk Mixt Metabolik Respiratuar Alkaloz dur.
Örnek 3 ph = 7,18 HCO 3 = 23mEq/l pco2 = 56mmHg HCO3 (21mEq/L) ph(7,18) = Sabit Değer X pco2 (56 mmhg) 1.Aşama: ph Asidoz Metabolik? Respiratuar? 2.Aşama : HCO 3 normal 3.Aşama : HCO 3 normal olması ph yı etkilemez O halde Metabolik asidoz değil 4.Aşama : pco 2 5.Aşama : pco 2 ph yı düşürür O halde RESPİRATUAR ASİDOZ dur.
Örnek 4 ph = 7,55 HCO 3 = 20 meq/l pco2 = 21mmHg HCO3 (18mEq/L) ph(7,55) = Sabit Değer X pco2 (21 mmhg) 1.Aşama: ph Alkaloz Metabolik? Respiratuar? 2.Aşama : HCO 3 3.Aşama : HCO 3 Azalması ph yı arttırmaz O halde Metabolik alkaloz değil 4.Aşama : pco 2 5.Aşama : pco 2 ph yı arttırır O halde olgu RESPİRATUAR ALKALOZ dur.