Solunum Sistemi Embriyolojisi

Solunum Sistemi Embriyolojisi Embriyo yaklaşık 4 haftalıkken, solunum sisteminin ilk taslağı ön barsağın (foregut) ventral duvarından bir çıkıntı halinde belirir. Larinks, trakea ve bronşları döşeyen epitel, akciğerlerde olduğu gibi tümüyle endodermal kökenlidir. Buna karşılık, trakea ve akciğerlerin kıkırdak ve kas yapıları ön barsağı çevreleyen mezodermden türer. Respiratuar primordium (solunum taslağı) ön barsaktan ayrılırken, trakea olarak adlandırılan bir orta hat ve akciğer tomurcuğu şeklinde ifade edilen iki lateral çıkıntı (out-pocketing) oluşturur. Daha sonra, sağ akciğer tomurcuğu, ana bronş adı verilen üç dala, sol akciğer tomurcuğu da iki dala ayrılarak gelişir. Akciğerleri dıştan saran mezoderm visseral plevraya dönüşür. Vücut duvarının iç yüzünü döşeyen mezoderm tabakasından da parietal plevra oluşur. Parietal ve visseral plevralar arasında kalan boşluğa plevral boşluk denir. Toraks Radyolojisi Akın Yıldızhan, Fatih Hikmet Candaş, Cenk Kılıç Şekil 1. Akciğerin gelişim evreleri 1

Gelişimin daha ileri evrelerinde, ana bronşların tekrar tekrar bölünmesiyle 6. ayın sonunda yaklaşık 17 yeni bronş rejenerasyonu oluşmuş olur. Bronşial ağaç son şeklini almadan, 6 ek bölünme olacaktır. Bu bölünmeler postnatal hayatta gerçekleşir. Bu yeni bölünmeler oluşurken ve bronşiyal ağaç gelişirken, akciğerler daha kaudal bir pozisyon kazanır ve doğumda trakeal bifurkasyon 4. torasik vertebranın karşısına gelmiş olur (Şekil 1). 7. ayda yeterli gaz değişimi sağlayabilecek kadar kapiller ağı mevcuttur ve prematüre bebek yaşayabilecek durumdadır. Kaynaklar 1. T.W. Sadler. Solunum Sistemi. Başaklar C, çeviri editörü. Langman s Medikal Embriyoloji. Altıncı baskı. İstanbul: Palme Yayıncılık; 1993. s. 216-225. 2. Aykar S. Toraksın Radyografik Değerlendirilmesi. Ökten İ, Güngör A, editörler. Göğüs Cerrahisi Cilt I. Ankara: Sim Matbaacılık; 2003. s.115-130. 3. Tuncel E, editör. Solunum Sistemi, Mediastinum. Klinik Radyoloji. İkinci baskı. İstanbul: Nobel & Güneş Kitabevleri; 2002. s.113-195. 4. Ödev K, editör. Radyolojik Anatomi. Toraks Radyolojisi. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2005. s. 39-80. 2

Solunum Sistemi Morfolojisi Solunum yollarının görevi solunan havayı alveoler yüzeye kadar taşımaktır. Alveollerde, solunan hava ile alveoler kapiller sistemdeki kan arasında gaz değişimi gerçekleşir. Solunum sistemini üç bölümde incelemek uygundur; Taşıyıcı zon, geçiş zonu, respiratuvar zon. a) Taşıyıcı Zon Bu zonda trakea, bronşlar (duvarında kartilaj bulunan), bronşioller (kartilajsız ve alveolsüz) bulunur. Gaz değişiminde rolü olmayan taşıyıcı hava yolları trakeadan itibaren 16 defa dallanma göstermekte olup bu bölümdeki son eleman terminal bronşiollerdir. Ayrıca pulmoner arter ve venler, lenfatik kanallar, sinirler, perivasküler ve peribronşial bağ (destek) dokusu, interlobüler septalar ve plevra bu zon içerisindedir (Şekil 2). Akın Yıldızhan, Fatih Hikmet Candaş, Cenk Kılıç Şekil 2. Taşıyıcı zon, geçiş zonu ve respiratuvar zonun şematik görünümü Trakea: Larenksin devamı olarak 6. servikal vertebra hizasından başlar ve 4. torakal vertebra alt düzeyi arasında uzanır. İkiye ayrıldığı kısım (bifurkasyo trakea-karina) önde angulus sterni (Ludovici açısı) arkada linea interspinalis ile belirlenir. Erişkinde ortalama 11 cm uzunlukta, 2 cm genişlikte elastik ve frajil tübüler bir organdır. İç yüzü silyalı hücreler ve goblet hücre lerinin bulunduğu bir epitel ile örtülüdür. Bunun altında gevşek bağ dokusundan yapılmış, içerisinde lümene açılan submukozal glandların bulunduğu lamina propria tabakası vardır. Lamina proprianın dışında 16-20 adet, organı önden ve yanlardan saran (C) şeklinde hyalen kartilajlar bulunur. Bu kıkırdakların açık uçları Toraks Radyolojisi 3

özefagusa komşu arka yüzde kalın bir düz kas bandı ile birleşir. Trakea karinada ikiye ayrılarak sağ ve sol ana bronşları verir. Sağ ana bronş daha dik seyirli olduğundan aspire edilen yabancı cisimlerin çoğu sağa kaçar. Sağ ana bronş çapı ortalama 15.3 mm dir, karinadan 22 mm sonra üst lob bronşunu verir ve bronkus intermedius adıyla devam eder. Sağ üst lob bronşu ayrımdan 10 mm sonra üç segmenter bronşu verir. Bronkus intermedius üst lob bronşu ayrımından 30-40 mm sonra ikiye ayrılarak orta ve alt lob bronşlarını verir. Aynı seviyeden alt lobun süperior segment bronşu da ayrılır. Sol ana bronş ortalama 13 mm çapta olup karinadan 50 mm sonra alt ve üst lob bronşlarına ayrılır. Sol üst lob bronşu 10 mm sonra ikiye bazan da üçe ayrılır. Üst kol hemen ikiye ayrılarak apikoposterior ve anterior segment bronşlarını verir. Alt kol ise linguler bronştur ve sağdaki orta lob bronşunun karşılığıdır. Linguler bronş 20-30 mm sonra süperior ve inferior segment bronşlarına ayrılır. Sol alt lobda segmenter dağılım sağ alt lobdaki gibidir, tek fark anterior bazal ve medial bazal segmentlerin tek bronşta birleşmiş olmasıdır (Şekil 3). Şekil 3. Trakeabronşiyal ağacın dallara ayrılması Hava yolu duvarları kıkırdak, kas ve uzunlamasına elastik fibrillerden yapılmıştır. Trakea daki kıkırdak halkalar ana bronşlar ve 4

alt lob bronşlarında da devam eder, diğer lober bronşlar ve segmenter bronşlarda plak şeklinde ve düzensiz adacıklar halindedir. Kıkırdak parçacıklar giderek küçülür, azalır ve 1 mm çaplı subsegmenter bronşlarda kaybolurlar. 12-16. dallanma sırasında bronşioller bulunur. Bronşiollerin çapları 0.5-0.18 mm kadar olup gland ve kartilaj içermezler. Duvarlarında düz kaslar ve zayıf bir bağ dokusu ağı vardır. Parasempatik sinirlerin innerve ettiği düz kaslar inspirasyonda gevşer, ekspirasyonda kasılır. b) Geçiş Zonu Burada hem taşıma hem de gaz transferi işlevi vardır. Respiratuar bronşioller, alveoler kanal ve alveoler saklar havayı daha ilerilerindeki alveollere taşır. Aynı zamanda, bu yapıların duvarlarında bulunan alveollerde gaz transferi de yapılır. Respiratuar bronşioller üç seri dallanma ile terminal bronşiollerden çıkarlar. Daha sonra alveoler kanal ve alveoler saklar gelir, her sakta 4-10 alveol vardır. c) Respiratuar Zon Alveollerden ibarettir ve burada solunan hava ile kan arasında gaz transferi yapılır. Geçiş zonu ve respiratuar zon akciğerlerin parankimini teşkil eder. Alveoller; respiratuar bronşiol, alveoler kanal ve alveoler sak duvarlarına açılan keseciklerdir. Alveol sayısı doğumdan sonra sekiz yaşına kadar artmaya devam eder. Toplam alveoler yüzey vücut ölçülerine bağlı olarak değişmektedir. Gerçek akciğer parankimini oluşturan bu zonda her alveol ve kapilleri elastik ve kollagen liflerden oluşan bir membranla diğerinden ayrılır. Gevşek bağ dokusundan oluşan bu membran içinde kan damarları, sinirler ve lenfatikler bulunur ki bunlar birlikte interstisyum adını alır. Alveoller arasında normalde hava geçişini sağlayan, pnömonilerde ise bakteri dağılımına sebep olan Kohn porları vardır. Memelilerde alveol duvarlarını örten epitel Tip I ve Tip II pömositlerden oluşur. Tip I hücreler; alveol duvarının çoğunluğunu teşkil eder, gaz ve sıvı değişimi burada olur. Tip II hücreler; yüzey gerilimini düzenleyen bir aktif ajan olan surfaktanı sentezler. 5

Üçüncü hücre tipi makrofajlardır, bunlar alveoler yüzeyde serbest haldedir ve sistemi mikroorganizmalar ve yabancı partiküllerin yapacağı zararlardan korurlar. Silier aktivite ile makrofaj içine aldığı partiküllerle beraber ortalama dakikada 1 cm hızla bronşioller yönünde taşınır ve üst solunum yollarına atılır. 6

Direkt Akciğer Grafileri Radyolojik tanıda ilk basamaktır. Konvansiyonel (analog) veya dijital olarak çekilebilir. Toraks patolojilerinin radyolojik değerlendirmesinde en çok başvurulan yöntem direkt grafilerdir. Direkt grafilerde X-ışını kullanılarak projeksiyon metodu ile görüntü elde edilir. Film-foküs mesafesi 180-185 cm olmalıdır. Başlıca direkt grafiler şunlardır. a) Postero-Anterior Grafi (PA) Rutin tetkikler sırasında en sık uygulanan tetkik PA akciğer grafisidir. Bu tetkikte x-ışını posteriordan girip anteriordan vücudu terk etmekte ve hastanın toraksının hemen önünde bulunan imaj reseptörüne düşmektedir. b) Yatarak göğüs grafisi PA grafinin yatan hastadaki karşılığı antero-posterior (AP) toraks grafisi olup bu grafi genellikle yoğun bakım hastalarında kullanılır. Postoperatif devrede, ağır hastalık durumunda çekilir. Yatar durumda diyafragma daha yukarıdadır ve pulmoner kan akımı % 30 arttığından vasküler yapılar daha geniş görülür. Yer çekimi azalması sebebiyle bu genişleme üst loblarda daha belirgindir ve yanıltıcı olarak pulmoner venöz hipertansiyon olarak değerlendirilebilir. c) Lateral Grafi PA akciğer grafisinde süperpozisyon nedeniyle iyi görülemeyen bölgelerdeki patolojileri görüntülemede sık başvurulan bir yöntemdir. Özellikle ön-üst mediasten, retrokardiak ve retrodiyafragmatik akciğer alanları bu grafi ile araştırılmalıdır. Kural olarak grafi patoloji düşünülen taraf kasete yakın olarak çekilir, böylece o taraftaki lezyonda kenar keskinliği sağlanmış olur. Fatih Hikmet Candaş, Akın Yıldızhan, Cenk Kılıç Toraks Radyolojisi d) Oblik Grafi Yan röntgenogramda süperpoze olan lezyonları birbirinden ayırmada kullanılır. Obliklik derecesi 25º gibi düşük olmalıdır. Trakea bifurkasyonu oblik pozisyonda çekilen röntgenogramlarda daha iyi görülür. Trakeayı demonstre etmek için yüzücü pozisyonu denilen oblik röntgenogramlar kullanılır. 7

e) Apikolordotik Grafi Apeksleri klavikulaların süperpozisyonundan kurtarmak amacıyla çekilen grafidir. Sağ orta lob kollapsı bu pozisyonda iyi görüntülenir. Ön-arka projeksiyonda çekilir. Tüpe açı verilir. Vücut açılı durur (omuzlar geriye doğru). f) İnspiryum-Ekspiryum Grafileri Derin inspirasyonda total akciğer kapasitesini, zorlu ekspirasyonda rezidüel volümü gösteren grafilerdir. Kuşkulu pnömotorakslarda zorlu ekspirasyonda çekilen grafide visseral plevra hattını daha iyi göstermek mümkündür. Amfizem de genel ve lokal hava hapsini göstermek için kullanılır. Frenik sinir patolojilerinde ekspirasyonda sağlam tarafta diyafragma yükselir diğer taraf sabit kalır. g) Lateral Dükübitus Grafisi Hasta lateral dekübitüs pozisyonunda bir yanı üzerine yatarken x-ışını yere paralel olarak ön-arka veya arka-ön doğrultuda gönderilerek çekilen grafidir. Az miktarda plevral sıvı, PA grafideki kuşkulu hava-sıvı seviyesi ve minimal pnömotorakslarda çekilir. Hastaya verilen pozisyonun, yerçekimi etkisi nedeniyle plevrada birikmiş olan sıvı ve hava gibi oluşumların dağılımında büyük rolü vardır. Efüzyon varlığında hasta kuşkulanılan tarafa yatırılır. Minimal pnömotorakslarda ise hasta sağlam tarafı üzerine yatırılır. Ayakta çekilen grafilerde 200 ml nin altındaki sıvılar nadiren saptanırken lateral dekübit grafilerde 100 ml den az sıvılar görüntülenebilir. Direkt Grafilerin Değerlendirilmesi Akciğer radyografisinin değerlendirilmesi sistematik şekilde yapılmalıdır. Sırasıyla; toraks duvarı, diyafragma, plevra, akciğer parankimi, mediasten değerlendirilir. Toraks duvarı: Pektoral kaslar ön aksiller kıvrımı meydana getirir ve toraksın orta ve üst kısımlarında görülen yoğunluk artışından sorumludur. Bu kas dokularının olmaması halinde akciğer daha hiperlüsent görülür. Kadınlarda meme dokusu akciğerin alt 8

zonlarında hiperlüsensliğin azalmasına neden olur. Toraks duvarı kemik yapıları; kostalar, vertebral sütun, skapulalar, klavikulalar ve sternumdur. Kostaların arka bölümleri horizontal seyir gösterir, daha sonra oblik olarak uzanır ve kostakondral bileşkeyi oluşturmak için mediale doğru ilerler. Kıkırdak kostalar kalsifiye olmadıkça görülmez. Kostokondral kalsifikasyonlar çoğunlukla fizyolojik kalsifikasyonlardır. Kostaların arka bölümleri diğer kısımlara göre daha denstir. Diyafragma: Sol diyafragma yaprağı sağdan 1-3 cm daha aşağıdadır. Bir diyafragma yaprağı anormal derecede yüksek ise solunum hareketleri esnasında asimetrik hareket görülebilir. Frenik sinir paralizisi, eventrasyon ve subfrenik abse gibi patolojilerde de asimetrik hareket görülür. Yan grafide sol diafragmanın ön kısımı çoğunlukla silinir. Sağ diafragma ise arkadan öne doğru rahatça görülebilir. Mide fundus gazı sol diafragma altında yer alır. Diyafragma patolojileri floroskopi ile daha iyi gösterilir. Plevra; Plevranın parietal ve visseral olmak üzere iki yaprağı vardır. Bu yapraklar yapışık olmayıp iki yaprak arasında bir biri üzerinde kaymayı sağlayan ince tabaka halinde sıvı vardır. Parietal plevra toraks boşluğunun iç yüzeyini (kostal, mediastinal, diyafragmatik) örter. Visseral plevra ise akciğerin yüzeyini örter ve hilusta parietal plevra ile birleşir. Plevra yaprakları arasında negatif (-5 cmh2o) basınç vardır. Bu basınç plevra yapraklarının aralıklı kalmasını sağlamaktadır. Bu basınç interstisyel akciğer dokusunun çekim etkisine karşı koymaktadır. Her lob visseral plevra yaprağı ile kaplıdır ve fissürlerde lobların visseral plevra yaprakları birbirleri ile temas ederler. Arka-ön grafide olguların %45-50 sinde minör (horizontal) fissür görülebilir. Sağ majör fissür 3. veya 4. torasik vertebralardan başlar, 5. veya 6. kosta boyunca uzanır ve sternumun 5-6 cm arkasında diyafragmada sonlanır. Sol akciğerde majör fissür sağdakine göre biraz daha aşağıdan başlar ve sağdakine benzer şekilde sonlanır (Şekil 4). Akciğer parankimi; akciğer radyografisinde mediastenin her bir tarafındaki göğüs boşluğunda bulunurlar. Hilus düzeyinin üst 9

Şekil 4. İnterlober fissürlerin şematik görünümü Şekil 5. Arka-ön radyografide akciğerlerin zonal bölgelere ayrımı.1: Apikal bölge, 1+2: Üst zon, 3: Orta zon, 4: Alt zon 10

ve alt sınırlarından çizilen horizontal düzlemlerle akciğerler üst, orta ve alt zonlara ayrılmaktadır. Üst zonun apikal bölümü klavikulanın üst kısmında yer alır (Şekil 5). Akciğerler santral (perihiler) ve periferik (subplevral) olmak üzere iki zona ayrılabilir. Periferik bölüm lobların periferindeki 4 cm genişlikteki parankimal zondur ve radyografide damardan yoksundur. Hava yolları; Trakea arka-ön ve yan radyografide grafide trakea üst mediastende duvarları paralel lüsent band olarak görülür. Bifürkasyon düzeyinde sağ ve sol ana bronşlara ayrılır. Sağ ana bronş sola göre daha vertikal seyir gösterir. Karina açısı yetişkinlerde 55-70 derecedir. Açının 90 derece olması patolojiktir. Akciğerin lobları: Visseral plevranın iki yaprağından ibaret olan fissürler sağ akciğerde 3 loba ve sol akciğerde 2 loba ayrılmaktadır. Akciğerin segmentleri: Akciğerde her segmentin bronşu, arteri ve veni vardır. Loblar gibi plevra ile ayrılmamışlardır. Segmentleri birbirinden ayıran membran yoktur. Bu nedenle sıvı ve hava bir segmentten diğerine geçebilir. Segmentler tepesi hilusa doğru, tabanı ise perifere doğru olan üçgen veya kama şeklindedirler (Şekil 6). Şekil 6. Akciğerlerin lob ve segmentlerinin şematik görünümü. 11

Lob ve segment dağılımında bazı anatomik variasyonlar görülebilir. En önemlileri azigos lobu, süperior ve inferior aksesuar loblardır. Bunlar çevre akciğer dokusundan bir fissürle ayrılırlar. Azigos lobu, sağ üst lobun iç kesiminin, süperior aksesuar lob, alt lobun süperior segmentinin, inferior aksesuar lob, sağ alt lobun medial segmentinin bir fissürle ayrılması sonucu ortaya çıkarlar. Hilus; Akciğer radyografisinde hilus gölgesini sağlayan pulmoner arterlerdir. Mediasten; Akciğerlerin arasında ve toraksın merkezinde lokalizedir. Mediasten üst, ön, orta ve arka olmak üzere 4 bölüme ayrılmaktadır (Şekil 7). PA grafide, sol mediastinal kenarı yukarıdan aşağıya doğru; aort topuzu, pulmoner arter, sol ventrükül meydana getirir. Sağ mediastinal kenarı ise yukarıdan aşağıya doğru; vena kava süperior ve sağ atrium meydana getirir (Şekil 8). Şekil 7. Mediasten bölümlerinin şematik görünümü. 12

Şekil 8. PA grafide mediastinal kenarların görünümü Direkt grafilerin değerlendirilmesinde dikkat edilecek hususlar; a) Hasta adı ve tarih kontrol edilir, b) Röntgenin sağ-sol pozisyonu belirlenir, c) Hangi tür grafi olduğu belirlenir (PA, AP, yatarak grafi). d) Bütün toraks boşluğu (apikal bölge ve kostadiyafragmatik sinüsler) izlenmelidir. e) Vertebral spinöz çıkıntı sternoklaviküler eklemlere eşit mesafede olmalıdır (simetri). f) Skapulalar akciğer alanlarını örtmemeli ve alt lobların büyük damarları ve torakal vertebralar kalp arkasında görülebilmelidir (x-ışın dozunun az olmadığının göstergesidir). 13

Diğer Görüntüleme Yöntemleri Toraks Radyolojisi Fatih Hikmet Candaş, Akın Yıldızhan, Esra Yıldızhan a- Floroskopi (FL) b- Ultrasonografi (USG) c- Bilgisayarlı Tomografi (BT) d- Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) e- Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) Floroskopi: Hareketli görüntü elde etme tekniği olan floroskopi ile projeksiyon yönteminden elde edilen bilgilere zamansal boyut kazandırılır. Bu yöntem solunum mekaniği ile ilgili patolojileri aydınlatmada kullanılmakta olup en önemli endikasyonu solunum sırasında göğüs kafesi ve diyafram hareketlerindeki bir kısıtlılık kuşkusudur. Diyafragma felci gibi durumların tespitinde çok yardımcıdır. X-ışını kullanımına bağlı radyasyon etkileri ve özel bir donanım gerektirmesi bu yöntemin dezavantajlarını oluşturur. Direkt grafilerle elde edilen görüntüler belirli zaman aralıkları ile seri olarak alınarak sine radyografiler elde edilir. Ultrasonografi: Ultrasonografi (US) toraks radyolojisinde kullanım alanı sınırlı olmakla birlikte teknik olarak plevral sıvıyı göstermede en hassas yöntemdir. US akciğer parankimine ait hemen hiç bilgi vermezken, çok az miktardaki plevral sıvıyı tespit edebilir. US eşliğinde plevral sıvı örneklemesi yapmak, toraks duvarı yapılarından veya plevradan görüntüleme eşliğinde biyopsi almak mümkündür. Görüntüleme eşliğinde girişimsel işlem yapılması, ankiste plevral sıvıların drenajı, plevral kalınlaşma veya nodüllerin tespiti ve örneklemesi durumlarında teknik başarıyı arttırırlar. Yapılan çalışmalarda US nin çok az miktardaki pnömotoraksı hassasiyetle tespit edebildiği gösterilmiştir. Bilgisayarlı Tomografi Kesit yöntemine dayalı radyolojik inceleme yöntemlerinden toraksta en yaygın kullanılandır. Kitlesel lezyonlar veya bunları taklit edebilen opasitelerin, sekel yada aktif infiltrasyon alanlarının saptanmasında, tümörlerin toraks duvarı ve mediastenle olan ilişkilerinin ve lenfadenopatilerin gösterilmesinde, interstisyel ve plevral patolojilerin araştırılması gibi çok geniş bir has- 14

talık yelpazesinde başarılı ile kullanılmaktadır. Tetkik sırasında kontras madde kullanımı, vasküler yapıları ve patolojilerini veya var olan lezyonun vasküler yapılarla ilişkisini göstermede ek bilgiler sağlamaktadır. Konvansiyonel BT: Genelde 10 mm kesit kalınlığı ve İV kontras madde kullanılarak toraksın apeksten diyaframa kadar ardışık taranması yöntemidir. Spesifik bir ön tanı veya lokalizasyon belirtilmeyen patolojilerde tercih edilen yöntemdir. Günümüzde perkutan iğne biyopsilerinde rehber olarak sık kullanılan, emniyetli bir yöntemdir. Yüksek rezolüsyonlu BT: 1-3 mm kalınlığında, İV kontras madde vermeden yapılan bir yöntemdir. Bu yöntemle akciğer parankiminde çok iyi detay alındığından başta bronşektazi olamak üzere interstisyumu tutan pek çok hastalıkta tercih edilmesi gereken yöntemdir. Spiral (Helikal) BT: Spiral tarama ile bir hacimden bilgi toplama yöntemidir. Üç boyutlu (3D) görüntü oluşturulabilir ki bu durum BT anjiografi, geniş hava yolu tümörlerinin görüntülenmesi, maksillo-fasial cerrahi, nöroşirürji, vasküler ve hepatik cerrahi için büyük avantajdır. Bir nefes tutma süresinde tetkik tamamlanır. Tetkik sonrası istenilen kesit kalınlığı ve aralığı ile imaj rekonstrüksiyonu yapmak veya kesit merkezini değiştirmek mümkündür. Toraks BT, tümörlerin toraks duvarı ve mediastenle olan ilişkilerinin ve lenfadenopatilerin gösterilmesinde güvenle kullanılır. Akciğer kanseri düşünülen her hastanın hem tanısı hem de evrelendirilmesinde önemli bir yöntemdir. Tümör düşünülen durumlarda kontrastlı çekilmesi önerilir. BT nin malign dediği lenf bezlerinin %40 ının aslında benign olduğu ve özellikle obstrüktif pnömonisi olan hastalarda buna dikkat edilmesi gerektiği unutulmamalıdır. Akciğer kanserini saptamak için duyarlılığı %50-80 arasındadır. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) MRG ın toraks incelemelerindeki yeri sınırlıdır. Rutin çekilmesi önerilmez. Harekete karşı çok hassas bir yöntem olduğu için toraks tetkiklerinde hastanın nefes tutabilmesi çok önemlidir. Toraks patolojisi olan hastaların birçoğunda dispne ve ortopne ne- 15

deniyle etkili nefes tutturabilmek pek mümkün olmamaktadır. Özellikle akciğer ve plevra malignitelerinde, lezyonun ana damarlar, göğüs duvarı, omurgalar, diyafram gibi komşu yapılar ile ilişkisini ortaya koymak için tomografiden sonra gerekli görüldüğü takdirde manyetik rezonansa başvurulur. Metastaz araştırmasında MRG beyinde BT ye göre daha duyarlıdır, MRG daha küçük ve daha çok lezyon yakalar. Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) Vücuttaki biyomoleküllerin yapısına giren radyoaktif bir ajan hastaya verilir ve hücrelerin metabolizma faaliyetleri sırasında bu radyoaktif ajanı yapısında tutmasından hareketle PET kamerası aracılığıyla değişik planlarda görüntü alınır. Tümör hücrelerinde metabolizma diğer hücrelere göre daha hızlı olduğundan tümör dokusunun yani kanser hücrelerinin bulunduğu yerlerde radyoaktif madde daha fazla tutulur. Tümörün anatomik değerlendirmesinden ziyade biyolojik değerlendirmeyi esas alan bir yöntemdir. Radyoaktif 18F işaretli fluoro-deoksi-d-glukoz (FDG) kullanılarak uygulanan bu yöntemde tümör hücreleri gibi yüksek glukoz tüketimi olan hücrelerin bu maddeyi tutmaları esasına dayanmaktadır. Standart uptake değeri olarak 2.5 in üzeri patolojik olarak kabul edilmektedir. Tanı, evreleme ve tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılabilir. Akciğer kanserini saptama ve özellikle uzak metastaz odaklarında yüksek duyarlılığa %79-95 sahiptir. Entegre BT/PET histopatolojik evreleme ile karşılaştırıldığında %98 oranında doğru tümör evrelemesi sağlar. Uzak metastazların saptanmasında BT ve kemik sintigrafisinden üstündür. Beyin dışındaki metastazlar aynı seansta saptanabilir. Cerrahi düşünülen hastalarda sadece PET pozitifliğine bakarak cerrahi dışlanmamalı, biyopsi yapılmalıdır. Yanlış pozitif sonuçlar: Tüberküloz, sarkoidoz, aspergilloz, diğer bazı enfeksiyonlar. Yanlış negatif sonuçlar: Düşük metabolik aktiviteli tümörler (bronkoalveoler karsinom ve karsinoid tümörler), 1-1.2 cm den küçük lezyonlarda ve hiperglisemi. Tümör büyüklüğü ve komşu dokulara invazyon iyi değerlendirilemez. Beyin dokusunda metabolik aktivite yüksek olduğundan 16

beyin metastazları iyi değerlendirilemez. Mediyastinal LAP, göğüs duvarı invazyonu, mediyasten invazyonu ve plevral efüzyonların malignitesini saptamada yeteneği sınırlıdır. 17

Akciğer Hastalıklarında Temel Radyolojik Bulgular Toraks Radyolojisi Fatih Hikmet Candaş, Akın Yıldızhan, Esra Yıldızhan Atelektazi Atelektazi kollaps ve akciğerde hacim kaybı gibi terimlerle eşanlamlı olarak kullanılmaktadır. Bir veya birden çok segmentte veya lobda hacim kaybını belirtmektedir. Başlıca nedenleri; Mukus tıkaçları, yabancı cisim aspirasyonu, tümöral lezyonlar, bronş darlığı, bronş taşları, iyatrojenik, eksternal bası, non-obstruktif atelektazi, travma, orta lob sendromudur (Şekil 9). Şekil 9. Sol üst lob atelektazisi Başlıca radyolojik bulgular; Fissürlerde yer değişikliği, damarların ve hava yollarının bir araya toplanması (opasite artışı), tek taraflı diyafragma yükselmesi, mediasten ve hilusta yer değişikliği, kompansatuvar havalanma artışı, interkostal aralıkların daralması, parankimde lokalize lezyonların yer değiştirmesi. Tümöral Lezyonlar Soliter Pulmoner Nodül: SPN veya coin lezyon, akciğer parankimi içerisinde yerleşmiş, normal akciğer dokusu ile çevrili, sınırları belirgin, çapı 3 cm den küçük, sayıca tek, sıklıkla yuvar- 18

lak veya oval görünümde, pnömoni, atelektazi, lenfadenopati ve plevral efüzyonun eşlik etmediği lezyonlar olarak tanımlanmaktadır. Tüm göğüs grafilerinin % 0.09-0.2 sinde SPN saptanmaktadır (Şekil 10A,B). A B Şekil 10. Sağ üst lobda Soliter Pulmoner Nodül. PA akciğer grafi (A) ve bilgisayarlı tomografi (B) görüntüsü. Benign SPN lerin en sık nedenleri granülomatöz hastalıklar, hamartom ve intrapulmoner lenf bezleridir. Benign lezyonların yaklaşık % 70-80 ini infeksiyöz granülomlar, % 10 unu hamartomlar oluşturur. Malign hastalıklar, SPN etyolojisinin ortalama % 45 inden sorumlu olup, akciğer karsinomu malign SPN lerin en yaygın nedenidir. Ekzantrik, düzensiz ve noktasal kalsifikasyon gösteren pulmoner nodüller malignite lehine değerlendirilir. Santral, difüz ve mısır patlağı şeklindeki kalsifikasyonlar benign olarak değerlendirilebilir. Akciğer kanseri: Dünya Sağlık Örgütü 2004 klasifikasyonunda; malign epitelyal tümörler başlığı altında sekiz ayrı tümör kategorisi ve bu tümörlere ait çok sayıda varyant bulunmaktadır (Yassı hücreli karsinom, Küçük hücreli karsinom, Adenokarsinom, Büyük hücreli karsinom, Adenoskuamöz karsinom, Sarkomatoid karsinom, Karsinoid tümör ve tükrük bezi tipi karsinomlar) Direkt grafi bulguları: Kenarları belirsiz, anatomik yapılarla süperpoze, hiler büyüme yapan, İnfiltratif lezyonlar. Tedaviye cevap vermeyen pnömoni veya atelektazi, tek taraflı hava hapsi, plevral efüzyon ve diyafram felci gibi bulgulardır (Şekil 11A). Toraks bilgisayarlı tomografide spiküler uzantıları olan, ba- 19

zen kavitasyon gösteren kitle lezyonu (Şekil 11B,C) ve pozitron emisyon tomografide hipermetabolik alan şeklinde gözlenir (Şekil 11D,E). A B C D E Şekil 11. Sağ üst lobda kitle (Akciğer CA). PA akciğer grafi (A), bilgisayarlı tomografi (B,C) ve pozitron emisyon tomografi (D,E) görüntüsü. Enfeksiyon Hastalıkları Pnömoni; Genellikle bakterilerin neden olduğu fakat herhangi bir mikrobiyolojik ajanında etken olabileceği pulmoner parenkimin inflamasyonudur. Röntgenolojik olarak pnömonilerin primer ve sekonder olmak üzere iki gruba ayrılarak incelenmesi, te- 20

daviye yön vermesi nedeniyle, daha yararlıdır. Primer pnömonilerde alttaki akciğer dokusu normaldir. Sekonder pnömonilerde ise pnömoni gelişmeden önce akciğerde bronşektazi ve bronş obstrüksiyonu gibi lezyonlar vardır. Aspirasyon pnömonileri de sekonder pnömoni grubu içerisinde incelenir. Direk grafide infiltrasyon ve ilerleyen dönemlerde hava bronkogramları içeren konsolidasyon şeklinde gözlenebilir (Şekil 12A,B). A B Şekil 12. Sağda yaygın pnömonik infiltrasyon ve konsolidasyon. PA akciğer grafi (A) ve bilgisayarlı tomografi (B) görüntüsü. Kisthidatik; Ekinokokkozis veya hidatidosis olarak da bilinir. Zoonotik bir enfeksiyon olup etkeni Ekinokokus Granülozus tur. Ekinokokus Multilokülaris ve Vogeli diğer nadir görülen hidatitoz etkenleridir. İnsanlar, köpek feçesiyle kontamine su ve gıdalardan veya direk temas yoluyla enfekte olurlar. Kist hidatiğin en sık görüldüğü organ karaciğerdir (%50-60). Karaciğerden geçebilen embriyolar pulmoner kapillere gelerek burada akciğer kist hidatiğini oluştururlar (%10-40). Tedavisi cerrahidir. A B Şekil 13. Sol üst lobda kistik lezyon (Kist Hidatik). PA akciğer grafi (A) ve bilgisayarlı tomografi (B) görüntüsü. 21

Operatif mortalite %2 yi geçmez ve rekürrens oldukça düşüktür (%2.7). Kist hidatik radyolojik açıdan düzgün sınırlı, sıvı dansitesinde yer kaplayan lezyon olarak saptanır (Şekil 13A,B). Bronşektazi; Subsegmental solunum yollarının anaormal ve kalıcı dilatasyonu şeklinde tanımlanır. Bronş duvarında destrüksiyona yol açan inflamatuar bir süreç söz konusudur (Şekil 14). Şekil 14. Bilateral tübüler ve orta lobda kistik bronşektazi, bilgisayarlı tomografi görüntüsü. Etiyolojisi; 1. Edinsel Bronşektazi: Bronkopulmoner infeksiyonlar (Kızamık, difteri, boğmaca gibi çocukluk çağı enfeksiyonları ile bakteriel, viral ve mikotik enfeksiyonlar), bronş obstrüksiyonu, orta lob sendromu, edinsel hipogamaglobülinemi. 2. Konjenital Bronşektazi: İmmun defektler (Ig eksiklikleri), metabolik defektler (Kistik fibrozis, alfa -1 antitripsin eksikliği), ultrasütrüktürel defektler (primer silier diskineziler) Tüberküloz: Mycobacterium tuberculosis in neden olduğu akciğer enfeksiyonu tüberküloz olarak adlandırılmaktadır. Genellikle ventilasyonun daha fazla olduğu apikal segmentlere yerleşir ve kavitasyon gösterebilir (Şekil 15A,B). Primer tüberküloz ve reenfeksiyon tüberkülozu adı verilen iki ayrı tipi vardır. Primer tüberküloz, basille ilk karşılaşmada görülen enfeksiyondur. 22

A B Şekil 15. Akciğer tüberkülozu (A) ve solda tüberküloz kavitesi (B), PA akciğer grafi görüntüsü. Reenfeksiyon tüberkülozunda organizma daha önce primer enfeksiyonu geçirmiştir. Hastalık, daha önceki lezyonların reaktivasyonu ve/veya reenfeksiyon nedeniyle gelişir. Yetişkinlerde görülür. Hastalığa sekonder tüberküloz, yetişkin tipi tüberküloz, post primer tüberküloz adları da verilir. Diffüz Akciğer Hastalıkları Bir çok etkenin neden olduğu ve genellikle intertisiyumu tutan geniş bir hastalık grubudur. Akciğerin, alveol duvarından oluşan parankimal interstisyumu ve peribronkovasküler doku, interlobuler septalar ve viseral plevradan oluşan gevşek bağ dokusu olmak üzere iki interstisyel bağ dokusu kompartmanı vardır. İntertisyel akciğer hastalıkları akciğer parenkiminde benzer yaygın patolojik değişikliklere yol açar. En sık görülen tipi ise idiyopatik pulmoner fibrozisdir (Şekil 16A,B). A B Şekil 16. İnterstisyel akciğer hastalığı. PA akciğer grafi (A) ve bilgisayarlı tomografi (B) görüntüsü. 23

Mediasten Hastalıkları Mediastende lokalize lezyonlar tümöral, vasküler, inflamatuar ve konjenital kaynaklı olabilir. Mediasten kitlelerinin lokalizasyona göre sınıflandırılması; Ön mediasten (Retrosternal bölge); VKS dilatasyonu, Paratiroid tümörler, Ektopik troid, Timus tümörleri, Germ hücreli tümörler, Lenfoma, Mezenkimal tümörler, Aort anevrizması. Ön mediasten (Perikardiyak bölge); Perikardiyak kist, Hiatus hernileri, Lenf bezi kitleleri, Bronkojenik kist. Orta mediasten: Lenfbezi kitleleri, Bronkojenik kist, Enterik kist, Mediastinit, Arkus aorta anevrizması, Pulmoner arter anevrizması, İnen aorta anevrizması, Hiatus hernileri (Şekil 17A). Arka mediastenden orta mediastne uzanan kitleler: Nörojenik tümörler, mezenkimal tümörler (Şekil 17B). Arka mediasten: Nörojenik tömörler, İnen aorta anevrizmaları, Meningosel, Paravertebral abse ve hematom, A B Şekil 17. Mediastinal kitle, lenfoma (A) ve mezenkimal iğsi hücreli tümör (B) bilgisayarlı tomografi görüntüsü. Plevra Hastalıkları Pnömotoraks: Akciğer ile göğüs duvarı arasındaki plevral boşlukta hava birikmesine pnömotoraks denilmektedir (Şekil 18). 1. Spontan pnömotoraks; a) Primer: Belirgin bir akciğer hastalığı yoktur b) Sekonder: Belirgin bir akciğer hastalığının komplikasyonu olarak gelişir. (Hava yolu hastalığı, KOAH, Akciğer enfeksiyonları, İnterstisyel Akciğer hastalıkları, Malignite, Torasik endometriyozis) 24