Enteral ve Parenteral Nütrisyon Ürünleri Yrd. Doç. Dr. İsa YILDIZ Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD BOLU Sunum Planı * Enteral beslenme ürünlerinin tanımı - Enteral beslenme ürün içerikleri - Standart enteral beslenme ürünleri - Hastalığa özel ürünler - İmmun modülasyon ürünleri * Parenteral beslenme ürünlerinin tanımı - Parenteral beslenme ürün içerikleri 2 Enteral Beslenme Ürünleri * Kısmen ya da tamamen fonksiyonel bir gastrointestinal sisteme sahip hastalar için geliştirilmiş ürünlerdir. * Ev yapımı veya ticari ürünler A. Haydar Şahinoğlu.Yoğun Bakım Sorunları ve Tedavileri. 3.Baskı. Metabolizma ve Nütrisyon. Nobel Tıp Kitabevi 2011:525-54 3 1
Ticari Ürünler * Polimerik ürünler * Monomerik ve Oligomerik ürünler * Hastalığa özgün ürünler * Modüler diyetler 4 Polimerik Ürünler * Enteral beslenmede standart ürünlerdir * İntakt besin öğelerini içerirler * Fonksiyonel bir sindirim sistemi gereklidir * Hastanede ve evde kullanıma uygun * ~ 300 mosm/l * Sterildirler 5 Protein * Tam protein içerirler * Protein kaynağı; * Doğal; -Süt ve yumurta proteini * Protein izolatlarından; -Kazein, laktalbümin, soya proteini, yumurta albümini * Protein içeriği 30-80 g/l * NPC / N : 75/1 200/1 * Enerjinin %15-20 sini sağlarlar 6 2
Karbonhidrat * Maltodekstrinler asıl KH kaynağı - Daha iyi çözünürlük - Düşük osmotik yük - Barsakta hızlı hidroliz * Laktozsuz * Enerjinin %40-60 * Sükroz ilave edilebilir 7 Lipid * Yoğun kalori kaynağı * Enerjinin %25-40 ını sağlar * Mısır, soya fasülyesi, ayçiçek, kanola yağı * LCT (Long Chain Trigliserid) ve esansiyel yağ asitlerinin (Linoleik, linolenik, araşidonik asit) kaynağıdır. 8 Lipid * MCT( Middle Chain Trigliserid) -Kaproik, kaprilik, laurik - lipid içeriğin bir kısmını veya tamamını oluşturabilir * Safra tuzları veya pankreatik lipaza gereksinimi yoktur * Direk portal dolaşıma geçerler * Esansiyel yağ asitlerini içermezler * Gastrik boşalım gecikir ve intoleransa neden olurlar. 9 3
Lipid * ω-3 yağ asitleri (Alfa linoleik asit- ALA, Eikozapentanoik asit-epa, Dokosaheksaenoik asit- DHA) * Somon balığı, ceviz, badem, fındık, keten tohumu, kivi, semiz otu 10 Lif * İnce barsakta sindirilmezler * Kolonda kısmen veya tamamen metabolize olurlar - İnülin - Fruktooligosakkaritler - Dirençli nişasta - Lignin Schneider SM, Girard-Pipau F, Anty R, et al. Effects of total enteral nutrition supplemented with a multi-fibre mix on faecal short-chain fatty acids and microbiota. Clin Nutr 2006; 25: 82-90. 11 Lif * Çözünebilen lifler -Pektin, gum Kolondaki anaerob mikroflora tarafından fermente edilir. * Çözünemeyen lifler - Selüloz, lignin * Ticari ürünlerde 5-15 g/l 12 4
Elektrolitler ve Mikro Besin Öğeleri * Mineraller * Eser elementler * Vitaminler 13 14 Polimerik Ticari Ürünler * Standart ticari ürünler * Enerji < 1.2 kcal/ml * NPC / N > 130/1 * Volüm kısıtlamalı ticari ürünler * Enerji > 1.2 kcal/ml * Bb yetmezliği, batında assit vb. * Yüksek proteinli ticari ürünler * NPC / N < 130/1 * Ağır travma, protein kaybettiren enteropati vb. 15 5
Standart Ürünlerin İçerikleri * Enerji: % 15-20 tam protein % 30 lipidler (ağırlıklı olarak LCT) % 50 55 KH * Kal: 0.8-1.2 kcal / ml * Su: Yaklaşık % 85 * Lif* * Vitaminler ve mineraller 1999/21/EC kod nolu Avrupa Komisyon Direktifine uygun 16 Monomerik Ürünler * Minimal sindirime gereksinim duyulan, tamamen emilebilen ve enzimatik olarak çeşitli derecelerde hidrolize edilebilen makro besin öğelerini içermektedir * Serbest aminoasit, glukoz, oligosakkarit, * Az MCT ve/veya esansiyel yağ asitleri * Na içeriği düşük * 1 kcal/ml enerji, 7 gr/l azot * NPC / N 150/1 * 500-900 mosm/l 17 Oligomerik Ürünler * Nütrisyon açısından tamdır * Monomerik ürünlere göre; - Osmolariteleri daha düşük - Daha kolay absorbsiyon * İBH, kısa barsak send., intestinal obst., fistül * Radyasyon enteriti 18 6
Orhun G,Çakar N. Enteral ürünler.klinik gelişim. 2011;24:5-9 19 Diyabetik Ürünler * Yeni diyabetik ürünler yüksek oranda MUFA (Mono Unsature Fatty Acid), fruktoz ve lif içerirler. * Yakın şeker takibi ile standart beslenme ürünleri kullanılabilir. * Yeni nesil diyabetik ürünler daha iyi şeker profili sağlıyor. * Uzun süreli beslenmenin yanında kısa süreli DM durumunda MUFA nın faydalı olduğu bildirilmektedir. 20 Karaciğer Ürünleri * Hepatik yetmezlik, hepatik ensefalopati * Dallı zincirli AA ñ * Valin, Lösin, İzolösin * Aromatik AA ò * Fenilalanin, Triptofan, Tirozin ve Metionin * Protein, elektrolit ò * Kalorileri ñ (sıvı kısıtlaması için) * Alkolik yağlı KC,KCS, KC cerrahisi, KC trans post hepatik ensefalopati >> ESPEN A 21 7
Renal Ürünler * Sıvı elektrolit dengesini korumak * Kan üre nitrojenini düşürmek * Toksik ürünlerin birikimini azaltmak * Düşük sodyum, potasyum, fosfat, vit A * Konservatif tedavi alan KBY hastalarında; - EAA ñ, yüksek enerjili, Protein ò >> ESPEN B * Diyaliz hastalarında ise ABY gibi; - Çoğunda standart formüller >> ESPEN C - Elektrolit bozukluğunda KBY ye özgü formüller >> ESPEN C 22 Pulmoner Ürünler * Standart formüllere oranla; - Daha fazla yağ, düşük KH, standart protein içerik * Metabolizma sonucu daha az CO2 * Stabil KOAH ta özellik arzetmez * ARDS de ω-3, ω-6 ve antioksidan eklenmiş ürünlerin yararı gösterilmiş Cri$cal Care Medicine. 27(8):1409-1420, 1999 23 İmmün Modülasyon Ürünleri * Barsak ilişkili lenfoid dokuyu güçlendirmek * Bakteriyel translokasyonunu azaltmak * İnflamatuvar yanıtı artırmak * Direnç kazanmak * İmmunite artışı - Glutamin - Arjinin - ω-3 - Nükleotidler 24 8
ESPEN Hastalık durumu Perioperative (nutrisyon durumuna bakılmaksızın) Orta düzeyde sepsis (APACH II<15) Ağır sepsiste zararlı olb, önerilmezler Kanser nedeniyle yapılan boyun cerrahisi Elektif üst abdominal kanser cerrahisi Ciddi travma sonrası Yoğun bakım hastalarında ARDS (ω-3 YA içeren ürünler) Yanıklı ve travmalı hastalara GLUTAMİN ilavesi Yanık hastalarında Cu, Se, Zn standart dozdan fazla verilmeli Günde 700 ml den az EN alabilen YB hastalarına önerilmez Travmalı ve yanıklı hastalara GLUTAMİN ilavesi Kanıt düzeyi A B B A A A B B A A B A -- 25 Parenteral Beslenme Ürünleri * GİS i sınırlı absorbsiyon kapasiteli, nonfonksiyonel veya enteral beslenmeye engel bir sorunu olan hastalar için hazırlanmış ürünlerdir * Hedef doku tamiri ve yağsız doku kitlesinin bütünlüğünün sağlanması için gerekli olan kalori ve azotu sağlamaktır 26 Parenteral Beslenme Ürünleri * Çoklu şişeler (ikili ve üçlü) uygulanabilir * All-in-one ( üçü bir yerde) - Aminoasit, glukoz, lipid ve elektrolit içerir - Periferik ve santral yoldan uygulanabilir - 1000-2500 ml arasında solüsyonlar mevcut - 600 1200 kcal/l enerji sağlarlar 27 9
Karbonhidrat * Tek kaynak Glukoz dur * Maksimum infüzyon dozu 5 mg/kg/dk * En sık kullanılan %30 luk Dekstroz * Dekstroz solüsyonları stabil ve ucuzdur, konsantre enerji sağlar * İnfüze edilen enerjinin karbonhidrat / yağ oranı %60/40 veya %70/30 olmalıdır 28 Lipid * Esansiyel yağ asit eksikliği için kullanılmaktadır * %10 ve %20 lik formları bulunmaktadır * 1000-2000 kcal/ L enerji sağlarlar * TPN un daha fizyolojik olması amacıyla toplam kalorinin %30-60 kadarını lipidler ile karşılamak uygundur * Ciddi pulmoner sorunu olan hastalarda CO2 üretimini azaltmak için enerji kaynağı olarak lipid oranı arttırılabilir 29 Lipid * Konvansiyonel lipid emülsiyonları Uzun zincirli trigliseridler (LCT) Soya yağı * PUFA (Çoklu doymamış yağ asit) oranı düşürülmüş lipid emülsiyonları MCT / LCT karışımları Zeytinyağı / Soya yağı lipid emülsiyonları * Özgün yağ asidi paterni olan lipid emülsiyonları Balık yağı (FO) 30 10
31 Protein ve Aminoasitler * Aminoasit solüsyonları gerekli azotu aminoasit formunda sağlamak için kullanılır * %4.5-10 arasındaki konsantrasyonda olabilir * Tüm parenteral nütrisyon solüsyonları dokuz esansiyel aminoasit ve nonesansiyel aminoasitlerin değişik kompozisyonlarından sağlanan karışık aminoasit ürünlerini içerirler 32 33 11
Mikronütrientler * Hipermetabolik durumda tiamin, vitamin C, selenium ve çinko defisiti artar * Standart multivitamin preparatları kullanılabilir, * A ve E vitaminleri için yapay ışık veya gün ışığı ile temastan kaçınılmalı * Eser elementler infüzyondan hemen önce torbaya eklenmeli * Oksidasyon çok tabakalı torbalarla en aza indirilebilir 34 Su ve Elektrolit * Nütrisyon desteğinin zorunlu parçasıdır * Katabolik hastalıklar süresince potasyum, fosfat ve magnezyum kaybı olur 35 * Enteral beslenme formüllerinde olduğu gibi hastalıklar için farklı solüsyonlar kullanılmaktadır 36 12
ESPEN * ABY; Standart formüller yeterli, elektrolit bozukluğunda elektrolit içermeyen üçü bir arada >>C * KBY; Standart PN, sadece PN alanlara vitamin ve eser element >> C 37 ESPEN * KcS; - Enerjinin %50-60 ı glukoz >> C - Geleneksel soya yağından daha düşük n-6 doymamış yağ asidi içerikleri kullan >> C - 1.2-1.5 g/kg/gün a.asit (DZAA) >> C - Suda eriyen vitaminler ve eser elementler >> C * Akut Kc Yet; - Enerji glukoz >> C - 0.8-1.2 g/kg/gün a.asit >> C 38 * Günlük minimum KH gereksinimi 2 g/kg >> B * İv lipid infüzyonu (LCT,MCT ya da karma) 0.7-1.5 g/ kg/12-24 s güvenli >> B * Kritik hastalarda zeytinyağı içerikli ürünler >> B * Dengeli aminoasit karışımı 1.3-1.5 g/kg infüzyon >> B * Multivitamin ve eser element ilavesi >> C 39 13
TEŞEKKÜR EDERİM 40 14